TEGRETOL NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA
JORGE ARMBRUST-FIGUEIREDO *
O iminostilbene (Tegretol**) é uma droga relativamente nova que tem sido usada principalmente no tratamento da neuralgia do trigêmeo e que possui acentuada atividade anticonvulsivante. Sua estrutura é 5-carbamil--5H-dibenzo-b,f-azepina, que se assemelha à da imipramina (Tofranil, Insidon).
Sua ação anticonvulsivante foi demonstrada experimentalmente por
Herhandez-Peon9
em 1962, e ulteriormente confirmada na clínica por dife-rentes autores. A apreciação geral dos resultados já publicados demonstra que a ação do Tegretol é melhor evidenciada nas crises psicomotoras e grande mal e na epilepsia temporal. A o lado da ação anticonvulsivante, o Tegretol possui efeito psicotrópico, melhorando a depressão psíquica, favo-recendo a atividade mental e aumentando a atenção.
Jongmans 1 0
usou a droga no tratamento de 70 pacientes, dos quais 43 apresentavam crises G.M., 3 crises P.M. e 24 crises psicomotoras. Obser-vou resposta favorável em 24 pacientes com crises G.M. e em 10 com
crises psicomotoras. Sigwald e c o l .1 4
estudaram 160 pacientes, relatando resultados favoráveis em cerca de dois terços dos casos; salientam que as melhores respostas foram observadas em pacientes com crises psicomotoras
e que a droga é pouco eficaz nos casos de pequeno mal. Arieff e M i e r1
trataram 26 pacientes com crises G.M. e/ou psicomotoras, referindo resul-tados satisfatórios em 10 ( 3 9 % ) , nos quais o controle das crises foi
dura-douro ou temporário. Bonduelle e c o l .5
estudaram 100 pacientes com crises de diferentes tipos (G.M., P.M., psicomotoras e focais), de aparecimento isolado ou associado; observaram resposta favorável em 69, particularmente entre aqueles que apresentavam crises G.M. ou psicomotoras isoladas. Ma-dalena 1 2
referiu 47% de remissão completa em 34 pacientes com cri-ses G.M. Tchicaloff e P e n n a t t i1 5
usaram a droga em 18 pacientes com crises G.M. ou psicomotoras e epilepsia temporal, verificando resultados bons em 11 ( 6 1 % ) .
M A T E R I A L E M É T O D O S
E s t u d a m o s 68 pacientes com epilepsia e cujas crises não h a v i a m sido contro-ladas pelo emprego de diferentes esquemas terapêuticos. Dos 68 pacientes, 32 e r a m do sexo masculino e 36 do sexo feminino e suas idades v a r i a r a m entre 12 e 37 anos. A incidência de tipos de crises foi: focais temporais (psicomotoras 42; c o m p l e x a s 1 2 ) ; focais não temporais 1 1 ; centrencefálicas ( P M ) 3.
D e p a r t a m e n t o d e N e u r o l o g i a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e R i b e i r ã o P r ê t o , d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o : * P r o f e s s o r C a t e d r á t i c o .
Todos os pacientes h a v i a m sido tratados anteriormente no D e p a r t a m e n t o de Neurologia da F a c u l d a d e de Medicina de Ribeirão Preto, durante, pelo menos, 1 0 meses consecutivos, e não h a v i a m respondido f a v o r a v e l m e n t e ao t r a t a m e n t o com diferentes drogas anticonvulsivantes. T o d o s t i n h a m sido submetidos a u m ou mais e x a m e s eletrencefalográficos antes do início do t r a t a m e n t o com T e g r e t o l e 6 5 t i v e r a m seu traçado repetido durante o período de observação, que foi, no m í n i m o de 1 1 meses.
O seguimento dos doentes foi feito e m a m b u l a t ó r i o . De início, o T e g r e t o l foi acrescentado à m e d i c a ç ã o pré-existente; progressivamente sua d o s a g e m foi a u m e n t a d a , com redução paralela das demais drogas, até que a substituição fosse completada. E m todos os casos, no entanto, a administração de um barbitúrico foi m a n t i d a durante todo o t r a t a m e n t o , de acordo com a nossa orientação na tera-pêutica da epilepsia 3
.
A dosagem da medicação variou de acordo com a idade do paciente e com as necessidades individuais. N a maioria dos casos, porém, u s a m o s 6 0 0 m g diários, em doses fracionadas ( 1 comprimido 3 vezes a o d i a ) . A dose m á x i m a e m p r e g a d a foi de 1.000 m g diários, em 1 caso; 3 pacientes receberam 8 0 0 m g diários d u -rante períodos de 6 a 13 meses; 17 não necessitaram doses superiores a 4 0 0 m g diários.
R E S U L T A D O S
P a r a a a v a l i a ç ã o do v a l o r do T e g r e t o l consideramos q u a t r o graus de resul-tados: muito bom, quando h o u v e desaparecimento das manifestações clínicas por u m prazo m í n i m o de 10 meses; bom, quando s u r g i r a m raras crises isoladas ou quando h o u v e redução numérica das crises superior a 6 0 % ; regular, quando a redução daes crises foi inferior a 6 0 % ; nulo ou piora da freqüência ou intensi-dade das crises clínicas.
Os resultados conseguidos nos 68 pacientes f o r a m b a s t a n t e satisfatórios ( q u a -dro 1 ) . Dos 54 pacientes que a p r e s e n t a v a m epilepsia focal de projeção t e m p o r a l , 27 ( 5 0 % ) apresentaram resposta m u i t o b o a ao t r a t a m e n t o e 1 9 ( 9 5 % ) resposta boa; em apenas 8 pacientes ( 1 5 % ) a redução das crises foi inferior a 6 0 % . N e s t e m e s m o grupo, os pacientes com crises psicomotoras o b t i v e r a m m e l h o r resultado que aqueles c o m crises mistas.
D o s 1 1 casos de epilepsia focal de projeção não temporal, 4 5 % ficaram livres de suas crises d u r a n t e o período de seguimento, 36% apresentaram resultado b o m e 19% resultado regular.
Nestes dois grupos de pacientes, a resposta f a v o r á v e l ao t r a t a m e n t o (incluin-do-se os resultados m u i t o bom e b o m ) a l c a n ç o u o v a l o r de 8 2 % .
Por outro lado, a medicação não demonstrou ser de v a l o r no t r a t a m e n t o das crises de tipo pequeno m a l ; e m u m caso h o u v e discreta redução do número de crises, m a s dois pacientes t i v e r a m a g r a v a m e n t o do quadro clínico. Nestes 3 casos, o T e g r e t o l foi suspenso l o g o que verificamos a sua ineficácia.
E m relação aos efeitos psicotrópicos da droga, o b s e r v a m o s a ç ã o f a v o r á v e l sobre as manifestações de ordem psíquica.
D o s 68 pacientes, 49 a p r e s e n t a v a m a l g u m distúrbio de tipo: ( a ) bradipsiquis-mo, ( b ) irritabilidade ou agressividade e ( c ) a n g ú s t i a e depressão. Com freqüên-cia, tais manifestações a p a r e c i a m associadas, traduzindo-se por distúrbios de com-p o r t a m e n t o f a m i l i a r e / o u social (escolar ou com-profissional). Destes 4 9 com-pacientes, 4 6 pertenciam ao grupo de epilepsia temporal e 3 a o grupo de epilepsia focal n ã o temporal.
A c o m p a r a ç ã o dos achados eletrencefalográficos de cada paciente, antes e após o inicio do t r a t a m e n t o , m o s t r o u m e l h o r a da atividade elétrica a n o r m a l em 27 ( 4 2 % ) pacientes, enquanto que nos 38 ( 5 8 % ) restantes os traçados p e r m a n e -c e r a m inalterados. N o s 3 pa-cientes -com -crises P.M. os e x a m e s de -controle não foram realizados, dada a suspensão do m e d i c a m e n t o .
A s reações secundárias foram discretas, tendo sido referidas por 23 pacientes. Sensação de "tontura" ou "mal estar" surgiu em 8 pacientes, dentre os quais 4 recebiam 8 0 0 m g ou mais da droga; dois pacientes se q u e i x a r a m de náuseas, três de cefaléia e dois de erupção cutânea. U m destes dois pacientes t e v e discreta diminuição do n ú m e r o de leucocitos que foi rapidamente controlada com a sus-pensão temporária da droga.
C O M E N T Á R I O S
A avaliação geral dos resultados mostra que o Tegretol é medicamento de real valor no tratamento da epilepsia focal. E m nosso material, res-postas bastante favoráveis foram obtidas em 82% dos casos, cujo seguimen-to foi, no mínimo, de 11 meses. Tal cifra, é ligeiramente superior àquelas registradas na literatura e que correspondem, em geral, a dois terços dos casos tratados 5
.6 .1 0
>1 4 >1 5
.
Embora o número de casos de epilepsia centrencefálica c o m crises P.M. tenha sido muito reduzido em nossa investigação, os resultados foram total-mente insatisfatórios.O mesmo não ocorreu na casuística de Bonduelle e c o l .5
que obtiveram resultados que consideraram como bons em 8 dentre 16 casos; devemos salientar, no entanto, que em 6 destes pacientes, o Tegre-tol foi associado às dionas que, isoladas, não vinham controlando as crises clínicas. Os demais autores não referem efeito benéfico da droga nas cri-ses P.M. 1. 6, 10, 1 1 .
Fator importante na avaliação geral dos resultados é a ação psico-trópica do medicamento. Houve influência favorável em todos os pacientes que mostravam algum distúrbio de tipo psíquico. Tal verificação já havia
sido feita, em maior ou menor grau, pela maioria dos autores 1
< 4 -5
.7 '1 0
. u >
Tal qualidade do Tegretol assume importância capital, pois o controle desse tipo de manifestações representava a maior dificuldade para o trata-mento. Em elevada freqüência os pacientes submetidos à terapêutica anti-convulsivante habitual, apresentam redução de suas crises motoras, inclu-sive dos automatismos, mas a piora dos fenômenos psíquicos é quase a regra. O comportamento familiar se agrava, o rendimento profissional ou escolar decai de maneira acentuada, o bradipsiquismo se torna mais evidente e a depressão e a angústia se intensificam. A associação de outras drogas se torna obrigatória em muitos casos e os resultados nem sempre são ani-madores. A o que parece, c o m o uso do Tegretol tal inconveniente pode ser obviado.
A ação do Tegretol sobre a atividade elétrica cerebral não pôde ser estabelecida no presente estudo. Houve melhora do traçado em 42% dos casos, mas a evolução eletrencefalográfica não se faz paralelamente ao
es-tudo clínico. Achado semelhante é apresentado por outros autores 5
> 1 2 >1 4
. A tolerância ao medicamento foi bôa; discretos sinais secundários sur-giram em alguns pacientes. Em dois deles foram observadas manifesta-ções cutâneas alérgicas, sendo que em um houve queda transitória da taxa de leucocitos. Fenômenos tóxicos discretos foram também assinalados por
outros autores 5
- 6 >7
- 3 ° .1 1
<1 2 .1 4
.
Convém assinalar que o limite de segurança da dosagem é bastante
amplo. Arieff e M i e r1
salientam que doses de 2.600 mg diários tem sido administradas, sem ocasionar reações secundárias graves. Contudo, é pre-ciso referir que o uso prolongado da droga, por períodos superiores a um ou dois anos, pode ser responsável pelo aparecimento de distúrbios de aco-modação visual, de leucopenia, eosinofilia, oliguria com hipertensão
arte-rial, e púrpura. Um caso fatal foi citado por Arieff e M i e r1
provocado por trombocitopenia.
Por outro lado, Hajnsek e Sartorius8
referem um caso de intoxicação grave por Tegretol; um paciente ingeriu 100 comprimidos, equivalentes a 20 g, mas sobreviveu. Surgiram sinais neurológicos e psiquiátricos difusos, mas os exames de laboratório não evidenciaram lesões hepáticas, renais ou de medula óssea; ocorreu leucopenia transitória, mas a paciente pôde deam-bular ao fim de uma semana.
R E S U M O
O Tegretol (5-carbamil-5H-dibenzo-b,L-azepina) foi usado no tratamen-to de 68 pacientes com epilepsia; 54 apresentavam epilepsia temporal (42 com crises psicomotoras e 12 com crises complexas), 11 epilepsia focal de projeção não temporal e 3 epilepsia centrencefálica com crises P.M. Resul-tados satisfatórios foram observados em 82% dos 65 pacientes com epilepsia focal; os 3 pacientes com crises P.M. não foram influenciados pelo trata-mento.
A ação sobre as manifestações psíquicas que acompanhavam o quadro crítico ou intercrítico das crises ficou bem evidenciada. Os pacientes me-lhoraram de seus sintomas na grande maioria dos casos, conseguindo adap-tar-se melhor no ambiente familiar, profissional e escolar.
O efeito sobre as alterações eletrencefalográficas é moderado, e a evo-lução clínica não acompanha as modificações dos traçados.
As doses usadas, em geral de 400 a 600 mg diários, são suficientes para o controle das crises na maioria dos casos e estão muito abaixo dos limites considerados como de segurança. As reações secundárias foram observadas em pequeno número de casos e foram sempre transitórias.
O Tegretol representa, em nossa opinião, recurso de valor no trata¬ emnto das epilepsias focais, particularmente nas crises psicomotoras.
S U M M A R Y
Tegretol in the treatment of epilepsy
Tegretol (5-carbanyl-5H-dibenzo-b,L-azepina) was used experimentally in the theatment of 68 epileptic patients; 54 had temporal lobe epilepsy (42 had psychomotor and 12 had complex seizures), 11 had focal non-temporal lobe epilepsy and 3 had P.M. epilepsy.
Satisfactory results were obtained in 82 per cent of the 65 patients with focal epilepsy, but failure of the treatment was observed in all cases of P.M. epilepsy.
The drug has a very good influence on the critical and intercritical mental phenomena which are frequently present in these patients. The personality of the patient improves and he becomes better adjusted to his family, his work or school.
The action of the electroencephalogram is not very clear. Some records were improved, others remained inaltered.
Tegretol is a drug with anticonvulsivant and psychotropic properties, and has a very pronounced effect on focal epilepsy particularly on psycho-motor seizures.
R E F E R Ê N C I A S
1 . A R I E F F , A . J. & M I E R , M . — A n t i c o n v u l s a n t a n d p s y c h o t r o p i c a c t i o n o f T e g r e t o l . N e u r o l y 1 6 : 1 0 7 - 1 1 0 , 1 9 6 6 .
2 . A R M B R U S T - F I G U E I R E D O , J. — C o n t r i b u i ç ã o a o e s t u d o c l í n i c o d a e p i l e p s i a t e m p o r a l . E s c o l a s P r o f i s s i o n a i s S a l e s i a n a s , S ã o P a u l o , 1 9 5 8 .
3 . A R M B R U S T - F I G U E I R E D O , J. — A M e t i s e r g i d e n o t r a t a m e n t o d a e p i l e p s i a t e m p o r a l . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 2 5 : 2 2 1 - 2 2 6 , 1967.
4 . B O N D U E L L E , M . ; B O U Y G U E S , P . ; S A L L O U , C. & C H E M A L L Y , R . — B i l a n d e l ' e x p e r i m e n t a t i o n c l i n i q u e d e l ' a n t i - é p i l e p t i q u e G - 3 2 . 8 8 3 : r é s u l t a t s d e 8 9 o b s e r v a t i o n s . III C o n g r . I n t . N e u r o p s y c h o p h a r m a c o l . , M u n i q u e , 1 9 6 2 .
5 . B O N D U E L L E , M . ; B O U Y G U E S , P.; S A L L O U , C. & G R O B U I S , S. — E x p e r i -m e n t a t i o n c l i n i q u e d e l ' a n t i - é p i l e p t i q u e G - 3 2 . 8 8 3 ( T e g r e t o l ) . R e v . N e u r o l . 1 1 0 : 2 0 9 - 2 1 5 , 1 9 6 4 .
6 . D A V I S , E . — C l i n i c a l e v a l u a t i o n o f a n e w a n t i c o n v u l s a n t , G - 3 2 . 8 8 3 . M e d . J. A u s t . 1 : 1 5 0 - 1 5 2 , 1 9 6 4 .
7 . H A G E N , K . & R I G H T E R , U. — T h e r a p e u t i s c h e E r f a h r u n g e n m i t e i n e m n e u a r ¬ t i g e n A n t i e p i l e p t i c u m b e i k i n d e r n u n d J u g e n d l i c h e n . N e r v e n a r z t 3 5 : 3 1 2 - 3 1 4 , 1 9 6 4 .
8 . H A J N S S E K , F . & S A R T O R I U S , N . — A c a s e o f i n t o x i c a t i o n w i t h T e g r e t o l . E p i l e p s i a ( A m s t e r d a m ) 5 : 3 7 1 - 3 7 5 , 1 9 6 4 .
9 . H E R N Á N D E Z - P E O N , R . — A n t i c o n v u l s i v e a c t i o n o f G - 3 2 . 8 8 3 . I l l C o n g r . I n t .
N e u r o p h a r m a c o l . , M u n i q u e , 1 9 6 2 .
1 0 . J O N G M A N S , J. W . M . — R e p o r t o n t h e a n t i - e p i l e p t i c a c t i o n o f T e g r e t o l . E p i l e p s i a ( A m s t e r d a m ) 5 : 7 4 - 8 2 , 1 9 6 4 .
1 1 . L O R G É , M . — K l i n i s c h e E r f a h r u n g e n m i t e i n e n n e u e n A n t i e p i l e p t i c u m , T e -g r e t o l ( G - 3 2 . 8 8 3 ) , m i t b e s o n d e r e r W i r k u n -g a u f d i e e p i l e p t i s c h e W e s e n v e r a n ¬ d e r u n g . S c h w e i z . M e d . W s c h r . 9 3 : 1 0 4 2 - 1 0 4 7 , 1 9 6 3 .
1 2 . M A D A L E N A , J. C. — U m n o v o p s i c o t r o p o a n t i c o n v u l s i v a n t e , G 3 2 . 8 8 3 . H o s
-p i t a l ( R i o d e J a n e i r o ) 6 7 : 7 3 1 - 7 4 3 , 1 9 6 5 .
1 3 . M U L L E R , H . A . — E i n n e u a r t i g e s A n t i e p i l e p t i c u m b e i c h r o n i s c h a n s t a l s b e ¬ d u r f t i g e n E p i l e p t i k e r n . N e r v e n a r z t 3 4 : 4 6 3 - 4 6 4 , 1 9 6 3 .
1 4 . S I G W A L D , J.; B O N D U E L L E , M . ; S A L L O U , C. R . ; R A V E R D Y , P . H . & v a n S T E E N B R U D G E , A . — U n n o u v e a u a n t i - é p i l e p t i q u e . P r e s s e m é d . ( P a r i s ) 7 2 : 2 3 2 3 - 2 3 2 4 , 1 9 6 4 .
1 5 . T C H I C A L O F F , M . & P E N N E T T I , F . — R é s u l t a t s t h é r a p e u t i q u e s d ' u n n o u v e l
a n t i - é p i l e p t i q u e , l e T é g e r t o l . S c h w e i z . M e d . W s c h r . 9 3 : 1 6 6 4 - 1 6 6 6 , 1 9 6 3 .
