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FATORESASSO C IAD O SÀIN TERRU PÇÃOD ETRATAM EN TOAN TI-RETRO VIRAL TS
Artigo Original
RATAM EN TOARN I RO S ETDE ALCRIAN ÇAS. D ESN U TRID ASH OSPITALIZ ADAS*Correspondência: Rua Voluntários da Pátria, 3865, Santana -São Paulo – SP Cep 02401-300 Colon.reto@terra.com.br
RESUMO
O
BJETIVO.
A retopexia é a técnica preferencial para tratamento do prolapso retal e as técnicas perineais são reservadas para o s idosos com comorbidades. A técnica de Delorme tem sido indicada para essa situação por ser a cirurgia de menor porte, entretanto pode apresentar maior índice de recidiva. Analisamos os resultados da correção do Prolapso retal pela técnica de Delorme e de retopexia .M
ÉTODOS.
Estudo retrospectivo de 31 doentes portadores de prolapso retal tratado entre 1997 a 2005, sendo 15 doentes (grupo A) tratados pela técnica de retopexia e 16 doentes tratadas pela técnica de Delorme (grupo B). Foram comparados o s dois grupos: tempo de permanência hospitalar, morbidade, complicações cirúrgicas e taxa de recidiva.R
ESULTADOS.
Houve maior tempo de permanência, sete dias (3 a 11 dias) no grupo A e quatro dias (2 a 6 dias) no grupo B. A taxa de recidiva foi semelhante, respectivamente 13,3% e 6,6% (diferença não significante). A maioria dos doentes permanece com esfíncteres hipotônicos apresentando baixa pressão de repouso e contração, porém a metade deles ficou continente após a cirurgia (grupo A= 53% e grupo B= 50% ). A morbidade foi 40% e 18,9% , respectivamente para grupo A e B. H ouve um caso de hemorragia sacral (grupo A) que foi controlada no ato cirúrgico e um caso de sangramento no grupo B que não necessitou de reintervenção. Houve uma estenose no grupo B que foi tratada com dilatação digital no ambulatório.C
ONCLUSÃO.
A técnica de Delorme para tratamento do prolapso retal apresenta a eficácia comparável à técnica da retopexia, porém com menor morbida de, podendo ser indica da com ma ior freqüência .UN ITERM O S: Prola pso reta l. Cirurgia colorreta l. Estudos retrospectivos. Resulta do de tra ta mento.
RESULTADOS
DE
TRATAMENTO
DO
PROLAPSO
RETAL
PELA
TÉCNICA
DE
DELORME
E
DE
RETOPEXIA
CHIA BIN FANG*, PAULO DE AZEREDO PASSOS CANDELÁRIA, WILMAR ARTUR KLUG, PERETZ CAPELHUCHNIK
Trabalho realizado pela disciplina de Coloproctologia, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP
I
NTRODUÇÃOProla pso reta l é uma a fecçã o que a comete toda s a s fa ixa s etá ria s, se n d o m a is fre qüe nt e e m id osos. Ele sid o d e nom ina d o d e procidência reta l ou prola pso tota l do reto pa ra distinguir do prola pso pa rcia l ou prola pso m ucoso. Apesa r de ser um a a fecçã o conhecida há vá rios séculos, a inda existem controvérsia s sobre o tra ta m ento. O fato é dem onstra do pela s vá ria s opções tera pêutica s existentes1-15. A
e scolha do proce dim e nt o m a is a de qua do cont inua se ndo um proble -ma pa ra o cirurgiã o, que a ca ba utiliza ndo a técnica -ma is fa milia r, porém nã o a m elhor pa ra a s condições do pa cient e. O gra nde número de técnica s cirúrgica s é reflexo da fa lta de eficá cia da s opções tera pêutica s existentes. Podemos cla ssificá -la s em dois gra ndes gru-pos: o prim eiro, a s técnica s de a cesso a bdom ina l. Dentre essa s, a re t ope xia t e m sido a m a is popula r e m nosso m e io. O se gund o grupo, a s técnica s de a cesso perinea l sã o reserva da s a pena s pa ra doentes idosos e de a lt o risco cirúrgico. Dent re essa s, a t écnica de Delorm e, de scrit a e m 1 9 0 0 por um cirurgiã o m ilit a r fra ncê s - Edm und De lorm e16,é uma da s técnica s de a cesso perinea l. Embora seja muito
a nt iga , e por m ot ivos de sconhe cidos, é e m pre ga da a pe na s por poucos. Em nosso m eio, preva lecem out ra s t écnica s com o a opera -ção de Thie rsch ou N ot a ra s , Mikulicz e Alt e m e ie r1 4 -1 7.
Em nosso se rviç o, ut iliz a m os a t é c nic a d e De lorm e pa ra t ra t a m e nt o de ssa a fe cçã o de sde 2 0 0 0 , inicia lm e nt e e ra indica da p a ra d oe n t e s id osos c om m a ior risc o c irú rgic o. D e vid o a os b on s re sult a d os, pa ssa m os a re a liz a r com o o m é t od o pre fe re ncia l, a o cont rá rio d a m a ioria d os se rviços. Pa re ce nos que a sua ind ica -ção p od e n ão se r t ã o re st rit a , de st a form a , t a m bé m ut iliza da pa ra d oe n t e s m a is jove n s. O pre se nt e e st ud o t e m por ob je t ivo a va lia r o re sult a d o e a s com plica çõe s cirúrgica s d e pa cie nt e s, port a d ore s d e prola pso re t a l, t ra t a d os com a ope ra çã o d e De lorm e e a t é cnica da re t ope xia .
M
ÉTODOSAna lisa m os 3 1 d oe nt e s port a d ore s d e prola pso re t a l c om a id a d e va riá ve l e nt re 2 0 a 8 4 a nos, se nd o 2 5 m ulhe re s e se is hom e ns. De sse s, 1 5 ca sos conse cut ivos t ra t a d os pe la re t ope xia n o p e ríod o e n t re 1 9 9 7 e 2 0 0 0 e 1 6 d oe n t e s c on se c u t ivos d e procid ê ncia re t a l t ra t a d a s pe la t é cnica d e De lorm e no pe ríod o e nt re 2 0 0 0 e 2 0 0 5 .
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RESU LTAD O SD ETRATAM EN TO D OPROLAPSO RETALA técnica de Delorme consistiu em:
1. Pa ciente em posiçã o de litotomia2. Infiltra çã o da mucosa reta l com soluçã o de a drena lina na proporçã o de 1 :1 0 0 .0 0 0 .
3. Incisã o circula r na mucosa reta l centímetro a cima da linha pectínea.
4. De scola mento mucoso a té a tingir o á pice do prola pso reta l. H emosta sia rea liza da com eletrocoa gula çã o.
5. Emprego dos fios a bsorvíveis pa ra sutura s da ca ma da muscula r do re t o, re a liza ndo dois pontos em ca da qua dra nte, imbrica ndo e sutura ndo a ca ma da muscula r do reto.
6. Secçã o e excisã o da mucosa excedente.
7. Sutura contínua com fios a bsorvíveis da ca ma da mucosa reta l junto a canal anal centímetro acima da linha pectínea.
A técnica da retopexia
1. Pa ciente em posiçã o de litotomia 2. Laparotom ia mediana infra-umbilical
3. Tração do reto, incisã o do peritônio pélvico, da esca va çã o reto-vesica l no homem ou retouterina na mulher.
4. Dissecçã o e descola mento reta l em toda sua extensã o, a nteri-orm e nt e a té a prósta ta ou colo uterino, posterinteri-ormente a té o cóccix.
5 . Fixa çã o d o re t o n o p rom on t ório sa c ro, u t iliz a n d o u m a t e la d e m a t e ria l plá st ic o c ont orna nd o re t o post e riorm e nt e e m d ois t e rço d a sua circunfe rê ncia . Fixa çã o d o re t o sobre a t e la e a t e la sob re o p rom on t ório p or m e ios d e su t u ra s sim p le s c om fios n ã o a b sorvíve is.
6. Fecha mento do peritônio pélvico e da esca va çã o retovesica l ou retouterina .
7. Fecha mento da pa rede a bdomina l.
N o pós- ope ratório, os pa cientes fora m estimula dos a dea mbula r pre coce m e nt e , re ce be ra m la xa t ivos ora is pa ra e vit a r e sforço e vacuatório e a lta hospita la r a pós a primeira eva cua çã o. A a va lia çã o da cont inência e o exa m e proct ológico fora m rea liza dos no segui-m e nt o dos doe nt e s.
R
ESULTADOSA id a d e d os d oe nt e s sub m e t id os à s cirurgia s a b d om ina is, re t ope xia , va riou e nt re 2 0 a 8 4 a nos (m é d ia 5 8 a nos) (grupo A) e n q u a n t o n o gru p o d e d oe n t e s su b m e t id os à op e ra ç ã o d e De lorm e (grupo B), a id a d e va riou e nt re 6 6 a 8 2 a nos (m é d ia d e 7 2 a nos). H ouve p re d om inâ nc ia do se xo fe m in in o e m a m b os os gru p os, se n d o c in c o m a sc u lin os e d e z fe m in in os n o gru p o A e u m d o se xo m a sc u lin o n o gru p o B. H ou ve m a ior t e m p o d e p e rm a -nê ncia , se t e d ia s (va riá ve l e nt re 3 a 1 1 d ia s) no grupo A e qua t ro d ia s (va riá ve l e nt re 2 a 6 d ia s) no grupo B. Te m po d e se guim e nt o m é d io foi 3 0 m e se s pa ra grupo A ( 8 a 6 2 m e se s) e 2 5 m e se s pa ra grupo B (1 1 a 5 0 m e se s). Cinc o pa c ie nt e s pe rd e ra m se guim e nt o, t rê s pa c ie nt e s d o grupo B fa le c e ra m por d oe nç a s a ssoc ia d a (a c id e n t e va sc u la r c e re b ra l, in fa rt o d o m ioc á rd io e b ronc opne um onia ). Ent re os oit o pa c ie nt e s (grupo B) q ue m a n-t é m se gu im e n n-t o a m bula n-t oria l, n-t odos e sn-t ã o se m re cidiva . A n-t a xa d e re c id iva foi se m e lha nt e , 1 3 , 3 % no grupo A e 6 , 3 % no grupo
B. (Ta be la 2 ). A re cid iva foi cla ssifica d a conform e o se u t a m a nho, m a ior ou m e nor q ue 4 c m d e c om p rim e nt o. N a t é c nic a d e re t ope xia , os d ois d oe nt e s re c id iva d os fora m sub m e t id os nova -m e nt e a re t ope xia co-m re sult a do sa t isfa t ório. N a t é cnica de D e lorm e , um a d oe nt e re c id ivou d ua s ve z e s, e foi re op e ra d a a s d ua s ve z e s com a m e sm a t é cnica (De lorm e ), ob t e nd o suce sso a pós se gund a re ope ra ç ã o. A m a ioria d os d oe nt e s pe rm a ne c e u c om â nus hipot ônic o a o e xa m e proc t ológic o e a pre se nt ou b a ixa pre ssã o d e re pouso e c ont ra ç ã o à m a nom e t ria . Cont ud o, m e t a d e d os d oe nt e s re fe riu t e r fica d o cont ine nt e a pós cirurgia (grupo A= 5 3 % e grupo B = 5 0 % ). A m orb id a d e foi 4 0 % pa ra grupo A e 1 8 ,9 % pa ra grupo B. As com plica çõe s e st ã o list a da s na Ta be la 1 . H ou ve u m c a so d e h e m orra gia sa cra l que foi cont rola da no a t o c irúrgic o e um c a so d e sa ngra m e nt o no grup o B q ue nã o ne c e s-sit ou d e re in t e rve n ç ã o. H ou ve u m a e st e n ose n o gru p o B q u e foi tra ta da com dila t a çã o digit a l no a m bula t ório.
D
ISCUSSÃOA existência de numerosa s opções cirúrgica s pa ra tra ta mento da prola pso reta l reflete na fa lta da eficá cia de uma única opera çã o e da controvérsia a respeito do a ssunto. As técnica s por via a bdomina l, com o a retopexia a bdomina l, têm sido a ma is preferida em nosso meio, devido à menor ta xa de recidiva . A retopexia pode ser rea liza da d e
Tabela 1 – Complicações pós-operatórias decorrentes às técnicas retopexia e de Delorme
Grupo A Nº Grupo B Nº
(retopexia) (Delorme)
Hemorragia sacral 1 Sangramento 1
Broncopneumonia 1 Estenose 1
Infecção de ferida 1 Hematoma 1
Íleo prolongado 2
Bronco-espasmo 1
Total 6/15(40% ) 3/16(18,9% )
* N ã o significa nte p= 0 ,2 5 2 4 Teste Exa to de Fisher
Tabela 2 – Recidiva após correção cirúrgica do prolapso retal pela técnica de retopexia e de Delorme
Grupo A Grupo B (retopexia) (Delorme)
Maior que 4 cm 2* 1**
Menor que 4 cm 4 1
Reopera ções por recidiva 2 2
Total 2/15(13,3% ) 1/16 (6,3% )***
* Dois ca sos de re ope ra çõe s
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FAN G C B ETAL.
várias forma s de sde simples sutura , a clá ssica promontosa crofixa -ção, a t é o e m pre go de prót e se s com o a t e la de polipropile no, esponja á lcool-polivinil ou out ros m a t eria is2,4,7,8,13. Recentemente, a s
ret opexia s t êm sido rea liza da s por m eio de videola pa roscopia1 0 -1 3, e
a presenta m a lguma s va nta gens, ta is como menor a gressã o cirúrgica , m e nor t e m po de int e rna çã o e m e lhor re sult a do e st é t ico. N o e nt a n-to, o a ce sso vide ola pa roscópico ne ce ssit a de pne um ope rit ône o e , conse qüe nt e m e nt e , de a ne st e sia ge ra l. As t é cnica s de a ce sso perinea l têm sido reserva da s a pena s pa ra doentes de a lto risco cirúrgico pela s condições clínica s e ida de a va nça da14-20. Entre as
técnica s via perinea l, a técnica de Altemeier tem sido a preferida em det rim ent o a t écnica de Delorm e20-23. O sa ngra mento e a ta xa de
recidiva sã o a rgumentos principa is pa ra esta escolha . O sa ngra mento nã o represent ou problem a cirúrgico e t a m pouco com o com plica çã o pós-opera tória na nossa experiência . A tá tica emprega da por nós, com infilt ra çã o da subm ucosa usa ndo soluçã o de a dre na lina e hemosta sia meticulosa , pode ter contribuído pa ra ba ixa ta xa de com plica çõe s. Sa nt a na a ssociou a t é cnica de De lorm e com a cercla gem do ca na l a na l com objet ivo de reduzir recidiva24. O critério
de recidiva é outro fa tor que pode influir na s ta xa s de recidiva . A recidiva pode ser considera da present e a pena s em doent es que a presenta m protrusã o m a ior ou que necessita ra m da reopera çã o. Est e s crit é rios pode m se r m a is rigorosos e pode m re sult a r e m m e nor ta xa de recidiva . Entre a s técnica s com a cesso perinea l, preferimos a t é cnica de De lorm e e m de t rim e nt o à t é cnica de Mickulicz ou Alt em eier, por nã o necessit a r de ressecçã o com plet a do ret o e a na st om ose re t o-re t a l, conse qüe nt e m e nt e os riscos ine re nt e s a sutura intestina l. Vá rios estudos recentes sugerira m que a técnica de D e lorm e a presenta índices de recidiva compa rá veis à s técnica s a bdomina is25,26,27. N osso resulta do é sem elha nte: a ta xa de recidiva
é compa rá vel à técnica de retopexia a bdomina l utiliza ndo a tela de polipropileno. Um a pa ciente dessa série a presentou recidiva dua s vezes e foi repetida a técnica de Delorm e com resulta do sa tisfa tório a pós a terceira correçã o, dem ostra ndo que ela pode ser rea plica da na recidiva sem ma iores dificulda des. Dentre a s outra s técnica s perinea is, a opera çã o de Thiersch tem sido m a is com um ente utiliza da pela simplicida de na execuçã o, no enta nto a fa lta de eficá cia e a s complica ções, como impa cçã o feca l ou extrusã o do ma teria l, sã o motivos limita ntes a o seu emprego. Pa ra evita r a impa cçã o feca l como complica çã o, a técnica tem sido emprega da com ma teria is elá sticos ta is com o tira s de politetra fluoretileno (Teflon® ), silicone ou poliést er (Mersilene® ), porém infrut ífera s m esm o com essa s m odifica ções15. A outra complica çã o decorrente dessa técnica é
prola pso ret a l com est ra ngula m ent o por m eio da cercla gem com ma teria is elá sticos. O resulta do funciona l desses doentes a presenta um a t e ndê ncia de m e lhora com o t e m po, conform e nossos doe nt e s e d e out ros2 8 ,2 9, porém há necessida de de m a is est udos em m a ior
t e m po de e voluçã o pa ra a pre cia r o ga nho dura nt e longo t e m po. Concluím os que a t écnica de Delorm e pode ser execut a da com ba ixo índice de m orbida de e recidiva , sendo com pa rá veis à s técnica s conve nciona is. O se u e m pre go pode se r a m plia do por se r um a cirurgia menos inva siva .
Conflito de interesse:
não háS
UMMARYS
URGICAL TREATMEN T OF RECTAL PROLAPSE BY THED
ELORME TECHN IQUE AN D RECTOPEX YOBJECTIVE. Rectopexy is the m ost com m on technique used to correct
rectal prolapse. Perineal procedures such as the Delorm e technique and o thers are em ployed for older frail patients w ith significant com orbidity because of the higher recurrence rate. This study evaluated results of the Delorm e technique and rectopexy.
METH O D S. Ret rospect ive st udy of 3 1 pat ient s w ith rectal prolapse
t reat ed from 1 9 9 7 t o 2 0 0 5 . Am ong t hem , 1 5 pat ient s (group A) we re t reat ed by rect opexy and 1 6 by t he Delorm e t echnique (group B). Analysis of hospit al st ay, m orbidit y, com plicat ions and recurrence rat e w as carried out.
RESU LTS. Th e re was longer hospital stay, seven days (3 to 11days) in
group A, com pared to four days (2 to 6 days) in group B. Recurrence rate w as sim ilar, respectively 13.3% and 6.6% (not significant). Most patients presented low rest and squeez ing pressure, although half of them becam e fully continent after surgery (group A= 5 3 % and group B = 5 0 % ). M orbidity was 40% and 18.9% , respectively for groups A and B. Sacral hem orrhage occurred in one patient and w as controlled during rectopexy. A case of bleeding occurred in group B and ceased spontaneously without surgical procedure. There w as a rectal stricture in group B treated successfully with digital dilatation at the doctor’s office.
CON CLU SION S. The Delorm e technique for treatm ent of rectal prolapse
is a safe procedure and presents results sim ilar to rectopexy. In addition it also has low er m orbidity, and could be m ore often indicated. [Re v Assoc Med Bras 2008; 54(2): 142-5 ]
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2 6 . Sie le z ne ff I, M a louf A, Ce sa ri J, Brune t C, Sa rle s JC, Sa st re B. Se le ct ion crit e ria for int e rna l re ct a l prola pse re pa ir by De lorm e ’s t ra nsre ct a l e xcision. Dis Colon Re ct um . 1 9 9 9 ;4 2 :3 6 7 - 7 3 .
2 7 . Tsunod a A, Ya sud a N , Yokoya m a N , Ka m iya m a G, Kusa no M . De lorm e ’s proce dure for re ct a l prola pse : clinica l a nd physiologica l a na lysis. Dis Colon Re ct um . 2 0 0 3 ;4 6 :1 2 6 0 -5 .
