Comunicação inst rument al, diret iva
e afetiva em impressos hospitalares
Instrume ntal, d ire ctive , and affe ctive
co mmunicatio n in ho sp ital le afle ts
1 Direção Geral,
In st it u t o N acion al d e Cân cer. Pra ça Cru z Verm elh a 23, Rio d e Jan eiro, RJ 20230-130, Bra sil. p a u lor@in ca .gov .br 2 Escola d e M ed icin a e Ciru rgia , Hosp it a l U n iv ersit á rio Ga ffrée e Gu in le, U n iv ersid a d e d o Rio d e Jan eiro. Ru a M a riz e Ba rros 775, Rio d e Jan eiro, RJ 20270-004, Bra sil. 3 Dep artam en to d e Ad m in ist ra çã o e Pla n eja m en t o em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210, Bra sil. 4 Dep artam en to d e Ep id em iologia e M ét od os Qu a n t it a t iv os em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210, Bra sil.
Pa u lo Rob ert o Va scon cellos- Silv a 1,2 Fra n cisco Ja v ier U rib e Riv era 3 Lu is Da v id Ca st iel 4
Abst ract Th is st u d y focu ses on t h e t yp ica l sem a n t ic syst em s ex t ra ct ed from h osp it a l st a ff com -m u n ica t iv e resou rces w h ich a t t e-m p t t o v a lid a t e in for-m a t ion a s a n “ob ject ” t o b e t ra n sferred t o p a t ien t s. W e d escrib e t h e m od els of t ex t u a l com m u n ica t ion in 58 p a t ien t in form a t ion lea flet s from fiv e h osp it a l u n it s in Bra z il, ga t h ered from 1996 t o 2002. Th ree ca t egories w ere id en t ified , b a sed on t h e t h eory of sp eech a ct s (Au st in , Sea rle, a n d H a b erm a s): 1) cogn it iv e- in st ru m en t a l u t t era n ces: d escrip t ion s b y m ea n s of t ech n ica l t erm s v a lid a t ed b y self- referred , in com p let e, or in a ccessib le a rgu m en t a t ion , w it h a n im p licit ed u ca t ion a l fu n ct ion ; 2) t ech n ica l- d irect iv e u t-t era n ces: self- referred (t-t o t-t h e con t-t ex t-t of t-t h e sou rce d om a in s), w it-t h a sh ift-t in g of ev eryd a y a ct-t s t-t o a t ech n i ca l t erra i n w i t h a d i sci p li n a ry f u n ct i o n a n d i m p erso n a l f ea t u res; a n d 3) ex p ressi v e m od u la t ion s: n eed for in t er- su b ject iv e con n ect ion s t o st ren gt h en b on d s of t ru st a n d a t en d en cy t o u se ch i ld i sh a rgu m en t s. W e co n clu d e t h a t t h e t h ree ca t ego ri es d i sp la yed : f ra gm en t a ry sou rces; a ssu m p t ion of u n iv oca l m essa ges a n d in v a ria b le u se of in form a t ion (id ea liz ed m ot iv a-t ion s a n d in a-t eresa-t s, a p a ra-t from in d iv id u a liz ed p ersp eca-t iv es); a n d a ssu m p a-t ion of u n iv ersa l in a-t er-est s a s gen era t ors of k n ow led ge.
Key words Com m u n icat ion ; Healt h Ed u cat ion ; Broad sid es
Resumo Est e t ra b a lh o se ocu p a d os t íp icos sist em a s sem â n t icos ex t ra íd os d os recu rsos com u -n icativ os d e equ ip es h osp italares, qu e te-n tam v alid ar i-n form ações com o u m “objeto” a ser tra-n sferid o a os p a cien t es. Descrev em os m od elos d e com u n ica çã o t ex t u a l em 58 im p ressos d e orien -tações aos p acien tes d e cin co u n id ad es h osp italares, coletad os d e 1996 a 2002. Id en tificam os três ca t egoria s fu n d a m en t a d a s n a t eoria d os a t os d e fa la (Au st in , Sea rle e H a b erm a s): (1) Proferim en t os cogn it iv o in st ru Proferim en t a is – d escrições p or Proferim eio d e t erProferim os t écn icos v a lid a d os p or a rgu -m en t a çã o a u t o- referen t e, in com p let a ou in a cessív el; fu n çã o ed u ca t iv a im p lícit a . (2) Proferi-m en t os t écn ico- d i ret iv os – a u t o- referen t es (con t ex t o d os set ores d e origeProferi-m ); d esloca Proferi-m en t o fre-qü en t e d e at os cot id ian os p ara o t erren o t écn ico com fu n ção d iscip lin ad ora; im p essoalid ad e. (3) M od u la ções ex p ressiv a s: n ecessid a d e d e con ex ões in t ersu b jet iv a s p a ra fort a lecer la ços d e con fi-a n çfi-a ; t en d ên cifi-a à in ffi-a n t iliz fi-a çã o. Con clu ím os qu e fi-a s cfi-a t egorifi-a s est u d fi-a d fi-a s ex p õem : bfi-a se em ori-gen s fra gm en t á ria s; p ressu p ost os d e u n iv ocid a d e d e m en sa ori-gen s e con su m o in v a ria n t e d a in for-m a çã o (for-m ot iv a ções e in t eresses id ea liz a d os, a lh eios à s p ersp ect iv a s in d iv id u a is); p ressu p ost o d e in teresses u n iv ersais com o gerad ores d e con h ecim en to.
À lu z d a t e o r ia d a s o r ga n iza çõ e s, o s h o sp it a is sã o ca ra cteriza d os p or su a n a tu reza a u tôn om a , atom izad a e corp orativa (Min tzb erg, 1995), on d e p r o je t o s co le t ivo s se in via b iliza m e m co n -t e x-t o s fr a ca m e n -t e r e la cio n a is (Rive r a , 1995). Co m b a se n e ste s a sp e cto s o rga n iza tivo s a ssim co m o e m p e rsp e ct iva s co m u n ica cio n a is d e ri-va d a s, Pe d u zzi (2001), d e scre ve u m a t ip o lo gia d o s tim es m u ltip ro fissio n a is d e sa ú d e, referin d o se à s su a s ca ra cterística s co m o eq u ip es/ in -t e gra çã o o u e q u ip e s/ a gru p a m e n -t o . De s-t a fo r-m a , d e fin e e st a s ú lt ir-m a s c o r-m o a glo r-m e r a ç õ e s d e e sp e cia lista s co n vive n d o co m gra n d e in d e-p e n d ê n cia d e se u s e-p ro je t o s se t o ria is e e xe-p re s-sa n d o d e sigu a ld a d e s d e va lo r e s, c o m h ie ra r-q u ização e d iscip lin ação d e sab eres. Tais co n figu ra çõ e s se re p ro d u ze m , e m su a e sfe ra cu lt u r a l, p o r in t e r m é d io d e r a c io n a lid a d e s in st r u -m en ta is, essen cia l-m en te d esp id a s d e in teresse p elo d iálogo, q u e exclu em d e su a p ercep ção d ive rso s co n t e ú d o s so cia is, b io grá fico s e cu lt u -ra is p o r n ã o esta rem p len a m en te a cessíveis a o se u fo co in stru to r. À m e d id a q u e e sta ra cio n a-lid a d e , d e ín d o le fra ca m e n t e re la cio n a l, e n t ra e m c o n t a t o c o m a s d ific u ld a d e s ge r a d a s p o r t a is la p so s, a lgu n s d é ficit s co m u n ica cio n a is (q u e p o r su a ve z ge r a m co m p o r t a m e n t o s d is-so n a n t e s) sã o in t e r p r e t a d o s c o m o d e m a n d a s d e n a t u r e za c o gn it iva , c o m o o b se r va Lu p t o n (1995).
Pa rtin d o d e sta s p re m issa s e p re m id o s p e la n e c e ssid a d e d e e n t e n d im e n t o p a r a a ç ã o , a l-gu n s p rofission ais con clu em p ela su p eração d e t a is h ia t o s p o r in t e r m é d io d e r e c u r so s igu a l-m en te in stru l-m en tais – os il-m p ressos p ara orien -t a çã o d e p a cie n -t e s. Pro d u ze m -se -t e x-t o s co m o r e s íd u o s d e a t o s d e fa la e s p e c ia lis t a s n o fo r-m a to d e r-m en sa gen s d e n a tu reza fra gr-m en tá ria , a m iú d e re d u n d a n t e s e , p o r ve ze s, co n t ra d it ó r ia s. N e st e m e io , a u n id ir e cio n a lid a d e d a co m u n ica çã o im p ressa , a d m itid a n a su a co n cep -çã o m a is lin e a r, a cre sce n t a lim it a çõ e s im p o r-ta n tes em d eterm in a d os a sp ectos.
A ên fa se d este tra b a lh o se con cen tra n o u so d o t e xt o e scr it o co m o r e cu r so co m u n ica t ivo , e m su b st it u içã o a o s a t o s d e fa la n a s o rga n iza -çõ e s p ro fissio n a is. Ca rtilh a s, m a n u a is, fo ld e rs e fo lh e t o s fu n cio n a m , e m co n t e xt o s e sp e cífi-co s cífi-co m o p ró t e se s cífi-co m u n ica t iva s (Va scífi-co n ce l-los-Silva et al., 2003) q u e, além d e in sen síveis à a lt e r id a d e e a o a m b ie n t e e xt r a - t é cn ico , fr u st r a m se u s a u st o r e s e m su a in a b ilid a d e e m in -flu e n cia r n a s m u d a n ça s co m p o rt a m e n t a is a l-m e ja d a s (Ch u n g e t a l., 2002; D ic kso n e t a l., 2001; D r o ssa e r t e t a l., 1996; Fo lt z & Su lliva n , 1999; Ge o rge e t a l., 1983; H o we lls e t a l., 1999; Mered ith et al., 1995; Mu rp h y et al., 1993; Mu r-ray et al., 2001; Newton , 1995; Pau l et al., 1998).
O e st ím u lo à a ç ã o se m a t e r ia liza e m m e n sa -ge n s (e la c u n a s) q u e t ê m o u n ive r so c lín ic o h osp ita la r, ou u m seu com p a rtim en to esp ecia -lista , co m o fo n te d e referên cia s. Ta l fen ô m en o se o b se rva in d e p e n d e n te m e n te d o tip o d e a tvid a d e e sp e cia liza d a a q u e se d e d ica a o rga n ização, p elo q u e p od e ser ob servad o p ela litera tu ra revisa d a . Ta is cen tros p rod u tores d e sa b e -re s, a q u i d e n o m in a d o s d e “se to -re s-fo n te ”, cir-cu n scre ve m o s lim it e s in visíve is d e u m a rq u i-p é la go in st it u cio n a l, iso la d o d o a m b ie n t e e x-tern o e p ró d igo em p a p éis q u e a lm eja m tra n s-m it ir s-m e n sa ge n s. Os a t o s d e fa la re d u zid o s à s “p r ó t e se s d e co m u n ica çã o ” fr e q ü e n t e m e n t e sã o d e se n vo lvid o s p a r a c o m p o r la p so s n a e s-t ru s-t u ra çã o co gn is-t iva e sim b ó lica d e sis-t u a çõ e s, o q u e se e xp r e ssa c o m o e m p o b r e c im e n t o d e c o m p e t ê n c ia s c o m u n ic a t iva s c o m o fo n t e d o en ten d im en to n ecessá rio à a çã o .
Procedimentos metodológicos
A in ten ção d o p resen te estu d o foi oferecer u m a ilu st r a çã o a ce r ca d e u m a co n st r u çã o t e ó r ica , q u e se to rn a rá m a is co m p re e n síve l n e ste s fo r-m a t o s. As c a t e go r ia s fo r a r-m c r ia d a s c o r-m b a se n o m o d e lo t e ó r ic o d o s a t o s d e fa la d e Se a r le m o d ifica d a s p o r H a b e rm a s (1984, 1990). Pre s-t a m - se a m o d e lo s d e d e fin içã o e n ã o a m o d e-lo s p red itivo s, essen cia lm en te a ssertivo s. Descrever a ssertiva m en te u m a ta l co n stru çã o teó rica seria u m a co n tra d içã o , já q u e o q u e se co -lo ca à fre n te d a s ilu stra çõ e s é u m p ro ce sso a rgu m en ta tivo q u e se errgu e p a rtin d o d a s coerên -c ia s in t e r n a s a q u i e xp li-c it a d a s, p o r su a ve z ap oiad as em referen ciais n otórios. Nos in teres-sa m a sp e ct o s t e xt u a is e se u s d e riva d o s, q u a is se ja m : b a se s d e a rgu m e n t a çã o , ja rgõ e s e n e o -lo gism o s q u e cu m p r e m fu n çõ e s a sse r t ó r ica s, ap elativas e exp ressivas. Acred itam os q u e, n es-te es-terren o , a s ra cio n a lid a d es q u e p rees-ten d em o s retratar se exp õem com o sab eres técn icos, acio -n a d os p a ra fi-n s d e co-n ve-n cim e-n to q u e exclu i a n ecessid ad e d e d iálogos e con sen sos.
-ram selecion ad os p ara estu d o au tores d e d iver-sa s e sp e cia lid a d e s e ca t e go r ia s p r o fissio n a is q u e d e sta ca va m o s a trib u to s te xtu a is co n sid e-ra d o s su b st a n t ivo s e m su a s á re a s. Pe rce b e -se , n a á re a d a sa ú d e , t e n d ê n cia s in va ria n t e s re la -cio n a d a s à fo rm a d e e xp re ssã o t e xt u a l – o q u e se d e se ja a n a lisa r n o p r e se n t e e st u d o – e m con tra ste com a ten sã o d e força s d eriva d a s d a s fa lh a s d e st e s p ro d u t o s e m in flu e n cia r p a cie n -t e s e p r o m o ve r a u -t o n o m ia , c o m o a p o n -t a D i-xon -Wood s (2001). Tra n scen d en d o à s q u estões textu a is fo rm a is e d a ra cio n a lid a d e su b ja cen te q u e os in stru i, a au tora classifica os textos h osp it a la r e s co m o “ilu m in ist a s” (h e r m é t ico s r e -ce p t á cu lo s d a ve r d a d e cie n t ífica o ficia l) e o s im p resso s q u e p ro m o vem o “p atien t em p ow er-m en t”, q u e su rge m co m o co n t ra re a çã o o rga -n iza d a a su p era r os la p sos d e a trib u tos cog-n iti-vo s co n tid o s n o s p rim eiro s.
No p resen te estu d o n ã o fo ra m a va lia d o s o s a trib u to s co gn itivo s d o s im p resso s em si (legi-b ilid a d e , a d e q u a çã o e ficie n t e d a in fo rm a çã o e m vist a d o s p ro p ó sit o s e xp licit a d o s, in co rre-ções ou la cu n a s d e in form a çã o), sob retu d o p or con sid erarm os con trad itória e im p rofícu a a ca-ra cte riza çã o d e ca-ra cio n a lid a d e s p o r in te rm é d io d e si m esm as ao avaliar seu s p róp rios p rod u tos, co m o n ã o ra ro o b se rva d o n a lit e ra t u ra (Ba u -m a n , 1997; Co le, 1979; Gib b s et a l., 1990; Little e t a l., 1998; Ma n t e t a l., 1998; Mu m fo rd , 1997; Newto n , 1995; en tre o u tro s). Nã o se tra ta , p o r-t a n r-t o , d e u m ju ízo d e e ficiê n cia e sim , m u ir-t o m a is, d e u m a d e scriçã o d e ra cio n a lid a d e s (in -clu in d o com en tários sob re p ertin ên cias).
Colet a do mat erial
Fo r a m co le t a d o s 58 im p r e sso s d e o r ie n t a çã o p a ra p a cien tes a o lo n go d e seis a n o s (fevereiro d e 1996 a ju lh o d e 2002) n a s cin co u n id a d es a ssisten ciais d o In stitu to Nacion al d e Cân cer. To -d o m a t e ria l fo i e la b o ra -d o p o r p ro fissio n a is -d a sa ú d e p a ra escla recer p a cien tes sob re p roced im e n t o s d ia gn ó st ico t e ra p ê u t ico s, in flu e n ciá lo s n a a d a p t a çã o a d e t e r m in a d a s cir cu n st â n -cia s clín ica s e a lin h a r co m p o rta m en to s à s n o r-m a s d e co n d u t a e r-m a r-m b ie n t e h o sp it a la r . Os im p resso s, segu n d o a fu n çã o a q u e se d estin a va m , fo ra m cla ssifica d o s e m q u a t ro t ip o s (Ta b e la s 1 a 4). As ve rsõ e s o rigin a is fo ra m co le ta -d a s e e st u -d a -d a s p e lo Co m it ê -d e Pa -d ro n iza çã o d e Im p re sso s d o In st it u t o Na cio n a l d e Câ n ce r (IN CA), gr u p o r e sp o n sá ve l p e la o r ga n iza ç ã o t e xt u a l e gr á fica d o m a t e r ia l im p r e sso d ist r i-b u íd o n o In stitu to. Os im p ressos foram rem eti-d os a o com itê p a ra estu eti-d o eti-d e via b ilieti-d a eti-d e eti-d e re-p r o d u çã o n a gr á fica d o In st it u t o e , e m su a m a io r ia , e r a m r e p r o d u zid o s e m c o p ia d o r a s a p artir d e versões ed itorad as em com p u tad ores. To d o s fo ra m p ro d u zid o s p o r e q u ip e s e n vo lvd a s n a a ssist ê n c ia (n a su a m a io r ia e n fe r m e iro s) e era m d istrib u íd o s n o s a m b u la tó rio s, en -ferm a ria s e n a s visita s d o m icilia res
Foco da análise
Ten d o em vista o en foq u e com u n icacion al aq u i a d o t a d o , o p t o u -se p o r e n fa t iza r o s co n t e ú d o s d os p roferim en tos textu a is com o d escrições d e
Tab e la 1
O rie ntaçõ e s co nsid e rad as “ e d ucativas” (13 ite ns; 22,4% d o to tal).
Temat ização: impressos dest inados a pacient es que se submet eram a procediment os que usualment e legam seqüelas ou efeit os colat erais graves ou duradouros.
O rie ntaçõ e s so b re q uimio te rap ia O rie ntaçõ e s so b re rad io te rap ia
O rie ntaçõ e s ao p acie nte laring e cto mizad o O rie ntaçõ e s ao p acie nte o sto mizad o O rie ntaçõ e s so b re nutrição (visita d o miciliar) O rie ntaçõ e s às p acie nte s maste cto mizad as Aco nse lhame nto g e né tico (cânce r d e mama) O rie ntaçõ e s ao traq ue o sto mizado
O rie ntaçõ e s so b re a so nda e nte ral.
Info rmaçõ e s ao s cuid ad o re s d e p acie nte s acamad o s O rie ntaçõ e s so b re hig ie ne b uc al
O rie ntaçõ e s ao s cuid ad o re s d e p acie nte s d a se ção d e tó rax
e st a d o d e c o isa s (n a s su a s d im e n sõ e s o b je t i-vas, sociais e su b jetivas) q u e en sejavam a coord e n a çã o coord e p la n o s p a ra a çõ e s. Fo ra m e st u coord a -d o s o s a sp e ct o s a sse rt ó rico s (a firm a çõ e s, a t o s d e fala con statativos) relacion ad os à d escrição, exp lícita ou n ão, d e estad o d e coisas. Além d es-tes, leva m os em con ta os textos d e tom a p ela tivo e im p eratitivo (q u e rem etem às regras d o am -b ien te so cia l em estu d o ), a lém d o s exp ressivo s (re la cio n a d o s à s e xp e riê n cia s e m o tiva çõ e s d o m u n d o su b jetivo d o s a u to res), co m o recu rso à co n st ru çã o d e ca t e go ria s se n síve is a o s m o d e-los in stru tores d os d iscu rsos.
Construção e características
das categorias
Co m o já m e n c io n a d o , a c o n st r u ç ã o d a s c a t e -go ria s se p a u t o u p e lo m o d e lo d o s a t o s d e fa la d e Au st in (1962) e Se a r le (1976), m o d ific a d o p o r H a b e rm a s (1984, 1990), já q u e fo ra m co n sid era d os p elo ú ltim o com o “elem en tos com u -n ica t ivo s b á sico s -n o s q u a is se i-n scre ve t o d a a ação social”.
Se a rle (1976), e st a b e le ce u a se gu in t e t a xo -n o m ia :
• At o s d e fa la Co n st a t a t ivo s: co n st a t a çã o d e estad os d e coisas.
• Ato s d e fa la Diretivo s: o rd en s, in ten çõ es d e q u e o o u t ro re a lize u m e st a d o d e co isa s e sp e-rad o.
• At o s d e fa la Co m p r o m issá r io s: p r o m e ssa s d e realizar u m a ação.
• At o s d e fa la D e cla r a t ivo s: cr ia çã o d e a lgo n ovo n o m u n d o (d ecla ra r u m p a r ca sa d o). • At o s d e fa la Exp r e ssivo s: e xp r e ssã o d e u m estad o in tern o.
H a b erm a s a ssin a la q u e o s a to s d iretivo s d e Se a r le se d ivid e m e m d iret iv os legít im os, ist o é, em o rd en s a ca ta d a s co m b a se n u m a in stitu -cio n a lid a d e o u lega lid a d e a ceita s p ela m a io ria (a tos com con teú d o n orm a tivo – q u e en cerra m se n tid o d e ju stiça e le ga lid a d e ) e e m im p erat i
-vos, q u e co rre sp o n d e m a a to s d e fa la q u e b u s-ca m efeito s p erlo cu cio n á rio s n ã o exp licita d o s, ou seja, q u e se in serem em con textos estratégico s, n a b u sca d e êxito s. Estes ú ltim o s n ã o p re cisa m a ten d er a o critério d o en ten d im en to lin -gü ístico, p ecu liar ao agir com u n icativo. Corres-p o n d e m a a t o s d e fa la n ã o c o m Corres-p r o m issa d o s com a a u ton om ia d o ou vin te e sim à coord en a -çã o in d ir e t a d a a -çã o e st r a t é gica – q u e a q u i se a p ó ia e m sa n çõ e s, n o e xe rcício d o p o d e r e n o o cu lt a m e n t o d e id e o lo gia s. D e st a m a n e ir a , o au tor in clu i am b os n os atos regu lativos, típ icos d o agir n orm ativo.
Em sín t e se , o s a t o s d e fa la r e co n h e cid o s p or Hab erm as são q u atro: im perativos(ou p er-lo cu çõ e s, ca ra ct e ríst ico s d o a gir e st ra t é gico );
con st atativos; regu lativos e ex p ressivos. Os três ú ltim os se in serem n a ca tegoria d os a tos d e fa -la ilo cu cio n á rio s o u in e re n te s a o a gir co m u n i-ca tivo, on d e os fin s p ersegu id os com a a çã o es-t ã o p le n a m e n es-t e in clu íd o s n o co n es-t e ú d o d o a es-t o d e fa la e o c r it é r io d e va lid a d e d o m e sm o é o e n t e n d im e n t o . Os a t o s co n st a t a t ivo s e o s im p e ra tivo s e sta ria m vo lta d o s p a ra o m u n d o o b -Tab e la 2
O rie ntaçõ e s so b re a o rg anização d o s se rviço s e ativid ad e s (14 ite ns; 24,13% d o to tal).
Temat ização: impressos sobre regras de funcionament o dos set ores (localização, horários, procediment os formais e int erdições).
O rie ntaçõ e s ao s aco mp anhante s O rie ntaçõ e s ao s visitante s
O rie ntaç õ e s p ara inte rnaç ão (ad ulto s) Che g and o ao ho sp ital d o c ânc e r c o m se u filho O rie ntaçõ e s so b re inte rnação d e crianças
O rie ntaçõ e s so b re visitas ao Ce ntro d e Tratame nto Inte nsivo O rie ntaçõ e s so b re o amb ulató rio d a se ção d e tó rax O rie ntaç õ e s so b re a triag e m
Avaliação p ré -o p e rató ria (cirurg ia ab d ô mino -p é lvica) No rmas d o amb ulató rio d e o nc o lo g ia c línic a Re g ras p ara d o ação d e he mo de rivado s
jetivo d os estad os d e coisas; os p rim eiros com o m ero s reco n h ecim en to s d e situ a çõ es d e fa to , e os segu n d os com u m caráter d iretivo im ed iato, n o q u a l o o u vin t e t e r ia d e c u m p r ir u m a a ç ã o segu n d o o rien ta çõ es n ã o p a u ta d a s p elo en ten -d im e n t o (u m a o rie n t a çã o q u e n ã o se e xp licit a in tegra lm en te, q u e reco n h ece u m sa b er o cu lto ou m on op oliza d or).
É im p o rt a n t e re ssa lt a r q u e , e m b o ra o s im -p re sso s t e n h a m sid o d ivid id o s e cla ssifica d o s e m t e rm o s d a fu n çã o p re t e n d id a n a d in â m ica h o sp it a la r , o s t e xt o s q u e o s e st r u t u r a m n e m sem p re se a rticu la m com ta is ob jetivos. Em ou -t r a s p a la vr a s, se r ia a -t r a e n -t e a vin cu la çã o d a form a e d o sen tid o à su a u tilid ad e, p ara m elh or co m p re e n d e r a o rige m d a s ra cio n a lid a d e s e n vo lvid a s n a p r o d u çã o d e im p r e sso s. Po d e r ía -m os a d -m itir q u e os textos co-m ên fa ses cogn iti-va s sã o e sse n c ia is à p r o d u ç ã o d e im p r e sso s ed u ca tivo s. Da m esm a fo rm a , o s estilo s d
ireti-vo s, se a d e q u a ria m p le n a m e n te à o rga n iza çã o d e se r viço s e a t ivid a d e s. N ã o o b st a n t e , p e lo m a teria l em p írico a n a lisa d o, n ã o en con tra m os p a d rõ e s q u e fu n d a m e n t a sse m t a is co rre sp o n d ên cia s. Co n teú d o s co gn itivo s, d iretivo s e a fe -t ivo s e s-t ã o p r e se n -t e s e m im p r e sso s c o m o r igen s e u tilização d iversas. Há in ten ções ed u ca -t iva s e o r ga n iza d o r a s q u e a ssu m e m fo r m a -t o s ora cogn itivos, ora d iretivos. Estas ob servações se a lin h a m c o m o t r a b a lh o d e Fa wd r y (1994), q u e d escreveu os im p ressos h o sp ita la res co m o p rojetos p essoais d esen volvid os p ara aten d er a d e m a n d a s se t o r ia is. Em se u a r t igo cr it ica vá -rio s a sp e ct o s d a cu lt u ra h o sp it a la r e su a a fe i-çã o à p ro d u i-çã o d e p a p e l im p re sso p a ra t ra n s-m issã o d e in fo rs-m a çõ e s (u n ila t e ra ls-m e n t e d e fi-n id as com o relevafi-n tes). Recofi-n h ece, aifi-n d a, q u e a d issem in a çã o d este recu rso con trib u iu p a ra a com p a rtim en ta liza çã o d e setores cla ssica m en -te h erm éticos.
Tab e la 3
O rie ntaçõ e s p ara p re p aração d e p ro ce d ime nto s co mp le xo s (27 ite ns; 46,5% d o to tal).
Temat ização: explicar os cuidados e preparat ivos necessários à realização de procediment os especiais
O rie ntaçõ e s so b re cirurg ias O rie ntaçõ e s so b re BCG Intrave sical Pre p aração p ara p ro va d e função re sp irató ria Pre p aração p ara b ro nc o sc o p ia
Rad io te rap ia na cab e ça e p e sco ço Rad io te rap ia d o tó rax e mama Rad io te rap ia d o e stô mag o e ab d ô me n Rad io te rap ia e m tumo re s g ine co ló g ico s A c rianç a e a rad io te rap ia
Ultra-so m p é lvico e to mo g rafia co mp utad o rizad a
O rie ntaçõ e s so b re cisto sco p ia e imp lantação d e cate te r d up lo J O rie ntaçõ e s p ó s-cirurg ia d e alta fre q üê ncia
Pre p aro p ara co lo no sco p ia
O rie ntaçõ e s so b re Ad e sivo transd é rmico d e nico tina O rie ntaç õ e s so b re Go ma d e nic o tina
Info rmaçõ e s so b re o CVC se mi-imp lantad o Info rmaçõ e s so b re o CVC to talme nte imp lantad o Info rmaçõ e s so b re o CVC inse rção p e rifé rica
O rie ntaçõ e s p ré -o p e rató rias (imp lantação d e CVC – ad ulto s) O rie ntaçõ e s p ó s-o p e rató rias (imp lantação d e CVC – ad ulto s) O rie ntaçõ e s so b re p ro vas d e F. re sp irató ria (Cirurg ia To rácica) O rie ntaçõ e s p ó s-alta – Cirurg ia g ine co ló g ica
O rie ntaçõ e s p ó s-b raq uite rap ia
O rie ntaçõ e s p ré -o p e rató rias (imp lantação d e CVC – Pe d iatria) O rie ntaçõ e s p ó s-o p e rató rias (imp lantação d e CVC – Pe d iatria) O rie ntaçõ e s so b re uso d e g ranulo kyne
Co ntro le d a d o r p ó s-b lo q ue io s
Cont eúdos cognit ivo-inst rument ais
Um asp ecto im p ortan te é o p aralelo com os atos d e fa la co n st a t a t ivo s e su a n a t u r e za a sse r t iva (afirm ativa qu e exp rim e com p rom isso com u m a ve rd a d e ). Fre q ü e n t e m e n t e , e st ã o d e sa co m p a n h ad os d e u m a argu m en tação p len a q u e o vin cu le à verd a d e em b u tid a (cu ja d em a n d a o s a u -tores d os textos n ão p erceb em n a clien tela). Os co n t e ú d o s fu n d a m e n t a m -se e m p re ssu p o st o s q u e n ã o se exp licita m d e fo rm a cla ra – o q u e o s a p ro xim a ria d a s p e rlo cu çõ e s. Na ve rd a d e se a p ro xim a m m a is d e ve rd a d e s re ve la d a s o u d e-p ositad as, com o d escrito em Freire (1979, 1983), co m o m o d elo d a “ed u ca çã o b a n cá ria ”. Sã o a u -to-referen cia is já q u e en con tra m sen tid o p len o so m e n t e n a cie n t ificid a d e n a q u a l se a p ó ia m . Ob se rva -se a b u n d â n cia d e co n te ú d o s im p re g-n ad os d e elem eg-n tos técg-n icos, relaciog-n ad os a fen ô m e fen o s clífen ico s d e d ifícil co m p re e fen sã o , e m -b ora fam iliares aos setores-fon te. Há freq ü en tes d escon tin u id ad es argu m en tativas p or con ta d e a sse rt iva s se m q u a lq u e r e st ru t u ra çã o ló gica p e rce p t íve l (o u p o r co n t a d e e st ru t u ra çã o in -com p leta , in a d eq u a d a ou in a cessível a o leigo e q u e n ã o é p e rce b id a co m o ta l):“Sin ais d e alar-m e: en tre ealar-m con tato se observar ... aparecialar-m en to d e eru p ções d erm atológicas,... im p ossibilid ad e d e tom ar a m ed icação p rescrita (referin d o-se às d ificu ld ad es d e d eglu tição)...” on d e se ob serva a ên fase p ara o alarm e, sem a exp licitação d o p e-rigo qu e o en cerra.
“Crian ças qu e receberam irrad iação n o cor-p o t od o d ev em ser ex a m in a d a s e a com cor-p a n h a-d as qu an to ao a-d esen volvim en to a-d os a-d en tes p er-m an en tes...” o n d e n ã o se esta b elecem o s n exo s en tre a rad ioterap ia, o corp o e a d en tição.
“É im p ort a n t e ob serv a r: ...a u m en t o d o t a-m an h o d o cateter,... a-m u d an ças n a saíd a e traje-t o d o ca traje-t etraje-t er, com o v erm elh id ã o, d or e in ch a-ção...” o n d e n ã o é c la r a a p r e o c u p a ç ã o c o m a sa íd a a cid e n ta l d o ca te te r, a lé m d e m a n ife sta -çõ es d e in fecçã o.
N e st e s t e xt o s, a in fo rm a çã o n ã o se im p õ e p or força d e recu rsos im p erativos (com o n a ca -tego ria a segu ir), já q u e seu co m p ro m isso co m u m a “m issão ed u cativa” se con cen traria em “re-velar verd ad es” e n ão em ocu ltá-las. Nesta cate-go ria p re d o m in a m a firm a çõ e s re la cio n a d a s à o b jetivid a d e d o s fa to s clín ico s, o q u e leva seu s a u tores à p rioriza çã o d a s p reten sões d e vera ci-d aci-d e (sem exp licitar n itici-d am en te p reten sões ci-d e co rreçã o o u sin cerid a d e), o rd en a d a s p o r crité -rios in ad vertid am en te m al esclarecid os.
A m issão “ed u cativa b an cária” (Freire, 1979), q u e p resid e a p rod u ção d estes iten s, p ressu p õe co m o verd a d eira s e a cessíveis a o co n h ecim en to a s a firm a çõ es vin cu la d a s a u m o b jeto o u fa -to b io ló gico em si (o u a u m a rela çã o u n ívo ca e “rea l”). Ta is verd a d es se liga m à s Ciên cia s Mé d ica s e in d e p e n d e m d o e n t o rn o in t ra in st it u cio n a l, o q u e d isp en sa ria , p elo m en o s p ro viso -ria m e n t e , o s co n t e ú d o s d iscip lin a d o re s co m o será visto ad ian te.
O rganização dos cont eúdos
Ob se r vo u - se co m fr e q ü ê n cia a cla ssifica çã o d os tem as p or p artições an atôm ico-fu n cion ais, à m a n e ira d o s t e xt o s t é cn ico s. De sd o b ra m e n t o s d e a çõ e s d ia gn ó st ico t e ra p ê u t ica s e sin t o -m a s q u e p ren u n cia -m co -m p lica çõ es sã o d escri-t o s c o m o a lescri-t e r a ç õ e s fu n c io n a is se gm e n escri-t a d a s em sistem a s o u a p a relh o s (A). As p ercep çõ es e se n sa çõ e s co t id ia n a s sã o e xt ra íd a s d a d im e n -sã o p esso a l e d eslo ca d o s p a ra u m ca m p o a ces-sível ao sab er/ p od er b iom éd ico. Da m esm a m a -n e ira , fe -n ô m e -n o s fa m ilia re s a o se -n so co m u m a d q u ir e m st a t u s d e a çõ e s in t e n cio n a is o u d e p ro ce sso s p a t o ló gico s: “se fiz er febre...; se evo-lu ir com alergias...”; “em caso d e com p licações d e n atu rez a gastro-in testin al,... resp iratória,... n eu rológica ,... im u n ológica”, n o lu ga r d e : e m ca so d e sin t o m a s co m o d ia r r é ia , fa lt a d e a r , ton teiras, alergia. As ações corriq u eiras são tec-n ic a liza d a s: “É a con selh á v el o d e cú b it o la t e
-Tab e la 4
O rie ntaçõ e s so b re a d ivulg ação d e se rviço s e camp anhas (4 ite ns; 6,8% d o to tal).
Temat ização: descrição das at ividades de set ores que dependem de colaboração de volunt ários e doadores.
Fo ld e r d o núcle o d e ativid ad e s d o vo luntariad o Transp lante d e me d ula ó sse a
ra l” em lu ga r d e “É a con selh á vel d eita r d e la d o;
“... h á in d icação d e d ea m b u la çã on o 2od ia...n o
lu ga r d e “é p ru d en t e ret orn a r a ca m in h a r”
“...assim qu e a ferid a form ar te cid o d e gra n u la-çã o” n o lu gar d e “assim qu e a ferid a cicatriz ar”.
Os p ro cesso s fisio ló gico s co rriq u eiro s ta m b é m assu m em feições p atológicas: “em caso de m en s-tru açãon o m e sm o fo rm a t o q u e em ca so d e fe-bre”, “n a p resen ça d e grav id ez” n o m e sm o fo r-m ato q u e n a p resen ça d e in fecção.
In teressa n te o b serva r q u e o term o “in d ica-ção” aq u i ad q u ire statu s d e ato d iretivo legítim o n o in te rio r d a ra cio n a lid a d e m é d ica , in stru íd a p o r u m vié s co gn it ivo - in st ru m e n t a l. A fo rça p e rlo cu cio n á ria é a t e n u a d a q u a n d o a “in d ica -çã o ” se re ve st e d e se n t id o liga d o a u m a su ge s-t ã o d e a ls-t e rn a s-t iva re so lu çã o d e p ro b le m a s (à gu isa d e su gestão d a técn ica correta). Por ou tro la d o , su a ê n fa se se ria d ire t iva se co lo ca d a e m con texto d e exigên cia d e con d u ta fren te a situ a-çõ e s q u e d e ve m se r re gid a s p o r crit é rio s clín i-co s n ã o p a rt ilh á ve is: “em caso d e d ep ressão h á in d icação d e m ed icação an tid ep ressiva”. H á con o t a çã o d e p re m ê con cia p o r circu con st â con cia s a d -ve rsa s d e n a t u re za clín ica : “em ca so d e d or h á in d icação d e an algésicos”a ten u a n d o seu sen ti-d o ti-d e ti-d e m o n st ra r, re ve la r, a p o n t a r, ti-d e sign a r, en u n ciar, exp or, d eterm in ar, estab elecer, esb o-çar ou acon selh ar (Ferreira, 1999).
Cont eúdos t écnico-diret ivos
Nesta ca tegoria en con tra m -se os textos em q u e p red om in a m p roferim en tos a p ela tivos e im p e-ra t ivo s re la cio n a d o s à s p re m ê n cia s d e riva d a s d e n e ce ssid a d e s clín ica s lo ca lm e n t e p rio riza -d a s. Im p o rta n te ressa lta r q u e esta segu n -d a ca-t e go r ia é d e r iva d a d a p r im e ir a (ca-t é c n ic a ), n o s m o m e n to s e m q u e e sta se a p ó ia e m p re m issa s su st e n t a d a s p e lo sa b e r b io m é d ico . N ã o o b s-t a n s-t e , d ife r e n o se n s-t id o d a fo r ça p e r lo cu s-t ó r ia p re t e n d id a q u a n d o p o t e n cia liza d a p e la fo rm a im p e r a t iva d o s ve r b o s. Alé m d e se e st r u t u r a r e m a r gu m e n t o s in d e p e n d e n t e s d e c o n d iç õ e s in d ivid u a is e d o a m b ie n t e e xt e rn o , in clu íd a a í a a m b iê n cia h o sp it a la r, o s p ro fe rim e n t o s t é cn icod iretivos se a fa sta m d os cogcn itivoicn stru -m e n ta is q u a n to à su a vin cu la çã o u n ívo ca co -m u m ú n ico t ip o d e a m b ie n t e , o se t o r-fo n t e . Po r e st e s m o t ivo s, p e r c e b e m - se n e st a c a t e go r ia m e n sa ge n s a d m it id a s co m o u n ívo ca s, q u e ge-r a m d e sn íve is a ge-r gu m e n t a t ivo s e e st ge-r u t u ge-r a çã o in co m p le t a , in a d e q u a d a o u in a ce ssíve l, p o st o q u e e st a ú lt im a se fu n d a m e n t a e m p r e m issa s lo ca is. En q u a n t o o s co n t e ú d o s co gn it ivo - in s-t ru m e n s-t a is va lo riza m co m o fo n s-t e d e co n h e ci-m e n t o a e xp o siçã o a o s e le ci-m e n t o s clín ico s e ci-m si, iso la d o s e c o m p o d e r t r a n sfo r m a d o r p r ó
p rio , o s técn ico d iretivo s leva m em co n sid era -ç ã o u m ú n ic o a m b ie n t e (o m u n d o c lín ic o d o seto rfo n te) o n d e se in screvem , exclu siva m en te, ta is elem en to s. Desta feita , o s a u to res “p ro -fessa m su a fé” (H a b erm a s, 1971), n ã o so m en te n a fo rça d a ve rd a d e cie n t ifica m e n t e va lid a d a , m a s ta m b ém n a co rreçã o e a d eq u a çã o d estes a u m ú n ico m u n d o – o setor-fon te on d e exercem su a s a tivid a d es, ep icen tro d o a rq u ip éla go h o s-p it a la r . Aq u i, a m issã o n ã o é a s-p e n a s e d u ca t iva / t r a n sm issio n a l – r e ve la r co n t e ú d o s à m a -n e ir a d o s t e xt o s co g-n it ivo s- i-n st r u m e -n t a is – m a s ta m b ém d iscip lin a d ora . Desta form a , n es-t e s es-t e xes-t o s p r o life r a m es-t e r m o s q u e e n vo lve m con cessões ad m itid as “sob jú d ice”: “agu ard e li-beração p ara... rein iciar a d eam bu lação, ...rei-n iciar as ativid ad es sexu ais etc”.
Função disciplinadora
H á n e c e ssid a d e d e a lin h a r c o m p o r t a m e n t o s p a ra sa lva gu a rd a r p a cien tes d e risco s. É in d isp en sá vel, isp orta n to, a ob serva çã o d e u m a regu -la m e n t a çã o t é cn ica a se r va lid a d a e m n o rm a s a p o ia d a s em u m sa b er co m p lexo – p o u co a cessível a o leigo e q u e p o r isto d eve ser co n to rn a -d o n o s t e xt o s. A fo r ça p e r lo cu cio n á r ia -d e u m im p e ra tivo n e ce ssita d e a p o io e m a rgu m e n to s d e a u t o r id a d e q u e va lid e m o s p r o fe r im e n t o s, n o ca so , a a u t o rid a d e b io m é d ica . De sp ro vid o d e in tersu b jetivid ad e, n ão visa o en ten d im en to m ú t u o , já q u e n ã o e xp licit a m o t iva çõ e s e sim ê xit o s a m b ic io n a d o s o b je t iva m e n t e e m u m con texto on d e estes n ão são d eclarad os. A ação t e le o ló gica - e st r a t é gica e m b u t id a e m a lgu n s textos técn ico-d iretivos, la n ça m ã o d os a tos d e fa la p e r lo cu cio n á r io s n a b u sca d e e fe it o s e m ou vin tes, com o in su m o p ara ob ten ção d e ações q u e se d esd ob rem em êxitos.
excit a ria m o s fu n cio n á rio s, d e svia n d o su a a t e n -ção d e seu s afazeres”.
Tecnificação da esfera pessoal
Ob se rvo u se , co m o n o s co n t e ú d o s co gn it ivo -in stru m en tais, p red ileção p or verb os d erivad os d e term os atrib u íd os a p roced im en tos técn icos, em su b stitu içã o a a tos cotid ia n os. Nã o ob sta n -te, a revelação d e verd ad es relacion ad as à visão d e m u n d o d o setor-fon te n ão é relevan te, e sim su a u tilização p ara fin s d iscip lin ad ores. O texto e xt ra i su a fo rça p e rlo cu cio n á ria d o s a t o s co t i-d ia n o s q u e se tra n sfo rm a m em a to s esp ecia lis-tas, d eslocan d o-os d a esfera p rivad a p ara a téc-n ica, otéc-n d e p revalece a lógica clítéc-n ica. Desta for-m a , co for-m p o rta for-m e n to s b e for-m fa for-m ilia re s a o se n so co m u m se revestem d e relevâ n cia técn ico -in s-tru m en ta l: “h igien ize (n o lu gar d e lave) a ferid a d ia ria m en t e”; “a d m in ist re (n o lu ga r d e d ê) os a n t iem ét icos (n o lu ga r d e rem éd ios p a ra en -jôo)”; “caso visu alize (n o lu gar d e observe) m an
-ch as averm elh ad as”; “n ão p erm ita qu e n in gu ém n ão h abilitad o m an ip u le (n o lu ga r d e toqu e) o ca t et er”; “n ã o se locom ov a (n o lu ga r d e ca m i
-n h e) sem ap oio n os p rim eiro d ias ap ós...”;“caso p erceba alterações n a gu stação” (n o lu gar d e al
-terações n o gosto); “a ten çã o à s co lo ra çõ es a lte-rad as” (n o lu gar d e alteração d as cores).
Dist anciament o por lapsos, impessoalidade e normas
Ob se r va m o s t e xt o s q u e se d e st a c a m p o r su a s p rescriçõ es essen cia lm en te técn ica s, p o r vezes d e d ifícil co m p a t ib iliza çã o co m a s lim it a çõ e s im p o st a s p e la fa ixa e t á r ia e c o n d iç ã o c lín ic a (A), lim it a çõ e s só cio -e co n ô m ica s (B) e co n d i-çõ e s clim á t ica s (C), o q u e e xp re ssa u m a visã o h o m o ge n iza d o ra , t e n d ê n cia p e cu lia r a o s co n -t e ú d o s im p r e sso s: (A) “...a p ó s a c o lo c a ç ã o d a co lo sto m ia vo cê p o d e rá re a liza r e xe rcício físc o s, e sp o r t e s e a t é m e sm o a t ivid a d e s a q u á t i-cas...”; (B) “...evite lâm p ad as d e b ron zeam en to, ...sa u n a s”, “u se lu va s p a ra la va r a lo u ça ”; (C) “...p ro teja su a p ele d a lu z so la r a té u m a n o d e-p o is d o fim d o tra ta m e n to e u se e-p ro te to r so la r fator 15 ou su p erior”.
O d é b il co m p ro m e t im e n t o co m a a d e q u a -çã o d o t e xt o à sit u a -çã o so cio e d u ca cio n a l d o s p a cien tes ta m b ém se exp ressa n a co m p lexid a-d e vo c a b u la r – o q u e já é fa r t a m e n t e a-d e sc r it o n a lit e r a t u r a – d a q u a l s e p o d e e xt r a ir fo r ç a p e rlo cu cio n á ria : “...em caso d e n áu seas, in gira an tiem éticos”
Ne st e co n t e xt o , q u a n t o m a io r a co m p le xi-d a xi-d e n a fu n xi-d a m en ta çã o xi-d o s a rgu m en to s a cer-ca d e in stru ções a ser a cer-ca ta d a s, m a ior a im p
es-so a lid a d e d o s d iscu r es-so s q u e se d e sd o b r a va m e m t ô n ica s im p e ra t iva s. A im p o ssib ilid a d e d e d escrever u m fen ô m en o b io ló gico co m p lexo e, c o m b a se n e st e , fu n d a m e n t a r a r gu m e n t a ç ã o p la u síve l, a lia d a à n e ce ssid a d e d e r e co r r e r à a u to rid a d e b io m é d ica , co n d u z co m fa cilid a d e a d ist a n cia m e n t o s. A p o st u r a d e ín d o le d iscip lin a d o r a se d ist a n cia a o n ã o e scla r e ce r co n -t e ú d o s q u e o r igin a m d e sn íve is a r gu m e n -t a -t i-vos. O d iscu rso im p resso é u n id irecion al e, p o r-ta n to , n ã o a d m ite e sp a ço s p a ra n e go cia çã o d e se n t id o s. Ad m it e q u e o co n ju n t o d o s re ce p t o -res é h om ogên eo, ou seja, assim ilam con teú d os u n ívo c o s d a m e sm a m a n e ir a . A p r o d u ç ã o d e u m d iscu rso la cô n ico e im p e sso a l b u sca a ju st a r o m o ld e d a u n ivo cid a d e a o id e a l d e h o m o -gen eid ad e.
O exem p lo d a in terd ição à en trad a d e flores n o am b ien te h osp italar tam b ém é sign ificativo. Na p rim e ira ve rsã o d o im p re sso “Orie n t a çõ e s a o s visit a n t e s d o h o sp it a l d e câ n ce r” e xist e t a l p ro ib içã o la cô n ica à en tra d a d e flo res, sem a r-gu m en ta çã o ra zoá vel q u e ju stifiq u e ta l in terd i-çã o . Na ve rd a d e , o t e xt o e m u m fo rm a t o m a is escla reced o r (q u e fo i a crescen ta d o em versõ es p osteriores) d everia se referir ao risco d e in fec-ções q u e os m icroorgan ism os p resen tes n as flo-res oferecem aos p acien tes im u n o-d ep rim id os.
Pod em ser cita d os n u m erosos exem p los em q u e se p e rce b e m e sp a ço s p a ra a rgu m e n t a çã o a b revia d o s, p o r vezes su b stitu íd o s p o r co n teú -d o s -d ire t ivo s t é cn ico s la cô n ico s. Exe m p lo s t íp ico s sã o o s im íp resso s q u e tra ta m d a íp reíp a ra çã o d o s p a cie n te s p a ra e xa m e s e p ro ce d im e n to s q u e e xige m cu id a d o s e sp e cia is. Po u ca s ve -zes forn ecem sen tid o p a ra in form a ções d o tip o
“Colet a r o ja t o d e u rin a in t erm ed iá rio” (p a ra e vit a r se d im e n t o s in d e se já ve is a c u m u la d o s n a s p a re d e s d a u re tra e b e xiga ), “evitar con su -m ir fru t os d o -m a r e p in t a r os ca b elos a n t es d o ex a m e com iod o ra d ioa t iv o” (p o rq u e o s fru t o s d o m a r e a t in t u r a p a r a c a b e lo c o n t ê m a lt a s co n ce n tra çõ e s d e io d o ), “ficar em jeju m e u sar laxativos an tes d o exam e” (p ara aten u ar a in ter-fe r ê n c ia d e ga se s e d a s ter-fe ze s n a q u a lid a d e d a im agem a ser an alisad a), en tre ou tros.
M odulações expressivas
re p le t o s d e ê n fa se s co gn it ivo -in st ru m e n t a is e técn ico-d iretivos, en tretan to em algu n s trech o s e m e r ge m n u a n c e s a fe t iva s, p r e o c u p a d a s e m tra n sm itir m en sa gen s tra n q ü iliza d ora s e d e so-lid a rie d a d e . A t ít u lo d e co m p a ra çã o p a ra m e -lh o r e scla re cim e n to , e m a lgu n s te xto s co gn iti-vo s o u d ire tiiti-vo s e n co n tra m o s: “p erm an eça em d ecú bito...”, e n q u a n t o e m o u t ro s, o n d e se p e r-ce b e m o d u la çõ e s e xp r e ssiva s, le m o s: “fiq u e d eitad o, rep ou san d o...” Em te xto s e sp e cia lista s en co n tra m o s: “...agu ard e p arecer d o esp ecialis-ta...”,“...agu ard e in stru ções d o m éd ico...” o u “...o esp ecialista lh e p assará a técn ica correta...” e m con tra ste com ou tros d e m od u la çã o exp ressiva o n d e se lê : “... n ós lh e aju d arem os a resolver os p rob lem a s”... “Agu a rd e a ju d a d e seu m éd ico”. So b r e a e xp la n a ç ã o d e p r o c e d im e n t o s m a is co m p le xo s p o d e m o s e n co n tra r: “...você obterá in form ações sobre a técn ica correta...” o u “...a l
-gu ém lh e in stru irá qu an to às n orm as sobre ...” o q u e so b m o d u la çã o e xp re ssiva se e xp re ssa co-m o : “Algu ém lh e aju dará...”, “...n ão h esite em es-clarecer su as d ú vid as...” “Pergu n te-n os em caso de dificu ldades”.
Pe r ce b e m - se p r e t e n sõ e s d e sin ce r id a d e e e n vo lvim e n t o a fe t ivo p o r in t e rm é d io d e m e n sa ge n s o t im ist a s, fu n d a m e n t a d a s e m p re o cu p a çõ e s co m o b e m e st a r d o s p a cie n t e s. Ta m -b ém , p or con ta d este asp ecto, os textos são fre-q ü e n t e m e n t e re d igid o s d a p rim e ira p e sso a d o p lu ra l (“n ós, d a equ ip e”) p a ra a terceira p esso a d o sin gu la r (“p ara você, o p acien te”) a o con trá-rio d o s co n te ú d o s té cn ico -d ire tivo s q u e se va-lem d a form a im p erativa n a segu n d a p essoa d o sin gu la r (“p roced a a p rep aração,... h igien iz e a ferid a”) o u n a fo rm a in fin it iva : “observ ar alte-rações;... com u n icar sin tom as”.
Em fu n çã o d o e n vo lvim e n t o in d ivid u a l d e p rofission ais p erceb e-se q u e, em algu n s textos, o s co n te ú d o s co gn itivo -in stru m e n ta is e té cn i-c o - d ir e t ivo s sã o m o d u la d o s i-c o m fr a se s q u e c o n t ê m e le m e n t o s d a e xp e r iê n c ia d e vid a d e seu s au tores: “...n ão se p reocu p e p ois seu s cabe-los v olt a rã o a crescer a in d a m a is b on it os q u e an tes...” (p ós-q u im ioterap ia).
Seleção de imagens, infant ilização e pat ernalismo
Em b ora m ereça a n á lise em estu d o à p a rte, com m e t o d o lo gia e sp e cífica a e st e t ip o d e co n t e ú d o , é in t e re ssa n t e re ssa lt a r a se le çã o d o s e le m en to s grá fico s n a a rticu la çã o co m o s co n teú -d os textu ais. Na -d im en são cogn itiva técn ica, as figu ras exp ostas d izem resp eito a im agen s rela-cio n a d a s a p ro ce d im e n t o s – co lo ca çã o d e d is-p o sit ivo s d e co lo st o m ia , t r a je t o s d e so n d a s, co rtes fro n ta is, tra n sversa is e sa gita is d o co rp o
h u m a n o (p a ra e xp licit a çã o d e d e t a lh e s a n á t o m o fisio ló gic o s) e t c . Po r o u t r o la d o , n a s m o -d u la çõ e s e xp r e ssiva s, a s im a ge n s a -d q u ir e m a fu n çã o d e a d o rn o e e m b e le za m e n t o co m o re cu rso às ap roxim ações in tersu b jetivas, p reocu -p a d a s e m se co n t ra -p o r a o im -p a ct o e m o cio n a l d e con textos d e sofrim en to e d or. Exclu in d o-se o co n t e xt o d o s im p re sso s p a ra a Pe d ia t ria (in -serid a s em con textos grá ficos e textu a is esp ecí-fico s, q u e a lm eja m co m u n ica çã o co m cria n ça s e seu s p a is), a in fa n tiliza çã o d a s figu ra s e a ca r-t u n iza ç ã o d e p e r so n a ge n s é fr e q ü e n r-t e m e n r-t e o b se r va d a e m m e n sa ge n s q u e e xp r e ssa m o viés d a “ed u cação d e p acien tes”.
Na in fa n tiliza çã o d o estilo textu a l e grá fico a q u i o b serva d a , a d m ite-se o risco d e exp ressa r u m a im a gem d o o u tro co m o su jeito in ca p a z d e situ a çõ e s d ia ló gica s e m co n d içõ e s d e igu a ld a -d e, o q u e acrescen ta força à lógica -d a altern ati-va tra n sm issio n a l. No esfo rço d e sim p lifica çã o d o s co n te ú d o s o co rre ce rta te n d ê n cia à in fa n tilização d a lin gu agem , o q u e já foi classicam e n -t e d e scri-t o e m o u -t ro s e s-t u d o s a ce rca d o -t e m a (Dixo n -Wo o d s, 2001; Ro ze m b e rg e t a l., 2002). Ob se rva m o s a p ro d u çã o d e t e xt o s co m m o d u -la çõ e s a fe t iva s t ip ica m e n t e e m se t o r e s- fo n te relacion ad os às clín icas p ed iátricas: “Ch ega n d o a o h o sp it a l co m se u filh o ”, “Or ie n t a çõ e s p a r a in tern ação d e crian ças”, “Rad ioterap ia d e cria n -ça s”, a ssim co m o o s t e xt o s p r o d u zid o s p e lo Gru p o d e Aco m p a n h a n t e s e p e lo se t o r d e Co -m u n ica çã o So cia l p a ra d ivu lga çã o d e seto res e co n ven cim en to p a ra d o a çõ es (sa n gu e, m e d u la óssea).
Sínteses e discussão
Foram estu d ad os im p ressos p ara p acien tes co -m o p ro je t o s se t o ria is q u e a -m b icio n a -m a t in gir m e t a s co m u n ica cio n a is. A r a cio n a lid a d e e m p regad a n este tip o d e ativid ad e assu m e q u e so -m e n t e a ge r a ç ã o d e c o n h e c i-m e n t o s (c o -m o se esta d ep en d esse exclu sivam en te d a via im p ressa), ou a au torid ad e ap oiad a n a in stitu ição b io -m éd ica sã o ca p a zes d e in terferir e-m -m u d a n ça s d e a t it u d e s. Ta is p re ssu p o st o s p o r a t rib u íre m u m p eso excessivo à d im en são cogn itiva-tran s-m issio n a l d o s t e xt o s, t e n d e s-m a d e sco n sid e ra r q u a tro a sp e cto s q u e e m e rge m d a le itu ra re fle -xiva d o m aterial:
O s impressos reflet em a fragment ação e aut onomização organizacional:
p rocesso d e in tegração in stitu cion al é com p ro-m e t id o p o r ro-m ú lt ip la s ro-m issõ e s co rp o ra t ivist a s d e sp id a s d e p r e t e n sõ e s r e la cio n a is, o q u e se exp ressa n os can ais d e com u n icação en tre eq u i-p e s e d e st a s co m se u s clie n t e s. Co m o re ssa lt a Rive ra (1996), e sta cu ltu ra fra gm e n tá ria su sci-t a , ca ra csci-t e rissci-t ica m e n sci-t e , a çõ e s p u ra m e n sci-t e in st r u m e n st a is ge r a n d o n u m e r o so s h ia st o s co m u -n ica t ivo s. N a e st a b ilid a d e p ro p o rcio -n a d a p o r esses h iatos são rep rod u zid os os fen ôm en os d a o rga n iza çã o d o t ra b a lh o d e m a n e ira e st a n q u e (em rela çã o à s d em a is a tivid a d es d o h o sp ita l e à a m b iên cia ), a ssim co m o seu em p o b recim en -to p ela red u çã o à s su a s d im en sõ es técn ica s es-se n cia is. No te rre n o o n d e im p e ra a o b je tiviza-çã o e a esp ecia liza tiviza-çã o d e p ersp ectiva s a serviço d e u m esfo rço d e reso lu tivid a d e, h á a p ro xim a-ções p rob lem á tica s com d im en sões scioecon ô-m ica s e a fetiva s. Esta s ten d eô-m a ser co n sid era-d a s co m o “in fo rtú n io s so cio e co n ô m ico -p sicoló gico s”, o q u e co n d u z à circu n scriçã o a o â m -b ito d a Psico lo gia , a ssim co m o a s d ificu ld a d es so cio eco n ô m ica s sã o rem etid a s a o Serviço So-cia l – o n d e sã o t ra t a d a s co m o q u e st õ e s p re vi-d en ciárias (Rozem b erg et al., 2002).
Ace r ca d a co m p le xid a d e le xica l r e st a u m asp ecto d ú b io a ser esclarecid o q u an to aos ter-m os técn icos in sen síveis aos seu s vín cu los coter-m o a m b ie n t e e xt e r n o . Ou sã o in gê n u o s p o r q u e ign o r a m o s d e sd o b r a m e n t o s d e u m a co m p le-xid a d e vo ca b u la r in vo lu n ta ria m en te a ssu m id a o u , n ã o t ã o in gê n u o s, u m a ve z q u e se d im e n -ta m ja rgões p a ra se a firm a r com o setores-fon te a u t ô n o m o s e t e cn ica m e n t e a rro ja d o s. A a u t o -rid a d e b iom éd ica é a q u i evoca d a com fin a lid a-d e s p e rlo cu cio n á ria s, a-d e co n t ro le a-d e co m p o rtam en tos p ara p reven ção d e riscos. Seja p or in -se n sib ilid a d e s a d e sn íve is c o gn it ivo s o u p o r n e c e ssid a d e d e a fir m a ç ã o e c o n t r o le , a c o m -p le xid a d e n a fu n d a m e n t a çã o d o s a rgu m e n t o s a c e r c a d e in st r u ç õ e s a se r e m a c a t a d a s a c a b a p o r ge r a r d ist a n c ia m e n t o s e im p e sso a lid a d e . Ne ste p o n to , va le a cre sce n ta r q u e a in e xistê n -c ia d a p a r t ilh a d e -c r it é r io s, m e sm o q u a n d o a d e q u a d a m e n te e scla re cid o e ve n tu a l d e sn íve l co gn it ivo , se a p o ia r ia n a co m p le xid a d e vo ca -b u la r p a ra p re se rva r se u s p la n o s a u tô n o m o s à d istâ n cia d o o lh a r leigo .
Po rt a n t o , a lé m d a fu n çã o e d u ca t iva , o rga -n iza d o ra e ca p t a d o ra d e p a rce ria s (a ssu m id a s exp licita m en te) lo ca liza m o s u m a Fu n ção Id en -titária, acion ável q u an d o n a n ecessid ad e d e fa-zer va ler n o rm a s esp ecífica s n a s q u a is o s seto-re s-fo n t e se a firm a m co m o seto-re fe rê n cia p e ra n t e a o rga n iza çã o . Em o rga n iza çõ e s fu n d a m e n t a -d a s à b a se -d e n ich o s co rp o ra tivo s, o -d esen vo lvim e n t o d e r e gr a s gu a r d a vín cu lo s co m a n e -cessid a d e d e o rien ta çã o d o s a to res a o red o r d e
va lo res co m u n s, freq ü en tem en te (m a s n ã o ex-clu siva m e n t e ) e xt ra íd o s d o t e rre n o t é cn ico . N e st a fu n ç ã o se e xp r e ssa r ia m a s n o r m a s d e -co rre n t e s d e a -co rd o s firm a d o s -co le t iva m e n t e d en tro d e u m a exp ecta tiva d e co m p o rta m en to se to ria l. As p re te n sõ e s d e va lid a d e n o rm a tiva , re co n h e cid a s in t e rsu b je t iva m e n t e , se re la cio -n a m co m crit é rio s d e va lid a d e so cia l e ju st ifi-ca çã o a o red or d e va lores cu ltu ra is vin cu la n tes e sp e cífico s. Sã o m a n ife st a çõ e s cu lt u r a is n a q u alid ad e d e “con ju n to d e evid ên cias p artilh a d a s n a o rga n iza çã o ”, o u , “a s re gra s d o jo go in -fo rm a is q u e se ria m vive n cia d a s p e la s p e sso a s n o in t e r io r d a o r ga n iza çã o ” (Th é ve n e t , 1993
ap u d , Rive ra , 1996). A co rp o rifica çã o d e ra cio -n a lid a d e s -n a li-n gu a ge m , p ó s- co -n figu ra d a e m t e xt o s im p r e sso s q u e se r e la cio n a m a o s se u s c e n á r io s, fu n c io n a m c o m o o r d e n s le gít im a s p o r m e io d a s q u a is o s p a rt icip a n t e s d a co m u -n ic a ç ã o r e gu la m su a p e r t e -n ç a a gr u p o s. As “cu lt u ra s e sp e cia list a s” re ve la m su a s e st ru t u -ra s -ra cio n a is n a su b stitu içã o d o s p ro ce sso s d e e n t e n d im e n t o e co o r d e n a çã o d e a çõ e s, o q u e n este trab alh o se ten ta retratar.
O s t ext os são conjunt os de mensagens padronizadas e unívocas
A recepção dos t ext os é admit ida como homogênea
N o c a m p o se m â n t ic o h á ê n fa se n a e xp o siç ã o d os con teú d os, con sid era d os u n ívocos, p a rtin -d o -se -d o p re ssu p o sto q u e su a clie n te la e sta ria à p ro cu ra d e re fe re n cia is co m o u m gru p o h o -m o gê n e o , q u e n a ve r d a d e só e xist e n o i-m a gi-n á r io d o s a u t o r e s d o s t e xt o s. N e st e p o gi-n t o se d escon sid eram su as m otivações esp ecíficas co-m o p a rceiros d o p rocesso coco-m u n ica tivo, a ssico-m co m o o s la p so s q u e e st e s r e ce p t o r e s n ã o p e rceb em co m o o m isso s, a lém d e sen tid o s reco n -figu ra d o s p o r p e rsp e ct iva s cu lt u ra is, b io grá fi-ca s e tc. Em te se se ria m fi-ca p a ze s d e re co n h e ce r d e im e d ia t o t o d o s o s n ó s se m â n t ic o s c o m o se n t id o s o m isso s, à m a n e ir a d e e le m e n t o s d e u m q u eb ra ca b eça s q u e n ã o fa ria sen tid o, m es-m o q u a n d o co es-m p le to . Ees-m su es-m a , o s e le es-m e n to s r e ce p t o r e s, n ive la d o s a o s m e sm o s p a t a m a r e s d e sign ifica çã o , sã o o b se r va d o s co m o co n su -m id o re s à p ro cu ra d a s in fo r-m a çõ e s cie n tífica s m a is co n fiá veis. No ca m p o sin tá tico este n ive-la m e n t o o p e ra p o r in t e rm é d io d a re d u çã o d a s m e n sa ge n s à s su a s m ín im a s u n id a d e s co gn iti-va s q u e , n o lim it e , p o d e m se t o rn a r la cô n ica s o u in fa n t iliza d o ra s (se a s m o d u la çõ e s a fe t iva s p resid irem a p ro d u çã o textu a l).
As p e rsp e ctiva s b io grá fica s sã o n a tu ra liza -d a s n o -d iscu rso t é cn ico , o q u e se e xp re ssa e m o rie n t a çõ e s a lie n a d a s (flores, lâ m p a d a s sola-res). Seja assu m in d o u m a p ostu ra d e esp ecialis-ta em relação a u m leigo, seja se p erceb en d o com o u com a d u lt o p e ra n t e u com a cria n ça , e st e s icom -p re sso s d e vo ca çã o tra n sm issio n a l, -p o ssu e m a b u sca d o con tato com o ou tro p or su as lacu n as e n ã o p o r se u s p o t e n cia is. N ã o p e rce b e m n a s p rá tica s d ia ló gica s a p o ssib ilid a d e d e u m en ri-q u e cim e n t o m ú t u o n a h a b ilid a d e d e n e go cia r sen tid os a p artir d e referen ciais d ísp ares.
N a produção dos cont eúdos, o conheciment o e os int eresses que o est rut uraram são díspares.
Co m o d e sc r it o n o s p r im e ir o s e st u d o s e p ist e -m o ló gico s d e H a b er-m a s (1971), a n a tu reza d o s in teresses é q u e d á sen tid o aos con h ecim en tos, e n ã o a p e n a s a in fo rm a çã o q u e é a ce ssa d a p o r seu in term éd io . Fren te a isto , d evse co n sid er a er q u e o s p er o fissio n a is q u e p er o d u ze m m a -n u a is e ca rt ilh a s d e o rie -n t a çã o , a d q u irira m o s c o n h e c im e n t o s q u e d e se ja m t r a n sm it ir à su a clie n t e la p o r m e ca n ism o s d ísp a re s a o s d e la . A fo r m a çã o fr a gm e n t á r ia d o s p r o fissio n a is, e n fo ca d a e m u m a visã o o rga n icist a e se gm e n t a -d o r a -d o s p r o b le m a s e xp lic a r ia -d o is a sp e c t o s e n c o n t r a d o s: a d ivisã o d e c o n t e ú d o s p o r ó
rgã o s e sist e m a s e a n a t u re za a sse rt ó rica a u t o -r e fe -r e n cia d a d o s co n t e ú d o s. Os a u t o -r e s d o s texto s sã o in sen síveis à n a tu reza p ecu lia r e d iversa d o s in teresses (in stru m en ta is, rela cio n a d o s à a t ivid a d e la b o r a t iva ) q u e ge r a r a m o sa -b er u tilizad o p ara a p rod u ção d os seu s im p res-so s. Na p rá tica co tid ia n a , este sa b er se crista li-za e m o b je t ivo s clín ico s, o r a co m p r o m e t id o s co m a p e rce p çã o d e u m d e t e rm in a d o sin a l o u sin t o m a co n sid e r a d o p e r igo so (“se fize r fe -b re”), o ra in teressa d o s em u m a evo lu çã o (“em ca so d e gr a vid e z”), m a s se m p r e a p o ia d o s e m p rem issa s fisiop a tológica s com p lexa s d e d ifícil e xp licita çã o n o fo rm a to im p re sso . Nã o se p e r-ce b e m d e n t ro d o se u p ró p rio ca ld o d e cu lt u ra a o in t e r a gir a d ia lo gica m e n t e e ign o r a r a s d e -m a is d i-m e n sõ e s q u e p a r t ic ip a -m d o s jo go s d e e n te n d im e n to . As re p re se n ta çõ e s a trib u íd a s à in sta la çã o e à s rep ercu ssões d a s d oen ça s e tra -t a m e n -t o s se a p r e se n -t a m c o m o a lgo e x-t e r n o , sem relação com seu s “reais” con d icion an tes.
At it udes desviant es
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Conclusões
O h o sp ita l co m o o rga n iza çã o in su la r a glo m era e sp e cia list a s m o t iva d o s a o co n h e cim e n t o p o r in teresses in stru m en tais. Tais in teresses os con -d u zira m à s rep resen ta çõ es b io lo giciza -d a s, q u e o b serva m a d o en ça co m o fen ô m en o já in sta la-d o , à p a rte la-d e u m a a m b iên cia so cio eco n ô m ica h ist o r ic a m e n t e in sc r it a e m u m a b io gr a fia . O c a r á t e r o r ga n iza c io n a l a u t o n o m iza d o e p o li-cên trico d o h o sp ita l, im p u lsio n a d o p elo s d ita-m e s d a p r o d u t ivid a d e e e ficiê n cia , cu lt iva ita-m c o n t a t o s a d ia ló gic o s c ir c u n sc r it o s a d ive r sa s ca te go ria s p ro fissio n a is d e d ife re n te s e sp e cia-lid a d e s. Est a s e q u ip e s fu n d a m e n t a m se u d is-cu rso n a via b ilid a d e d e a ções coord en a d a s sem e n t e n d im e n t o , a lé m d e e xclu íre m a p o ssib ili-d aili-d e ili-d as en trevistas p rofission ais se p restarem ao en riq u ecim en to m ú tu o p elo d iálogo.
A o rga n iza çã o se p e rce b e a ssim co m o u m a con ju n ção d e eq u ip es d e esp ecialistas aten tos a h iatos cogn itivos n os q u ais seria p ossível in jetar in form ações (com variad as ên fases exp ressivas). À m ed id a q u e tais d esafios cogn itivos fracassam p erceb e-se, p elo estu d o d a literatu ra d ed icad a a este tip o d e ativid ad e, q u e h á escassez d e recu
rsos q u e d êem con ta d e am b ições com u n icacio n a is, a in d a n ã o id en tifica d a s co m o ta l. A a ten -ção técn ico-in stru m en tal se volta p ara as falh as d e seu s ap etrech os d e com u n icação.
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