Avaliação da promoção do aleitamento materno em Hospitais
Amigos da Criança
Evaluation of breastfeeding promotion in Baby-Friendly Hospitals
Mateus Freire L. Souza1, Priscilla Nunes Ortiz1, Poliana Louzada Soares1, Tatiana de Oliveira Vieira2, Graciete Oliveira Vieira3, Luciana
Rodrigues Silva4
Instituição: Centro de Estudos em Gastroenterologia e Hepatologia Pediá-trica da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil
1Graduado pelo Programa de Iniciação Científica oferecido pelo Centro
de Estudos em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátrica da UFBA, Salvador, BA, Brasil
2Mestre em Medicina e Saúde pela UFBA; Professora Auxiliar de Pediatria do
Departamento de Medicina da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana, BA, Brasil
3Doutora em Medicina e Saúde pela UFBA; Professora Adjunta do Curso de
Medicina e Pós-Graduação da UEFS, Feira de Santana, BA, Brasil
4Professora Titular Doutora do Departamento de Pediatria e Líder do
Gru-po de Estudos em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátrica da UFBA, Salvador, BA, Brasil
RESUMO
Objetivo: Avaliar o cumprimento dos Passos 4 a 10 dentre os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno, preco-nizados pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Métodos: Estudo descritivo de corte transversal. Foram realizadas entrevistas com 100 puérperas nos dois hospitais credenciados pela IHAC em Salvador. Não foram incluí-das mães ou recém-nascidos que não poderiam oferecer ou receber aleitamento materno exclusivo, respectivamente. Questionou-se sobre história obstétrica, aleitamento materno anterior, atendimento pré-natal e aspectos relacionados aos Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno. As questões foram elaboradas de acordo com os Critérios Globais para a IHAC. No mínimo 80% das mães deveriam responder de forma satisfatória às perguntas correspondentes a cada passo para que ele fosse considerado como cumprido. Foi feita descrição de frequências para avaliar as respostas.
Resultados: O cumprimento foi insatisfatório para o Pas-so 4 (suporte ao aleitamento materno após o parto – 58%), Passo 5 (aleitamento exclusivo durante a internação – 77%) e Passo 10 (encaminhamento para grupo de suporte ao alei-tamento materno – 5%). Outros passos demonstraram bons resultados: Passo 6 (oferta de substitutos do leite materno
– 19%), Passo 7 (prática do alojamento conjunto – 91%) e Passo 9 (não uso de chupetas e mamadeiras – 100%).
Conclusões: Houve boa aderência a alguns aspectos dos Critérios Globais da IHAC. Evidencia-se, no entanto, a necessidade de se ampliarem as discussões sobre os critérios para manter o título de “Hospital Amigo da Criança”, uma vez que os resultados foram insatisfatórios em relação aos Passos 4, 5 e 10.
Palavras-chave: aleitamento materno; promoção da saúde; leite humano.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the compliance to steps 4 to 10 of the Ten Steps Program to Successful Breastfeeding recommended by the Baby-Friendly Hospital Initia-tive (BFHI), created by World Health Organization (WHO).
Methods: Cross-sectional descriptive study of 100 moth-ers in the immediate post-partum period admitted to both BFHI accredited hospitals in Salvador (Northeast Brazil). Newborns that could not be exclusively breastfed were not included. The mothers were questioned about obstetric history, previous breastfeeding, prenatal care, and aspects
Endereço para correspondência: Luciana Rodrigues Silva Rua Padre Feijó, 29 – Canela CEP 40110-170 – Salvador/BA E-mail: lupe.ssa@uol.com.br
Fonte financiadora: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) pelo Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) durante os anos de 2005 e 2006
Conflito de interesse: nada a declarar
related to The Ten Steps to Successful Breastfeeding. In- In-terviewers used a questionnaire based on the BFHI Global Criteria. At least 80% of the mothers had to satisfactorily answer the questions related to each step in order to consider them complied. Descriptive statistics was used to evaluate the answers.
Results: The compliance was unsatisfactory for Step 4 (support to breastfeeding initiation immediately after birth – 58%),Step 5(exclusive breastfeeding during hospitalization – 77%), andStep 10(referral of mothers to a breastfeeding support group following discharge from hospital – 5%). Other steps showed a satisfactory result: Step 6 (offer of formula – 19%), Step 7 (practice of rooming-in – 91%) and Step 9 (no paciiers and bottles use – 100%).
Conclusions: A satisfactory compliance with some aspects of the BFHI Global Criteria was noted, but more discussions about strategies to keep the title of “Baby Friendly Hospital” are needed, since the compliance was poor regarding Steps 4, 5 and 10.
Key-words: breast feeding; health promotion; milk, human.
Introdução
Os benefícios do aleitamento têm sido largamente descrito na literatura. O leite humano supre a nutrição ideal para a criança lactente, facilita a transição entre a vida intra e ex-trauterina, fortalece laços afetivos entre mãe e criança e não representa novas despesas para a família. Além disso, protege o lactente de doenças infecciosas e autoimunes, obesidade, diabetes, sendo considerado uma importante medida de Saúde Pública, visto que reduz a morbidade e a mortalidade infantil em curto e longo prazo(1).
Com o objetivo de promover o aleitamento materno e evitar o desmame precoce, em 1989 a Unicef, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e outras organizações internacionais desenvolveram um conjunto de práticas e condutas, resumi-das nos chamados Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno, criação da OMS/Unicef Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), formalizada em 1990. A Iniciativa tem como inalidade mobilizar os proissionais de saúde e os fun-cionários de hospitais e maternidades para apoiar, proteger e promover o aleitamento materno(2-4).
Estudos realizados para avaliar o impacto da IHAC têm apontado o sucesso da iniciativa no aumento da incidência e duração do aleitamento materno(5,6), na promoção de maiores
taxas de amamentação exclusiva(6-8), redução da morbidade e mortalidade infantil,maiores taxas de início precoce da amamentação e redução signiicativa da suplementação pré-láctea(9), menor incidência de infecção gastrintestinal e eczema atópico(9-11), podendo ainda reduzir a incidência de mastite lactacional nas mães atendidas(11).
Para obter o título de “Hospital Amigo da Criança”, as maternidades brasileiras devem preencher alguns critérios, que incluem o cumprimento de pelo menos 80% dos Crité-rios Globais estabelecidos para cada um dos Dez Passos(12). Em Salvador, das dez maternidades existentes na época da elaboração do projeto e da coleta de dados, somente duas eram credenciadas na IHAC.
É importante avaliar de modo contínuo o cumprimento dos Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno nos Hospitais Amigos da Criança para identiicar diiculdades e determinar regras para manter a qualidade da promoção do aleitamento materno, além de promover e incrementar as taxas de aleitamento materno(6,7). Este é o primeiro estudo a avaliar os efeitos da IHAC em Salvador (BA), Brasil. O objetivo foi avaliar o cumprimento dos Passos 4-10, dentre os Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno, nos dois hospitais IHAC em Salvador, durante o período de janeiro a fevereiro de 2007.
Método
Estudo de corte transversal realizado em dois hospitais credenciados na IHAC em Salvador (Hospitais A e B), por meio de entrevista com as mães e obtenção de informações dos prontuários dos pacientes. Utilizou-se um instrumento baseado no questionário de autoavaliação elaborado pela IHAC(13).
Foram obtidas informações sobre características sociode-mográicas, história obstétrica pregressa, experiência anterior com aleitamento materno, parto e internamento. Os passos 1, 2 e 3 correspondem, respectivamente, à presença de norma escrita sobre aleitamento materno a ser rotineiramente pas-sada à equipe, educação contínua dos proissionais de saúde e assistência pré-natal. Esses três primeiros passos não foram avaliados no presente estudo.
busca de critérios de inclusão. As mães foram incluídas no estudo no período de janeiro e fevereiro de 2007.
Os resultados obtidos foram analisados com o Statis-tical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13.0. Os questionários foram preenchidos por médicos estudantes previamente treinados que visitaram cada maternidade em dias diferentes da semana até completar o total de 100 entrevistas. A coleta de dados ocorreu simultaneamente nos dois hospitais.
Nos questionários foram incluídas questões relacionadas ao Passo 4 (contato pele a pele entre mãe e ilho por pelo menos uma hora), Passo 5 (mostrar às mães como amamentar e manter lactação, mesmo quando separadas de seus ilhos), Passo 6 (não oferecer ao recém-nascido alimento ou bebida que não seja leite materno, a menos que haja indicação mé-dica), Passo 7 (permitir que mães e ilhos permaneçam 24 horas por dia em alojamento conjunto), Passo 8 (estimular o aleitamento materno sob livre demanda), Passo 9 (não oferecer bicos ou mamadeiras aos recém-nascidos) e Passo 10 (estimular a formação de grupos de apoio ao aleitamento materno e encaminhar as mães para estes após a alta hospita-lar). Algumas questões tinham formato aberto e foram poste-riormente codiicadas por grupo de respostas. Os resultados foram apresentados em valores totais para os dois hospitais, discriminando os resultados obtidos em cada um deles.
O tamanho da amostra foi calculado com base na prevalên-cia de aleitamento materno exclusivo por um mês para mães que tiveram seus partos em hospitais credenciados na IHAC (64% de aleitamento materno exclusivo), em comparação
com mães que tiveram seus partos em hospitais não creden-ciados na IHAC (39% de aleitamento exclusivo). Um erro α de 5% foi aplicado, com poder de 0,80, resultando em um total de 70 indivíduos, que foi incrementado para 100 parti-cipantes para compensar qualquer perda potencial e aumentar o poder do estudo. Todos os entrevistadores participaram de um treinamento de 20 horas, com o objetivo de fortalecer o procedimento de entrevista. Foram obtidas informações sobre história obstétrica, orientações sobre aleitamento materno recebidas durante o pré-natal, parto e internação.
Foram entrevistadas somente as mulheres que estavam no hospital, cuja alta já havia sido autorizada, e que con-cordaram em participar do estudo, assinando o termo de consentimento. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Resultados
Um total de 100 mães foi entrevistado, 60 na maternidade A e 40 na B (Tabela 1). Nenhuma participante recusou par-ticipar do estudo. A média da idade das mães foi 25,0±6,6 anos (24,9±7,1 no hospital A e 25,6±5,8 no B), 54% eram casadas ou tinham um relacionamento estável com o pai do bebê, 60% haviam completado o ensino médio (estudaram por 12 anos na escola) ou tinham algum grau de escolarida-de (estudaram por 9 ou mais anos e por menos escolarida-de 12 anos na escola), 37% nunca haviam ido à escola ou tinham oito anos ou menos de estudo e apenas 3% haviam estudado na universidade. O número médio de consultas pré-natal foi
Tabela 1 - Características e história obstétrica das mães entrevistadas no presente estudo
Hospital A Hospital B Total
n (%) n (%) %
Mães entrevistadas 60 (60,0) 40 (40,0) 100,0
Trabalhavam fora de casa 22 (36,7) 27 (67,5) 49,0
Parto vaginal 48 (80,0) 28 (70,0) 76,0
Multíparas 33 (35,0) 14 (35,0) 47,0
Amamentaram o bebê anterior 31 (51,7) 14 (35,0) 45,0 Amamentaram o bebê anterior nas primeiras 24 horas após o parto 30 (50,0) 12 (30,0) 42,0 Tempo de aleitamento materno exclusivo do bebê anterior
Menos de 3 meses 12 (20,0) 5 (12,5) 17,0
3-6 meses 14 (23,3) 9 (22,5) 23,0
>6 meses 5 (8,3) zero 5,0
6,1±2,0 (6,1±2,0 no hospital A e 6,1±2,1 no B). Caracte-rísticas adicionais das mães entrevistadas, história obstétrica e assistência pré-natal são descritas na Tabela 1.
Em relação à intenção prévia de aleitamento das mães, 99% haviam planejado amamentar seus bebês (98,3% no hospital A e 100% no B) e 79% queriam amamentar por mais de seis meses (81,4% no hospital A e 77,5% no B).
A Tabela 2 resume os principais achados relacionados a informações sobre aleitamento durante o parto e pós-parto. O cumprimento dos passos foi pior para o Passo 4 (permitir o contato pele a pele entre os bebês e as mães imediatamente após o parto por pelo menos uma hora e encorajar as mães a reconhecer o momento em que os bebês estarão prontos para amamentar, oferecendo ajuda, se necessário), para o Passo 5 (mostrar às mães como amamentar e manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus ilhos) e para o Passo 10 (encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães para estes por ocasião da alta hospitalar). Os passos citados não foram cumpridos de acordo com o critério mínimo de 80% da IHAC. A
Tabela 2 demonstra que o Passo 6 (não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tenha indicação clínica), o Passo 7 (praticar o alojamento conjunto, permitindo que mães e bebês perma-neçam juntos 24 horas por dia) e o Passo 9 (não dar bicos artiiciais ou chupetas a crianças amamentadas) apresentaram 80% ou mais de cumprimento. Em relação à suplementação do aleitamento (Passo 6), os alimentos oferecidos foram: leite do banco de leite humano (47,4%), fórmula de partida (36,8%), soro glicosado (36,8%) e não sabiam informar o tipo de alimento ofertado (42,1%). Nas duas maternidades, o alimento suplementar foi oferecido em copos ou seringas e prescrito por médico em todos os casos, com exceção de um, ofertado pela enfermeira. Com relação ao Passo 7, a adesão foi elevada; apesar disso, em somente 62% dos casos o contato entre mãe e ilho ocorreu na primeira hora após o parto. Com relação ao Passo 8 (encorajar a amamentação sob livre demanda), essa prática foi estimulada em 77% dos casos; no entanto, 42% das mulheres receberam instruções para acordar seu bebê se suas mamas estivessem cheias ou se
Tabela 2 - Resultados da avaliação dos Passos 4 a 10 dentre os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno nos dois hospitais credenciados na Iniciativa Hospital Amigo da Criança, em Salvador (BA)
Hospital A Hospital B Total n (%) n (%) n (%)
Mães entrevistadas 60 (60,0) 40 (40,0) 100 (100,0)
Passo 4
Permissão para segurar o bebê na sala de parto 36 (60,0) 22 (55,0) 58 (58,0)
Por mais de 30 minutos 8 (13,3) 7 (17,5) 15 (15,0)
Mãe ajudada a iniciar o aleitamento materno nesse período 2 (3,3) 9 (22,5) 11 (11,0)
Passo 5
Demonstração de como segurar o Rn e posicioná-lo para amamentar 40 (66,7) 37 (92,5) 77 (77,0) Orientação sobre como remover o excesso de leite das mamas 22 (36,7) 16 (40,0) 38 (38,0) Demonstração de como ordenhar o leite das mamas 32 (53,3) 23 (57,5) 55 (55,0)
Passo 6
Recém-nascido recebeu alimento suplementar 7 (11,7) 12 (30,0) 19 (19,0)
Passo 7
Rn permaneceu na sala de parto com a mãe durante o internamento 56 (93,3) 35 (87,5) 91 (91,0) Alojamento conjunto foi iniciado na primeira hora após o parto 32 (53,3) 30 (75,0) 62 (62,0)
Passo 8
Estímulo a amamentar sob livre demanda 46 (76,6) 31 (77,5) 77 (77,0)
Passo 9
Recém-nascidos receberam mamadeiras ou chupetas zero zero zero Mães orientadas a não oferecer chupetas ou mamadeiras para a criança 34 (56,7) 30 (75,0) 64 (64,0)
Passo 10
Encaminhamento para grupo de suporte à amamentação após alta hospitalar
ele dormisse por mais de duas horas (26,6% no hospital A e 72,5% no B) e 36% foram encorajadas a acordar seus bebês para amamentá-los se suas mamas estivessem muito cheias (20% no hospital A e 60% no B).
Discussão
Já é bem fundamentado na literatura que o cumprimento integral dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Mater-no é fundamental para o início e manutenção do aleitamento materno prolongado(5,6).Grande parte das mães entrevistadas apresentava baixo grau de escolaridade ou eram primigestas. Trabalhos anteriores demonstram que a baixa escolaridade e a ausência de experiência materna com amamentação in-luenciam negativamente no início do aleitamento materno e na sua continuidade(14-16).Para essas mães, o estímulo, o ensinamento e o apoio contínuo seriam de fundamental im-portância para compensar os fatores negativos tão prevalentes nessa população(16).
Os resultados obtidos sobre o antecedente de aleitamento materno do ilho anterior e o desejo da mãe de amamentar o bebê estão em concordância com a realidade brasileira(17). De acordo com o último estudo realizado sobre a preva-lência do aleitamento materno nas capitais brasileiras, a incidência de aleitamento materno no Brasil vem crescendo e a prática tem se tornado cada vez mais popular(18). Apesar disso, as taxas de aleitamento materno exclusivo não têm conseguindo atingir as metas da OMS/Unicef em diversas regiões do mundo, devido ao desmame precoce(17). Para dimi-nuir as taxas de desmame precoce e aumentar a prevalência do aleitamento materno exclusivo, são fundamentais certas iniciativas, como o cumprimento dos Dez Passos para o Su-cesso do Aleitamento Materno(18), o estímulo ao aleitamento materno durante o pré-natal(19), a implementação do Código Internacional para o comércio de substitutos do aleitamento materno(20) e a adoção de medidas legislativas que protejam o aleitamento, como as novas leis para aumentar a duração da licença maternidade para seis meses(21).
No presente estudo, diiculdades foram observadas na im-plementação dos Passos 4, 5 e 10 dentre os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento. Os Passos que apresentaram maior diiculdade para serem cumpridos em outros estudos foram os de número 2 (não abordado nesta avaliação), 5 e 10(22,23).
A porcentagem de mães que receberam informações so-bre as vantagens do aleitamento materno foi insatisfatória. Quando a equipe não é treinada adequadamente, os prois-sionais não se tornam aptos a informar as gestantes quanto
às reais vantagens do aleitamento materno. Os estudos que avaliaram a IHAC no Brasil observaram resultados insatisfa-tórios em relação ao Passo 2, que diz respeito ao treinamento satisfatório da equipe(17,22,24). Durante a assistência à saúde, o contato pessoal, visual e a escuta atenta, enquanto se for-necem as informações sobre aleitamento materno, são muito importantes e deveriam ser implementadas não somente nas maternidades, mas também na assistência pré-natal e nas consultas médicas subsequentes(25,26).
Em relação ao Passo 4, algumas mães apontaram a reali-zação da episiorraia na sala de parto e a espera para serem transferidas para o alojamento conjunto como obstáculos para o início precoce da amamentação. Outros estudos demonstra-ram resultados semelhantes(7). O contato pele a pele precoce associado ao início do aleitamento nesse momento afeta a duração da amamentação após a alta hospitalar(27).
O ensino das técnicas de posicionamento, da ordenha manual do leite das mamas e de armazenamento do produto deve ser informado a todas as mães, para que, em situações de necessidade de afastamento do binômio mãe-ilho, o aleita-mento materno seja garantindo, com o objetivo de prevenir a mastite(11) e estimular a doação de leite materno(28). Todas essas recomendações fazem parte do Passo 5. O cumprimento desse passo mostrou-se insatisfatório no presente estudo, e isso também foi relatado em outros estudos desenvolvidos no Brasil(17,24).
A adesão satisfatória aos Passos 6 e 9 indica um bom cumprimento das normas legislativas vigentes. Desde 1988, vêm sendo aprovadas no Brasil normas para punir empresas que forneçam gratuitamente, ou a baixo custo, leites arti-iciais a maternidades e hospitais, que façam propaganda abusiva de substitutos do leite materno ou estimulem o uso de bicos e mamadeiras(29). Poucas mães foram informadas no presente estudo sobre a necessidade de evitar o uso de bicos e mamadeiras pelos bebês. O cumprimento do Passo 7 foi satisfatório, porém uma proporção relativamente baixa o ini-ciou na primeira hora pós-parto, o que prejudica a realização da amamentação(27).
Em relação ao Passo 10, deve-se notar que apenas 5% das mães entrevistadas foram referenciadas a algum grupo de su-porte ao aleitamento materno após a alta hospitalar. Esse en-caminhamento pode ajudar a prevenir o desmame precoce(17) por meio da oportunidade das mães seguirem orientações de proissionais de saúde e compartilharem problemas e soluções relacionadas ao aleitamento materno(25). Essa medida deveria ser mandatória na IHAC(12). Seria importante iniciar, durante a internação, orientação sobre a nutrição correta durante toda a infância e sobre a necessidade do acompanhamento contínuo após a alta hospitalar.
O presente estudo baseou-se em informações coletadas por questionário aplicado às mães e pode estar suscetível ao viés de informação, principalmente em relação ao Passo 4, que exigiu da mãe noção de tempo no momento do pós-parto imediato. Outro aspecto limitante do estudo relacionou-se à seleção das mães participantes por meio do preenchimento
do critério de inclusão e da aceitação em participar. Dessa forma, os resultados demonstraram somente as respostas das mães motivadas a participar da pesquisa e, provavelmente, mais encorajadas a amamentar seus bebês.
Utilizando-se os critérios da IHAC adotados pela Unicef/OMS e pelo Ministério da Saúde do Brasil, apenas três dos sete passos avaliados estavam sendo cumpridos de forma adequada – Passos 6, 7 e 9 –, referentes à oferta de substitutos do leite materno, à realização de alojamento conjunto e à utilização de bicos e mamadeiras, respecti-vamente. Os resultados sinalizam para a necessidade de programas de treinamento periódicos dos proissionais de saúde e reavaliação das maternidades credenciadas. Neste sentido, deve-se também discutir mais amplamente os critérios de credenciamento e de reavaliações para ob-tenção e manuob-tenção do importante título de “Hospital Amigo da Criança”.
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