Inquérit o domiciliar como inst rument o
de avaliação de serviços de saúde:
um est udo de caso na região sudoest e
da área met ropolit ana de São Paulo, 1989-1990
Ho use ho ld surve ys as an e valuatio n to o l fo r he alth
se rvice s: a case stud y fro m the So uthe ast re g io n
o f the Gre ate r São Paulo Me tro p o litan Are a,
1989-1990
1 Dep artam en to d e Ep id em iologia , Fa cu ld a d e d e Sa ú d e Pú b lica , Un iv ersid a d e d e Sã o Pa u lo, Av. Dr. Arn a ld o 715, Sã o Pa u lo, SP, 01246- 904, Bra sil 2 Dep artam en to d e Saú d e M a t ern o In fa n t il,
Fa cu ld a d e d e Sa ú d e Pú b lica , Un iv ersid a d e d e Sã o Pa u lo, Av. Dr. Arm a n d o 715, Sã o Pa u lo, SP, 01246- 904, Bra sil
Ch est er Lu iz Ga lv ã o Cesa r 1
Osw a ld o Yosh im i Ta n a k a 2
Abst ract Th e in crea sin g im p ort a n ce of h ea lt h ev a lu a t ion h a s ra ised t h e n eed of in corp ora t in g ep i d em i o lo gi ca l m et h o d o lo g y t o a ssess b o t h t ech n o lo gi es a n d h ea lt h ser v i ces. Ev a lu a t i o n o f h ea lt h serv ices p erform a n ce req u ires p op u la t ion d a t a t o id en t ify t h e u n m et d em a n d a n d p a t -t ern s o f h ea l-t h serv i ces u -t i li z a -t i o n . Su ch d a -t a ca n b e o b -t a i n ed -t h ro u gh h o u seh o ld su rv eys. A h ou seh old su rv ey in t h e Grea t er Sã o Pa u lo M et rop olit a n Area id en t ified t h e p a t t ern of h ea lt h serv ices u t iliz a t ion by t h e loca l p op u la t ion . Th is p a t t ern , w h ich reflect s cu rren t orga n iz a t ion of h ea lt h serv ices, p oin t ed t o a low cov era ge lev el by loca l serv ices, in clu d in g p u b lic clin ics, d ifferen t p rofiles for u sers of p riv a t e a n d p u b lic serv ices, a n d a la rge d em a n d for h ea lt h serv ices ou t -sid e t h e a rea , m a in ly for ch ild b irt h . Th e in form a t ion ob t a in ed t h rou gh t h ese su rv eys p rod u ces a “b a se lin e” for h ea lt h p la n n in g a n d fu rt h er ev a lu a t ion a n d is cen t ra l t o t h e a ssessm en t of ex ist in g serv ices. Th e a d v a n t a ges of h ou seh old su rv eys in h ea lt h serv ices ev a lu a t ion sh ou ld b e a n a -lyz ed i n rela t i o n t o t h e p o t en t i a l u se o f su ch d a t a a n d st u d y co st s, t h ereb y d esi gn i n g t h e b est cost - b en efit rela t ion sh ip for ea ch sp ecific sit u a t ion .
Key words Ep id em iology; Hea lt h Serv ices Ev a llu a t ion ; Hou seh old Su rveys; Hea lt h Serv ices
Resumo A im p ort â n cia crescen t e d a a v a lia çã o em sa ú d e requ er a in corp ora çã o d o m ét od o ep i-d em iológico, t a n t o n o p rocesso i-d e a v a lia çã o i-d e t ecn ologia s, com o n a a v a lia çã o i-d o i-d esem p en h o d os serv iços d e saú d e. Est a av aliação n ecessit a d e in form ações com base p op u lacion al, qu e id en -t ifiq u em a d em a n d a rep rim id a e ca ra c-t eriz em o p a d rã o d e u -t iliz a çã o d e serv iços, a s q u a is p o-d em ser obt io-d as at rav és o-d e in qu érit os o-d om iciliares. As in form ações gerao-d as at rav és o-d est es in qu é-rit os n ã o só p erm it em u m a “lin h a d e b a se” p a ra o p la n eja m en t o d e sa ú d e e p ost erior a v a lia çã o, co m o t a m b ém sã o i m p o rt a n t es n a a v a li a çã o d o s serv i ço s. In q u éri t o d o m i ci li a r rea li z a d o n a Gra n d e Sã o Pa u lo p erm it iu id en t ifica r o p a d rã o d e u so d os serv iços d e sa ú d e p a ra a p op u la çã o resid en t e n a área. Est e p ad rão reflet e a organ iz ação d os serv iços d e saú d e, m ost ran d o a baix a co-bert u ra d os serv iços locais, in clu siv e a d os serv iços p ú blicos, os d iferen t es p erfis d os u su ários d os serv iços p riv a d os e p ú b licos e a gra n d e p rocu ra d e serv iços fora d a á rea , n o M u n icíp io d e Sã o Pa u lo, p rin cip a lm en t e p a ra o p a rt o. As v a n t a gen s d e in corp ora r in q u érit os d om icilia res n o p ro-cesso d e a v a lia çã o d e serv iços d ev em ser a n a lisa d a s fren t e a o u so p ot en cia l d os resu lt a d os e a os cu st os d est es est u d os, d ev en d o ser d iscu t id o, em ca d a sit u a çã o esp ecífica , o d elin ea m en t o m a is a d eq u a d o p a ra u m a m elh or rela çã o cu st o- b en efício.
Inquérit o domiciliar como inst rument o de avaliação de serviços de saúde
A a va lia çã o em sa ú d e vem a p resen ta n d o u m a im p o rtâ n cia crescen te n a ú ltim a s d éca d a s, p o ssivelm en te em d eco rrên cia d a in co rp o ra -çã o con tín u a , p elo tra b a lh o m éd ico, d e n ova s tecn ologia s, e ta m b ém p ela a m p lia çã o e cres-cen te co m p lexid a d e d o s ser viço s m éd ico s, o qu e ocorreu ju n tam en te com o p rocesso d e re-fo rm a s so cia is, a p a rtir d o fin a l d a d éca d a d e 40, p rin cip alm en te n os p aíses eu rop eu s.
Esta n ecessid a d e d e a va lia çã o em sa ú d e vem au m en tan d o a n ecessid ad e d e in corp ora-çã o d o m étod o ep id em iológico, ta n to n o p ro-cesso d e avaliação d e tecn ologias com o n o d e an álise d e d esem p en h o d os serviços d e saú d e.
A n ecessid a d e d e a va lia çã o d a s n ova s tec-n ologias d isp otec-n íveis p retec-n d e-se a d ois asp ectos d e fu n d a m en ta l im p o rtâ n cia : o p rim eiro co r-resp on d e à n ecessid ad e d e se op tar p or aqu ela q u e a p re se n t e a m a io r e ficá cia e o s m e n o re s efeitos colaterais; o segu n d o d iz resp eito à n cessid ad e d e se estab elecer a relação cu sto-b e-n efício, d a d o o crescee-n te cu sto d essa s tece-n o-lo gia s in co rp o ra d a s, cu ja eficá cia , m u ita s ve-zes, n ão se con h ece com p recisão e ob jetivid a-d e. A m e to a-d o lo gia p a ra e ssa a va lia çã o a-d e e fi-cácia foi am p lam en te d ifu n d id a e in corp orad a p e lo se to r sa ú d e, p rin cip a lm e n te a tra vé s d o s e n sa io s clín ico s. A d ivu lga çã o e a d isse m in a -çã o d o u so d e n ovo s p ro ce d im e n to s m é d ico s o u n ova s d ro ga s b a se ia se, co m m a io r fre -q ü ê n cia , n a a va lia çã o d o s re su lt a d o s d e sse s en saios clín icos, qu e são p ossíveis d e ser reali-zad os com razoável grau d e ob jetivid ad e e p re-cisão.
Na m aioria dos p aíses, a am p liação e a gran -d e co m p lexi-d a -d e o rga n iza cio n a l -d o s ser viço s d e sa ú d e ta m b ém estã o a exigir u m p ro cesso ob jetivo d e avaliação em fu n ção d e seu s cu stos e d o a u m en to co n sta n te d a d em a n d a . Essa a va lia çã o é p o ssivelm en te m en o s o b jetiva e p recisa qu e a an terior.
Vá ria s d efin içõ es d e a va lia çã o têm sid o ap resen tad as n a ten tativa d e organ izar e facili-tar essa avaliação d os serviços d e saú d e.
Assim , segu n d o a Organ ização Mu n d ial d a Saú d e (1989), a avaliação é d efin id a com o “u m m eio sistem ático d e se ap ren d er em p iricam en -te e d e se u tilizar as lições ap ren d id as p ara m elh oria d as ativid ad es realizad as e p ara o d esen volvim en to d e u m p lan ejam en to m ais satisfa -tório, m ed ia n te u m a seleçã o rigorosa en tre a s d istin tas p ossib ilid ad es d e ação fu tu ra”.
Já Pabon (1985) defin e com o – “m edir um fe-n ôm efe-n o ou o d esem p efe-n h o d e u m p rocesso, com parar o resultado obtido com os critérios
es-tabelecidos, e fazer u m a an álise crítica con side-ran do-se a m agn itu de e a direção da diferen ça”. Para Calsin g (1982), “a avaliação tem d e ser ap licad a n os vários m om en tos d a ad m in istra-ção com a fin alid ad e d e p rod u zir in form ações cap azes d e con firm ar ou m od ificar as p róp rias decisões den tro do p lan ejam en to, fu n cion an do com o disp ositivos auto reguladores do sistem a”.
Em resu m o, a va lia r é m ed ir a s co n d içõ es existen tes, o p rocesso d e trab alh o e os resu lta-d o s o b tilta-d o s, fa zen lta-d o a s co m p a ra çõ es ta n to co m a s co n d içõ es e a s tecn o lo gia s p revista s, q u a n to com os resu lta d os e m eta s a serem a l-can çad os, p ara a em issão d e u m ju ízo d e valor. A avaliação é con stitu íd a d e etap as qu e p od em ser agru p aod as n as ações od e – m eod ir, com -p arar e em itir ju ízo d e valor.
Para se in iciar a avaliação, torn a-se im p res-cin d ível id en tificar a am p litu d e e a legitim id a-d e a-d a s a-d ecisõ es p o ssíveis a-d e serem to m a a-d a s, sem as qu ais p ode ocorrer a p erda da fin alidad e últim a da avaliação, qual seja a de em itir um ju í-zo q u e p erm ita a tom ad a d e d ecisão. Portan to, a avaliação n o cam p o d a saú d e exige u m a p ré -via form u lação d e h ip óteses, qu e d everão estar baseadas n o con h ecim en to existen te e disp on í-vel sobre o objeto a ser avaliado, e qu e tam bém d everão d irecion ar o con teú d o e a escolh a d os in stru m en tos a serem u tilizad os n a avaliação. Em geral, a form u lação d e h ip óteses d eve levar em con sid eração o con texto m ed iato e im ed ia -to, u m a vez q u e estes d elim ita m a a m p litu d e d as d ecisões p ossíveis d e serem tom ad as.
Ou tro asp ecto a ser salien tad o n a avaliação é o grau d e su b jetivid ad e a ela in eren te, n a m e-d ie-d a em q u e o ju ízo e-d e valor e-d ep en e-d e e-d a visão d e m u n d o d e q u em a execu ta . A a ceita çã o d e certo grau de su bjetividade, in eren te ao p roces-so d e a va lia çã o en fo ca d o n a d in â m ica d o s fen ô m efen o s so cia is, q u e ca ra cteriza o seto r sa ú -d e, resu lta n a n ecessi-d a -d e -d e se a ceita r q u e n ão h á u m a ab ord agem correta ou u m a m etod ologia ietod eal p ara a avaliação, e sim u m a com p osição d e m étod os e in stru m en tos organ iza -d o s -d e fo rm a a se a tin gir o o b jetivo -d e em itir u m ju ízo d e va lor em rela çã o a o ob jeto ou su -jeito social avaliad o.
Po rta n to, a a va lia çã o co n stitu i u m a eta p a essen cial do p rocesso de p lan ejam en to e de ad -m in istração d o setor saú d e, u -m a vez q u e p os-sib ilita a tom ad a d e d ecisões d a m an eira m ais ra cio n a l p o ssível em fa ce d o s p ro b lem a s e n -fren tad os p elos serviços d e saú d e.
ava-lia çã o d ep en d e d e q u em a rea liza rá e p a ra q u em se d estin a, isto é, com a avaliação reali-zad a, qu e d ecisões serão tom ad as e p or qu em .
A avaliação com en foq u e sistêm ico e cará ter ad m in istrativo tem sid o a m ais am p lam en -te u tiliza d a n o s ser viço s d e sa ú d e, p a rticu la r-m en te aq u ela b asead a n a ab ord ager-m p recon iza d a p o r Do n a b ed ia n (1980). Esse a u to r p ro p õe três com p on en tes p ara a avaliação – Estru -tu ra, Processo e Resu ltad o.
O co m p o n en te Estru tu ra co rresp o n d e à avaliação d os recu rsos existen tes p ara a execu -çã o d o s serviço s. Esses recu rso s sã o : recu rso s físicos, com p reen d en d o p lan ta física, eq u ip a m en tos e m a teria is d e con su m o; recu rsos h u m a n o s, co m p reen d en d o n ú m ero e q u a lifica -ção d os m esm os; fon tes e recu rsos fin an ceiros p a ra m a n u ten çã o d a in fra -estru tu ra e d a tec-n ologia d isp otec-n ível. Este ú ltim o com p reetec-n d e o co n h ecim en to d isp o n ível e o rga n iza d o co m o p ro cesso d e tra b a lh o, q u e via b ilize a o tim iza -ção d a u tiliza-ção d os ou tros recu rsos d isp on í-veis n a Estru tu ra. Nesse sen tid o, Fren k & Moh r (1985) refo rça m q u e “a tecn o lo gia d isp o n ível p erm ite m od ificar p arcialm en te a evolu ção n a-tu ra l d a s d o en ça s, d efin in d o a q u a lid a d e d a aten ção em term os d e resu ltad os ob tid os”.
O com p on en te Processo corresp on de à ava-liação d a execu ção d as ativid ad es e d a d in âm i-ca ap resen tad a n a in ter-relação en tre as aq u e-la s. A a n á lise d a s ree-la çõ es en tre a s a tivid a d es d everá p ossib ilitar a avaliação d a u tilização d a tecn ologia p revista n a Estru tu ra, p ara ser ap li-cad a n a execu ção. Na m ed id a em qu e o p roces-so d e trab alh o d o setor saú d e im p lica n ecessriam en te a efetiva p articip ação d o u su ário p a-ra a o b ten çã o d e u m p ro d u to, fica cla ro q u e n ã o é p o ssível a a va lia çã o d o p ro cesso sem o en volvim en to d este u su ário, a qu em se d estin a cad a ativid ad e d o p rocesso d e form a im ed iata d u ran te a execu ção. Para a avaliação d o u so d a tecn ologia n o Processo, será n ecessária a p ré-d efin içã o ré-d e critério s o u ré-d e p a râ m etro s, q u e p od erão ser im p lícitos ou exp lícitos aos p rove-d ores rove-d os serviços. Desta form a, p orove-d e-se an ali-sa r q u ã o a d eq u a d a s e a p ro p ria d a s a o clie n t e foram as ações execu tad as.
O com p on en te Resu ltad o refere-se aos efei-tos ou aos p rod u efei-tos d as ações realizad as p elos serviços d e saú d e, q u e m od ificaram a situ ação d e saú d e d os u su ários ou d a com u n id ad e. Le-va n d o -se em co n ta q u e situ a çõ es d e sa ú d e se m odificam devido a ou tros fatores sociais, é n e-cessário o con hecim en to prévio da situação para q u e se p ossa atrib u ir a m od ificação ob servad a ao p rocesso de in terven ção objeto da avaliação. Segu n d o Con stan zo & Vertin sky (1975), qu e trab alh aram n a ab ord agem d e Don ab ed ian , o
Resu lta d o p o d e ser sep a ra d o em a sp ecto s “fi-sio p a to ló gico s” – q u a n d o referen tes a efeito s co n creto s n a h istó ria n a tu ra l d a s d o en ça s – e em “p sico sso cia is” – q u a n d o se referem a o s efeito s resu lta n tes d o rela cio n a m en to so cia l ocorrid o en tre os p roved ores e os u su ários, re-su ltad os esses qu e estariam sen d o in term ed ia-d os p elas exp ectativas ia-d e am b os. A exp ectativa d o clien te e a co n d içã o d e a cessib ilid a d e a o serviço in flu en cia fortem en te o resu ltad o p si-cossocial ap resen tad o p ela clien tela, con form e su gere Tan aka (1990).
A am p la u tilização d a ab ord agem d e Estru -tu ra -Pro cesso -Resu lta d o n o seto r sa ú d e tem m o stra d o m a io r fa ctib ilid a d e e u so n o s seu s com p on en tes d e Estru tu ra e Processo. A ab or-dagem de Resu ltado tem sido m en os exp lorad a, h a ven d o n ecessid a d e d e se co n h ecerem m e lh or os m ecan ism os e a im p ortân cia d a Estru -tu ra e d o Processo n a ob ten ção d o Resu ltad o.
A u tilização d e m étod os e d e in stru m en tos q u a n tita tivo s o rigin á rio s d a á rea d e a d m in is-tra çã o tem p erm itid o a va n ços n a s p rá tica s d e avaliação d e Estru tu ra e Processo d os serviços d e saú d e, o q u e tem resu ltad o em d ecisões es-sen cialm en te geren ciais qu e ob jetivam a b u sca d a eficiên cia e d a otim ização d e recu rsos.
A avaliação d o Resu ltad o, n a su a d im en são “fisio p a to ló gica”, isto é, n o s efeito s co n creto s n a h istória n atu ral d as d oen ças, é talvez a m ais im p ortan te e m en os atin gível, qu er p ela d iver-sid a d e e in tera çã o d a s va riá veis q u e d eterm i-n am o i-n ível d e saú d e coletiva, qu er p elo tem p o n ecessário p ara m u d an ças n este n ível d e saú -d e, to m a n -d o -se p o r b a se p ro cesso s -d e in ter-ven çã o, p rin cip a lm en te n o ca so d e d o en ça s crôn icas. Algu m as d oen ças in fecciosas – com o as im u n op revin íveis – são exceções, e a avalia-çã o d e seu s p ro gra m a s d e co n tro le tem sid o m a is d irecio n a d a à a n á lise d e resu lta d o s d o qu e d e estru tu ra e d e p rocesso.
É n a su a d im en são “p sicossocial” q u e o resu ltad o tem sid o avaliad o com m aior freq ü ên -cia, isto é, n aq u ela q u e d iz resp eito aos efeitos ocorrid os n o n ível d a in teração en tre u su ários e p roved ores.
i-cos, e a in corp oração d estas d rogas e con d u tas em p rogram as d e in terven ção d everá p ossib ili-tar u m au m en to d a su a efetivid ad e, ain d a q u e o s resu lta d o s “fisio p a to ló gico s” e d e im p a cto ep id em iológico sejam ob ser váveis a p en a s em lon gos p eríod os d e tem p o.
Esta d im en sã o d o p ro cesso e d e p a r te d o resu ltad o só é p len am en te ab ord ad a valen d o-se d e estu d o s co m b a o-se p o p u la cio n a l, p o is a s in form ações ob tid as a p artir d a d em an d a são, n a m aioria d as vezes, altam en te seletivas, ocu l-ta n d o u m d o s a sp ecto s m a is im p o r l-ta n tes d a a va lia çã o d e serviço s d e sa ú d e n o s p a íses em d esen volvim en to, e m esm o n aqu eles d esen vol-vid o s: a in iq ü id a d e n o a cesso a o s ser viço s d e saú d e. Den tre os estu d os com b ase p op u lacio-n al, os ilacio-n qu éritos d om iciliares vêm selacio-n d o u tiza d o s h á a lgu m tem p o n o s p a íses in d u stria li-za d o s, co m o fo n te d e in fo rm a çã o im p o rta n te p a ra co n h ecim en to d a situ a çã o d e sa ú d e d a p op u la çã o, e d o a cesso a os serviços d e sa ú d e, forn ecen d o su b síd ios ao p lan ejam en to e à ava-liação d estes. Ap esar d a am p la p ossib ilid ad e d e u so d a ep id em iologia n a avaliação d e serviços d e saú d e, p ou cas são as p u b licações q u e rela-ta m a a p lica çã o p rá tica d este en fo q u e – a m aioria d os trab alh os ap resen tad os se refere a
estu d os d o tip o d iagn óstico q u e foram u tilizad o s essen cia lm en te p a ra itilizad en tifica çã o tilizad e n e -cessid ad es ou relato d e situ ação, e p ou co p ara avaliação p rop riam en te d ita d e ações d e saú d e (Cam p os, 1988).
No en tan to, in q u éritos d om iciliares em n í-vel local p od em ser ú teis p ara ap rim orar a avaliação d e Resu ltad o, p ois p erm itirão a con stru -çã o d e “lin h a s d e b a se” (Ca m p o s,1993). Esta s servirão de p arâm etros p ara a com p aração tan -to d a s con d ições d e sa ú d e, com o d a s ca ra cte-rísticas d e u tilização d os serviços d e saú d e, rsu ltan d o n a em issão d o ju ízo d e valor, tão n e-cessário à con secu ção d os ob jetivos d a avalia-ção d e serviços d e saú d e.
Um est udo de caso na região sudoest e da área met ropolit ana de São Paulo
Int rodução
O p resen te estu d o refere-se a d ad os levan tad os em u m in qu érito d om iciliar realizad o en tre ju -lh o d e 1989 e ju n h o d e 1990 n a região su d oeste d a Gra n d e Sã o Pa u lo (Cesa r et a l., 1992), á rea
Fig ura 1
form ad a atu alm en te p or oito Mu n icíp ios – Ta-b oão d a Serra, Em Ta-b u , Itap ecerica d a Serra, São Lo u ren ço d a Serra , Em b u -Gu a çu , Ju q u itib a , Cotia e Vargem Gran d e Pau lista – com 552.672 h ab itan tes, segu n d o o cen so d e 1991 (Figu ra 1). Du ran te o in qu érito as p essoas foram en trevis-tad as sob re p rob lem as d e saú d e, u so d e servços d e saú d e e con d ições d e vid a. Esta p esq u isa foi d esen volvid a ten d o com o ob jetivo p rin -cip a l su b sid ia r o p la n eja m en to e a a va lia çã o d o s ser viço s d e sa ú d e n a á rea estu d a d a , b em co m o p erm itir o d esen vo lvim en to d este tip o d e estu d o em n osso m eio, sob a p ersp ectiva d a ad m in istração d os serviços d e saú d e. Esta fin a-lid ad e op eracion al orien tou tod o o d esen volvi-m en to d a p esq u isa , d e ta l fo r volvi-m a q u e fo ssevolvi-m a b ord a d a s a s q u estões con sid era d a s p rioritá -ria s a o p ro cesso d e gerên cia d o s ser viço s d e sa ú d e, q u e foi o in teresse fu n d a m en ta l d a Se-creta ria d e Esta d o d a Sa ú d e co m rela çã o a o p ro jeto, p o is n a q u ele m o m en to ela vin h a d e-sen volven d o u m “Program a Metrop olitan o d e Sa ú d e” (Secreta ria d e Esta d o d a Sa ú d e, 1984), co m im p la n ta çã o d e “Mó d u lo s d e Sa ú d e” – con cep ção sem elh an te aos Distritos d e Saú d e – com o áreas p rogram áticas d e saú d e.
As in fo rm a çõ es co leta d a s n a p esq u isa d e -veria m fu n cio n a r co m o u m a “lin h a d e b a se” p a ra a im p la n ta çã o d o s m ó d u lo s d e sa ú d e , sen d o q u e estu d o s p o ster io res p erm itiria m avaliar o p rocesso d e reorgan ização d estes serviços. Na verd a d e, a p esq u isa fu n cion ou ta m b ém com o u m a avaliação d os serviços existen tes, n a m ed id a em q u e id en tifico u o s p ro b le -m as d e saú d e d a p op u lação estu d ad a e as for-m as cofor-m o forafor-m solu cion ad os ou orien tad os.
M at erial e mét odos
A p esq u isa trab alh ou com u m a am ostra rep re-sen tativa d a p op u lação resid en te em cad a u m d os m u n icíp ios qu e com p õem a região estu d a-d a , u tiliza n a-d o a técn ica a-d e “a m o stra gem a-d e área”, com várias etap as (setor cen sitário, qu ar-teirã o, d o m icílio ). Du ra n te u m p erío d o d e 12 m eses foram en trevistad os 10.199 in d ivíd u os.
O p lan ejam en to d a am ostra foi feito d e m a-n eira a p erm itir a-n ão só a aa-n álise ia-n d ivid u al d e ca d a m u n icíp io, com o ta m b ém a d os d iferen -tes gru p os etários, in clu sive d aq u eles n u m eri-ca m en te p o u co rep resen ta d o s n a p o p u la çã o, co m o o s m en o res d e u m e o s m a io res d e cin -qü en ta an os (Holzer et al., 1985). Com estas ca-racterísticas, o b an co d e d ad os form ad o p ossi-b ilito u co n h ecer a rea lid a d e d e ca d a m u n icí-p io, a lém d a á rea co m o u m to d o, a ssim co m o o s p ro b lem a s d e sa ú d e e a s ca ra cterística s d e
a cesso a o s serviço s d o s d iferen tes su b gru p o s p op u lacion ais, d efin id os p or id ad e e sexo. Es-tes su b gru p os p op u lacion ais (d om ín ios am os-trais) foram : m en ores d e u m an o d e id ad e, u m a seis a n os, sete a 19 a n os, 20 a 49 a n os – sexo m a scu lin o ; 20 a 49 a n o s – sexo fem in in o ; 50 a n o s o u m a is – sexo m a scu lin o e 50 a n o s o u m ais – sexo fem in in o.
As características dos p rocedim en tos am ostrais u tilizad os exigem qu e seja feita u m a p on -d era çã o -d o s -d a -d o s a n tes -d a su a a n á lise. No p resen te estu d o, esta p o n d era çã o fo i feita levan d o em con ta os d ad os d o cen so d o IBGE p a -ra 1991, e as tab elas an alisad as ap resen tam os n ú m eros ab solu tos n a am ostra n ão p on d erad a e a d istrib u içã o p ercen tu a l d o s va lo res n a am ostra p on d erad a.
O in stru m en to d e co leta d e d a d o s fo i u m q u estio n á rio o rga n iza d o em 14 b lo co s, sen d o q u e cad a u m d estes estu d ou q u estões correla-tas. Os tem as estu d ad os foram : m orb id ad e re-ferid a p a ra o s 15 d ia s a n terio res à en trevista ; referên cia d e d oen ça crôn ica ou d e d eficiên cia física ; teste CAGE – in d ica tivo d e a lco o lism o ; con su m o d e m ed icam en tos n os três d ias an te-rio res à en trevista ; u tiliza çã o d e ser viço s d e sa ú d e e d e segu ro -sa ú d e; u so d e ser viço s od on tológicos; u so d e serviços m atern oin fan tis (p rén a ta l, p a rto e p u ericu ltu ra ); im u n iza -ções; con h ecim en to sob re saú d e-d oen ça e op i-n ião sob re os serviços u tilizad os; coi-n d ição só-cio -eco n ô m ica d o s in d ivíd u o s en trevista d o s m a io res d e sete a n o s; co n d içã o só cio eco n ô -m ica d o s ch efes d e fa -m ília ; ca ra cteriza çã o d a h ab itação.
Os q u estio n á rio s fo ra m a p lica d o s p o r en -trevistad ores com segu n d o grau com p leto, sem exp eriên cia p révia em sa ú d e, q u e receb era m trein am en to in icial p ara a realização d as en tre-vistas, sen d o acom p an h ad os, avaliad os e reci-clad os d u ran te tod o o p eríod o d a p esqu isa.
Um a d escriçã o d eta lh a d a d a m eto d o lo gia d a p esq u isa fo i o b jeto d e u m a p u b lica çã o es-p ecífica (Cesar et al., 1996).
Result ados
As in form ações d isp on íveis n o b an co d e d ad os p erm item in ú m era s a n á lises, d esd e q u estõ es m ais ab ran gen tes, com o o p erfil d e m orb id ad e e a p revalên cia d e d oen ças crôn icas, até q u estõ es m a is sin gu la res, co m o ra zõ es p a ra n ã o -u so d e serviços od on tológicos, o-u p erfil social d as crian ças n ão vacin ad as.
tad a foi feita em fu n ção d a avaliação d a resolu -tivid a d e d o s serviço s em n ível m u n icip a l e d a área p rogram ática.
Cerca d e 30% d as p essoas en trevistad as re-ferira m a lgu m p rob lem a d e sa ú d e n os 15 d ia s an teriores à en trevista, varian d o esta p orcen ta-gem n os d iferen tes gru p os estu d a d os. Os m e-n o res d e u m a e-n o d e id a d e e a s m u lh eres co m 50 an os ou m ais foram os gru p os q u e ap resen -ta ra m a s m a io res p ro p o rçõ es: 41,3% e 48,7% resp ectivam en te; ao p asso qu e o gru p o d e sete a 19 a n o s a p resen to u a m en o r p ro p o rçã o : 22,5%. Den tre os in d ivíd u os qu e ap resen taram p rob lem a, a p rocu ra d e aju d a d ecresceu com a id a d e, sen d o q u e 75,61% d o s m en o res d e u m a n o q u e referira m a lgu m p ro b lem a p ro cu ra -ra m a lgu m tip o d e a ju d a ; p a -ra a s id a d es m a is avan çad as, m esm o n a p resen ça d e algu m p ro-b lem a, a p rocu ra foi m en or, m ostran d o a existên cia d e m a io r p reo cu p a çã o co m o s p ro b le -m as d e saú d e d as crian ças d e b aixa id ad e. Este p ad rão d e p revalên cia d e p rob lem as d e saú d e e p ro cu ra d e a ju d a fo i m a is o u m en o s sem e -lh an te p ara os d iversos m u n icíp ios estu d ad os.
As p orcen tagen s d e m orb id ad e referid a fo-ra m sem elh a n tes q u a n d o a n a lisa d a s segu n d o a esco la rid a d e d o s ch efes d e fa m ília , p o rém a p rocu ra d e aju d a au m en tou com a escolarid a-d e, su gerin a-d o q u e esta p ro cu ra p o a-d eria esta r rela cio n a d a à m a io r p o ssib ilid a d e d e a cesso aos serviços.
A p rocu ra d e aju d a foi em gran d e p arte d i-rigid a ao m éd ico (74,9%) e em m en or p rop orçã o a o fa rm a cêu tico (9,9%). A p ro cu ra d e o u -tros p rofission ais d e saú d e ou d e form as trad i-cio n a is, co m o b en zed o r, fo i d e a p en a s 2,6%.
Um a p rop orção d e 12,6% d e p rocu ra d e aju d a referiu -se a p aren tes, am igos ou vizin h os. Esta p rocu ra d e aju d a ap resen tou variações com re-lação ao sexo e à id ad e, con form e p od e ser vis-to n a Tab ela 1.
O tip o d e serviço d e saú d e m ais p rocu rad o p a ra a m o rb id a d e d e 15 d ia s fo i Ho sp ita l o u Pro n to So co rro (40,3%), segu id o p o r Un id a d e Bá sica d e Sa ú d e (37,1%) e Clín ica s (clín ica s, con su ltórios p articu lares, am b u latórios, servi-ços d e con vên io d e saú d e) (20,1%). Hou ve u m a d iferen ça acen tu ad a d estes p ercen tu ais p ara o gru p o m ascu lin o d e 20 a 49 an os d e id ad e, qu e fez o m en o r u so d e UBS (13,1%) e o m a io r d e Hosp ital ou Pron to Socorro (55,6%).
A m a io ria d o s en trevista d o s (90,5%) n ã o p agou d iretam en te p elo serviço u tilizad o p ara a m orb id ad e d e 15 d ias, e ap en as u m a p rop or-ção d e 7,5% p agou in tegralm en te.
Den tre o s ser viço s u tiliza d o s p elo s en tre-vista d o s q u e n ã o p a ga ra m d ireta m en te, 68% foram serviços p ú b licos ou con ven iad os com o setor p ú b lico; 24,1%, con vên io-em p resa; 7,9%, o u tra s a ltern a tiva s, co m o ser viço m éd ico d e em p resas, d e sin d icatos ou associações d e ca-tego ria s p ro fissio n a is. Fo i u tiliza d o in clu sive segu ro m éd ico p rivad o, n u m a p orcen tagem in -ferior a 1% (Tab ela 2). Estas p rop orções varia-ram d e acord o com o sexo e a id ad e, sen d o qu e o seto r p ú b lico co b r iu em m a io r p ro p o rçã o a p o p u la çã o d e 50 a n o s o u m a is d e id a d e, en -q u a n to o co n vên io -em p resa co n cen tro u -se m a is n a p o p u la çã o eco n o m ica m en te a tiva e seu s d ep en d en tes. A p o p u la çã o m a scu lin a d e 20 a 49 a n o s fo i a q u e a p resen to u m a io r p ro -p orção d e ou tras altern ativas (15,3%).
Tab e la 1
Pro fissio nal p ro curad o p e lo s e ntre vistad o s q ue ap re se ntaram alg um p ro b le ma d e saúd e (mo rb id ad e d e 15 d ias), p o r se xo e faixa e tária. SUDS-12, São Paulo , 1989-1990.
Sexo e faixa et ária Profissionais Tot al
Mé d ico Farmacê utico Pare nte , amig o O utro s * o u vizinho
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
M/ F < 1ano (236) 89,0 (7) 2,4 (22) 7,6 (4) 1,0 (269) 100,0
M/ F 1 a 6 (205) 82,8 (20) 8,7 (15) 6,8 (8) 1,7 (248) 100,0
M/ F 7 a 19 (150) 69,9 (19) 8,6 (37) 18,6 (7) 2,9 (213) 100,0 M 20 a 49 (133) 69,6 (34) 13,3 (21) 12,5 (12) 4,6 (200) 100,0 F 20 a 49 (259) 70,3 (37) 12,9 (46) 14,0 (9) 2,8 (351) 100,0 M 50 o u mais (205) 85,8 (14) 5,3 (21) 7,9 (4) 1,0 (244) 100,0 F 50 o u mais (284) 83,9 (22) 5,8 (29) 9,2 (7) 1,1 (342) 100,0
Tot al (1472) 74,9 (153) 9,9 (191) 12,6 (51) 2,6 (1867) 100,0
(1) Núme ro s na amo stra não p o nd e rad a. (2) Pe rce ntuais na amo stra p o nd e rad a.
Esta form a d e p agam en to d os serviços u ti-liza d o s p a ra a m o rb id a d e d e 15 d ia s va rio u tam b ém com a escolarid ad e d o ch efe d e fam í-lia, e n os d iferen tes m u n icíp ios.
Co m rela çã o à esco la rid a d e, h á u m n ítid o d ecréscim o d a p a rticip a çã o d o seto r p ú b lico co m o a u m en to d a esco la rid a d e, o co rren d o o in verso com o con vên ioem p resa e com as ou -tras altern ativas (Tab ela 3).
A p articip ação d o setor p ú b lico, con vên io-em p resa e o u tra s a ltern a tiva s va rio u ta m b ém en tre os d iversos m u n icíp ios, com m a ior p a r-ticip ação d o segu n d o em Cotia (31%) e Tab oão d a Serra (26,1%). Já o setor p ú b lico teve gra n -d e p a rt icip a çã o n o Mu n icíp io -d e Ju q u it ib a (95,5%).
Um a a lt a p ro p o rçã o d e ge st a n t e s (88,9%) n ão p agou d iretam en te o serviço u tilizad o p a-ra p ré-n atal, ao p asso qu e 8,5% p agou in tega-ral- tegral-m en te p or estes serviços. Estas p rop orções va-ria ra m co m a esco la rid a d e d a m ã e, co n fo rm e p o d e ser visto n a Ta b ela 4. Den tre a s q u e n ã o p agaram , 70,51% d os serviços u tilizad os foram p ú b licos ou con ven iad os com o setor p ú b lico; 25,0%, con vên io-em p resa e 4,4%, ou tras alten a tiva s ( Ta b e la 5). A d istrib u içã o d e ste s p e r-cen tu a is ta m b ém va rio u co m o n ível d e esco-la rid a d e d a m ã e: com o a u m en to d este, d im in u iu a p articip ação d o setor p ú b lico e au m ein -to u a d o co n vên io -em p resa e d e o u tra s a ltern a tiva s, iltern clu sive a d o se gu ro sa ú d e p a rticu -lar.
Tab e la 3
Fo nte p ag ad o ra d a assistê ncia à mo rb id ad e d e 15 d ias d o s q ue não p ag aram inte g ralme nte , p o r e sco larid ad e d o che fe d a família, SUDS-12, São Paulo , 1989-1990.
Escolaridade do chefe Font e Pagadora Tot al da família Co nvê nio -e mp re sa Se rviço p úb lico O utras *
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
Ne nhuma (25) 19,9 (199) 75,6 (10) 4,5 (234) 100,0 Até 4 ano s (83) 18,4 (531) 74,8 (31) 6,8 (645) 100,0 De 5 a 8 ano s (48) 24,7 (221) 69,4 (9) 5,9 (278) 100,0 De 9 a 11 ano s (36) 49,2 (33) 29,1 (14) 21,7 (83) 100,0 Do ze ano s o u mais (13) 60,8 (3) 7,1 (7) 32,1 (23) 100,0
Tot al (205) 23,6 (987) 68,4 (71) 8,0 (1263) 100,0 (1) Núme ro s ab so luto s na amo stra não p o nd e rad a.
(2) Pe rce ntual na amo stra p o nd e rad a.
* Co mo “ o utras” e stão ag rup ad o s se rviço s mé d ico s d e “ e mp re sas” , “ sind icato s” , “ sind icato s e asso ciaçõ e s d e cate g o rias p ro fissio nais” e “ se g uro -saúd e p rivad o ” .
Tab e la 2
Fo nte p ag ad o ra d a assistê ncia à mo rb id ad e d e 15 d ias d o s q ue não p ag aram inte g ralme nte , p o r se xo e faixa e tária, SUDS-12, São Paulo , 1989-1990.
Sexo e faixa et ária Font e Pagadora Tot al Co nvê nio -e mp re sa Se rviço p úb lico O utras *
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
M/ F < 1 ano (42) 21,9 (168) 73,3 (6) 4,8 (216) 100,0 M/ F 1 a 6 (30) 22,3 (153) 74,3 (6) 3,4 (189) 100,0 M/ F 7 a 19 (21) 19,0 (113) 73,7 (9) 7,3 (143) 100,0 M 20 a 49 (25) 28,5 (83) 56,2 (13) 15,3 (121) 100,0 F 20 a 49 (53) 33,5 (161) 57,9 (11) 8,6 (225) 100,0 M 50 o u mais (18) 14,0 (150) 77,9 (13) 8,1 (181) 100,0 F 50 o u mais (30) 12,6 (192) 79,8 (15) 7,6 (237) 100,0
Tot al (219) 24,1 (1020) 68,0 (73) 7,9 (1312) 100,0 (1) Núme ro s ab so luto s na amo stra não p o nd e rad a.
(2) Pe rce ntuais na amo stra p o nd e rad a.
A u tiliza çã o d o s ser viço s d e sa ú d e p a ra o p a rto é m u ito sem elh a n te, m o stra n d o u m a gra n d e p arcela q u e u tilizou serviços p ú b licos, seguidos pelo con vên io-em presa, bem com o um diferen cial gran de p or escolaridade da m ãe com relação aos serviços u tilizad os (Tab elas 4 e 5).
Estes dados m ostram o qu an to a variável es-colarid ad e d a m ãe esteve associad a ao acesso a ou tros serviços d e saú d e qu e n ão os p ú b licos.
Um a qu estão an alisad a, d e im p ortân cia p a-ra a p olítica d e saú d e n a área, foi a localização d o s ser viço s u tiliza d o s, e em p a rticu la r a d o s serviços p ú b licos.
Co m rela çã o à m o rb id a d e referid a d e 15 dias (Figu ra 2), Itap ecerica ap resen tou a m en or p rop orção d a p op u lação aten d id a p elos servi-ços p ú blicos n o p róp rio Mu n icíp io (54,69%), e a m aior p rop orção aten dida n o Mu n icíp io de São Pau lo (34,45%). Ju qu itib a e Em b u -Gu açu ap re-sen ta ra m a s m a io res p ro p o rçõ es d e a ten d i-m en to n o p róp rio Mu n icíp io (95,13% e 95,26%) e a s m en o res p ro p o rçõ es d e a ten d im en to n o Mu n icíp io de São Pau lo (2,74% e 4,4%).
Os Mu n icíp ios d e Em b u e Itap ecerica foram o s ú n ico s n o s q u a is p a r te d a p o p u la çã o fo i aten d id a em Mu n icíp ios vizin h os p erten cen tes à m esm a área p rogram ática – SUDS12 –, sen -d o estas p rop orções -d e 9,40% p ara Itap ecerica d a Serra, e 18,95% p ara o Em b u .
Para o p ré-n atal (Figu ra 3), o Mu n icíp io d e Em b u ap resen tou a m en or p rop orção d e servi-ços u tilizad os n o p róp rio Mu n icíp io (39,1%), e Ju q u itib a , a m a io r p ro p o rçã o (91,1%). Pa ra a á rea com o u m tod o, cerca d e 27% d a s con su l-ta s d e p ré-n a l-ta l fo ra m feil-ta s n o Mu n icíp io d e São Pau lo, com a p rop orção m aior (42,1%) cor-resp on d en d o a gestan tes resid en tes em Itap e-cerica d a Serra , e a m en o r (2,2%) a gesta n tes resid en tes em Ju qu itib a.
Gra n d e p a rte d o s p a rto s d a s u su á ria s d o s serviços p ú b licos (61,8%) foram realizad os n o Mu n icíp io d e Sã o Pa u lo. Pa ra o Mu n icíp io d e Em b u -Gu açu esta p rop orção foi d e 91,9% e p a-ra Ju q u itib a , a in d a q u e d ista n te 70 Km d e Sã o Pau lo, a p rop orção foi d e 39,5%. A área d e Co-tia e Vargem Gran d e Pau lista, n a região estu d ad a , ú n ica co m in fra estru tu ra h o sp ita la r p ró -p ria , a -p resen to u u m a -p o rcen ta gem d e 19,1% (Figu ra 4).
Discussão
Esta s in form a ções d escrita s in d ica m a lgu m a s ca ra cterística s im p o rta n tes d o s ser viço s d e saú d e d a área estu d ad a:
a) A p o p u la çã o, em su a m a io ria , p ro cu ro u a ju d a p a ra o s p ro b lem a s d e sa ú d e referid o s
Tab e la 4
Pag ame nto d a co nsulta d e p ré -natal e p arto , p o r e sco larid ad e d a mãe , SUDS-12, São Paulo , 1989-1990.
Escolaridade da M ãe Tot al Ne nhuma Até 4 ano s De 5 a De 9 a 12 ano s
8 ano s 11 ano s o u mais
Pagament o da Não (1) (37) (266) (243) (84) (14) (644) consult a de pré-nat al (2) 100,0 93,3 88,1 81,1 66,5 88,9
Sim, (1) – (7) (9) (4) – (20)
Parcialme nte (2) – 2,6 3,4 2,2 – 2,6
Sim, (1) – (11) (23) (19) (8) (61)
Inte g ralme nte (2) – 4,1 8,5 16,7 33,5 8,5
To tal (1) (37) (284) (275) (107) (22) (725)
(2) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Pagament o do part o Não (1) (37) (241) (240) (82) (13) (613)
(2) 92,2 85,0 87,7 77,4 65,0 84,6
Sim (1) (1) (21) (10) (10) (4) (46)
Parcialme nte (2) 5,7 7,7 4,6 6,3 17,5 6,5
Sim, (1) (1) (24) (26) (16) (4) (71)
Inte g ralme nte (2) 2,1 7,3 7,7 16,3 17,5 8,9
To tal (1) (39) (286) (276) (108) (21) (730)
(2) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
n os 15 d ias an teriores à en trevista, em serviços in stitu cio n a is – h o sp ita is, p ro n to s-so co rro s, Un id a d es Bá sica s d e Sa ú d e e co n su ltó rio s o u clín icas – e em m en or p rop orção p rocu rou far-m á cia s. O p ro fissio n a l far-m a is p ro cu ra d o fo i, n a gra n d e m a io ria d a s vezes, o m éd ico, e em se -gu n d o lu gar o farm acêu tico. Hou ve p ou ca p ro-cu ra p o r o u tro s p ro fissio n a is d e sa ú d e, co m o p sicólogos ou d en tistas. Foi in exp ressiva a re-ferên cia à p ro cu ra d e p ro fissio n a is liga d o s a form as trad icion ais d e tratam en to com o b en -zed or, p arteira e ou tros.
b ) Ta n t o p a ra a m o rb id a d e d e 15 d ia s, co m o p a ra a a t e n çã o p ré -n a t a l e p r in cip a lm e n t e o p arto, a p op u lação em su a m aioria u tilizou -se d e ser viço s p ú b lico s d e sa ú d e, m o stra n d o a s-sim a im p ortâ n cia d este setor com o p roved or d a a ssistê n cia m é d ica n e sta á re a . A p rin cip a l a lt e rn a t iva a o se t o r p ú b lico fo i o co n vê n io -e m p r-e sa , q u -e co b riu u m a p a rc-e la -e xp r-e ssiva d a p op u lação. As d em ais altern ativas, in clu in -d o o se gu ro -sa ú -d e p r iva -d o, re p re se n t a ra m u m a p arcela m u ito p eq u en a d os serviços u tili-zad os.
c) Os d ois m aiores p roved ores d a aten ção m éd ica n a área – o setor p ú b lico e o con vên ioem -p resa – fo ra m u tiliza d o s -p o r -p o -p u la çõ es d ife-ren tes, d o p o n to d e vista só cio -eco n ô m ico e d em o grá fico. O seto r p ú b lico co b r iu p ro p o
rcion alm en te m ais a p op u lação id osa, e o con -vên io-em p resa, a p op u lação econ om icam en te ativa e seu s d ep en d en tes. Do p on to d e vista só-cio -eco n ô m ico, a b o rd a d o a q u i a tra vés d a es-cola rid a d e d o ch efe d a fa m ília ou d a eses-cola rid a rid e rid a m ã e, o s rid iferen cia is sã o a in rid a m a io -res, sen d o a clien tela d o con vên io-em p resa re-p resen tad a b asicam en te re-p ela re-p ore-p u lação d e escolarid ad e m ais alta, trad u zin d o p ossivelm en -te m ã o -d e-o b ra m a is q u a lifica d a vin cu la d a a em p resa s d e m a io r p o rte e co m co n vên io s d e saú d e p ara seu s fu n cion ários. A p op u lação d e b aixa escolarid ad e foi assistid a, em su a m aio-ria, p elo setor p ú b lico.
d ) Esta p o p u la çã o d a á rea estu d a d a , q u e em su a m a io ria é d ep en d en te d o s serviço s p ú b li-cos d e saú d e, foi em gran d e p arte aten d id a fo-ra d e seu m u n icíp io d e resid ên cia, tan to p afo-ra a m o rb id a d e d e 15 d ia s co m o p a ra o p ré-n a ta l. Gran d e p arcela d os p artos foi realizad a n o Mu -n icíp io d e Sã o Pa u lo, m esm o p a ra a s u su á ria s d os serviços p ú b licos.
O Em b u fo i p ra tica m en te o ú n ico Mu n icí-p io a u tilizar serviços d e ou tros d o SUDS-12.
Estes d ad os in d icam u m a b aixa cap acid ad e d o setor p ú b lico local d e aten d er a p op u lação d ep en d en te d ele, u m a gra n d e n ecessid a d e d e a m p lia çã o d o s ser viço s m a tern o -in fa n tis e a p o n ta m p a ra a s d ificu ld a d es d e execu çã o d e
Tab e la 5
Fo nte p ag ad o ra d a co nsulta d e p ré -natal e p arto d o s q ue não p ag aram inte g ralme nte , p o r e sco larid ad e d a mãe . SUDS-12, São Paulo , 1989-1990.
Escolaridade da M ãe Tot al Ne nhuma Até 4 De 5 a De 9 a 12 ano s
ano s ano s 11 ano s o u mais
Font e pagadora da Co nvê nio (1) (6) (54) (65) (33) (8) (166) consult a de pré-nat al e mp re sa (2) 10,6 21,6 24,7 35,4 60,0 25,1
Se rviço (1) (31) (215) (178) (45) – (469)
p úb lico (2) 89,4 77,0 71,3 54,9 0 70,5
O utras * (1) – (4) (7) (10) (6) (27)
(2) – 1,4 4,0 9,7 40,0 4,4
To tal (1) (37) (273) (250) (88) (14) (662)
(2) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Font e pagadora Co nvê nio (1) (5) (49) (61) (27) (8) (150) do part o e mp re sa (2) 9,3 19,9 23,1 28,3 44,9 22,4
Se rviço (1) (33) (209) (180) (55) – (477)
p úb lico (2) 90,7 79,0 73,2 63,2 0 73,0
O utras * (1) – (3) (7) (10) (9) (29)
(2) – 1,1 3,7 8,5 55,1 4,6
To tal (1) (38) (261) (248) (92) (17) (656)
(2) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
(1) Núme ro s ab so luto s na amo stra não p o nd e rad a. (2) Pe rce ntuais na amo stra p o nd e rad a.
p rogram as locais d e saú d e, em face d as b aixas cob ertu ras existen tes e d a gran d e evasão p ara a p rocu ra d e serviços d e saú d e em ou tros m u -n icíp ios, p ri-n cip alm e-n te -n o d e São Pau lo. e) O p ad rão d e u so d e serviços d a área estu d a-d a reflete a s ca ra cterística s e ten a-d ên cia s a-d a a tu a l situ a çã o d o sistem a d e sa ú d e n o p a ís. O crescim en to d o setor p rivad o, p rin cip alm en te d a Med icin a d e Gru p o, vem o co rren d o em
gran d e p arte através d e con vên ios com em p re-sas. Este setor p rivad o cob re p rim ord ialm en te a p op u lação econ om icam en te ativa e seu s d e-p en d en tes, b em com o d estin a-se a e-p arcelas d e m elh or situ ação sócio-econ ôm ica. Este fato refo rça a situ a çã o d e d ep en d ên cia – d a p o p u la -ção id osa e d as fam ílias d e b aixa ren d a – em re-lação ao setor p ú b lico d e saú d e. É im p ortan te ressaltar qu e, n esta área estu d ad a, m ais d e 50%
(1) Se rviço s p ró p rio s o u co nve niad o s. Fig ura 2
Lo calização d o s se rviço s p úb lico s d e saúd e1utilizad o s p ara co nsulta (mo rb id ad e d e 15 d ias), p o r municíp io d o SUDS-12, São Paulo , 1989-1990.
(1) Se rviço s p ró p rio s o u co nve niad o s. Fig ura 3
d a p op u lação são d e b aixa escolarid ad e (até quatro an os) e que, a exem p lo do que vem ocorren do n o p aís com o um todo, há um crescim en -to d a p op u lação id osa.
Em b ora a d escen tralização e m u n icip alização dos serviços de saúde ven ha sen do ap resen -tada com o diretriz há vários an os, os dados m os-tram ain d a a gran d e cen tralização existen te n a Gran de São Paulo, m esm o para cuidados de p ré-n atal e p arto h osp italar, deixaré-n do graré-n des áreas desassistidas – com o o SUDS-12 –, com cerca de 600.000 h ab itan tes. A n ecessid ad e d e d esloca-m en to s à p ro cu ra d e ser viço s d e p ré-n a ta l e p arto p od e cau sar u m a rep ressão d e d em an d a, com m en or n ú m ero d e con su ltas d e p ré-n atal, d ificu ld ad e d e in tern ação n o m om en to d o p ar-to e, con seq ü en tem en te, au m en ar-to d o risco d e m orb i-m ortalid ad e m atern a e p erin atal.
Considerações Finais
Os in q u éritos d e sa ú d e p erm item a va lia r com cla reza o p a d rã o d e u tiliza çã o d os serviços d e saú d e, id en tifican d o, tam b ém , as d ificu ld ad es d e acesso aos m esm os.
A a n á lise d a s in fo rm a çõ es gera d a s a tra vés d estes in qu éritos n ão só p erm ite u m a “lin h a d e b ase” p ara p lan ejam en to d e saú d e e avaliação p o sterio r, co m o ta m b ém é u m elem en to im -p orta n te d e a va lia çã o d os serviços existen tes, n a m ed id a em q u e d escreve elem en tos essen -ciais a esta an álise.
A caracterização sóciecon ôm ica e d em o-gráfica d a p op u lação p erm ite, ain d a, caracteri-zar a form a d iferen ciad a p ela q u al os d istin tos gru p o s p o p u la cio n a is u tiliza m o s ser viço s d e saú d e.
Esses estu d os com b ase p op u lacion al p er-m iteer-m d efin ir coer-m er-m aior esp ecificid ad e as d iretrizes e as estratégias n ecessárias p ara a im -p lan tação d e u m sistem a d e saú d e, n a b u sca d e m aior eq ü id ad e n o aten d im en to às n ecessid a -d es -d e saú -d e -d a p op u lação.
Devid o ao cu sto op eracion al e à com p lexid a lexid e m eto lexid o ló gica lexid o s in q u ér ito s lexid o m icilia -res, h á n ecessid a d e d e u m a a va lia çã o p révia so b re o m o d elo m a is a d eq u a d o à s d ifer en tes situ ações esp ecíficas.
As in form ações n ecessárias em n ível d e Se-cretarias d e Estad o, gran d es m u n icíp ios ou d e áreas program áticas – com o Distritos de Saúde – são diferen tes daqu elas n ecessárias em n ível lo-cal, n o que se refere tan to ao con teúdo das ques-tões estu d ad as, qu an to à p recisão m etod ológi-ca. A p eriodicidade dos levan tam en tos tam bém d eve ser variável con form e o tip o d e estu d o.
Estu d o s m a is a b ra n gen tes, e co m m a io r p recisão m etod ológica, d evem forn ecer in for-m a çõ es so b re p a d rõ es gera is d e for-m o rb id a d e e d e a cesso a o s ser viço s d e sa ú d e, sen d o d e m aior u tilid ad e p ara as d ecisões p olíticas. Es-tu d os m en os ab ran gen tes e m ais viáveis d e serem execu tad os em n ível local d evem resp on -d er às q u estões m ais esp ecíficas, n ecessárias à gerên cia local d os serviços d e saú d e.
Fig ura 4
Lo calização d o s se rviço s p úb lico s d e saúd e1utilizad o s p ara p arto , p o r municíp io d o SUDS-12, São Paulo , 1989-1990.
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