Cárie dentária e condições sócio-econômicas
no Estado do Paraná, Brasil, 1996
Dental caries and socioeconomic conditions
in the State of Paraná, Brazil, 1996
1 Facu ldade de Odon tologia, Un iversid ad e Estad u al d e Pon ta Grossa. Av. Carlos Cavalcan te 4748, Bloco M , Cam p u s d e U varan as, Pon ta Grossa, PR 84030-000, Brasil. m arcia@con voy.com .br 2 Facu ldade de Saú de Pú blica, Un iversid ad e d e São Pau lo. Av. Dr. Arn ald o 715, São Pau lo, SP 01246-904, Brasil. p cn arvai@u sp.br
3 Facu ldade de Odon tologia, Un iversid ad e d e São Pau lo. Av. Prof. Lin eu Prestes 2227, São Pau lo, SP
05508-900, Brasil. leop old o@fo.u sp.br
M árcia Helen a Bald an i 1 Pau lo Cap el N arvai 2
José Leop old o Ferreira An tu n es 3
Abstract Th e aim of th is research w as to d eterm in e th e correlation betw een d en tal caries an d socioecon om ic con d it ion s in t h e St a t e of Pa ra n á , Bra z il. Ca ries p rev a len ce w a s est im a t ed for each city in th e State by gath erin g d ata on th e DM FT in d ex (in 12yearold sch oolch ild ren ) su p -p lied by th e State Health De-p artm en t. Official socioecon om ic d ata for th e m u n ici-p alities w ere also p resen ted . Ord in ary least squ ares regression an alysis w as p erform ed , an d sign ifican t correla t ion coefficien t s w ere ob serv ed b et w een t h e d en t a l ca ries in d ex a n d v a riou s socia l d ev elop -m en t in d icators. M ap s h igh ligh tin g th e overlap p in g areas w ith p oor ou tco-m es for -m ost of th ese variables w ere p resen ted . Th e resu lts sh ow ed a sign ifican tly low er DM FT in d ex in cities w ith flu -orid ated w ater su p p ly an d a n egative correlation betw een th e caries in d ex an d th e p rop ortion of h ou seh old s w ith ru n n in g w ater in cities w ith flu orid ated w ater su p p ly. Th is observation h igh -ligh ts th e im p ortan ce of flu orid ated d rin k in g w ater for th e p reven tion of d en tal caries an d as a m easu re to red u ce th e im p act of socioecon om ic in equ alities on th e p revalen ce of tooth d ecay. Key words Den tal Caries; Social Con d ition s; Oral Health ; Prevalen ce; Ep id em iology
Resumo O p resen te estu d o foi con d u zid o com o objetivo d e an alisar as relações en tre cárie d en -tária e fatores sócio-econ ôm icos n o Estad o d o Paran á, Brasil. Foram reu n id as in form ações sobre a p reva lên cia d e cá rie d en t á ria (CPO-D a os 12 a n os) p a ra os m u n icíp ios d o Est a d o, con form e d ad os oficiais d isp on ibiliz ad os p ela Secretaria d e Estad o d a Saú d e. Pôd e-se observar correlação sign ifican te en tre o ín d ice d e cárie d en tária n os m u n icíp ios e vários in d icad ores d e d esen volvi-m en t o socia l, a t ra v és d a a n á lise d e regressã o lin ea r sivolvi-m p les. A rela çã o v isu a l en t re a s cid a d es com p iores figu ras d e CPO-D e in d icad ores sociais, foi ap resen tad a em m ap as através d o georre-feren ciam en to d e d ad os. Observou -se CPO-D m éd io m en os elevad o n os m u n icíp ios cu jos reser-vat órios d e águ a foram flu orad os. Observou -se t am bém , correlação n egat iva en t re o ín d ice d e cárie d en tária e a p rop orção d e d om icílios ligad os à red e d e abastecim en to d e águ a, n os m u n icí-p ios com águ a flu orad a. N esse sen tid o, su blin h a-se a im icí-p ortân cia d esse ben efício, n ão só com o recu rso p ara a red u ção d os n íveis d e cáries, com o tam bém p ara aten u ar o im p acto d as d esigu al-d aal-d es sócio-econ ôm icas sobre a p revalên cia al-d e cárie al-d en tária.
Introdução
O Min istério d a Saú d e (MS), d ivu lgou in form a-çõ es so b re a p reva lên cia d e cá rie d en tá ria n o p a ís, o b tid a s em p esq u isa rea liza d a em 1996 (MS, 2001). Segu n do essas in form ações, o CPO-D aos 12 an os d e id ad e, registrou m éd ia d e 2,23 p a ra o Pa ra n á . Co m o a in vestiga çã o teve p o r b ase a situ ação ob servad a ap en as n as cap itais estad u ais, d eu m argem a várias in terrogações: seria m estes va lo res rep resen ta tivo s p a ra o s d em a is m u n icíp io s? Ha veria h o m o gen eid a d e n a d istrib u ição d a d oen ça n o Estad o? Com o a cá rie d en tá ria se rela cio n a ria co m d iferen tes asp ectos sócioecon ôm icos, recon h ecid am en -te h e-terogên eos?
A ep id em iologia é u m p od eroso in stru m en -to n o ca m p o d o p la n eja m en -to em sa ú d e. As-sim , ob ter resp ostas p ara essas qu estões é u m a im p ortan te tarefa p ara os p rofission ais d a área, u m a vez q u e a d efin ição d e p rogram as d e p re-ven ção e tratam en to d as d oen ças b u cais, b em com o o p lan ejam en to d os serviços, d evem ser in stru íd os p elo resu ltad o d e estu d os ep id em io-lógicos. Qu a n d o criteriosos, rea liza d os p erio-d icam en te em n ível local, region al ou n acion al, e em con dições hom ogên eas, esses estudos p er-m iteer-m iden tificar, avaliar e er-m on itorar a distribui-çã o e ten d ên cia s d a p reva lên cia e severid a d e d a s d oen ça s (Ma rcen es & Bon ecker, 2000). Os levan tam en tos b ásicos d evem p rod u zir d ad os con fiáveis, p ossib ilitan d o assim o d esen volvi-m en to d e b o n s p ro gra volvi-m a s d e sa ú d e b u ca l e o plan ejam en to adequado da quan tidade e do tipo de profission ais n ecessários para a sua execução.
Observa-se, p orém , qu e as in form ações ep i-d em iológicas ob tii-d as em n ível m u n icip al, são p o u co u tiliza d a s e, m u ita s vezes, seq u er ch e-gam a ser p u b licad as. Com isso, esses estu d os são su b -u tilizad os e seu s ach ad os e con clu sões p ou cas vezes d erivam con seq ü ên cias efetivas, fican d o in exp lorad o o p oten cial d os d ad os p ro-d u ziro-d os (Vau gh an & Morrow, 1997).
Em 1986, o MS h avia realizad o u m levan ta-m en to ep id eta-m io ló gico d e sa ú d e b u ca l eta-m n í-vel n acion al, n o qu al foram coletad os d ad os re-feren tes à cárie d en tária, d oen ça p eriod on tal, n ecessid ad es d e p rótese e acesso aos serviços od on tológicos d a p op u lação u rb an a d e 16 ca-p itais (MS, 1988). Aca-p esar d as críticas já aca-p on ta-d as ao levan tam en to realizata-d o em 1996, a an á-lise co m p a ra tiva d o s resu lta d o s d e a m b o s o s estu d os ap on tou u m a qu ed a d e 54,1% n o ín d i-ce CPO-D n a cio n a l p a ra 12 a n o s d e id a d e: d e 6,67 em 1986, o ín d ice p a sso u a 3,06 em 1996 (Narvai et al., 1999).
Ap esar d e algu n s au tores ad m itirem q u e as con d ições d e saú d e b u cal m elh oraram n as ú
l-tim as d écad as (Nad an ovsky, 2000; Pin to, 1996, 1997; Weyn e, 1997), a cárie d en tária p erm an e-ce com o u m gran d e p rob lem a d e saú d e p ú b li-ca , ta n to n o Bra sil (An d ra d e, 2000; MS, 1988, 2001) com o n a m aior p arte d o m u n d o (Loretto et al., 2000; Martin s et al., 1999; Weyn e, 1997). Com o p ossíveis cau sas p ara o declín io observa-d o n os ín observa-d ices observa-d e cárie, os au tores citam a aobserva-d i-ção d e flú or à águ a d e ab astecim en to p ú b lico, o em p rego em larga escala d e d en tifrícios flu o-ra d o s e a refo rm a d o s ser viço s d e sa ú d e, q u e acom p an h aram a im p lan tação do Sistem a Ún i-co de Saú de. Ou tras cau sas im p ortan tes seriam , em a lgu n s p a íses, o co n su m o d iferen cia d o d e açú cares e a m elh oria n as con d ições d e vid a d a p op u lação (Marcen es & Bon ecker, 2000; Nad a-n ovsky, 2000; Pia-n to, 1997, 2000; Weya-n e, 1997).
No en ta n to, esses m esm o s estu d o s a p o n -tam q u e a m elh oria d o n ível glob al d os in d ica-d ores ica-d e cárie ica-d en tária, foi acom p an h aica-d a p ela p o la riza çã o d o a gra vo n o s gru p o s d e p o p u la -ção m ais su b m etid os à p rivção social. O q u a-dro ep idem iológico brasileiro, em geral, e do Es-tad o d o Paran á, em p articu lar, exp ressa a p er-sistên cia d e im p ortan tes d esigu ald ad es sócio-cu ltu ra is, eco n ô m ica s e p o lítica s. A co n d içã o social tem sid o en fatizad a n as ú ltim as d écad as, com o im p ortan te d eterm in an te d as con d ições d e sa ú d e b u ca l (Fu rla n i, 1993; Lo retto et a l., 2000; Ma rtin s et a l., 1999; Na d a n ovsky, 2000). Vários trabalh os têm abordado a correlação en -tre classe social e cárie d en tária ou d oen ça p e-riod on tal ( Jon es & Worth in gton , 2000; Marcen es & BoMarcen ecker, 2000; Peres et al., 2000). Têm -se ob -servad o gru p os esp ecíficos d e p op u lação q u e p erm an ecem com elevad a p revalên cia d e cárie d en tária; d e m od o geral, a esp ecial vu ln e-rab ilid ad e ao agravo está associad a à exp osição m a is in ten sa a o s fa to res d e risco e à p riva çã o social (Martin s et al., 1999). Em algu n s estu d os, o b ser vo u -se q u e a p reva lên cia d e cá rie d im n u iu n a m ed id a em qu e o n ível sócio-econ ôm i-co au m en tou , m esm o em áreas sem a adição d e flú o r à á gu a d e a b a stecim en to p ú b lico ( Jo n es & Wo rth in gto n , 2000; Ma rcen es & Bo n ecker, 2000).
MS em 1986, qu an d o se in d icou qu e as p essoas situ a d a s n o s estra to s d e ren d a m a is eleva d a , possuem m en os cáries do que as situadas n a b a-se d a p irâm id e sócio-econ ôm ica (Pin to, 1997). Co m b a se n essa s o b ser va çõ es, p ro p ô s-se ab ord ar, n o p resen te estu d o, as relações en tre cárie d en tária e fatores sócio-econ ôm icos n os m u n icíp io s d o Esta d o d o Pa ra n á , Bra sil, em 1996. O ob jetivo foi id en tificar as característcas d a p revalên cia d e cárie d en tária n os m u n icíp ios d o Estad o, e d eterm in ar a correlação en -tre esses ín d ices e in d ica d o res d e d esen vo lvi-m en to social.
Material e métodos
Os d a d o s fo ra m o b tid o s a tra vés d a revisã o d e d o cu m en to s e co n su lta s a o s b a n co s d e d a d o s d o MS e d o IBGE (Fu n d ação In stitu to Brasilei-ro d e Geo gra fia e Esta tística ). Os in d ica d o res d e p reva lên cia d e cá rie fo ra m fo rn ecid o s p o r levan tam en to ep id em iológico em saú d e b u cal, realizad o em 1996, sob a resp on sab ilid ad e técn icocietécn tífica d a Secretaria d e Estad o d a Saú -de do Paran á (SES-PR, 1996a, 1996b), e abran ge-ra m 357 d o s 371 m u n icíp io s d o Esta d o, ten d o sid o o estu d o esp ecificam en te d irigid o p ara es-tim ar o ín d ice CPO-D em escolares d e 12 an os d e id ad e. A m etod ologia em p regad a p ara o leva n ta m en to, segu iu a s d iretrizes in tern a cio n ais estip u lad as p ela OMS (Organ ização Mu n -d ia l -d a Sa ú -d e) em 1997. O rela tó rio -d esse le-van tam en to afirm a ter sid o realizad a a calib ra-ção d os exam in ad ores, m as n ão forn ece in form ações sob re in d icad ores d e con cord ân cia in -tra e in terexam in ad ores. Nesse sen tid o, o p re-sen te a rtigo a d m itiu a via b ilid a d e d a a n á lise d os d ad os ob tid os n aqu ele estu d o tran sversal.
O ín d ice CPOD é u m in stru m en to la rga -m en te u tilizad o e-m p esqu isas ep id e-m iológicas d e cá rie d en tá ria sen d o, p o r esta ra zã o, reco -m en d a d o p ela OMS p a ra -m ed ir e co -m p a ra r a p reva lên cia d e cá rie d en tá ria em p o p u la çõ es. Seu valor exp ressa a m éd ia d o n ú m ero d e d en -tes p erm an en -tes cariad os, extraíd os “p erd id os” e restau rad os “ob tu rad os” n u m gru p o d e in d i-víd u os (OMS, 1999). A id ad e d e 12 an os, foi u tlizad a p or ser u m a d as id ad es-ín d ice p recon i-za d a s p ela OMS p a ra estu d o s d e sa ú d e b u ca l em p op u lações (Narvai et al., 2000).
Os asp ectos sociais foram eviden ciados atra-vés d e d iferen tes in d ica d o res d e d esen vo lvi-m en to, en volven d o con d ições d e saú d e, ren d a, m orad ia e ed u cação. Foram escolh id os p ara a an álise, som en te aqu eles in d icad ores cu jos d a-d os estavam a-d isp on íveis p ara toa-d os os m u n icí-p io s q u e rea liza ra m o leva n ta m en to d e cá rie
den tária. Com o ín dices globais, foram in cluíd os o Ín d ice d e Desen volvim en to Hu m a n o (IDH), o Ín d ice d e Co n d içõ es d e Vid a (ICV), o Ín d ice d e Sa lu b rid a d e (IS) e o Ín d ice d e Desen vo lvi-m en to In fan til (IDI). Alélvi-m d estes, foralvi-m in clu í-d o s o u tro s in í-d ica í-d o res: (a ) relativos à ren d a: ren d a fa m ilia r m éd ia p er cap ita (m ed id a em n ú m ero d e sa lá rio s m ín im o s), ín d ice d e Th eil (in d icad or d a d esigu ald ad e n a d istrib u ição d e ren d a ) e ren d a in su ficien te (p o rcen ta gem d e p op u la çã o viven d o com ren d a m éd ia fa m ilia r p er cap itain ferior a m eio salário m ín im o); (b ) relacion ad os com a m orad ia: aglom eração d o-m icilia r (p o rcen ta geo-m d e p o p u la çã o viven d o em dom icílios com m ais de dois m oradores p or d orm itório), p rop orção d e d om icílios con stru í-d os com m ateriais í-d u ráveis, í-d om icílios com li-gação ad equ ad a às red es d e águ a e esgoto e (c) relativos à escolarid ad e: coeficien te d e an alfa-b etism o em a d u lto s (25 a n o s o u m a is), a n o s m éd ios d e estu d o, p rop orção d e crian ças (d e 7 a 14 an os) sem escola, d efasagem escolar m é-d ia, crian ças (é-d e 7 e 14 an os) com m ais é-d e u m a n o d e a tra so n a escola e p rop orçã o d e cria n -ças (d e 7 e 14 an os) qu e trab alh am .
O IDH foi elab orad o p elo Program a d as Na-ções Un id as p ara o Desen volvim en to (PNUD) e é largam en te u tilizad o em estu d os sob re con d ições d e vid a. Este in d icad or p arte d a con cep -çã o d e q u e ren d a , sa ú d e e ed u ca -çã o sã o três elem en tos fu n d am en tais d a q u alid ad e d e vid a d e u m a p op u lação. A ren d a é avaliad a p or in d i-cad ores m éd ios e p ela d esigu ald ad e d a d istri-b u ição; a saú d e, p ela esp eran ça d e vid a ao n as-cer e m ortalid ad e in fan til e a ed u cação, p ela ta-xa d e alfab etização d e ad u ltos e tata-xas d e m atrí-cu las n os n íveis p rim ário, seatrí-cu n d ário e terciá-rio com b in ad os (Min ayo et al., 2000).
O ICV foi origin alm en te d esen volvid o p ela Fu n d a çã o Jo ã o Pin h eiro, d e Belo Ho rizo n te, p a ra estu d a r a situ a çã o d e m u n icíp io s m in ei-ro s e, p o sterio rm en te, fo i m o d ifica d o e a d e-q u a d o p a ra a a n á lise d e to d o s o s m u n icíp io s brasileiros. É com p osto de vin te in dicadores em cin co d im en sõ es: ren d a , ed u ca çã o, in fâ n cia , h ab itação e lon gevid ad e (Min ayo et al., 2000).
O IS foi d esen volvid o n a Secretaria d e Estad o Estad a Saú Estad e Estad o Paran á, com o ob jetivo Estad e su b -sid iar o p rocesso d e im p lan tação d a estratégia d e “m u n icíp ios sau d áveis”. É u m in d icad or sin -tético, q u e p erm ite cla ssifica r o s m u n icíp io s segu n d o su a s p o siçõ es em u m ran k in gco m -p osto -p or 29 in d icad ores sociais, d e saú d e e d e serviços, organ izad os n as categorias d e m orta-lid a d e, m o rb id a d e, só cio -a m b ien ta is e o ferta d e serviços (Strozzi, 1997).
sid o ca lcu la d o n o Bra sil em n ível m u n icip a l. Fo i co m p o sto a p a rtir d e in d ica d o res rela cio n ad os a d im en sões d o d esen volvim en to in fan -til, com o cobertura vacin al con tra saram po, grau d e escolarid ad e d os p ais, ren d a fam iliar, aces-so à águ a tratad a, en tre ou tros (UNICEF, 2001). Os in d icad ores referen tes à ren d a, d om icí-lio e gra u d e in stru çã o sã o rela tivo s a o Cen so d e 1991 (IBGE, 1994).
A an álise estatística foi efetu ad a através d o SPSS 8.0 (SPSS In corp oration , 1997). O estu d o d a correlação en tre cárie d en tária e os d iversos in dicadores sociais, foi efetu ado através de an á-lise d e regressão lin ear sim p les, con form e d es-crito p o r Jo h n so n & Wich ern (1998). O ín d ice CPOD a os 12 a n os, b em com o a lgu n s d os in -d ica-d ores, foram organ iza-d os em m ap as com o u so d e georreferen ciam en to. Para a d isp osição visu al d os in d icad ores n os m ap as, em p regou -se o p rogram a Tabwin 1.4 (DATASUS, 2000).
Resultados
A Ta b ela 1, a p resen ta o s va lo res m éd io s d o CPO-D p ara os m u n icíp ios d o Estad o d o Para-n á, agru p ad os segu Para-n d o a classificação d e p re-va lên cia d e cá rie p rop osta p ela OMS (Mu rra y, 1992). Ob ser va -se q u e a m a io ria d o s m u n icí-p ios en con tra-se n os gru icí-p os d e alta(45,94%) e m oderada(28,01%) p revalên cia de cárie. É tam -b ém -b astan te exp ressivo o n ú m ero d e m u n icí-p ios q u e se aicí-p resen tam n a categoria m u ito al -ta(18,77%). Qu a n to à m éd ia gera l d o CPO-D p a ra o Esta d o, o b ser vo u -se u m va lo r d e 5,15, valor con sid erad o d e alta prevalên cia, segu n d o os p ad rões d a OMS.
A Tab ela 2, m ostra a d istrib u ição d os m u n i-cíp io s em rela çã o à s fa ixa s d e p reva lên cia d e cárie, in d ican d o q u e a m aioria d as cid ad es d e
p equ en o p orte d em ográfico, isto é, com p op u -lação d e até 10.000 h ab itan tes, ap resen tam -se n a categoria d e altap revalên cia, segu in d o-se a ca tego ria d e m u ito altap reva lên cia . Ta m b ém os m u n icíp ios d e m éd io p orte, isto é, com p o-p u lação en tre 10.000 e 50.000 h ab itan tes, ao-p re-sen ta m -se em m a io r n ú m ero n a ca tego ria d e altap revalên cia d e cárie, p orém , já se ob serva u m am p lo con tin gen te d e m u n icíp ios n a cate-goria d e m od erad ap revalên cia. A categoria d e m oderadap revalên cia d e cárie, p red om in a en -tre os m u n icíp ios d e gran d e p orte, isto é, com m ais d e 50.000 h ab itan tes. Ob serva-se, ain d a, u m a in versão n os n íveis d e p revalên cia d e cá-rie d en tária m ais freq ü en tes, en tre os m u n icí-p ios d e m en or icí-p orte (com m aior icí-p revalên cia) e os d e m aior p orte (com m en or p revalên cia).
A Ta b ela 3, a p resen ta a s co rrela çõ es en tre os in d ica d ores sócio-econ ôm icos u tiliza d os e cárie d en tária. Os n íveis d e cárie e os in d icad o-res d e d esen vo lvim en to so cia l (IDH , ICV, IS e IDI) a p resen ta ra m co rrela çã o n ega tiva , in d i-can d o a ten d ên cia d e m u n icíp ios com m elh o-res co n d içõ es d e vid a a p o-resen ta rem m en o o-res ín d ices d o agravo. A correlação en tre os n íveis d e p revalên cia d e cárie e as m ed id as d e ren d a, in d ica a associação d o agravo com a p ob reza; a correlação com os in dicadores de escolaridad e, ap on ta a ten d ên cia d e m u n icíp ios com p iores in d ica d o res ed u ca cio n a is a p resen ta rem ta m b ém p io res figu ra s d e CPOD. Ta m b ém se o b -servou , correlação n egativa en tre o CPO-D e os p orcen tu ais d e ligação à red e d e ab astecim en -to d e águ a, in d ican d o m en ores n íveis d o agra-vo n os m u n icíp ios com m aior oferta d o serviço d e águ as. E, ap esar d e su a m en or in ten sid ad e, a correla çã o com o in d ica d or d e a glom era çã o d om iciliar, in d ica u m a relação sign ifican te en -tre a d istrib u ição d e cáries e d en sid ad e d e p es-soas p or d om icílio.
Tabela 1
Índice CPO-D em escolares de 12 anos de idade, nos municípios do Estado do Paraná, segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde dos níveis de prevalência de cárie dentária, em 1996.
Prevalência de Cárie Média Desvio Padrão Número de Proporção de Municípios Municípios
Muito baixa – – – –
Baixa 2,27 0,37 26 7,28
Moderada 3,64 0,55 100 28,01
Alta 5,38 0,65 164 45,94
Muito alta 7,96 1,54 67 18,77
A relação en tre o CPO-D e os d iversos in d i-ca d o res so cia is u tiliza d o s n este estu d o, p ô d e ta m b ém ser evid en cia d a a tra vés d o s m a p a s ap resen tad os n a Figu ra 1, n os q u ais são d esta-cad as as áreas ocu p ad as p elos m u n icíp ios com p ior con d ição n os in d icad ores estu d ad os, p os-sib ilita n d o a co n sta ta çã o visu a l d e su a s á rea s d e su p erp osição.
Visan do a obten ção de resultados suplem en -tares n ão ap resen tad os em elem en tos gráficos ou tabulares, foram avaliadas as m édias de CPO-D en tre os m u n icíp ios q u e ap resen tavam flú or
n o sistem a d e ab astecim en to p ú b lico d e águ a, em relação aos qu e n ão o ap resen tavam , encon-tran d o-se d iferen ça sign ifican te (p = 0,004). Os valores ob tid os foram 5,05 (IC 95%: 4,85-5,25) p ara os m u n icíp ios qu e flu oravam a águ a e 5,95 (5,32-6,58) p ara os q u e n ão o faziam . A an álise d e co rrela çã o d o CPO-D co m o p o rcen tu a l d e dom icílios ligados à rede geral de abastecim en -to d e águ a, in d icou qu e, p ara o gru p o d e m u n i-cíp ios sem águ a flu orada, n ão h ou ve correlação sign ificativa en tre o CPO-D aos 12 an os e o p or-cen tu a l d e d o m icílio s liga d o s à red e d e á gu a s
Tabela 2
Distribuição dos municípios do Estado do Paraná, segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde dos níveis de prevalência de cárie dentária em escolares de 12 anos de idade e o porte demográfico, em 1996.
Porte Prevalência de Cárie Número de CPO-D (média) Desvio Demográfico baixa moderada alta muito alta Municípios Padrão
Pequenoa 10 37 85 40 172 5,45 1,83
Médiob 8 48 75 25 156 5,11 1,86
Grandec 8 15 4 2 29 3,61 1,29
Total 26 100 164 67 357 5,15 1,87
aaté 10.000 habitantes; b10.000 a 50.000 habitantes; cmais de 50.000 habitantes.
Tabela 3
Indicadores de desenvolvimento social, segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde de níveis de prevalência de cárie dentária, coeficiente de correlação e nível de significância da correlação com o índice CPO-D em escolares de 12 anos de idade. Municípios do Estado do Paraná, 1996.
Indicadores Baixa Moderada Alta Muito Alta Coeficiente Nível de de Correlação Significância
Índice de Salubridade 4,54 4,49 4,20 4,21 -0,22 p < 0,001 Índice de Desenvolvimento Humano 0,66 0,64 0,61 0,60 -0,27 p < 0,001 Índice de Condições de Vida 0,70 0,69 0,66 0,65 -0,28 p < 0,001 Índice de Desenvolvimento Infantil 0,58 0,57 0,54 0,52 -0,27 p < 0,001 Renda Familiar Média per capita 1,02 0,91 0,77 0,79 -0,25 p < 0,001
Índice de Theil 0,48 0,52 0,54 0,55 0,12 p = 0,032
Renda insuficiente 47,9% 51,8% 59,0% 60,1% 0,31 p < 0,001 Aglomeração domiciliar 25,7% 25,8% 28,9% 31,2% 0,19 p = 0,001 Domicílios construídos com materiais duráveis 99,0% 98,6% 97,6% 97,2% -0,17 p = 0,002 Domicílios com ligação de água adequada 87,7% 88,0% 85,0% 83,2% -0,20 p < 0,001 Coeficiente de analfabetismo 18,0% 18,9% 20,3% 21,5% 0,15 p = 0,007
Anos de estudo 4,05 3,79 3,44 3,31 -0,29 p < 0,001
Crianças (7-14 anos) sem escola 16,9% 18,9% 20,3% 21,1% 0,17 p = 0,003 Defasagem escolar média (em anos) 1,62 1,62 1,73 1,76 0,16 p = 0,005 Crianças (7-14 anos) com mais de 1 ano 44,6% 45,8% 49,1% 50,4% 0,19 p = 0,001 de atraso escolar
(p = 0,15). Porém , p ara o segu n do gru p o, obser-vou-se correlação n egativa (R = -0,309, p < 0,001), in d ica n d o q u e q u a n to m a io r o p o rcen tu a l d e d om icílios ligad os à red e d e águ a, m en ores os valores d o CPO-D n os m u n icíp ios.
Discussão
Localizad o n a Região Su l d o Brasil, o Estad o d o Pa ra n á o cu p a u m a á rea d e 199.323km2. Em 1996, a p o p u la çã o d o Esta d o era d e 9.003.804 h a b ita n tes, d istrib u íd o s em 371 m u n icíp io s, co m d en sid a d e d em o grá fica d e a p roxim a d a -m en te 45 h ab itan tes/ k-m2. Desses m u n icíp ios, 48 h a via m sid o cria d o s em 1996. Segu n d o o Cen so d em ográfico d e 1991 (IBGE, 1994), a p
o-p u lação do Estado, residen te n as áreas u rban as, rep resen ta va 75,2% d o to ta l. Os in d ica d o res econ ôm icos d o Paran á, revelam qu e o Prod u to In tern o Bru to (PIB) p er cap itan o an o d e 1996, fo i d e 5.287 rea is, o cu p a n d o o sexto lu ga r em im p ortân cia econ ôm ica en tre os estad os b rasi-leiros. A taxa de p obreza n o Estado n aqu ele an o foi d e 20,01% e a taxa d e d esem p rego d e 5,67% (Brasil, 2001b). A taxa de alfabetização em 1996, foi d e 88,28% (IBGE, 2001).
Na Ta b ela 1, o b ser va -se q u e a m éd ia d e CPOD p ara o Estado foi de 5,15, con dição con -sid erad a com o d e alta prevalên ciad e cárie. Es-tes resu ltad os con trastam com o valor d e 2,23 atrib u íd o ao Estad o d o Paran á n o levan tam en -to d e 1996, q u e h avia ap en as levad o em con si-d eração a cisi-d asi-d e si-d e Cu ritib a. Cab e su b lin h ar o
Figura 1
Mapas indicando a associação entre as áreas com maiores prevalências de cárie dentária (CPO-D aos 12 anos) e piores indicadores de desenvolvimento social. Estado do Paraná, Brasil, 1996.
alta e altíssima prevalência de cáries índice de salubridade < 4,35 índice de desenvolvimento humano < 0,6
renda familiar per capita < 0,8 s.m. escolaridade média < 3,5 anos instalações adequadas de água < 87%
eleva d o co n tra ste en tre a s d u a s o b ser va çõ es p ro d u zid a s p a ra o Esta d o n o m esm o p erío d o, p a ssa n d o a p reva lên cia d a cá rie d en tá ria n o Paran á d e baixa(2,23) p ara alta (5,15).
A m arca da desigu aldade é u m fato qu e ch am a a aten ção n o cen ário b rasileiro. As d iferen ça s estã o p resen tes n ã o a p en a s en tre a s gra n -d es regiõ es -d o p a ís, m a s ta m b ém n o in terio r d a s d iversa s regiõ es d e u m Esta d o, e a té m es-m o n os d iferen tes b airros d e u es-m es-m u n icíp io. No caso d o Paran á, n ota-se qu e su as várias regiões p o ssu em ca ra cterística s h istó rica s, so cia is, econ ôm icas e cu ltu rais d istin tas, o qu e faz com q u e su a p o p u la çã o a p resen te p erfis d e sa ú d e diferen tes, p revalecen do p iores in dicadores p ara os gru p os com p ior qu alid ad e d e vid a (Figu -ra 1). Essa situ ação tam bém foi iden tificada p or Moysés (1997), ao an alisar a d istrib u ição d a cá-rie d en tá ria em Cu ritib a , ca p ita l d o Esta d o. O au tor ap on tou a h eterogen eid ad e n a d istrib u i-çã o d o a gra vo em d iferen tes á rea s d o m u n icí-p io, co m m éd ia s in ferio res d e CPO-D n a s re-giõ es co m m elh o r q u a lid a d e d e vid a , e p io res ín d ices d e cárie em d istritos m ais su b m etid os à p rivação social, n os q u ais p red om in avam fa-m ílias fa-m igran tes, oriu n d as p rin cip alfa-m en te d o in terio r a gríco la d o Pa ra n á o u d e p eq u en o s m u n icíp ios, carregan d o con sigo u m a h eran ça ep id em io ló gica fru to d a d esa ssistên cia e d a s b aixas con d ições d e vid a.
Ob servação sim ilar p od e ser ob servad a n a Tab ela 2, a qu al registra qu e a m aioria d os m u -n icíp io s d e p eq u e-n o p o rte a p rese-n ta p a d rõ es d e altae m u ito altap revalên cia d e cárie, m os-tra n d o a in d a u m a in versã o n o s p a d rõ es, em com p aração com os m u n icíp ios d e gran d e p or-te. Situ ação sem elh an te foi con statad a p or d ois estu d o s em q u e m u n icíp io s d o Esta d o d e Sã o Pau lo foram an alisad os. O p rim eiro d eles, refe-ren te a o p erío d o d e 1990 a 1995 (Peres et a l., 1997), id en tificou a m aioria d os m u n icíp ios d e p eq u en o e m éd io p o rte co m o sen d o d e altae m u ito altap reva lên cia d e cá rie, en q u a n to o s d e gran d e p orte, con cen traram -se m ajoritaria-m en te n os n íveis d e m oderadaa altap revalên -cia d e cárie. O segu n d o estu d o, refere-se ao le-van tam en to ep id em iológico realizad o p ela Se-creta ria d e Esta d o d a Sa ú d e d e Sã o Pa u lo, em 1998, e ta m b ém co n sta to u q u e o s va lo res d e CPO-D ten d em a ser m en ores n os m u n icíp ios d e m aior p orte d em ográfico. Porém , os m u n i-cíp io s d o Esta d o d e Sã o Pa u lo, a p resen ta ra m m éd ias in feriores às d os m u n icíp ios d o Paran á: 4,15 p ara os m u n icíp ios d e p equ en o p orte; 4,02 p ara os d e m éd io p orte e 2,71 p ara os d e gran -d e p orte (SES-SP, 1999).
A correlação en tre ren d a fam iliar e CPO-D m édio aos 12 an os, destaca o im p acto dessa
va-riável: cid ad es com ren d a m éd ia m ais elevad a ten d em a ap resen tar m en ores m éd ias d e CPOD, u m a o b serva çã o ta m b ém efetu a d a p o r Lo -retto et a l. (2000). Na d a n ovsky (2000) p o n d erou q u e p essoas com b aixa ren d a fam iliar ten -d em a in gerir m ais açú car. O m esm o con clu iu Fu rla n i (1993), em Ja ra gu á d o Su l, Esta d o d e San ta Catarin a, ao d em on strar q u e as fam ílias d e m ais b aixa ren d a ap resen tavam o h áb ito d e in gerir m ela d o em gra n d e q u a n tid a d e e fre-q ü ên cia . As m ã es d e cla sses so cia is d e m en o r ren d a , ten d em a a m a m en ta r seu s filh o s p o r m en os tem p o, além d e acrescen tar açú car e fa-rin h a s à s m a m a d eira s. H á q u e se co n sid era r, q u a n to a a sp ectos d ietético-n u tricion a is, q u e fa tores cu ltu ra is con trib u em d e m od o im p or-tan te p ara a m an u ten ção d e h áb itos alim en ta-res d eletérios.
Além da ren da fam iliar, a in serção social tem in flu ên cia d ireta n a p revalên cia d a cárie d en tá-ria (Fu rla n i, 1993; Na d a n ovsky, 2000; Peres et al., 2000). In d ivíd u os com grau d e escolarid ad e m aior, ten d em a escovar seu s d en tes m ais ve-zes, e su as crian ças com eçam a ter seu s d en tes h igien izados m ais p recocem en te, com im p acto sign ificativo n a saú d e b u cal. Além d isso, a d is-p on ib ilid ad e d e in stalações san itárias ad equ a-d as, favorece às p ráticas a-d e h igien e p essoal.
Ob servo u -se, n este estu d o, co rrela çã o n ega tiva en tre o CPOD e o s p o rcen tu a is d e d o -m icílio s liga d o s a red e d e á gu a . Este a ch a d o p od e ser in terp reta d o sob d ois â n gu los: ta n to p od e exp ressar n íveis d e cáries m en os elevad os em con d ições d e m elh or d esen volvim en to so-cial, qu an to p od e ser u m in d ício d e êxito d a es-tratégia d e ad ição d e flú or às águ as d e ab aste-cim en to p ú b lico (U.S. Dep a rtm en t o f Hea lth an d Hu m an Services, 1999). Cabe assin alar, qu e d ad os d a SESPR m ostram q u e 85,7% d os m u -n icíp io s a p rese-n ta va m flu o reta çã o d a s á gu a s d e a b a stecim en to p ú b lico em 1996 (SES-PR, 2001). O excesso b ru to d e 0,9 ob servad o p ara o CPO-D aos 12 an os n os m u n icíp ios n ão flu ore-ta d os, corresp on d e a , em m éd ia , 900 d en tes a m ais com ataqu e d e cáries p ara cad a 1.000 cri-an ças d a id ad e con sid erad a, in d icação con sis-ten te co m a a va lia çã o p o sitiva d a efetivid a d e econ ôm ica d a m ed id a, con form e ap on tad a p or Griffin et al. (2001).
fri-m en to evitável, p reju ízo à q u alid ad e d e vid a e d em an d a p or serviços d e restau ração d en tária. Ten d o em vista q u e a s p rin cip a is m a rca s com erciais d e d en tifrícios ad icion aram flu ore-tos em su a com p osição d esd e 1988, corrob ora-se a efetivid a d e d o a cesso à á gu a flu ora d a com o d iferen cial p ara a p reven ção d a cárie d en -tária. Resu ltad os sem elh an tes foram relatad os
p or ou tros au tores (Fu rlan i, 1993; Jon es & Wor-th in gto n , 2000), o s q u a is a trib u em à essa m e-d ie-d a, a cap acie-d ae-d e e-d e ree-d u zir sen sivelm en te o im p acto n egativo d as d esigu ald ad es sócio-eco-n ôm icas sob re a p revalêsócio-eco-n cia d e cárie d esócio-eco-n tária, a in d a q u e, n ã o o b sta n te, n ã o a s p o ssa m n eu -tralizar.
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