TRATAMENTO CIRÚRGICO DA TRIGEMINALGIA ESSENCIAL
R E S U L T A D O S I M E D I A T O S E T A R D I O S
S Y L V I O DE V E R G U E I R O F O R J A Z *
M a l g r a d o a tenacidade dos estudiosos são precário s os resultados colhi-dos a t é hoje no t o c a n t e à terapêutica das n e v r a l g i a s c é r v i c o - c e f á l i c a s , cuja fisiopatologia e e t i o l o g i a p e r m a n e c e m confusas: o t r a t a m e n t o m e d i c a m e n -toso é t o t a l m e n t e inoperante; o t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o eficaz é mutilante, dei-x a n d o seqüelas incômodas e por v ê z e s g r a v e s ; t r a t a m e n t o s o p e r a t ó r i o s não m u t i l a n t e s dão a l í v i o apenas t e m p o r á r i o .
T e m o n o m e de t r i g e m i n a l g i a essencial — tique doloroso da f a c e — a doença que se c a r a c t e r i z a p o r dores intensas, paroxísticas e periódicas, a c o m e t e n d o o t e r r i t ó r i o de distribuição do n e r v o t r i g ê m e o ; são dores desen-cadeáveis pela estimulação de pequenas áreas da p e l e ou mucosa ( " t r i g g e r zone", zonas g a t i l h o ) , quase s e m p r e situadas d e n t r o dos l i m i t e s de distri-b u i ç ã o do n e r v o a t i n g i d o ; r a r a m e n t e são distri-b i l a t e r a i s ; não há a l t e r a ç õ e s sensi-tivas o b j e t i v a s . Crises n e v r á l g i c a s p o d e m o c o r r e r nos t e r r i t ó r i o s de outros n e r v o s : n e r v o glossofaríngeo, n e r v o i n t e r m e d i á r i o de W r i s b e r g , fibras mais altas do n e r v o v a g o , g r a n d e n e r v o occipital d e A r n o l d e, e v e n t u a l m e n t e , r a m o s v e n t r a i s de raizes cervicais altas. Estas manifestações tôdas cons-t i cons-t u e m a síndrome n e v r á l g i c a c é r v i c o - c e f á l i c a , q u e se e x cons-t e r i o r i z a nas mais v a r i a d a s associações t e r r i t o r i a i s .
S e é v e r d a d e que os t e r r i t ó r i o s p e r i f é r i c o s de distribuição dêstes nervos são vizinhos, e m e s m o imbricados, t u d o l e v a a c r e r que, c e n t r a l m e n t e , êles se i n t e r r e l a c i o n a m todos num g r a n d e r e s e r v a t ó r i o sensitivo-bulbar: o t r a c t o descendente do t r i g ê m e o e seus núcleos. É aí que v ã o repercutir, e m última instância, os impulsos aferentes normais ou p a t o l ó g i c o s nascidos e m qualq u e r p a r t e das vias sensitivas dêsses n e r v o s . H a v e r i a , portanto, um i m b r i -c a m e n t o nu-clear -central ( C r u e e S u t i n4
) que, e m circunstâncias anormais, representaria o e l e m e n t o p a t o g ê n i c o mais i m p o r t a n t e da moléstia. O b o m -b a r d e a m e n t o dêste r e s e r v a t ó r i o nuclear central sensitivo, p o r estímulos pe-riféricos de intensidade e freqüência anormais, l e v a r i a à condição p a t o l ó g i c a que se traduz pela n e v r a l g i a .
E s t a i n t e r p r e t a ç ã o encontrou c e r t o apoio na e x p e r i m e n t a ç ã o ( K i n g e col. 10, 11, 12 e Crue e S u t i n4
) : o estudo dos potenciais de ação r e t a r d a d o s e m gatos nos quais f ô r a injetado c r e m e de alúmen no t r a c t o descendente
do t r i g ê m e o , d e m o n s t r o u a existência de c o r r e l a ç õ e s centrais e n t r e os núcleos
sensitivos do bulbo r a q u i d i a n o ; p o r o u t r o lado, o b o m b a r d e a m e n t o sensitivo
do núcleo do t r i g ê m e o c o m estímulos r e p e t i d o s de b a i x a freqüência
desen-cadeou uma p o t e n c i a ç ã o pós-tetânica, cuja r e p r e s e n t a ç ã o e l é t r i c a assumiu
aspecto a l t a m e n t e e v o c a t i v o das crises de t r i g e m i n a l g i a .
N e s t a s pesquisas e x p e r i m e n t a i s f o r a m reproduzidos fenômenos j á r e f e
-ridos por v á r i o s a u t o r e s : o bloqueio anestésico ou a secção c i r ú r g i c a dos nervos facial, auricular p o s t e r i o r e g r a n d e p e t r o s o superficial beneficia os
portadores de t r i g e m i n a l g i a essencial ( W y b u r n - M a s o n 2 2
, G a r d n e r e c o l s .7
,
H u n t9
) . F o i v e r i f i c a d o , t a m b é m , q u e a resposta r e t a r d a d a era abolida
du-r a n t e a c o m p du-r e s s ã o do t du-r o n c o do n e du-r v o t du-r i g ê m e o , o que faz supodu-r a possibi-lidade de c o n t r ô l e da t r i g e m i n a l g i a p o r processos compressivos. Ora, após
W o l t m a n (1951) h a v e r sugerido, para o t r a t a m e n t o da n e v r a l g i a essencial
do t r i g ê m e o , o e m p r ê g o de processos de descompressão dos seus r a m o s
peri-féricos, Shelden e c o l s .1 8
p r a t i c a r a m , c o m sucesso e m 10 pacientes, o
alar-g a m e n t o c i r ú r alar-g i c o dos buracos pequeno r e d o n d o e oval e T a a r n h o j2 1
c o m u
-nicou seus p r i m e i r o s resultados f a v o r á v e i s c o m o p e r a ç ã o descompressiva,
supondo ser o u t r a a t o p o g r a f i a do e s t r a n g u l a m e n t o , isto é, no óstio posterior
do c a v o de M e c k e l . E n t r e t a n t o , e m 1955, Shelden e c o l s .1 8
n o v a m e n t e r e f e -r i -r a m bons -resultados, e m 29 pacientes, c o m t -r a t a m e n t o , a g o -r a "comp-ressi-
"compressi-v o " , sôbre o p l e x o t r i a n g u l a r r e t r o g a n g l i o n a r do t r i g ê m e o : exposto o n e r "compressi-v o
m e d i a n t e a b e r t u r a da p a r e d e l a t e r a l do cavo, suas fibras e r a m c o m p r i m i d a s p o r i n s t r u m e n t o especial de e n c o n t r o à p a r e d e medial. Desde e n t ã o
discute-se qual a t e r a p ê u t i c a mais l e g í t i m a : discute-se a compressiva, discute-se a descompressiva.
O s e g u i m e n t o a l o n g o p r a z o de pacientes operados segundo as técnicas
de T a a r n h o j ou c o n g ê n e r e s v e i o d e m o n s t r a r ser passageiro o a l í v i o da dor que ê s t e m é t o d o propicia. L o v e e S v i e n v e r i f i c a r a m cêrca de 84,6% de
recidivas nos pacientes sujeitos a operações das quais não t i n h a m resultado
seqüelas; nos casos e m que t i n h a m o c o r r i d o seqüelas p u r a m e n t e subjetivas,
a r e c i d i v a foi de 66,4%; naqueles que f i c a r a m c o m déficits subjetivos e o b j e t i v o s na face, a r e c i d i v a foi b e m menor, cêrca de 36%. Êstes dados
p a r e c e m d e m o n s t r a r que o sucesso p e r m a n e n t e do t r a t a m e n t o está l i g a d o
à lesão o p e r a t ó r i a das fibras do t r i g ê m e o , v a l e dizer à m u t i l a ç ã o do n e r v o .
N ã o é outra, aliás, a r a z ã o da técnica i m a g i n a d a por S p i l l e r e F r a z i e r
para a n e u r o t o m i a retrogasseriana, m é t o d o dos mais usados e p r o g r e s s i v a
-m e n t e aperfeiçoados desde 1921, que conduz à abolição definitiva da dor, c o m u m m í n i m o de recidivas. D e n t r o dêste c r i t é r i o ( s e c ç ã o das vias
sen-sitivas do t r i g ê m e o ) , outras v a r i a n t e s técnicas f o r a m i d e a d a s : a b o r d a g e m
pela fossa c e r e b e l a r ( D a n d y ) , t r a c t o t o m i a bulbar ( S j ö q v i s t ) , t r a c t o t o m i a m e
-sencefálica d o t r i g ê m e o ( W a l k e r ) . T ô d a s essas operações, contudo, umas mais' o u t r a s menos, c o m p o r t a m um inconveniente s é r i o : d e i x a m seqüelas
subjetivas ( p a r e s t e s i a s ) e o b j e t i v a s ( h i p o e s t e s i a s ) na face, c o m p r o m e t e n d o
o t r o f i s m o e a sensibilidade da córnea, f a c i l i t a n d o o d e s e n v o l v i m e n t o de
-t o m i a s ( b u l b a r e m e s e n c e f á l i c a ) , e m b o r a eficazes e d e i x a n d o seqüelas
dis-c r e t a s são, e n t r e t a n t o , indis-convenientes pela g r a v i d a d e d o a t o dis-c i r ú r g i dis-c o .
A s operações descompressivas, c o m o v i m o s , c o m p o r t a m g r a n d e
incidên-cia de recidivas. S e m l e v a r e m conta os resultados tardios das operações
"compressivas", que ainda n ã o f o r a m referidos na l i t e r a t u r a , estamos
pra-t i c a m e n pra-t e m a r c a n d o passo desde 1921. P e l a g r a v i d a d e das seqüelas q u e a c a r r e t a m ou pelos resultados insatisfatórios na cura da dor, as
coagula-ções e avulsões g a n g l i o n a r e s , assim c o m o as a l c o o l i z a ç õ e s e injecoagula-ções de
água q u e n t e no c a v o de M e c k e l f o r a m d e f i n i t i v a m e n t e proscritas.
A s n e u r e c t o m i a s p e r i f é r i c a s dos n e r v o s supra e i n f r a o r b i t á r i o e m e n
-toneiro, s ã o r e c o n h e c i d a m e n t e insatisfatórias, pela r e c i d i v a p r e c o c e e m alta
p e r c e n t a g e m e pela pequena a m p l i t u d e d o t e r r i t ó r i o b e n e f i c i a d o pela
anes-tesia pós-operatória. N o setor m e d i c a m e n t o s o , p o r o u t r o lado, numerosas
t e n t a t i v a s t a m b é m t ê m sido infrutíferas ( v i t a m i n a B1 2, t r i c l o r e t i l e n o , T o l
-serol, d i f e n i l i d a n t o í n a s ) .
T o r n a - s e claro, portanto, q u e gestos úteis só p o d e r ã o ser realizados
após e s c l a r e c i m e n t o definitivo da p a t o g e n i a e da e t i o l o g i a da moléstia.
Sabese que certas lesões contíguas a o n e r v o t r i g ê m e o (neoplasias, p r o
-cessos i n f l a m a t ó r i o s ) p r o v o c a m sintomas análogos aos da t r i g e m i n a l g i a
essencial, p o r é m é freqüente que processos lesionais do p r ó p r i o n e r v o e m
t o d o o t r a j e t o , n ã o p r o v o q u e m qualquer s i n t o m a t o l o g i a n e v r á l g i c a . Sabe-se
ainda q u e esta m o l é s t i a p r e d o m i n a nas mulheres, e no l a d o direito, sendo
expressão sintomática freqüente, t a m b é m d e o u t r a s doenças c o m o a a r t e
-riosclerose, a esclerose m ú l t i p l a e o herpes simples. F a t o r e s i n f l a m a t ó r i o s ,
neoplásicos e vasculares p e r i f é r i c o s ( d e n t á r i o s , sinusais e da a r t i c u l a ç ã o
t e m p o r o m a n d i b u l a r ) são f r e q ü e n t e m e n t e e l e m e n t o s desencadeantes.
A f i g u r a m s e n o s , p o r isso, de g r a n d e i m p o r t â n c i a os resultados e x p e r i
-m e n t a i s obtidos p o r K i n g e c o l .1 0 , 11, 12
e p o r C r u e e Sutin 4
, que v ê m lançar
luzes novas ao p r o b l e m a da e t i o p a t o g e n i a . R e s u m i n d o as conclusões (ainda
a l g o h i p o t é t i c a s ) dêstes autores, p o d e r í a m o s d i z e r q u e : 1 ) as n e v r a l g i a s
c é r v i c o - c e f á l i c a s r e s u l t a m da a l t e r a ç ã o funcional ou o r g â n i c a dos núcleos
sensitivos d e certos nervos cranianos e raquidianos, conseqüentes a b o m
b a r d e a m e n t o sensitivo a n o r m a l e p r o l o n g a d o , o r i g i n a d o e m processos p a t o
-lógicos p e r i f é r i c o s ; 2 ) a secção de qualquer v i a a f e r e n t e dêste
agrupa-m e n t o nuclear central, supriagrupa-mindo p a r t e dos influxos sensitivos, beneficia,
ou m e s m o f a z desaparecer as manifestações n e v r á l g i c a s , m e s m o que estas
se p r o j e t e m e m t e r r i t ó r i o s de outros nervos sensitivos v i z i n h o s ; 3 )
estabe-lecida a condição p a t o l ó g i c a nos núcleos sensitivos, a supressão d e u m a
e v e n t u a l causa p e r i f é r i c a o r i g i n a d o r a de estímulos anormais é insuficiente
para a cura da doença; 4 ) o n e r v o t r i g ê m e o , cuja r e p r e s e n t a ç ã o sensitiva
periférica e c e n t r a l é a mais i m p o r t a n t e , é t a m b é m sede mais freqüente
de p r o j e ç ã o da s i n t o m a t o l o g i a dolorosa. A supressão de estímulos
sensi-t i v o c e n sensi-t r a l de impulsos cujo sensi-t r a n s b o r d a m e n sensi-t o se sensi-t r a d u z c l i n i c a m e n sensi-t e pela
n e v r a l g i a .
T a i s noções t ê m o v a l o r de se a j u s t a r e m a certas realidades clínicas de difícil i n t e r p r e t a ç ã o : elas e x p l i c a m os benefícios decorrentes das
neuro-t o m i a s r e neuro-t r o g a s s e r i a n a s nos casos d e neuro-t r i g e m i n a l g i a essencial, das n e v r a l g i a s mistas, e m e s m o das n e v r a l g i a s de o u t r o s n e r v o s cranianos; e x p l i c a m , p o r
o u t r o lado, o b e n e f í c i o p a r c i a l conseguido c o m a n e u r o t o m i a de outros n e r v o s na t r i g e m i n a l g i a ( s e c ç ã o das fibras sensitivas que a c o m p a n h a m o
n e r v o facial e que c o n s t i t u e m o i n t e r m e d i á r i o de W r i s b e r g ; n e u r o t o m i a s do g r a n d e n e r v o p e t r o s o superficial, d o n e r v o auricular p o s t e r i o r ) .
N a p r á t i c a do t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o da t r i g e m i n a l g i a l o g o se aprende
q u e a supressão dos estímulos sensitivos originados das "zonas g a t i l h o "
t e m m a i s v a l o r d o que a supressão das vias sensitivas próprias d o t e r r i t ó r i o
n e v r á l g i c o , isto é, das vias de p r o j e ç ã o da dor. T e m o s v i s t o o
desapareci-m e n t o de dores do t e r r i t ó r i o o f t á l desapareci-m i c o d o t r i g ê desapareci-m e o pela secção de fibras
sensitivas p r o v e n i e n t e s dos t e r r i t ó r i o s m a x i l a r superior e m a n d i b u l a r apenas,
desde q u e a zona g a t i l h o esteja d e n t r o dêstes ú l t i m o s ; t e m o s visto, t a m b é m ,
a cura de n e v r a l g i a s c o m p r o j e ç ã o t o p o g r á f i c a p r ó p r i a de outros nervos
( g r a n d e n e r v o o c c i p i t a l de A r n o l d , r a m o s v e n t r a i s da l .a
, 2 .a
e 3 .a
raízes
c e r v i c a i s ) e m casos de associação dolorosa c o m o t r i g ê m e o , nos quais r e a l i
-zamos a n e u r o t o m i a retrogasseriana.
C r e m o s , p o r isso, q u e a m e l h o r t e r a p ê u t i c a para as n e v r a l g i a s c é r v i c o
-cefálicas consiste na n e u r o t o m i a r e t r o g a s s e r i a n a c o m secção e l e t i v a das
fibras próprias dos n e r v o s m a x i l a r superior e mandibular, respeitada,
natu-r a l m e n t e , a natu-raiz m o t o natu-r a . E s t a tenatu-rapêutica, a nosso v e natu-r , natu-r e s o l v e da m e l h o natu-r
m a n e i r a possível n ã o só os casos d e t r i g e m i n a l g i a essencial e m qualquer
associação d e r a m o s , m a s t a m b é m c e r t o s casos de n e v r a l g i a s mistas. R e s t a
p r o v a r que ê s t e m é t o d o t a m b é m é e f i c i e n t e para as n e v r a l g i a s puras e
exclusivas de outros n e r v o s cranianos e c e r v i c a i s .
M A T E R I A L E M É T O D O
A p r e s e n t a m o s os r e s u l t a d o s c o l h i d o s n o t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o d e 26 p a c i e n t e s e n t r e 1956 e 1960. T o d o s os p a c i e n t e s a p r e s e n t a v a m n e v r a l g i a c é r v i c o - f a c i a l . E m 25 o e x a m e n e u r o l ó g i c o n a d a m o s t r o u , p e r m i t i n d o r o t u l a r as n e v r a l g i a s c o m o essen-c i a i s ; e m u m essen-c a s o ( essen-c a s o 1 4 ) h a v i a d i s essen-c r e t a p a r e s i a f a essen-c i a l .
C O M E N T Á R I O S
Dos 26 pacientes (13 do s e x o f e m i n i n o e 13 d o m a s c u l i n o ) , o m a i s idoso
tinha 75 anos, e o mais j o v e m , 23 anos de idade. E m todos o quadro n e v r á l g i c o durava há mais de u m ano, sendo de 20 anos o mais a n t i g o . O
lado mais a t i n g i d o foi o d i r e i t o (15 v ê z e s contra 1 1 ) ; não r e g i s t r a m o s caso a l g u m c o m queixa de dor b i l a t e r a l . E m 5 casos as dôres se difundiam
nos t e r r i t ó r i o s das t r ê s r a í z e s do t r i g ê m e o (casos 7, 11, 19, 22 e 2 6 ) ; e m 10 casos a dor relacionavase c o m os t e r r i t ó r i o s associados das r a í z e s m a x i
l a r superior e mandibular; e m 13 casos as dores se p r o j e t a v a m no t e r r i t ó r i o de u m r a m o apenas ( 1 no t e r r i t ó r i o do r a m o o f t á l m i c o , 6 no t e r r i
-t ó r i o do m a x i l a r superior, 6 no -t e r r i -t ó r i o do m a n d i b u l a r ) . N o s casos 3, 5 e 7 as dores se p r o j e t a v a m no p a v i l h ã o a u r i c u l a r e na r e g i ã o r e t r o -auricular ( n e r v o i n t e r m e d i á r i o d e W r i s b e r g e g r a n d e n e r v o a u r i c u l a r ) ;
no caso 26 as dores a t i n g i a m a r e g i ã o o c c i p i t a l ( g r a n d e n e r v o o c c i p i t a l de A r n o l d ) , a r e g i ã o c e r v i c a l , a espádua e m e s m o o b r a ç o e o antebraço ( r a m o s
v e n t r a i s de raízes c e r v i c a i s ) .
E m 8 casos (casos 1, 2, 3, 18, 19, 20, 22, 2 6 ) , f e n ô m e n o s v a s o m o t o r e s
e secretórios ( r u b o r e calor, l a c r i m e j a m e n t o e f l u x o n a s a l ) a c o m p a n h a v a m as crises dolorosas; e m todos êstes casos a n e v r a l g i a o c o r r i a nos t e r r i t ó r i o s
das r a í z e s o f t á l m i c a ou m a x i l a r superior.
E m 9 dos 26 pacientes havia hipertensão a r t e r i a l ; t r a t a - s e de um achado
c o m u m nesses pacientes que são, e m g e r a l , idosos.
E m 5 pacientes (casos 3, 4, 17, 20 e 26) e n c o n t r a m o s a l t e r a ç õ e s defici-t á r i a s da sensibilidade facial, p o s s i v e l m e n defici-t e a defici-t r i b u í v e i s a defici-t r a defici-t a m e n defici-t o s
in-f i l t r a t i v o s ou ao e m p r ê g o de avulsivos p r e g r e s s a m e n t e .
T o d o s os 26 pacientes t i n h a m utilizado t r a t a m e n t o s m e d i c a m e n t o s o s sem resultados apreciáveis. A l g u n s t i n h a m sido submetidos a i n t e r v e n ç õ e s
mais diretas ( a l c o o l i z a ç ã o de r a m o s p e r i f é r i c o s nos casos 3, 14 e 17; neu-r e c t o m i a de neneu-rvos peneu-riféneu-ricos no caso 26; o p e neu-r a ç ã o de T a a neu-r n h o j no caso
1; a l c o o l i z a ç ã o do g â n g l i o de Gasser e, u l t e r i o r m e n t e , o p e r a ç ã o de T a a r n h o j no caso 2 0 ) , c o m resultados passageiros.
A zona g a t i l h o foi r e f e r i d a e m 21 dos 26 pacientes. N o s casos 1, 17 e 26 situava-se e m t e r r i t ó r i o de distribuição da raiz o f t á l m i c a ; o paciente
H . P . M . ( c a s o 19) r e f e r i u duas zonas g a t i l h o ( t e r r i t ó r i o s das r a í z e s o f t á l -m i c a e -m a x i l a r s u p e r i o r ) . N o s outros pacientes esta zona situava-se nos
t e r r i t ó r i o s de distribuição das r a í z e s m a x i l a r superior (10 v ê z e s ) e mandi-b u l a r ( 7 v ê z e s ) .
P a r a secção de neurofibrilas mais altas, t r i b u t á r i a s da raiz o f t á l m i c a ,
usamos de início, c o m o c r i t é r i o , a presença ou não de zona g a t i l h o situada e m t e r r i t ó r i o correspondente a essa r a i z (casos 1, 17 e 1 9 ) ; tal conduta
p o r é m cedeu passo a outra, na qual n e m m e s m o êste c r i t é r i o l e v a m o s e m consideração. O interêsse dessa conduta é ó b v i o : a secção das neurofibrilas
in-f e c t a m e v o l u i n d o para úlceras crônicas, c o m c i c a t r i z e s que c o m p r o m e t e m a visão. N o s s a e x p e r i ê n c i a a êsse r e s p e i t o não é a n i m a d o r a : dois pacientes (casos 17 e 18) s o f r e r a m esta c o m p l i c a ç ã o , resultando e m c o n s i d e r á v e l b a i x a
de v i s ã o no ô l h o do lado operado. L e v a n d o e m conta o b a i x o nível cultural de nossos pacientes n ã o é i m p r o v á v e l que alguns desconsiderassem nossas
a d v e r t ê n c i a s sôbre os p e r i g o s d e t r a u m a s não a l e r t a d o s pelas r e a ç õ e s dolo-rosas e sôbre a necessidade de t r a t a m e n t o s p r o f i l á t i c o s e c u r a t i v o s
imediatos após o c o r r ê n c i a de l e s ã o ; e m conseqüência, t a r d a r a m m u i t o e m nos p r o -c u r a r após instalar-se o estado i n f l a m a t ó r i o e, nessas -condições, m e s m o a
t a r s o r r a f i a não propiciou r e c u p e r a ç ã o c o m p l e t a .
O u t r a c o m p l i c a ç ã o , p r e s e n t e no p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o de alguns de nossos pacientes (casos 3, 7 e 15) consistiu e m paresia facial p e r i f é r i c a ,
f e l i z m e n t e f u g a z . Estudando os r e l a t ó r i o s o p e r a t ó r i o s dêstes 3 casos v e r i -f i c a m o s que, no c o n t r ô l e de pequenas h e m o r r a g i a s eventuais, h a v í a m o s usado
o recurso da e l e t r o c o a g u l a ç ã o mais do que h a b i t u a l m e n t e o f a z e m o s . F i c a -mos, assim, c o m a i m p r e s s ã o q u e o a c o m e t i m e n t o do n e r v o facial pode t e r sido d e t e r m i n a d o por essa hemostasia, t a l v e z excessiva.
E m 25 d e nossos pacientes houve t o t a l d e s a p a r e c i m e n t o das dores no p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o , todos exibindo, a o e x a m e o b j e t i v o , áreas de anes-tesia correspondentes à secção e l e t i v a r e a l i z a d a ; e m um dêsses 25 casos
( c a s o 2 6 ) , as dores, de p r o j e ç ã o o f t á l m i c a e occipital, só d e s a p a r e c e r a m após 4 ou 5 dias e a t é hoje não r e c i d i v a r a m . E m apenas u m caso ( c a s o 1 3 ) ,
após a o p e r a ç ã o , apesar de h a v e r anestesia, persistiram dores no t e r r i t ó r i o da distribuição das fibras seccionadas.
M a n t i v e m o - n o s e m c o n t a t o , p o r correspondência, c o m 19 dos 26
opera-dos. N e n h u m dêles acusou r e c i d i v a d e n e v r a l g i a ; e m um caso ( c a s o 4 ) o c o r r e r a m , 3 anos após a neurectomia, dores fugazes no t e r r i t ó r i o do r a m o
o f t á l m i c o ; e m o u t r o caso ( c a s o 1 3 ) , p e r s i s t i r a m dores difusas, sem c a r á t e r n e v r á l g i c o ( s i m p a t a l g i a ? ) . Dos 19 pacientes que m a n t i v e r a m
correspondência, 12 se q u e i x a r a m de parestesias no t e r r i t ó r i o de distribuição do t r i -g ê m e o . E m nenhum dos casos p r o c u r a m o s v e r i f i c a r a existência, ou não,
de déficits sensitivos no p ó s - o p e r a t ó r i o t a r d i o .
R E S U M O
P a r a o t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o da t r i g e m i n a l g i a essencial, F r a z i e r e S p i l l e r
propuseram, e m 1921, a n e u r o t o m i a r e t r o g a s s e r i a n a que, p r o g r e s s i v a m e n t e aperfeiçoada, é ainda usada c o m resultados bons e p e r m a n e n t e s . E s t a
i n t e r v e n ç ã o , e n t r e t a n t o , c o m p o r t a inconvenientes sérios, pois dela r e s u l t a m seqüelas subjetivas ( f o r m i g a m e n t o s ) e o b j e t i v a s ( h i p o e s t e s i a ) na f a c e ; a l é m
disso, se a secção das vias t r i g e m i n a i s se estende a fibrilas correspondentes à r e g i ã o o f t á l m i c a , há risco de d e s e n v o l v i m e n t o de lesões u l c e r a t i v a s na córnea ( q u e r a t i t e n e u r o - p a r a l í t i c a ) .
P a r a e v i t a r êstes inconvenientes, outras o p e r a ç õ e s f o r a m p r o p o s t a s :
descom-pressões do óstio posterior do c a v o de M e c k e l ( T a a r n h o j ) , descomdescom-pressões dos buracos g r a n d e oval e g r a n d e redondo ( S h e l d e n ) . I n f e l i z m e n t e , no c ô m p u t o final, nenhuma delas p a r e c e m e l h o r que a o p e r a ç ã o de F r a z i e r , algumas p o r q u e c o m p o r t a m r e c i d i v a e m alta p e r c e n t a g e m ( o p e r a ç õ e s des-c o m p r e s s i v a s ) , outras porque a p r e s e n t a m g r a n d e risdes-co o p e r a t ó r i o .
R e c e n t e m e n t e K i n g e c o l .1 0 , 11, 1 2
e C r u e e S u t i n4
, e m uma série de observações, p r o c u r a r a m r e p r o d u z i r e x p e r i m e n t a l m e n t e a t r i g e m i n a l g i a e m animais. D e suas conclusões pode-se inferir que o quadro doloroso resulta de a l t e r a ç õ e s o r g â n i c a s e funcionais dos núcleos sensitivos dos nervos cra-nianos e das p r i m e i r a s r a í z e s raquidianas e q u e as crises são p r o v o c a d a s p e l o b o m b a r d e i o dêstes núcleos por estímulos anormais, originados e m p r o -cessos patológicos periféricos de v a r i a d a natureza.
O n e r v o t r i g ê m e o , sendo o de m a i o r r e p r e s e n t a ç ã o sensitiva na cabeça, é a sede mais freqüente dessa s i n t o m a t o l o g i a n e v r á l g i c a . A cura da m o -léstia só pode ser obtida m e d i a n t e a supressão de p a r t e ou d e todos os influxos sensitivos que b o m b a r d e i a m c o n s t a n t e m e n t e os núcleos sensitivos centrais.
N a nossa experiência, a secção de p a r t e das vias t r i g e m i n a i s ( 2 / 3 infe-riores do p l e x o t r i a n g u l a r ) a t r á s do g â n g l i o de Gasser, c o m preservação, portanto, do t e r r i t ó r i o o f t á l m i c o , é suficiente para a cura definitiva da moléstia, e quiçá de outras n e v r a l g i a s c é r v i c o - c e f á l i c a s .
E m apoio desta a f i r m a ç ã o apresentamos os resultados imediatos e tardios obtidos e m 26 doentes operados no D e p a r t a m e n t o de C i r u r g i a da F a -culdade de M e d i c i n a de R i b e i r ã o P r ê t o , e n t r e 1956 e 1960.
S U M M A R Y
Surgical treatment of "tic douloureux": immediate and late results
M o s t surgical procedures proposed f o r t r e a t i n g the "tic douloureux" present some u n t o w a r d side-effects. V e r y often r e t r o g a s s e r i a n n e u r o t o m y leaves behind troublesome losses of sensitivity w i t h disabling sequels as corneal ulcers. T r a c t o t o m i e s are less dangerous, as far as sensitivity is con-cerned, but unfortunately t h e y r e q u i r e m o r e difficult technical procedures. D e c o m p r e s s i v e operations upon the " c a v u m M e c k e l i " h a v e a v e r y high r e -currence r a t e .
R E F E R Ê N C I A S
1. A D S O N , A . W . — P r e s e r v a t i o n o f t h e m o t o r r o o t o f t h e g a s s e r i a n g a n g l i o n d u r i n g t h e d i v i s i o n o f t h e s e n s o r y r o o t f o r t r i f a c i a l n e u r a l g i a . S u r g . G y n e c . Obstet., 35:352, 1922. 2 . B O N I C A , J. J. — T h e M a n a g e m e n t o f P a i n . L e a & F e b i g e r , P h i l a d e l p h i a , 1953. 3 . C A R T O N , C. A . — E f f e c t o f p r e v i o u s sensory Joss on t h e a p p e a r a n c e o f h e r p e s s i m p l e x f o l l o w i n g t r i g e m i n a l s e n s o r y r o o t s e c t i o n . J. N e u r o s u r g e r y , 10:463, 1953. 4 . C R U E , L . ( J r . ) ; S U T I N , J. — D e l a y e d a c t i o n p o t e n t i a l s in t h e t r i g e m i n a l s y s t e m o f c a t s . D i s c u s s i o n o f t h e i r p o s s i b l e r e l a t i o n s h i p t o t i c d o u l o u r e u x . J. N e u r o s u r g e r y , 16:477, 1959. 5 . C U N E O , H . M . ; R A N D , C. W . — T u m o r s o f t h e g a s s e r i a n g a n g l i o n . T u m o r o f t h e l e f t g a s s e r i a n g a n g l i o n asso-c i a t e d w i t h e n l a r g e m e n t o f t h e m a n d i b u l a r n e r v e . A r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e and c a s e r e p o r t . J. N e u r o s u r g e r y , 9:423, 1952. 6. F U R L O W , L . T . — B i l a t e r a l t r i g e -m i n a l n e u r a l g i a . J. N e u r o s u r g e r y , 15:299,1958. 7 . G A R D N E R , W . J.; S T O W E L L , A . ; D U T L I N G E R , R . — R e s e c t i o n o f t h e g r e a t e r s u p e r f i c i a l p e t r o s a l n e r v e in t h e t r e a t m e n t o f u n i l a t e r a l h e a d a c h e . J. N e u r o s u r g e r y , 4:105, 1947. 8. H A M B Y , W . B . — T r i g e m i n a l n e u r a l g i a d u e t o c o n t r a l a t e r a l t u m o r s o f t h e p o s t e r i o r c r a n i a l f o s s a : r e p o r t o f t w o cases. J. N e u r o s u r g e r y , 4:179, 1947. 9 . H U N T , J. R . — T h e sensory s y s t e m o f t h e f a c i a l n e r v e a n d its s y m p t o m a t o l o g y . J. N e r v . a. M e n t . Dis., 36:321, 1909. 1 0 . K I N G , R . B . ; B A R N E T T , J. C. — S t u d i e s o f t r i g e m i n a l n e r v e p o t e n t i a l s . J. N e u r o s u r g e r y , 12:393, 1955. 1 1 . K I N G , R . B . ; M E A G H E R , J. N . ; B A R N E T T , J. C. — S t u d i e s o f t r i g e m i n a l n e r v e p o t e n t i a l s in n o r m a l c o m -p a r e d t o a b n o r m a l e x -p e r i m e n t a l -p r e -p a r a t i o n s . J. N e u r o s u r g e r y , 13:176, 1956. 1 2 . K I N G , R . B . ; B A R N E T T , J. C. — S t u d i e s o f t r i g e m i n a l n e r v e p o t e n t i a l s : o v e r r e a c t i o n o f t a c t i l e f a c i a l s t i m u l a t i o n in a c u t e l a b o r a t o r y p r e p a r a t i o n s . J. N e u r o s u r g e r y , 14:617, 1957. 1 3 . L O V E , J. G . ; S V I E N , H . J. — R e s u l t s o f d e c o m p r e s s i o n o p e r a -t i o n s f o r -t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . J. N e u r o s u r g e r y , 11:499, 1954. 1 4 . P E E T , M . M . ; S C H N E I D E R , R . S. — T r i g e m i n a l n e u r a l g i a : a r e v i e w o f 689 cases w i t h a f o l l o w - u p s t u d y o n s i x t y f i v e p e r c e n t o f t h e g r o u p . J. N e u r o s u r g e r y , 9:367, 1952. 1 5 . R E -V I L L A , A . G . — T i c d o u l o u r e u x a n d its r e l a t i o n s h i p t o t u m o r s o f the p o s t e r i o r f o s s a : a n a l y s i s o f t w e n t y - f o u r cases. J. N e u r o s u r g e r y , 4:232, 1947. 1 6 . R O B S O N , J. T . ; B O N I C A , J. — T h e v a g u s n e r v e in s u r g i c a l c o n s i d e r a t i o n o f g l o s s o p h a r y n g e a l n e u r a l g i a . J. N e u r o s u r g e r y , 7:482, 1950. 17. R U G E , D . ; B R O C H N E R , R . ; D A V I S , L . — A s t u d y o f t h e t r e a t m e n t o f 637 p a t i e n t s w i t h t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . J. N e u -r o s u -r g e -r y , 15:528, 1958. 1 8 . S H E L D E N , C. H . ; P U D E N Z , R . H . ; F R E S H W A T E R , D . B . ; C R U E , B . L . — C o m p r e s s i o n r a t h e r t h a n d e c o m p r e s s i o n f o r t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . J. N e u r o s u r g e r y , 12:123, 1955. 1 9 . S T O O K E Y , B . — D i f f e r e n t i a l d o r s a l r o o t s e c t i o n in t h e t r e a t m e n t o f b i l a t e r a l t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . J. N e u r o s u r g e r y , 12:501, 1955. 2 0 . T A A R N H O J , P . — D e c o m p r e s s i o n o f t h e t r i g e m i n a l r o o t and t h e p o s t e r i o r p a r t o f t h e g a n g l i o n as t r e a t m e n t in t r i g e m i n a l n e u r a l g i a : p r e l i m i n a r y c o m m u n i c a t i o n . J. N e u r o s u r g e r y , 9:288, 1952. 2 1 . T A A R N H O J , P . — D e c o m p r e s s i o n o f t h e t r i g e m i n a l r o o t . J. N e u r o s u r g e r y , 11:299, 1954. 2 2 . W Y B U R N -M A S O N , R . — T h e n a t u r e o f t i c d o u l o u r e u x : t r e a t m e n t by a l c o h o l b l o c k o r section o f t h e g r e a t a u r i c u l a r n e r v e . B r i t . M . J., i i : 1 1 9 , 1953.
