Tratamento das neuropatias desmielinizantes aquílicas pelo ACTH. Resultados imediatos e tardios.

TRATAMENTO DAS NEUROPATIAS DESMIELINIZANTES AQUÍLICAS 

PELO ACTH. RESULTADOS IMEDIATOS Ε  TARDIOS 

H O R Á C I O M . C A N E L A S * JOSÉ A N T O N I O L E V Y *

O tratamento das lesυes nervosas dos estados carenciais aquνlicos (mie­ loses funiculares ou degeneraηυes combinadas da medula) ainda ι um pro­

blema a resolver. O advento da vitamina  B] 2 parecia ter solucionado defi­

nitivamente a questγo, mas prontamente se verificou que essa droga — con­ quanto superior aos demais medicamentos atι entγo utilizados — representou  um progresso relativamente discreto para o esclarecimento do problema. De  outro lado, mesmo os resultados hematolσgicos obtidos nos casos em que as  neuropatias aquνlicas se acompanham de anemia, nem sempre se mostraram 

tγo brilhantes como se previa  4

. Contudo, os efeitos sobre as alteraηυes san­ g٧νneas superam sempre, de muito, os resultados neurolσgicos, o que veio  evidenciar mais uma vez a ausκncia de paralelismo entre os dois setores,  fato ainda recentemente salientado por Boudin e col.2  e Lafon e col.8 . 

Como jα frisamos em trabalhos anteriores  3

· ·\ ι altamente provαvel que  os processos desmielinizantes reconheηam patogenia alιrgica, devido aos dis­ t٥rbios no metabolismo das proteνnas alimentares, condicionados primaria­ mente pela aquilia gαstrica. Lembre­se, a propσsito, as verificaηυes de Fur­ tado 7  — confirmadas em parte por Lafon e col.8  —• de alteraηυes em fraηυes  de proteνnas plasmαticas em casos de mielose funicular, evidenciadas pelo  estudo eletroforιtico. Tal hipσtese patogκnica sugeriu­nos o emprego do hor­

mτnio adrenocorticotrσpico nos casos de neuraquilia. Em trabalho anterior  5

,  apresentamos os resultados imediatos desse tratamento em 4 casos, concluin­ do que o  A C T H revelara uma aηγo favorαvel em todos os pacientes. 

Todavia, ficamos em d٥vida quanto ΰ duraηγo desses resultados preco­ ces, visto que, nγo resolvido o problema fundamental representado pela aqui­ lia, os fatores patogκnicos persistiriam. Tornava­se imprescindνvel, pois, para  a avaliaηγo precisa do mιtodo terapκutico, o estudo dos efeitos tardios do  hormτnio. É o que fazemos agora; neste trabalho — que ι, portanto, uma  seq٧κncia do anterior5  — apresentamos: a) os resultados imediatos dessa  terapκutica em 2 novos casos de neuropatias desmielinizantes aquνlicas; b>  os resultados tardios em 4 casos. 

T r a b a l h o  d a  C l ν n i c a  N e u r o l σ g i c a  d a  F a c .  M e d . da  U n i v . de  S γ o  P a u l o  ( P r o f .  A d h e r b a l  T o l o s a ) . 

M É T O D O Ε M A T E R I A L

Método — E m p r e g a m o s o hormτnio adrenocorticotrσpico ( A C T H " A r m o u r " ) n a

<dose de 12,5 a 15,0 m g diluνdos em 500 ml de soluto glicosado a 10%, administra­ d o s gota a g o t a n a veia, n a velocidade mιdia de 20 g τ t a s / m i n u t o , d u r a n t e 8 horas. A todos os pacientes foi administrado cloreto de potαssio, na dose de 1 a 2 g diα­ rias; dieta com restriηγo de sσdio; cuidados h a b i t u a i s no t r a t a m e n t o com esse hor­ mτnio. Não foi feita qualquer outra medicação associada. Os pacientes nγo h a v i a m sido submetidos a q u a l q u e r t r a t a m e n t o imediatamente anterior ΰ instituiηγo do A C T H , com exceηγo dos casos 1 e 2, que r e c e b e r a m anti­histamνnicos, sem resulta­ d o s apreciαveis. N o caso 1 instituνmos, apσs 6 meses do tιrmino d a hormonioterapia,

t r a t a m e n t o pela v i t a m i n a B , (total de 2,4 g ) ; nos casos 2 e 3 e m p r e g a m o s , 6 meses apσs o A C T H , a v i t a m i n a B] 2, na dose de 50 m c g duas vezes por s e m a n a (totais de

1,2 e 2,5 mg, respectivamente).

A e v o l u η γ o neurolσgica foi a c o m p a n h a d a sob ponto de vista semiquantitativo, utilizando­se u m a modificaηγo da t a b e l a proposta por A l e x a n d e r 1

p a r a o estudo evo­ lutivo de neuropatias de e v o l u η γ o crτnica e j α referida por nσs em t r a b a l h o ante­ r i o r5

. N o estudo clνnico demos p a r t i c u l a r atenηγo a o e x a m e da sensibilidade v i b r a ­ tσria, a t r a v ι s d a determinaηγo dos nνveis r a q u e a n o s de apalestesia (pesquisados com d i a p a s γ o de 256 d v / s ) e dos limiares de palestesia no h α l u x , tνbia, dedo a n u l a r e o l e c r β n i o (pesquisados com o a u x i l i o de u m palestesiτmetro * ) .

Material — Os 4 pacientes e r a m portadores do q u a d r o neurolσgico caracterνstico

d a s neuropatias desmielinizantes aquνlicas, a v u l t a n d o , na sintomatologia, as manifes­ taηυes de lesγo dos funνculos dorsais e dos nervos perifιricos; sinais piramidais dis­ cretos f o r a m encontrados em 3 casos. E m todos foi v e r i f i c a d a acloridria gαstrica p e l a p r o v a de K a t s c h ­ K a l k . A p e n a s em u m caso h a v i a a n e m i a concomitante, na ι p o c a da instituiηγo do t r a t a m e n t o pelo A C T H , porιm a m e d u l a σssea e r a n o r m o ­ blαstica. N o caso 2 o m i e l o g r a m a revelou m e g a l o b l a s t o s e parcial. N o caso 3, o •

estud o d a m e d u l a σssea mostrou caracteres superponνveis aos de "carκncia de fator d e m a t u r a η γ o eritroblαstica" ( h i p e r p l a s i a v e r m e l h a com f o r m a s intermediαrias; pre­ senηa de cιlulas de T e m p k a e B r a u n ) . N o caso 4, o m i e l o g r a m a evidenciou a n a p l a ­ s i a granulocitica, a u m e n t o de eosinσfilos; sιrie v e r m e l h a com pequena proporηγo de

O estudo dos resultados tardios evidencia marcante uniformidade nos 4  casos, revelando que os efeitos obtidos logo apσs o tιrmino do tratamento  se mantκm por perνodo relativamente longo. É deveras notαvel a identidade  das cifras de melhora percentual mιdia, nos cτmputos imediato e tardio 

( 2 6 % ) . Analisando separadamente as trκs sνndromes neurolσgicas verifica­ mos, contudo, que houve: a) igualdade entre os resultados imediatos e tar­ macroeritroblastos; m a t u r a η γ o c o n s e r v a d a ; megacariσcitos normais. Verificou­se, em 3 casos, a presenηa de eosinofilia, a p e s a r da n e g a t i v i d a d e de cuidadosos e x a m e s de fezes, no sentido de c o m p r o v a r u m a verminose; talvez este fato reforce a hipσtese da patogenia a l ι r g i c a do processo neuropatolσgico, que justificou a terapκutica por nσs a d o t a d a . A s caracterνsticas f u n d a m e n t a i s do m a t e r i a l clνnico estγo representadas no q u a d r o 1; verifica­se que todos os pacientes a p r e s e n t a v a m sintomas mais de 12 meses antes do inνcio d a h o r m o n i o t e r a p i a .

R E S U L T A D O S

A avaliaηγo semiquantitativa das manifestaηυes neurolσgicas, feita por  meio da tabela jα referida, estα representada no quadro 2, onde referimos  os resultados logo apσs o tratamento pelo  A C T H e os comprovados tardia­ mente (de 3 a 6 meses apσs o tιrmino dessa terapκutica). Verifica­se o  vulto que assumiram os dist٥rbios devidos ΰ lesγo funicular dorsal, fato,  aliαs, jα bem conhecido. Como se pode deduzir do quadro 3, na sintomato­ logia prιvia ao tratamento, a sνndrome funicular dorsal contribuiu com 49,8%  dos sinais, ao passo que a sνndrome neurνtica representou 39,9% e a sνndrome  piramidal, 11,2%. 

Como se observa pelo exame do quadro 2, os resultados imediatos do  tratamento pelo hormτnio adrenocorticotrσpico foram satisfatσrios em todos  os casos. Devemos salientar particularmente os resultados obtidos nos casos 

3 e 4, porquanto os casos 1 e 2 jα constaram de trabalho anterior  5

dios no tocante ΰ sνndrome neurνtica; b) melhora da sνndrome piramidal  apσs o perνodo de seguimento; c) discreta piora dos resultados tardios em  relaηγo aos imediatos, no tocante ΰ sνndrome funicular dorsal. 

A instituiηγo de tratamento pela vitamina B, no caso 1 e pela vitamina  B1 2 (em alta dose total) nos casos 2 e 3, apσs um perνodo de observaηγo  pσs­ACTH de 6 meses, nγo modificou em nada o quadro clνnico, como se  comprova pelo exame do grαfico 1. 

Apesar de ser pequeno nosso material clνnico, comprova­se que o em­ prego do hormτnio adrenocorticotrσpico nas neuropatias desmielinizantes aquν­ licas resultou em apreciαvel melhora do quadro clνnico, a qual se manteve  durante um perνodo variαvel entre 3 e 6 meses, nγo tendo sido modificada 

pelo emprego ulterior de outras medicaηυes (vitaminas B1 e  B1 2) . 

Acreditamos que esta nossa contribuiηγo para a terapκutica das assim  chamadas degeneraηυes combinadas da medula tem cunho de originalidade,  pois nγo encontramos, em cuidadosa revisγo da literatura, qualquer referκn­ cia ao emprego do  A C T H nesses casos. Mesmo com relaηγo ΰ anemia per­ niciosa, as referκncias ΰ utilizaηγo desse hormτnio ou da cortisona sγo muito  escassas6

, merecendo citaηγo apenas Wintrobe e col.9

R E S U M O Os autores apresentam os resultados imediatos e tardios do emprκgo do  ACTH em 4 casos de neuropatias desmielinizantes aquνlicas (assim chamadas  degeneraηυes combinadas da medula). Os efeitos imediatos foram satisfatσ­ rios em todos os casos, particularmente em relaηγo ΰ sνndrome piramidal,  mostrando­se mais resistente a sνndrome neurνtica. Os efeitos tardios foram,  no conjunto, absolutamente idκnticos aos imediatos, demonstrando que os be­ nefνcios se mantiveram por perνodos de 3 a 6 meses; a anαlise separada das  sνndromes neurolσgicas evidenciou melhora ulterior dos sinais piramidais, es­ tabilidade da sintomatologia neurνtica e discreta recidiva da sνndrome funi­

cular dorsal. A instituiηγo de tratamentos pelas vitaminas B1, e  B1 2, em 

altas doses, apσs um perνodo pσs­ACTH de 6 meses (em 3 casos) nγo mo­ dificou o quadro clνnico. 

S U M M A R Y

Treatment of achylic demyelinating neuropathy with ACTH; early and late results.

The authors report the early and late results of the use of  A C T H in  4 cases of achylic demyelinating neuropathy (so­called subacute combined  degeneration of the spinal cord). Daily doses of 12.5 or 15.0 mgm. of cortico­ tropin were given by continuous drip method, without any other associated  drug which could interfere in the results. By employing a semi­quantitative  method for evaluation of the clinical effects, an average improvement of 26  per cent was found, the same results being observed soon after the treat­ ment and by a follow­up from 3 to 6 months. The effects on the pyramidal  syndrome were particularly satisfactory both early and lately; the improve­ ment of the dorsal funicular syndrome was not so long lasting. Treatment 

with vitamins  B1 and  B1 2 six months after the use of  A C T H , in 3 cases, 

caused no further change in the clinical picture. 

B I B L I O G R A F I A

1.  A L E X A N D E R ,  L . —  N e w  c o n c e p p t  o f  c r i t i c a l steps in  c o u r s e  o f  c h r o n i c  d e ­ b i l i t a t i n g  n e u r o l o g i c disease in  e v a l u a t i o n  o f  t h e r a p e u t i c response.  A r c h .  N e u r o l , a.  P s y c h i a t . , 66:253­271  ( s e t e m b r o ) 1951.  2 .  B O U D I N , G.;  B A R B I Z E T , J.;  L A B E T ,  R . —  L e s  n e u r o p a t h i e s  a c h y l i q u e s .  R e v .  N e u r o l . , 91:361­366, 1954.  3 .  C A N E L A S ,  Η .  Μ . —  D i s t ٥ r b i o s  n e u r o l σ g i c o s nos  e s t a d o s  c a r e n c i a i s  a q u i l i c o s .  A r q .  N e u r o ­ P s i q u i a t . ,  1 0 : 1 ­ 40  ( m a r η o ) 1952.  4 .  C A N E L A S ,  Η .  M . ;  J A M R A ,  M .  A . —  E s t u d o  c o m p a r a t i v o dos  e f e i t o s  h e m a t o l σ g i c o s e  n e u r o l σ g i c o s  d o  e x t r a t o  h e p α t i c o ,  α c i d o  f σ l i c o e  v i t a m i n a  Bl 2 

und  C o r t i s o n t h e r a p i e  b e i  n i c h t  l e u k h ä m i s c h e n  B l u t e r k r a n k u n g e n .  A c t a  H a e m a t o l . , 7:  206­216  ( a b r i l ) 1952; d)  M E R R I T T ,  H .  H . —  C o r t i c o t r o p i n  a n d  c o r t i s o n e  i n diseases  o f  t h e  n e r v o u s  s y s t e m .  Y a l e J.  B i o l . a.  M e d . , 24:466­473  ( j u n h o ) 1952.  7 .  F U R T A ­ D O ,  D . —  É t u d e s sur  l a  m y ι l o s e  f u n i c u l a i r e .  I :  T a b l e a u  c l i n i q u e ,  d ' a p r č s  u n e  c e n t a i ­ n e  d ' o b s e r v a t i o n s .  I I : Rτle  d ' u n e  p r o t ι i n e  a n o r m a l e  d a n s  l a  p a t h o g ι n i e .  R e v .  N e u ­ r o l . , 90:82­94, 1954. 8.  L A F O N ,  R . ;  P A G E S ,  P . ;  L A B A U G E ,  R . ;  T E M P L E , J.­P. —  L e  s y n d r o m e  n e u r o ­ a n a c h l o r h y d r i q u e . Ŕ  p r o p o s de 31  o b s e r v a t i o n s .  R e v .  N e u r o l . ,  9 1 : 3 2 1 ­ 329, 1954.  9 .  W I N T R O B E ,  M .  M . ;  C A R T W R I G H T , G. E.;  K U H N S ,  W . J.;  P A L M E R ,  J.  G . ;  L A H E Y ,  Μ .  E . —  T h e  e f f e c t s  o f  A C T H  o n  t h e  h e m a t o p o i e t i c  s y s t e m .  B l o o d ,  5:789­790  ( a g τ s t o ) 1950.