Resumo
O presente texto faz uma avaliação das noções de pro-moção da saúde e de empowerment ao problematizar os princípios que integram a cultura da saúde públi-ca e orientam as propostas de polítipúbli-cas públipúbli-cas for-muladas especialmente para os chamados países “em desenvolvimento”. Analisa-se particularmente empo-werment, usualmente visto como uma forma de pro-moção individual e coletiva (comunitária, social) da saúde de grupos em situação de maior vulnerabilidade social. Examina-se esta proposta à luz da crise do Es-tado de Bem-Estar Social e de sua superação, pela via neoliberal, nos anos da década de 1980, com desta-que para as mudanças na apreensão conceitual e mo-ral da realidade do capitalismo, em particular da polí-tica social, desde então pautada pelo princípio da equidade, em oposição ao da universalidade. A ado-ção deste princípio pela Organizaado-ção Mundial da Saú-de integra a cultura dominante no setor da saúSaú-de que é, contudo, pouco reflexiva, fortemente tecnicista e normativa. Construir uma nova cultura capaz de re-conhecer o saber comum, incorporar as experiências sociais, apoiar as lutas reivindicativas e expressar a saúde como direito universal são os desafios propos-tos pelos autores.
Palavras-chave: Igualdade; Eqüidade; Promoção da Saúde; Empoderamento; Cultura política; Educação popular.
Eduardo Navarro Stotz
Sociólogo e historiador, Doutor em Saúde Pública e pesquisador Escola Nacional de Saúde Pública/ Fiocruz
E-mail: stotz@alternex.com.br
José Wellington Gomes Araujo
Médico sanitarista, Mestre em Saúde Pública e pesquisador Es-cola Nacional de Saúde Pública/ Fiocruz
E-mail: well@ensp.fiocruz.br
Promoção da Saúde e Cultura Política:
a reconstrução do consenso
Abstract
An evaluation about health promotion and empower-ment is presented in this paper. Fundaempower-mental princi-ples of a public health culture are studied from a pro-blem-posing point of view, as they are the base of pu-blic policy proposals specially formulated for the so called “developing” countries.
Empowerment is particularly analyzed, since it is considered a way chosen for individual and collective (community, social) health promotion, connected to social groups under more vulnerable social condi-tions. The Welfare State crisis and the neoliberal ap-proach, applied during the eighties to overcome it, gave grounds to examine this proposal, focusing on the changes occurred to capitalism in terms of con-ceptual and moral introjection of reality, particularly when it concerns social policies based, in the principle of equity in oposition to that of universality. The World Health Organization adopted this principle, integrating hence the dominant culture to the health sector yet, not much reflective, strongly technicist and normative. Building up a new culture, capable of admitting the role of common knowledge, incorpora-ting the experience of civil society, backing up the struggles for recognition of the citizens’ health rights and demanding the right to health as a universal right are challenges posed by the authors.
Key Words: Equality; Equity; Health Promotion; Em-powerment; Political Culture; Popular Education.
Introdução
Saúde é um valor, uma pauta a ser realizada, ou um bem a ser alcançado. Mas, para a sociedade em que vivemos, o que a saúde deve ser depende do exame do que seja considerado (a)normal na vida humana e pas-sível de respostas tecnocientíficas, econômicas e po-líticas (Samaja, 2000). Estas respostas, por sua vez,
implicam escolhas que têm a ver com as orientações éticas e políticas vigentes nas sociedades, em cada época histórica. Donde ser a saúde uma noção com diversos sentidos.
Estas considerações vêm a propósito do tema pro-posto pela Comissão Editorial desta publicação perió-dica: o convite à reflexão sobre questões que articulem o tema da promoção da saúde ao conjunto de referên-cias da cultura da saúde pública ou do sanitarismo.
Nosso intuito, no presente texto, consiste em fazer uma avaliação das noções de promoção da saúde e de
empowerment, ao problematizar os princípios que in-tegram a cultura da saúde pública e orientam as pro-postas de políticas públicas formuladas especialmen-te para os chamados países “em desenvolvimento”.
A crise do Estado de Bem-Estar Social
O tema proposto encerra, em seu enunciado, o sentido implícito de uma construção que pode ser formulada na seguinte assertiva: a promoção da saúde viabiliza-se por meio do empowerment, da participação e da comunicação em saúde, recursos ou instrumentos de mobilização da sociedade civil.
Toda ênfase, contudo, implica o deslocamento de cer-tos fatores em detrimento de outros. O que então se des-loca com a ênfase na mobilização da sociedade civil? A intervenção do Estado mediante políticas públicas.
Inicialmente, temos de ter em mente as conquistas sociais dos trabalhadores alcançadas na onda de gre-ves de 1968-69, ocorrida nos países da Europa Ociden-tal, conquistas que são institucionalizadas durante a década seguinte (Navarro, 1993). Esses avanços incor-porados ao Estado de Bem-Estar Social se inserem numa fase de crescimento longa – dos anos 1950 a meados de 1970 do século passado, denominados por Hobsbawn (1995) de “anos dourados” do capitalismo – interrompida por uma crise econômica que mergu-lha o mundo capitalista numa profunda recessão com-binada a altas taxas de inflação, fenômeno identifi-cado no termo “estagflação”.
A intelectualidade de orientação liberal composta por pensadores como Friedrich Hayek, Milton Fried-man, Karl Popper, Walter Lipman e Michael Polanyi, dentre outros, interpreta a crise do ponto de vista po-lítico, alegando que as raízes da crise econômica estão no poder dos sindicatos, que afetam as próprias bases de acumulação do capital com suas pressões reivindi-cativas e a capacidade fiscal do Estado em cumprir suas funções sociais (Anderson, 1995). Vale ressaltar que, para o sociólogo alemão Claus Offe, a crise do Estado de Bem-Estar Social expressa a convergência dos ataques da esquerda e da direita às limitações do Estado de Bem-Estar Social. Enquanto a esquerda1
ressalta a burocratização da política social e denun-cia os critérios de inclusão e de exclusão da proteção social como expressão do caráter capitalista do Esta-do, a direita fala em sobrecarga de demandas sociais que acarreta uma crise fiscal do Estado e que a prote-ção social dos trabalhadores inibe a capacidade de investimento em condições lucrativas (Offe, 1991).
As soluções propostas pelo núcleo de pensadores da direita liberal para a superação da crise econômi-ca e polítieconômi-ca passam pelo enfraquecimento do movi-mento operário organizado, pela estabilidade mone-tária, pela limitação dos gastos sociais e pela refor-ma fiscal para reduzir impostos – medidas destinadas a introduzir “uma nova e saudável desigualdade” ca-pazes de dinamizar o capitalismo às voltas com a “estagflação” (Anderson, 1995,p. 11). O pressuposto fundamental é o de que o mercado funciona adequa-damente como forma de regulação da sociedade,
dis-tribuindo lucros e salários, desde que o estado assu-ma as suas funções públicas de garantir a segurança, controlar a política monetária e assistir aos desvali-dos. O componente adicional da mão visível do estado à ação invisível do mercado capitalista confere a esta teorização o nome de neoliberalismo.
O sucesso da estratégia resulta da aliança de inte-resses entre o “mundo dos negócios” e a “política” que toma conta dos países do centro do sistema capitalis-ta na década de 1980. A saber, da capacidade das gran-des empresas em promover a reorganização das rela-ções de trabalho com base, inclusive, na automação microeletrônica (reestruturação produtiva e empresa-rial) e em aproveitar a seu favor a austeridade nos gastos orçamentários públicos, as privatizações e os limites à intervenção estatal encaminhados pelos go-vernos de direita.
Derrota da dialética?
A derrota do movimento operário no centro do sistema capitalista define o sentido mais forte da época neoli-beral em que vivemos desde então. Trata-se de um pro-cesso que se arrasta ao longo dos anos da década de 1980. Sem dúvida, o lugar e o momento que simboli-zam a mudança na situação histórica é a Inglaterra, no episódio do fechamento das minas de carvão pelo go-verno de Margareth Tatcher, em 1985. Mais de 220 mil postos de trabalho são eliminados, apesar da forte re-sistência dos mineiros durante a greve que durou quase um ano. A categoria dos trabalhadores mais combativa do movimento trabalhista inglês praticamente é liqui-dada física e politicamente (Antunes, 2003).
O século XX termina com o colapso do sistema so-cialista e com o aparente esgotamento das energias utópicas no mundo. O triunfo do capitalismo é seguido de retrocessos nas conquistas sociais e de aumento da violência e da alienação. Mais importante ainda é que, nesse processo, a figura social do antagonista ao capitalismo parece ter desaparecido do cenário social. A nova dinâmica da acumulação de capital afeta pro-fundamente as bases materiais da coesão de classe do operariado: a segmentação do mercado de traba-lho, o trabalho precário e o desemprego estrutural
persam o núcleo mais combativo do operariado; a con-corrência entre os trabalhadores afeta a capacidade de organização e de luta do conjunto. Com a retração da política de caráter social e, no limite, das regula-ções sociais do mercado pelo Estado, destrói-se outro “referente empírico” da construção da identidade de classe (Chauí, 2000). Certamente a história não aca-bou2, mas uma época histórica chegou ao fim.
Mas o pessimismo da vontade, em virtude das no-vas circunstâncias desfavoráveis, não deve necessa-riamente estender-se ao pensamento, como adverte Antonio Gramsci, décadas antes, em suas notas escri-tas nas masmorras do fascismo (Gramsci, 1968). Tam-bém ele se defronta com a derrota do movimento ope-rário no contexto de uma depressão mundial. Dedica-se, então, a entender as tendências mais profundas de desenvolvimento do sistema capitalista. O que, na época, ele denomina de fordismo é entendido nos ter-mos de uma revolução passiva, ou modernização con-servadora, uma superação do capitalismo dentro de seus próprios termos: a reorganização das relações so-ciais de produção capazes de impulsionar a retomada da taxa de lucro e, assim, a acumulação de capital, re-quer também mudanças nas instituições para sociali-zar um novo tipo de trabalhador, o que acarreta a reor-ganização da vida social e cultural (Braga, 1995). Em certo sentido, pode-se dizer que Gramsci analisa os pro-cessos fundamentais do que, após a Segunda Guerra Mundial, toma a forma do Estado de Bem-Estar Social. O conceito de revolução passiva parece-nos útil para entender a complexidade do processo que con-duz a uma mudança tão profunda no momento em que vivemos. Não sendo, porém, o tema do presente en-saio, reportamos o leitor a alguns textos disponíveis em língua portuguesa sobre a crise e reestruturação do capitalismo do ponto de vista econômico e políti-co. Nesta literatura procura-se analisar como tal pro-cesso rompeu os pressupostos econômicos e simbóli-cos do pacto social de sustentação do Estado de Bem-Estar Social3 e introduziu, a partir dos países de
mai-or tradição liberal (Inglaterra, Estados Unidos) e amplamente na periferia do mundo capitalista, uma
crescente e generalizada inclusão precária no merca-do de trabalho e no sistema de proteção social (Navar-ro, 1993, Harvey, 1993; Braga, 1995; Antunes, 2003). Um aspecto importante deste processo é a “demissão do Estado” (Bourdieu, 2001,p. 215) quanto à proteção social, o que implica o reforço do seu papel coercitivo. Todavia, a relevância da legitimação da ordem no cen-tro do sistema capitalista parece ter limitado o impac-to e abrangência dos ataques ao Estado de Bem-Estar Social, acarretando mais a sua contenção do que aban-dono (Giovanella, 2000).
A reestruturação produtiva e empresarial e o novo papel do estado não suprimem a exploração capita-lista e a opressão social do capital sobre o trabalho. Antes, amplia-se a ponto de assumir a forma de uma ditadura dos investidores. Aos poucos, porém, novas formas de organização social – as chamadas redes sociais – e de ação social – ação direta – se desenvol-vem, nos anos da década de 1990, para sustentar a resistência a essa ditadura, especialmente quando estão em causa compromissos mais profundos do Es-tado de Bem-Estar Social, a exemplo do sistema de aposentadorias e pensões.
A Construção Social da Realidade
A superação neoliberal da crise na qual mergulha o sistema capitalista em seu centro implica uma nova forma de perceber a realidade social, ou seja, uma per-cepção de que as relações entre os indivíduos e as ins-tituições sociais deixam de ser caracterizadas pela suposição dos direitos humanos ou sociais de cunho universal (sem adscrições ou requisitos), para serem definidas a cada momento pela capacidade (ou não) dos indivíduos em prover autonomamente sua vida, cabendo-lhes a escolha dos meios socialmente dispo-níveis para assegurar essa provisão (Rosanvallon
apud Mitjavila, 2002).
Pode-se falar, a rigor, de uma nova subjetividade política na época neoliberal. Os governos, com o recur-so estratégico da política econômica, amplo apoio mi-diático e de especialistas – a chamada intelligenstia –
2 É interessante observar, a esse respeito, a retomada da pesquisa social em torno de uma nova teoria de classe na Alemanha (Markert, 2002).
nucleados em instituições públicas financiadas em termos de contratos de gestão ou por projetos, procu-ram conformar uma subjetividade política baseada na idéia de que o sentido da participação dos cidadãos restringe-se a escolher o governante capaz de estabili-zar a moeda e os preços, de modo a universaliestabili-zar em toda a sociedade a capacidade de comprar e vender. Nesse mundo em que as pessoas se sentem átomos conectados pelo dinheiro e pela televisão, a religião vol-ta a assumir o caráter de um fenômeno de massa, tor-nando-se outra vez, nas “conhecidas palavras de Marx” (...) “o coração de um mundo sem coração, o ópio - o le-nitivo – das massas sofredoras” (Kiernan,1998,p. 316). Os novos valores e crenças – associados às empre-sas como instituições capazes de modelar a vida soci-al a partir da esfera privada e do âmbito do mercado – circulam socialmente e ganham adeptos nos anos 1990. Um clima de “pós-tudo” favorece o ecletismo, en-quanto o suposto fim das ideologias é transformado em princípio, isto é, torna-se uma nova ideologia. A ideologia como universalização dos interesses vincu-lados à expansão das relações sociais capitalistas ope-ra por meio da dissolução das fronteiope-ras entre a esfe-ra pública e privada, a exemplo da noção de “cidada-nia corporativa”, em nome da “responsabilidade” dos indivíduos, das empresas, das iniciativas sociais do “terceiro setor” e das “parcerias” estabelecidas princi-palmente com o Estado para prover adequadamente a sociedade de bens e serviços para a sociedade. Parce-ria, aliás, é termo corrente na linguagem técnica geral-mente associada ao uso de recursos financeiros pú-blicos pelas organizações não-governamentais que assumem a provisão de serviços, anteriormente uma função pública definida por lei (Soares, 2003).
O universo simbólico da sociedade é tomado pelos termos da cultura empresarial, a exemplo da Business School, Human Resource Management, Total Quality
Management, Employee Involvement e Empowerment
(Antunes, 2003, 67). A propósito do tema estudado no presente artigo, é oportuno constatar que na literatu-ra da gestão participativa em empresas, empowerment
é visto (Mills, 1996) como delegação de poder enquan-to forma de motivação profissional e de melhoria da comunicação e da produtividade nos grupos de traba-lho e empresas. Mais pretensiosamente, Scott & Jaffe (1998) procuram ensinar aos gerentes o processo de criar uma organização com empowerment: trata-se de
saber lidar com o ambiente de maior competitividade e garantir a lucratividade, objetivo alcançável medi-ante a valorização da contribuição das pessoas na or-ganização, nos grupos ou nas equipes de trabalho. Uma crítica a esta posição é feita por Garcia e Lopes (1995): empowerment é visto como uma das tecno-logias organizacionais capitalistas ao lado do Total Quality Control, reengenharia, Cross-Training e Vir-tual Officers.
Toda esta nova agenda empresarial fala do mundo dos negócios e dos que estão nele integrados. O que se passa, porém, com aqueles incapazes de se integrar, por si mesmos, nas relações mercantis? Em outros ter-mos, como o neoliberalismo lida com o tema da igual-dade social?
A contribuição do neocontratualismo de John Rawls é, neste mister, decisiva. Talvez seja a teoria mais adequada para enfrentar, do ponto de vista libe-ral, os dilemas postos entre capitalismo, pobreza e de-mocracia. Isto porque Rawls (1996) subtrai a questão da justa distribuição de recursos (como o acesso à educação e saúde), do tema da legitimidade do poder. De acordo com a interpretação de Araújo (2002), a pre-ocupação de Rawls desloca-se do pro blema da legitimação – posto pelo pensamento liberal em ter-mos da defesa da limitação do poder (a democracia é compatível com as liberdades individuais e a proprie-dade privada?) – para o da justiça, consistente em sa-ber quais igualdades e quais desigualdades são corre-tas ou incorrecorre-tas, isto é, moralmente justificáveis ou injustificáveis.
– o que nos parece extremamente grave num contexto mundial dominado por um sistema de alianças de Es-tados nacionais sob a hegemonia do Estado de um único país, os Estados Unidos da América, cujos inte-resses definem objetos e âmbitos da ação de organi-zações internacionais e multilaterais.
Pobreza e Saúde sob a Ótica da
Eqüi-dade
A restruturação do capitalismo na periferia do siste-ma tem implicado o agravamento da pobreza: de acor-do com estuacor-do da CEPAL (2001) o número de pobres cresceu 50%, aumentando de 136 milhões de pessoas, em 1980, para 200 milhões, em 1990, e a proporção de pobres na população total também aumentou, no mesmo período, de 40,5% para 48% (Giovanella, 2003, p. 156). São os custos sociais da desindustrialização e racionalização da atividade econômica que, para “ajustar” as economias periféricas às exigências da concorrência mundial e garantia da solvência do pa-gamento dos empréstimos e remessa de lucros, intro-duz o desemprego estrutural e a precarização dos vín-culos de trabalho de milhões de pessoas.
No começo da década de 1990, o Banco Mundial –
o principal formulador e executor da política de ajus-te estrutural imposta aos países devedores (Teixeira, 1999) – reconhece a situação de pobreza que se agra-vou em decorrência do impacto destas mesmas polí-ticas (Banco Mundial, 1990). É neste contexto que o debate conceitual sobre a eqüidade adquire significa-ção (Almeida, 2002). No Relatório sobre o Desenvolvi-mento Mundial (1993), o Banco Mundial (1993) solida seu diagnóstico e recomenda políticas que con-figurem a proposta de reformas dos sistemas de saú-de sob a ótica da eqüidade. Em nenhum momento, porém, a adoção desse critério para pensar a política social leva o Banco a situar o dilema entre o cresci-mento dos custos da atenção à saúde da população e o comprometimento da política macroeconômica com o financiamento da dívida externa e do endividamento público. Assume-se a inevitabilidade da focalização de programas de saúde se isto representar ganhos com a extensão de cobertura (Senna, 2002). Cai-se na arma-dilha de tomar a eqüidade como referência, sem pen-sar o conjunto da política pública e as necessidades
de saúde da população. O desafio é pensar a eqüidade com universalidade (Giovanella, 2003).
As proposições do Banco Mundial para melhorar as condições de saúde nos países “em desenvolvimen-to” incluem recomendações de “políticas de cresci-mento (inclusive, quando necessário, as políticas de ajuste econômico) [que] assegurem mais renda aos pobres” (Banco Mundial, 1993, p. iii). Estamos diante de um sucedâneo do duplipensar, o método do gover-no vigente em 1984, ficção de George Orwell sobre uma ditadura totalitária: há um discurso oficial idea-lizado e uma prática oposta a esse discurso. A idealização de uma política de crescimento voltada para os pobres requer ajustes macroeconômicos que prejudicam principalmente os pobres. Há, também, a defesa da escolarização de meninas, deixando-se pa-tente a necessidade da modernização das sociedades tradicionais, calcada nos moldes ocidentais. Quanto à política de saúde, as medidas propostas aos gover-nos contemplam a idéia de investimentos públicos prioritários sob a forma de serviços clínicos essenci-ais e de ações básicas de saúde pública para os seg-mentos mais pobres da população dos países periféri-cos, deixando para a esfera do mercado o âmbito dos serviços hospitalares.
Promoção de Saúde e Eqüidade
Como pensar, neste contexto, em promoção da saúde? Eis a definição contida na Carta de Ottawa (1986):
“Promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma mai-or participação no controle deste processo” (OPAS, 1986).
A eqüidade define as orientações da OMS no âm-bito da promoção da saúde ao longo de suas diversas conferências. Assim, em 1992, num quadro de desem-prego e fome, em decorrência da sobreposição de po-líticas de ajuste macroeconômico - destinadas a ga-rantir a solvência financeira dos empréstimos estran-geiros - aos problemas estruturais de concentração de propriedade e renda juridicamente sancionados, a Conferência de Bogotá apresentou uma noção de eqüi-dade que está relacionada à eliminação de “diferen-ças desnecessárias, evitáveis e injustas, que restrin-gem as oportunidades para alcançar o direito ao bem-estar” (WHO, 1992).
Vamos examinar a questão política aí envolvida no próximo tópico. Por ora guardemos a preocupação com a imprecisão do termo eqüidade utilizado para fins de operacionalização da política pública.
Confusão entre “igualdade” e “eqüidade” e indis-tinção entre “diferença” e “diversidade” são considera-das as questões conceituais mais críticas (Almeida, 2002). Um exame do Glossário da OMS (WHO, 1998) sobre o termo “eqüidade em saúde” deixa patente a consistência desta crítica: no vocabulário da institui-ção significa a busca de maior eqüidade entre as e den-tro das populações e entre os países. Eqüidade em saú-de orienta a estratégia global da OMS e requer a igual-dade de oportuniigual-dades por meio do acesso justo aos recursos de saúde. Estabelece-se então uma distinção entre “eqüidade em saúde” e “igualdade no estado de saúde”:
“Equidad en salud no es lo mismo que igualdad en el estado de salud. Las desigualdades en cuanto al estado de salud entre los individuos y las poblaciones son consecuencias inevitables de las diferencias ge-néticas, de diferentes condiciones sociales y económi-cas o de elecciones de un estilo de vida personal. La falta de equidad tiene lugar como consecuencia de las diferencias de oportunidades derivadas, por ejemplo,
del acceso desigual a los servicios de salud, a una alimentación correcta, a una vivienda adecuada, etc. En tales casos, las desigualdades en cuanto al estado de salud surgen como consecuencia de la falta de
equidad en materia de oportunidades en la vida”
(WHO,1998).
A definição acaba por favorecer a idéia de diferen-ças inevitáveis tanto no plano biológico como social. De qualquer modo, essa conclusão poderia ser questi-onada, pois a redação é imprecisa e mesmo confusa, uma vez que, ao pretender distinguir iniqüidade de desigualdade, traduz este último termo por diferen-ças: as desigualdades são conseqüências inevitáveis de diferenças, afirma-se no verbete. Mais adequado seria estabelecer uma distinção entre “diversidade” de fatores alheios à vontade humana (a exemplo da herança genética) e “diferenças” sociais e econômicas consideradas injustas e passíveis de mudança. O re-latório da Conferência de Bogotá é mais claro quanto à acepção desses termos.
Não seria, porém, a falta de rigor, ela mesma um método de natureza política? Definições mais precisas eventualmente poderiam entrar em contradição com as políticas econômicas que agravam situações de iniqüi-dades decorrentes da forma como se desenvolveu o sis-tema capitalista em sua periferia. De fato, a OMS man-tém, de forma aparentemente inadvertida, dois planos discursivos: um ideário conceitual (como o de saúde:
estado de completo bem-estar) e um pragmatismo
operacional (traduzível nos indicadores quantitativos de sanimetria), conforme veremos em seguida.
De Ottawa a Bogotá: a promoção da
saúde, do centro à periferia do
capi-talismo
As políticas da OMS têm sido consolidadas em grandes conferências internacionais, das quais as mais conhecidas são a de Alma Ata, em 1978, que has-teou a bandeira das ações integradas de saúde (AIS) e a de Ottawa, em 1986, que desfraldou o pendão da pro-moção da saúde. Uma diferença apreciável - porém pouco notada - entre estas duas conferências é que o Brasil esteve presente em Alma Ata e não esteve em Ottawa. Diferente da primeira, em que participaram quase todas as nações do planeta, a conferência de Ottawa congregou apenas os países ditos desenvolvi-dos e alguns poucos satélites. Depois da conferência de cúpula de Ottawa realizaram-se outras conferênci-as sobre o mesmo tema, agora regionalizadconferênci-as. Os pa-íses periféricos reuniram-se em Jacarta (Indonésia), em Port Spain (Caribe) e em Bogotá (Colômbia). Nes-ta última, em 1992, é que o Brasil se fez represenNes-tar e foi signatário de sua declaração.
Essa descentralização das conferências internaci-onais, uma mudança significativa nas estratégias da OMS, deveu-se a um deslocamento radical, embora não explicitado, do próprio conceito de saúde. Antes aprendia-se desde cedo o célebre “estado de completo bem-estar físico, psíquico e social...”, afinal um con-ceito idealista e nada operacional, pois bastava uma unha encravada para que se perdesse aquele estado desejado. Alma Ata inicia afirmando esse conceito.
Do ponto de vista programático e, portanto, das ações, a redução das diferenças no estado de saúde da população supõe o enfoque da eqüidade em saúde, explicitamente afirmada na Carta de Ottawa:
“Alcançar a eqüidade em saúde é um dos focos da promoção da saúde. As ações de promoção da saúde objetivam reduzir as diferenças no estado de saúde da população e assegurar oportunidades e recursos igualitários para capacitar todas as pessoas a reali-zar completamente seu potencial de saúde. Isto inclui uma base sólida: ambientes favoráveis, acesso à in-formação, a experiências e habilidades na vida, bem como oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais sadia. As pessoas não podem realizar completamente seu potencial de saúde se não forem capazes de controlar os fatores determinantes de sua saúde, o que se aplica igualmente para homens e mu-lheres” (OPAS,1986).
Mas, a partir de fins da década de 1980, a saúde deixou de ser um estado e passou a ser um “projeto”
(Sabroza, 2004). Um projeto que deverá ser definido em cada nação, ou cada grupo social, de acordo com sua possibilidade econômica, técnica, política e cul-tural: “Cada sociedade define seu bem-estar como uma opção particular de viver com dignidade” (WHO, 1992). A promoção define como requisitos e condições para a saúde: paz, educação, moradia adequada, ali-mentação saudável, renda suficiente, ecossistema es-tável, justiça social e eqüidade. Não seria possível, para os países centrais, discutir esse modelo junta-mente com os países periféricos. E assim faz-se ne-cessário apontar alguns itens da Carta de Bogotá (OPAS,1992), com o interesse voltado para as mudan-ças operadas no conceito de promoção da saúde, quan-do passou quan-dos países desenvolviquan-dos para a periferia financeira.
A Carta de Bogotá reafirma a saúde como uma con-seqüência do desenvolvimento econômico e social da região, mas enfatiza as dificuldades para se chegar a isso, como “a extrema iniqüidade que se agrava pela prolongada crise econômica e pelas políticas de ajus-te macroeconômico”.(...) Depois: “Dentro desse pano-rama a promoção da saúde destaca a importância da participação ativa das pessoas na mudança das con-dições sanitárias e na maneira de viver, condizentes com a criação de uma nova cultura da saúde”. Obser-ve-se que a responsabilização das pessoas pelas suas condições sanitárias é condizente, isto sim, com as mesmas políticas de ajuste macroeconômico aponta-das como empecilhos. Também soa estranho a pres-crição de “mudanças na maneira de viver”, mas talvez o ponto de maior interesse seja “a criação de uma nova cultura da saúde”.
leva a supor que a participação popular ativa, discur-so proferido em todas as conferências, seja, de fato, meramente cooperativa (portanto passiva) e não pro-blematizadora (verdadeiramente ativa).
O que se constata no Brasil, afinal, é que o discur-so oficial é o de Ottawa, mas a prática corrente é reves-tida do tradicional autoritarismo, agora legitimado e implementado pela Conferência de Bogotá. De fato, consideramos que uma das mudanças relevantes na prática da saúde pública no Brasil, desde o advento da promoção, tenha sido a sofisticação das estratégi-as de culpabilização destratégi-as própriestratégi-as vítimestratégi-as da incúria sanitária, além da creditação oficial das teorias do condicionamento comportamental (behaviorismo), absolutamente avessas a qualquer pedagogia da problematização. Exemplos: o advento do “fumante passivo”, no controle do tabagismo; e o “vizinho” que fiscaliza a caixa d’água do outro, no controle do Aedes aegypti. Por isso, a educação em saúde virou a vedete dos programas de promoção. Nunca se promoveu tan-to a educação sanitária, que é propagada em cursos e treinamentos acríticos.
Em Bogotá, na impossibilidade de fazer a saúde decorrer do desenvolvimento social e humano, preco-niza-se uma nova cultura de saúde para a população. Como a ação educativa tem um custo menor, pode-se concluir que chegamos a um modelo de saúde a um custo promocional ... para os pobres, naturalmente.
E o Empowerment, o que tem a ver
com isso?
Na literatura (Akerman e col., 2002; Sícoli e Nascimen-to, 2003; Carvalho, 2004) e levantamento de títulos e resumos em bases bibliográficas4 na área da saúde, empowerment5 é uma abordagem voltada para
melho-rar a situação e a posição dos grupos mais vulnerá-veis: diz respeito ao abuso de crianças, trabalho in-fantil, gravidez precoce, discriminações de gênero, transmissão e prevenção HIV/AIDS, discriminações racial ou étnica, auto-cuidado de pacientes crônicos, adolescentes em situação de risco e, genericamente, de comunidades pobres.
Para a Organização Mundial da Saúde (WHO, 1998) a definição é bastante ampla, tendo o significado de uma mobilização de indivíduos e grupos e a tomada de consciência do que está em jogo para alcançar seus objetivos. A definição de empowerment parece sobrescrever a de promoção da saúde contida na Car-ta de OtCar-tawa, já referida (WHO, 1986).
Na perspectiva do Banco Mundial (World Bank, 2004): “Empowerment é a expansão de vantagens e ca-pacidades (ou habilidades) de pessoas pobres para par-ticipar, negociar com, influenciar, controlar e susten-tar incontáveis instituições que afetam suas vidas.”
Definições mais à esquerda (Wallerstein, 1992 e Vasconcelos, 2003) incluem o termo “poder” ou “gan-ho de poder”, mediante o qual determinados grupos conquistam melhor posição na sociedade para enfren-tar injustiças e opressão.
Mas a definição mais esclarecedora é oferecida por Helena Restrepo, consultora em Promoção da Saúde da Colômbia, ao distinguir quem é alvo e por meio de quem se dá o empowerment:
“A quiénes se empodera?. A los grupos excluídos socialmente, y los excluídos no son solamente los po-bres aunque son siempre um grupo prioritário, tam-bién son excluídos todos aquellos que por diversas causas (género, etnia, incapacidade, idade, etc.) son ciudadanos olvidados, sin ningún poder para partici-par y decidir. Otros grupos a quienes se debe empode-rar son los trabajadores de la salud para que puedan actuar mejor en PS [Promoción de la salud], los
lide-4 Levantamento bibliográfico com a palavra empowerment na Biblioteca Virtual de Saúde identificou 1.792 registros, a maioria dos quais (1.731) na base Medline. Títulos acadêmicos nas bases da Saúde Pública compõem um número restrito de publicações: Lilacs (23), FSP (14), Repidisca (10), Wholis (5), ENSP (3), PAHO (3) e HISA (1). A base Scielo tem 14 títulos, sendo apenas seis publicações da Saúde Pública. Pesquisa no sítio da OMS na Internet com uso da palavra empowerment identificou 882 registros (resoluções, relató-rios, glossárelató-rios, programas, projetos, seminárelató-rios, etc.). A chave and community apresenta 758 registros, and health promotion, 592 registros e and poverty, 489 registros. A expressão Health Promotion apresenta 13.900 registros.
res politicos, religiosos y comunitarios para que desempeñen un mejor papel...en el mejoramiento de las condiciones de vida de la población más marginada
(Restrepo, 2001, p. 40).
De acordo com esta definição, os movimentos de auto-ajuda (como Alcoólicos Anônimos) e, de um modo geral, os religiosos, (Igreja Católica, Metodista, As-sembléia de Deus, Igreja Universal do Reino de Deus, Deus é Amor, etc) fazem parte daqueles a quem se deve
empoderar para desempenhar seu papel...de empode-radores!
A aparente confusão se desfaz, contudo, com a se-guinte pergunta:
Por quienes se empodera?, por funcionários de dife-rentes sectores del gobierno, por líderes, por trabaja-dores de la salud pública, en fin por todos aquellos a que puedan crear los espacios para la participación y el crecimiento de los grupos y las personas (Restrepo, 2001, p. 40).
Empowerment introduz o paradoxo de que catego-rias que dispõem de poder possam criar condições para que grupos excluídos socialmente venham a ad-quirir poder. Dado o caráter relacional do poder, de-vemos nos perguntar, como fez o filósofo renascen-tista Giordano Bruno, se grupos que detém poder são capazes de se auto-limitar, ou de transferi-lo a outros grupos, mais exatamente para aqueles sem poder, oprimidos.
Carvalho (2004, p.1092) afirma que o empower-ment é uma forma de redistribuir o poder que se en-contra desigualmente distribuído na sociedade. Poder-se-ia discutir esta afirmação uma vez que, pela pró-pria definição, poder implica na concentração dos re-cursos para impor, consensualmente ou não, interes-ses de alguns grupos sociais sobre outros. Vamos admitir, porém, para efeitos da discussão, ser verda-deira a assertiva de que o “poder esteja desigualmen-te distribuído”.
Promover essa redistribuição implica a participa-ção política com o intuito de democratizar o poder, o que significa subordinar o funcionamento do Estado à sociedade. Não seria mais adequado, nesta ótica, falar de participação ao invés de empowerment? Uma resposta positiva a esta pergunta daria aos “promo-tores de saúde” (especialistas, técnicos, profissionais, lideranças) o papel de aliados dos movimentos
popu-lares nos conflitos sociais em curso na sociedade. Es-ses “promotores” poderiam então superar a concep-ção tradicional de promoconcep-ção que ainda orienta as suas práticas. A participação nos conflitos sociais impli-caria inclusive, como resultado da experiência de co-operação e de confronto entre interesses, a percepção de que não cabe aos “promotores” o papel de validar a experiência de terceiros mas descobrir novas “habili-dades e competências” comuns, no decurso da própria ação coletiva. O processo educativo é a conscientiza-ção dos problemas postos pela participaconscientiza-ção, pela ali-ança entre grupos sociais com interesses específicos diferentes.
É nesta dimensão macro-social, ou das determina-ções do poder transcendentes aos grupos dominados ou oprimidos, que se situa, aliás, o problema das pro-postas do empowerment coletivo (comunitário, soci-al, étnico, de gênero, etc.). Herrera e Campero (2002, p.557-58) em ensaio sobre a vulnerabilidade das mu-lheres diante do HIV/AIDS percebem que o poder “no se localiza em um lugar especifico (...) está siempre presente, em todas partes y em estadio fluido”, mas “algunas de las estructuras de poder son más trascen-dentes y más consistentes que otras”.
Empowerment, contudo, não é visto como meio de fortalecer a ação coletiva contra as estruturas de po-der. Para expressar a teoria social implícita,
empower-ment é um método de construção de consenso que
exige negociação e concertação social. É o que acon-tece nos Estados Unidos, onde agentes sociais buscam o consenso capaz de reunir fuerzas de ciudadanos para llevar sus quejas, reclamos e inquietudes al gobierno y que éste los tuviera en cuenta en las políti-cas. Esses processos de negociação e de concertação social requerem métodos de participação e “empode-ramento” (Restrepo, 2001, p. 52).
É por isso que o empowerment, independente da intenção de politizar a promoção da saúde, pode ser visto como uma nova forma de tutela sobre a maioria da população. A renovação do ideário da promoção da saúde proposta por Carvalho (2004) presta-se, em úl-tima instância, no nível discursivo, à operacionali-zação de uma prática que não confronta instituições e estruturas sociais.
Ao nos indagarmos sobre o sentido das milhares de iniciativas listadas na páginas do Banco Mundial ou da Organização Mundial da Saúde podemos aven-tar a hipótese de que uma grande parte expressa o interesse pela reconstrução do consenso perdido com a crise do Estado de Bem-Estar Social, processo do qual fazem parte objetivos estratégicos como o trole das pandemias, a oferta de água potável e o con-trole do crescimento da população mundial. Veja-se, a esse respeito, o abstract de artigo de Kono (1995) no qual o controle da fertilidade e, por conseqüência, do crescimento da população, é uma habilidade das mu-lheres que se desenvolve na medida em que homens e mulheres se vêm providos de direitos iguais:
A chave para tornar estável o crescimento da po-pulação mundial consiste em avançar a igualdade e a eqüidade de gênero, promover a capacidade das mu-lheres e assegurar a habilidade das mumu-lheres para controlar sua própria fertilidade. (...) Como a Confe-rência de Cairo de 1994 ensinou-nos, a coisa mais im-portante a fazer é prover mulheres e homens de direi-tos e responsabilidades iguais ao longo do curso da vida, particularmente na saúde, educação, produção e reprodução.
Não se deveria ver na proposta do empowerment,
apreciada em seu conjunto, uma tentativa de respon-der, na área social e da saúde, às conseqüências do processo de fragmentação social atualmente genera-lizado por todo o mundo? E, na medida em que se en-caminha para a reconstrução social do consenso numa ordem onde perdura o antagonismo social, o empower-ment não acaba por servir de meio para uma forma de dominação consensual? O empowerment, “cálice sa-grado da promoção da saúde” de que fala Rissel (1994,
apud Carvalho, 2004), não seria apenas um dos ins-trumentos da hegemonia do Banco Mundial face à soberania limitada dos estados nacionais na perife-ria do mundo capitalista em nossos dias?
Construir uma Nova Cultura para o
Setor Saúde
Em contraposição a esta perspectiva, devemos supor que a promoção da saúde nos países periféricos de-pende, em grande medida, de políticas universalistas em áreas como trabalho, educação, saneamento bási-co e preservação ambiental. Essas, por sua vez, estão vinculadas à política econômica. Com certeza os pro-blemas de grupos específicos, como relatados no tó-pico anterior, requerem uma abordagem diferente. Para nós, contudo, o desafio não é propriamente “em-poderar” esses grupos e sim o de construir, na rela-ção com esses mesmos grupos, uma nova cultura para o setor saúde.
Práticas de saúde são práticas sociais de cunho tecnocientífico, fundamentam-se no conhecimento científico e suas aplicações técnicas. Essa fundamen-tação legitima as práticas, cercando os técnicos ou os profissionais da autoridade contra a qual nenhum outro saber pode recorrer. Essa cultura é vivida espon-taneamente, de modo não consciente, como a “posse de conhecimentos, habilidades e gostos específicos” capazes de separar os seus detentores de outros “in-cultos” e, pela formação escolarizada de nível superi-or, os letrados e eruditos dos que possuem uma cultu-ra popular (Chauí, 1989). Essa cultucultu-ra, entcultu-ranhada tanto nas mentalidades quanto nos procedimentos rotineiros, adquire o caráter de uma tradição que re-siste à mudança e procura impor-se mediante o recur-so da autoridade – ou seja, autoritariamente.
Um dos pressupostos equivocados mas não discu-tidos desse autoritarismo é a suposta completude (ou ausência de lacunas) do conhecimento especializado (Carvalho, Acioli e Stotz, 2001). O outro, seu reverso, é o preconceito contra as classes sociais hegemoniza-das ou “subalternas”. O principal agente e guardião desse autoritarismo e o mais resistente às mudanças é o profissional médico, que o impõe e repassa aos demais profissionais. Instaura-se um “autoritarismo ambiental” que, nos serviços de saúde, vai da porta-ria às enfermaporta-rias.
da vida e dos recursos mobilizados pela população diante das carências, do sofrimento e da enfermidade. Há, porém, uma segunda dimensão que se entra-nhou também na prática dos profissionais e técnicos do setor, a saber, a cultura normativa. No setor saúde tudo é sempre regulado por normas centralizadas, conforme rígida hierarquia: “diante disso, faça-se aquilo”. Qualquer situação não prevista em normas não é considerado problema de saúde. Essa postura impede a descentralização, principalmente quando se tem que tomar decisões no nível local: há um medo e um recusa à criatividade não normatizada. Difícil é assumir a mediação entre as normas e o cotidiano, pois obriga todos a serem criativos, inventivos, com evidentes perigos para as hierarquias estabelecidas.
Evidentemente o processo não se rompe esponta-neamente, mas em virtude de crises cujo sinais mais evidentes estão relacionados aos fracassos cotidianos no controle sanitário da população. Epidemias, mor-tes evitáveis por falta de acesso ou negligência, de-sorganização dos serviços decorrente de problemas de financiamento – são alguns dos fatores propicia-dores de crises. Os efeitos deste tipo de crises têm maior impacto em modelos assistenciais como os do Programa Saúde da Família, voltados para a ação programática com a atuação de agentes comunitários. Experiências localizadas – muitas vezes associa-das a programas de extensão universitária ou a movi-mentos sociais – apontam possíveis caminhos para a democratização dos serviços e da política de saúde. A atuação cotidiana dos profissionais, dos médicos aos agentes comunitários, passando por odontólogos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, cria “re-presentações de clientela”, quer dizer, uma classifica-ção da populaclassifica-ção, dos seus problemas das associações desses problemas com relações mais amplas, com modos de vida. Essas representações são compartilha-das nas atitudes diárias, sob a forma de breves comen-tários, muitas vezes jocoso. Mas quando a avaliação da prática desenvolvida por um serviço de saúde em certo local, num certo período de tempo, permite su-perar essas limitações e pensar a “ambientação peda-gógica”, há o exercício de discussão, entre os diferen-tes segmentos de profissionais, sobre o alcance de me-tas programáticas, a qualidade do atendimento do ponto de vista da população atendida e a adequação do processo de trabalho em saúde organizado para
prestar o serviço requerido e desejado.
Essa experiência (David e col, 2003) aponta a pos-sibilidade de uma epidemiologia no âmbito do servi-ço, correspondente ao momento descritivo de uma epidemiologia local com a participação comunitária. Certamente a participação das diversas organizações populares cria uma outra perspectiva de análise dos problemas sociais e de saúde, propiciando a dialética da satisfação das necessidades de saúde da popula-ção (Stotz, 2004a).
O reconhecimento e validação dos saberes sobre saúde e doença têm sido abordados pela vertente que propõe a “construção compartilhada do conhecimen-to em saúde, relacionada à tradição da pedagogia problematizadora implantada por Paulo Freire, para quem ninguém sabe tudo e ninguém é de todo igno-rante” (Araújo, 2003, p. 90).
Reconhecer o saber comum significa superar os preconceitos incluídos na “representação da cliente-la”, o que significa respeitar e tentar entender a fala do outro, abandonando a idéia da incultura associa-da aos erros de linguagem e ao caráter não sistemáti-co do pensamento sistemáti-como obstáculos do sistemáti- conhecimen-to. Deve-se admitir que, para sobreviver, todos preci-sam dispor de uma teoria implícita. Para a maioria da população – que vive apenas de seu trabalho numa vida em que o presente está mais marcado pelo pas-sado do que pelo futuro – os problemas de saúde rela-cionam-se a impasses da vida, a situações de opres-são e da injustiça. A humildade e a timidez dessas pessoas costuma ser interpretada como expressão do “conformismo” gerado pela pobreza. Mesmo quando isso acontece, pode ser que a tentativa de negar cer-tos aspeccer-tos dramáticos seja uma atitude defensiva, uma alienação consciente e não ignorância (Valla, 2004). Um aprendizado dessa natureza requer intera-ção de saberes e práticas, quer dizer, a interaintera-ção e interlocução entre profissionais e técnicos e represen-tantes da população organizada no âmbito dos servi-ços, em momentos de avaliação, de diagnóstico e de planejamento das atividades.
Considerações Finais
grandes proporções que exige clareza e empenho, es-pecialmente quanto à adequação dos sistemas públi-cos de saúde às necessidades da população. Isso im-plica em conquistar o apoio da maioria dos trabalha-dores, pois é um fato que a direita teve dificuldades em desmontar o Estado de Bem-Estar Social na Euro-pa Ocidental porque a legitimidade da ordem social capitalista repousa na proteção social do trabalho. No caso do Brasil, o bem-estar ainda é um desafio ainda maior, devido à pobreza e desigualdade vigentes, bem como aos déficits de cobertura e qualidade dos servi-ços públicos fundamentais (saúde, saneamento bási-co e educação).
Na visão dominante da Organização Mundial da Saúde e do Banco Mundial, promover a saúde das po-pulações em países periféricos implica na focalização de políticas para segmentos mais pobres e excluídos. A participação desses segmentos sob a forma do
empowerment não modifica as condições estruturais geradoras de sua pobreza e exclusão, mas legitima sob a ótica da eqüidade a soberania limitada na periferia do sistema capitalista. Do nosso ponto de vista, ao contrário, a ótica tem de ser universal, pública e gra-tuita, baseada no entendimento da saúde como direi-to social. Contudo, a equação fica incompleta caso não se supere o autoritarismo típico da cultura da saúde pública vigente.
Por isso consideramos um equívoco quando os macro-programas (ou “ideários”) internacionais como a Promoção da Saúde preconizam uma nova cultura de saúde para a população. Reiteramos: é o setor saú-de que necessita saú-de uma “nova cultura”. Os profissio-nais e técnicos são educadores, ainda que possam não ter consciência desse papel. É indispensável, portan-to, pensar na educação dos educadores no contexto de novas práticas de saúde.
Para alterar a dinâmica do sistema de saúde, é in-dispensável que a construção desta cultura venha a constituir o escopo da política de saúde, a exemplo da humanização do SUS, a formação do pessoal em ser-viços e o deslocamento da prática do controle social do âmbito da gestão para o da formulação de políti-cas. Certamente não basta a vontade de um grupo de profissionais, técnicos, lideranças sindicais e ativis-tas comunitários. É evidente a necessidade de apro-fundar a reforma do setor saúde, de prosseguir a Re-forma Sanitária. Aqui estamos diante do problema das
forças sociais interessadas em promover essas trans-formações, especialmente os segmentos mais amplos das classes trabalhadoras urbanas e rurais. Articular movimentos e práticas nesta direção é a perspectiva da Educação Popular e Saúde (Stotz, 2004b).
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