Vivenciando o cuidado no contexto de
uma casa de parto: o olhar das usuárias
EXPERIENCING CARE IN THE BIRTHING CENTER CONTEXT: THE USERS' PERSPECTIVE
EXPERIMENTANDO CUIDADOS EN EL CONTEXTO DE UNA CASA DE PARTOS: VISIÓN DE LAS PACIENTES
RESUMO
O modelo de assistência ao parto e nasci-mento no Brasil tem sido tema de muitas discussões e estudos sobre a incorporação de práticas obstétricas que considerem a autonomia da mulher no processo de parturição. O modelo proposto pelas Casas de Parto configura-se como um cenário para esses cuidados. Este estudo voltou-se para a compreensão da vivência da mulher par-turiente no contexto de uma Casa de Parto situada em São Paulo. Os dados foram coletados no período de março a outubro de 2007 e analisados à luz do referencial da Fenomenologia Social de Alfred Schütz. Sete mulheres participaram da pesquisa. Os re-sultados evidenciaram que a mulher que escolhe a Casa de Parto para dar à luz busca pelo cuidado humanizado e que nesse con-texto ela passa por experiências positivas e negativas. Faz-se necessário discutir as polí-ticas públicas de assistência ao parto, sua implementação e seu impacto sobre os in-dicadores de saúde perinatal.
DESCRITORES Saúde da mulher. Parto normal. Parto humanizado. Enfermagem obstétrica.
1 Professora Doutora da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo. Membro do Grupo de Pesquisa em Enfermagem com
Abordagens Fenomenológicas. São Paulo, SP, Brasil. [email protected] 2 Obstetriz. Mestranda do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. [email protected] 3 Professora Titular doDepartamento Materno-Infantil e Psiquiátrica da
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Líder do Grupo de Pesquisa em Enfermagem com Abordagens Fenomenológicas. São Paulo, SP,
A
R
TIGO
O
RIGINAL
Roselane Gonçalves1, Cláudia de Azevedo Aguiar2, Miriam Aparecida Barbosa Merighi3, Maria Cristina
Pinto de Jesus4
ABSTRACT
In Brazil, the delivery and birth care model in Brazil has been the topic of many stud-ies and discussions about introducing ob-stetric practices that take women's au-tonomy into account in the parturition pro-cess. Birthing Centers propose models that represent a new scenario to deliver such care. The objective of this was to under-stand the experience of women in labor in the context of a Birthing Center located in the city of São Paulo. Data was collected from March to October 2007 and analyzed according to the Alfred Schütz social phe-nomenology framework. Seven women participated in this study. Results showed that women choose the Birthing Center expecting to receive humanized care and that, within this context, they have positive and negative experiences. It is imperative to discuss public policies for delivery care, as well as its implementation and impact on perinatal health indicators.
KEY WORDS Women’s health. Natural childbirth. Humanizing delivery. Obstetrical nursing.
RESUMEN
El modelo de atención del parto y nacimien-to en Brasil ha sido tema de muchas discu-siones y estudios sobre la incorporación de prácticas obstétricas que consideren la ana-tomía de la mujer en el proceso de parición. El modelo propuesto por las Casas de Partos se configura como un escenario para tales cuidados. Este estudio apuntó a la compren-sión de la experiencia de la mujer parturien-ta en el contexto de una Casa de Partos si-tuada en San Pablo. Los datos fueron obte-nidos en el período de marzo a octubre de 2007 y analizados a la luz del referencial de la Fenomenología Social de Alfred Schutz. Siete mujeres participaron de la investiga-ción, y los resultados evidenciaron que la mujer que escoge la Casa de Partos para dar a luz lo hace por el cuidado humanizado y, en este contexto, tiene experiencias positi-vas y negatipositi-vas.. Se hace necesario discutir las políticas públicas de atención del parto, su implementación y su impacto sobre los indicadores de salud perinatal.
INTRODUÇÃO
A incorporação do parto à prática médica trouxe à cena, antes protagonizada pela mulher e pelo seu filho, outros atores que tomaram para si o papel principal no ato de parir e nascer. Mudaram a cena e o cenário: os partos domicilia-res passaram a ocorrer em instituições de saúde e o ato de parir regido por médicos e enfermeiras, entre outros. In-troduz-se o hospital como ambiente controlado e seguro e o profissional de saúde como o condutor do processo.
O modelo de atenção ao parto em nosso país caracteri-za-se por altos índices de intervenção, contrariando as reco-mendações mundiais sobre os critérios no uso das práticas obstétricas, distinguindo entre aquelas úteis e que devem ser estimuladas; as que são claramente prejudiciais ou inefi-cazes e que por isto devem ser eliminadas; aquelas sobre as quais não existem evidências suficientes para a sua adoção e que devem ser utilizadas com cautela, até que pesquisas suplementares clarifiquem sua utilidade; e as
que frequentemente são utilizadas de modo inadequado(1-2).
Dentro desta perspectiva, muitas estraté-gias foram implementadas com o objetivo de resgatar o parto normal como um evento que ultrapassa o âmbito da fisiologia, abarcando a complexidade do processo de gestar, parir e nascer, de forma que a mulher volte a ter o controle sobre o seu corpo e o seu processo de parturição. Assim, em 1998, inaugura-se a primeira casa de parto em São Paulo e em 1999 é publicada a Portaria Ministerial 985/ GM de 05/08/1999, criando os Centros de Par-to Normal, no âmbiPar-to do Sistema Único de Saúde (SUS)(3). Nestas instituições seria imple-mentado um modelo de assistência ao parto em que a tecnologia disponível pudesse ser usada com critérios e a autonomia da mu-lher no processo de parir fosse reconquistada(4).
Apesar dessas iniciativas é comum ouvir das mulheres indagações sobre o local em que darão à luz. Normalmen-te o local do parto é definido na ocasião de sua deflagração. Mesmo estando inseridas no sistema de referência e con-tra-referência dos serviços de saúde, as mulheres não têm garantido o local do parto. Esse último é definido, muitas vezes, pela disponibilidade de leito obstétrico na cidade/ região e, algumas vezes, poderá ser em uma instituição dis-tante da sua região de moradia. Sendo assim, na maioria das vezes, a escolha pela mulher do local onde dará à luz se justifica mais pelo acesso fácil do que pelo modelo de aten-dimento que esta deseja receber.
Neste sentido, para além da proposição de um novo modelo de assistência ao parto, considerando sua estrutu-ra e processo, onde as práticas obstétricas sejam individu-alizadas e baseadas em evidências científicas, torna-se re-levante que as ações realizadas no Centro de Parto Normal
sejam avaliadas sob a ótica das mulheres e, a partir de en-tão, ser consideradas como um modelo de cuidado que, de fato, se mostra com potencial integrador da assistência à mulher no processo de parturição.
Diante destas considerações surgem alguns questiona-mentos: como a mulher, que procura a Casa de Parto, vi-vencia o cuidado recebido? O ambiente da Casa de Parto e o modelo de assistência adotado neste contexto garantem o cuidado humanizado?
Nesta perspectiva, esta pesquisa teve como objetivos conhecer a vivência da mulher, durante o trabalho de par-to e parpar-to, no contexpar-to de uma Casa de Parpar-to e os motivos que a levaram a optar por esta instituição.
TRAJETÓRIA DO ESTUDO
O contexto
As mulheres atendidas na Casa de Parto chegam por demanda espontânea ou, às ve-zes, são encaminhadas por profissionais das Unidades Básicas de Saúde da região. Não há restrições para mulheres procedentes de ou-tras áreas, que não aquelas pertencentes à área de abrangência do serviço. A Casa de Parto, localizada na região sudeste da cidade de São Paulo, dispõe de dois hospitais para onde as gestantes, puérperas e recém-nasci-dos, nos casos em que há indicação, são en-caminhados. No entanto, a mesma não faz parte do sistema de referência e contra-refe-rência para atendimento obstétrico do mu-nicípio e não faz parte da central de vagas para leitos obstétricos da cidade.
Como propõe a Portaria Ministerial 985/ GM/99, o quadro de recursos humanos da casa de parto em estudo é composto por enfermeiras obs-tétricas qualificadas para a reanimação neonatal; auxilia-res de enfermagem; agentes administrativos; auxiliaauxilia-res de serviços gerais e motoristas de ambulância, distribuídos em escalas diárias de serviço. Essas características coincidem com o descrito em outros estudos sobre Centros de Parto Normal/Casas de Parto(5-6).
No que se refere aos atendimentos, em 2006, a média de partos foi de 30 ao mês. A taxa mensal de transferências dos clientes para os hospitais de referência foi de 4,52%, materna intraparto; 1,2%, materna pós-parto e 1,2%, neo-natal. A taxa de infecção puerperal ou neonatal foi zero, cor-roborando com um estudo sobre esse tipo de intercorrência em outro Centro de Parto Normal(7). A admissão da gestante é sempre feita por uma enfermeira obstétrica e pode ocor-rer a partir da 37ª semana da gravidez ou ainda na ocasião do parto, seguindo critérios clínico-obstétricos pré-estabe-lecidos por um protocolo de atendimento institucional, ela-borado a partir das recomendações do Ministério da Saúde
...torna-se relevante que as ações realizadas no Centro de
Parto Normal sejam avaliadas sob a ótica das mulheres e, a partir
de então, ser consideradas como um modelo de cuidado que,
e Organização Mundial da Saúde(2-3,8) que subsidiam a indi-cação do parto no âmbito da Casa de Parto ou a sua transfe-rência para o hospital de refetransfe-rência.
MÉTODO
O projeto de pesquisa foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Escola de Enfer-magem da Universidade de São Paulo (Parecer nº 570/2006/ CEP-EEUSP), e da Secretaria Municipal de Saúde (Parecer n° 0044/07/CEP-SMS).
Trata-se de um estudo com abordagem metodológica qualitativa, utilizando como referencial a fenomenologia social de Alfred Schutz que busca a compreensão da ação social(9). Este autor propôs um método de captação da rea-lidade social a partir do qual é possível compreendê-la, re-conhecendo que o significado de uma ação envolve a sub-jetividade do agente e que para se compreender a outra pessoa é fundamental uma observação genuína, que ocor-re quando se interpocor-reta o significado daquilo que o outro diz ou realiza por meio das suas ações(10).
Participaram do estudo sete puérperas que deram à luz na Casa de Parto e que assinaram o Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido. O número de participantes des-te estudo foi definido pelas próprias descrições considera-das suficientes para responder às inquietações considera-das auto-ras. Assim, o encerramento da inclusão de novos sujeitos foi decidido com base no conjunto dos dados coletados que evidenciou, tanto a riqueza como a abrangência dos signi-ficados contidos nos depoimentos.
A coleta de dados se deu no período de março a outu-bro de 2007. A abordagem dessas mulheres foi feita no período do pós-parto, enquanto ainda estavam sob cuida-dos profissionais da Casa de Parto. Nesta ocasião, havendo interesse em participar da pesquisa, a entrevista era agendada, conforme a disponibilidade da mulher, respei-tando o período máximo de sete dias, a contar da data do parto. As entrevistas ocorreram nas residências das puér-peras e foram gravadas com o seu consentimento, visando apreender os significados atribuídos às vivências do cuida-do recebicuida-do durante o processo de parto naquela institui-ção. As seguintes questões foram feitas às mulheres: o que levou você a procurar a Casa de Parto para dar à luz? Como foi a sua experiência de dar à luz na Casa de Parto? Como você foi cuidada?
As mulheres que participaram deste estudo tinham en-tre 16 e 41 anos, uma possuía formação superior comple-ta, outra superior incomplecomple-ta, três terminaram o Ensino Médio, uma não completou o Ensino Médio e uma não concluiu o Ensino Fundamental. Três informaram ser do lar, uma massagista, uma enfermeira, uma costureira e uma era cabeleireira.
Seguiram-se eixos norteadores descritos por autores que adotam a referida fundamentação teórico-filosófica em
seus estudos(11). Foram obtidas as descrições das ações vi-vidas e expressas pelos sujeitos nos depoimentos identifi-cados por nomes fictícios. Por meio de uma leitura atenta e repetida das descrições, chegou-se às unidades de signi-ficados que permitiram a categorização dos dados para compreensão do fenômeno investigado.
A análise das categorias temáticas permitiu construir o processo de vivência do trabalho de parto e parto de mu-lheres que deram à luz em uma Casa de Parto. Esse proces-so inicia-se com a escolha deste modelo de assistência ao parto e nascimento, passando pela experiência vivida, cul-minando com a percepção das necessidades de cuidados. As categorias temáticas desveladas foram: a escolha do lo-cal para dar à luz; a vivência do trabalho de parto e as necessidades de cuidados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A escolha do local para dar à luz
Os discursos evidenciaram que a escolha pelo local do parto tem origem nas experiências vividas por pessoas ou por si mesma em outras ocasiões, ou ainda porque estas mulheres buscavam um modelo de assistência diferenciado:
...eu descobri [a casa de parto] sem querer. Um dia eu tava navegando na internet, tal, aí eu achei um site [...] comecei a ver lá, tem um monte de relatos de gestantes [...] e tinha lá pra eu me corresponder [...] aí ela perguntou: ‘você conhece casas de parto? Já ouviu falar?’ [...] Aí, ela pegou e me indicou (Fernanda).
Nas reflexões a respeito da escolha do local para onde querem ir ter seus filhos algumas mulheres tomam como referência as rotinas comuns dos modelos medicalizados de assistência ao nascimento, bem como condutas normal-mente adotadas por profissionais adeptos ao modelo mais intervencionista:
...até mesmo um tempo antes, eu procurei um hospital sim, pensando: Eu acho que vou fazer cesárea! [...] e na
con-sulta do médico eu percebi que não era aquilo que eu que-ria [...] ele não tava pensando em mim, ele tava fazendo por fazer. E lá na casa de parto, não! Olha, vamos esperar,
tá tudo bem! Então, ...eu falei: Agora eu vou, e vou tranquila
(Valéria).
mesmo dos profissionais envolvidos com a assistência pré-natal se faz sentir:
...já tinha decidido que eu não ia informar a médica qual seria o meu parto... mas aí ela ficou insistindo, insistindo... aí, ela falou: muito perigoso! [...] me fez o maior pânico... ela falou assim: E se ele (o bebê) tiver anoxia? Ele pode
ficar retardado! [...] (meus familiares) não gostaram...
fica-ram com bastante medo. (Carina).
As rotinas da moderna obstetrícia hospitalar compõem um ritual carregado de simbologias e que reforçam as idéi-as de que a mulher não é mais capaz de parir sem a tecnologia médica e de que seu corpo, sem esse controle, pode não ter as condições necessárias para a parturição. No hospital estarão protegidos, a mulher e o seu filho, pela tecnologia ali oferecida(12).
A incerteza do acesso a um local seguro e acolhedor no momento do parto motiva a busca por outras opções, den-tre elas, para aqueles que dispõem de recursos financei-ros, é a contratação de um convênio de saúde que lhe per-mita usufruir da assistência no momento do parto sem maiores dificuldades.
Salienta-se que a bagagem de conhecimentos que essa mulher apropriou-se ao longo de sua existência, a partir de sua própria experiência e da que foi herdada de seus familiares e pessoas significativas, inclui neste momento o médico que a acompanhou durante a gestação. O homem da atitude natural está situado biograficamente no mundo da vida e utiliza o conhecimento disponível como esquema de referência para toda interpretação desse mundo e para atividades práticas ou teóricas em relação a seus projetos futuros(13). Daí sua angústia, suas dúvidas em ceder às pres-sões de familiares e de profissionais de saúde e optar pelo parto hospitalar ou escolher essa alternativa de cuidado – a Casa de Parto.
Quando a mulher supera os obstáculos impostos pelos seus próprios receios e pelas críticas de terceiros, ela pros-segue com seu intento e percebe o cuidado no contexto da Casa de Parto.
A vivência do trabalho de parto
Durante o trabalho de parto e parto a mulher percebe o ambiente, as pessoas, suas atitudes. No entanto, por se tratar de um processo intenso de sensações físicas, emoci-onais e psíquicas, a mulher parece estar mais voltada para si e a percepção do seu corpo torna-se evidente a partir dos sinais por ele emanados. Tratando-se do processo de parturição, a dor das contrações traz à consciência a exis-tência da materialidade do corpo:
...as dores não passavam mais, então, tinha hora que eu nem aguentava ficar sentada, deitada. Dava vontade de tirar logo. Que é a ansiedade (Marina).
Todas as experiências que temos dos objetos são típi-cas e não únitípi-cas e singulares. Recebemos uma série de
tipificações e modos de tipificar, geralmente admitidos no seio do grupo social e que utilizamos para alcançar fins tí-picos(13). A dor está associada ao parto como uma tipificação que se funda sobre experiências anteriores e diretas da mulher, experiências estas, concretas. A mulher identifica, reage a essa dor e atua seguindo o seu ritmo e as suas pró-prias necessidades:
...foi muito importante a minha mãe e meu marido juntos... eu falava: me ajuda, me ajuda!, toda hora que vinha a con-tração... minha mãe tava fazendo massagem... E ia pas-sando... pelo marido participar, a mãe participar, você fica à vontade... (Valéria).
Nesse momento, a presença atuante do acompanhan-te e do profissional é imprescindível, lembrando que o com-portamento dos mesmos também influencia o modo de agir da mulher durante a vigência da dor de parto. Por meio das suas próprias convicções o acompanhante pode inter-vir positiva ou negativamente no processo, já que as mu-lheres, nesse momento, não necessariamente desejam ou-vir orientações do modo como devem ou não agir.
...você está com seu companheiro, porque no caso meu esposo estava junto, né? Ele ficou o tempo inteiro comigo (Mabel).
Toda a experiência vivida pelas mulheres deste es-tudo no contexto da Casa de Parto propiciou a percepção de si mesma, dos seus pares e de tudo o que se passava no entorno. A conduta do profissional que recebe a mulher na Casa de Parto revela um diferencial no que diz respeito aos aspectos relacionais da interação interpessoal:
Me senti segura lá [...] elas explicando tudo, deixam a pes-soa bem calma [...] todas as enfermeiras lá foram muito legais [...] Nenhum momento lá eu fiquei sozinha. Eu acho que isso foi importante. Elas acompanharam tudo. Me tranquilizava (Marina).
Importante destacar a importância da interação e do aco-lhimento como essenciais para que o cuidado seja centrado nas necessidades da parturiente. Neste caso, a informação é um fator relevante e constitui a base para que a parturiente tenha autonomia para escolher ou recusar todo procedimen-to que diz respeiprocedimen-to ao seu corpo, por meio de escolha con-vergente e pertinente ao seu bem-estar(6).
Neste estudo foi possível perceber que, apesar de te-rem tido sucesso no parto e tete-rem sido acolhidas e cuida-das, algumas falas sugerem questionamentos a respeito da escolha pelo tipo de parto, confirmando os achados de outros estudos que apontaram que as mulheres geralmen-te se referem ao parto como uma experiência difícil, pau-tada pela dor, medo e emocionalidade negativa(14). Essas mulheres expressaram pensamentos contraditórios diante das emoções do processo de parto:
...aquela noite... se você perguntasse pra mim: Como foi
seu parto? eu ia [dizer]: não sei por que eu vivi isso!!!
por-que eu achei por-que eu sofri muito de dor, né?... Então, como falam do parto com analgesia, aí eu pensei: Ai, eu vou regredir, devia estar evoluindo! Devia ter uma analgesia,
pelo menos! [risos]. E na hora do parto eu ficava: Não vou
aguentar! Eu devia ter ido pro hospital!, pensei sim! [...] Eu
pensava: por que eu tô aqui? (Valéria).
O conjunto do sistema de interesses e de relações na atitude natural se fixa na experiência da angustia funda-mental e não se separa do motivo pragmático; daí surgi-rem os temores, as esperanças, os desejos e os projetos pessoais(13).
Vendo-se diante do ato consumado, ou seja, da realiza-ção de seu projeto de dar à luz na Casa de Parto, a mulher reflete sobre sua ação e essa reflexão se volta para a inter-subjetividade do momento do parto que ao mesmo tempo é individual, mas que a coloca na situação de interação com a enfermeira e seu companheiro ou membro da família mais próximo. A relação social do tipo face a face considerada como essencial à interação humana e como pré-condição para as demais é valorizada pelas mulheres que estão dan-do à luz na Casa de Parto.
Um aspecto evidenciado a partir do discurso de uma das puérperas foi o fato de que, mesmo sendo a Casa de Parto um local onde o modelo de assistência baseia-se nos pressupostos da humanização, a postura/prática dos pro-fissionais nem sempre se mostra acolhedora, sensível, res-peitosa. Os trechos do discurso apresentado representam um contraponto significativo, já que se refere às fragilida-des do acolhimento na prática do cuidado:
...a que fez meu parto, [pequena pausa]... ela foi muito fria, ela foi muito seca [...] quando estourou minha bolsa, era uma meia noite e meia, eu não tinha pra quem ligar pra me levar, e aí eu liguei pra Casa de Parto. Aí essa... que fez meu parto, ela que atendeu o telefone, ela não quis mandar ambulância. Tava uma chuva no domingo e eu fa-lei: E agora? Porque... poderia, né, passar da hora, ou o nenê engolir sujeira, sei lá! ...tinha duas ambulâncias lá e nenhuma mãe na Casa de Parto tendo nenê; só duas que já tinham tido (Mônica).
Percebe-se que a mulher inicia o seu período de inter-nação na Casa de Parto com uma questão mal resolvida no que se refere ao atendimento de uma expectativa criada nos primeiros contatos com o serviço. Durante o processo de parto, outras experiências negativas são referenciadas:
...ela [a enfermeira] falava que eu tava fazendo muito es-cândalo e nem eses-cândalo eu tava fazendo. A dor era terrí-vel mesmo! Aí ela chegava: O que você tá fazendo na
cama? Você vai cair da cama! Aí eu falava: Como é que
você quer que eu faça? Fala pra mim um jeito, que eu
faço!? (Mônica).
O processo de parturição não se configura em um pro-blema de saúde, no entanto, nesta fase do ciclo gravídico-puerperal a mulher encontra-se em uma situação de vul-nerabilidade, devido aos limites físicos impostos pela dor e
pelos outros sentimentos que envolvem insegurança, medo e uma condição de dependência do outro. Nesta experiên-cia, uma das mulheres, apesar de tentar alcançar as expec-tativas do cuidador, seguindo suas orientações/prescrições, não encontra amparo e isso aumenta sua insegurança, le-vando-a a decidir por si mesma, o que fazer para aliviar a sua angústia:
...eu tava debaixo do chuveiro, aí eu senti que o nenê tava nascendo ...aí eu falei: Eu quero sair do chuveiro... Aí a
outra [a enfermeira] entrou e falou: Você não vai sair do
chuveiro! [...] Eu achava que não ia ter força pra ter o nenê
porque já faz 17 anos do último parto... Ela falava assim:
Vai demorar assim! E por que você tá fazendo esse
escân-dalo? [...] eu perguntei pra outra enfermeira: Por que é que
ela é assim, né, fria, não dá uma força pra gente? Por quê?
(Mônica).
Se pensarmos no serviço de saúde como um espaço de interações e se utilizarmos a escuta ativa e sensível, seguin-do uma orientação assistencial voltada à integralidade seguin-do cuidado será possível produzir algum tipo de resposta do serviço às demandas dos usuários, mesmo porque, no caso em estudo, o que se exigia de máxima tecnologia e sofisti-cação no cuidado era tão somente a sensibilidade do hu-mano, potencialmente presente em cada indivíduo.
Na experiência da mulher no contexto da Casa de Par-to, além da relação profissional-usuário, ficam evidentes outros aspectos da assistência que inclui também a estru-tura física do serviço, que se configura como sendo as materialidades da Casa de Parto. Seus mobiliários e insta-lações, o ambiente circunvizinho, entre outros, representa um componente importante do cuidado recebido no âm-bito das instituições de saúde:
...ah, eu achei aconchegante, ...onde ficava no trabalho de parto, achei bom que tinha banheira [...] aí, ela [a enfer-meira] falou que dava refeição, que você podia comer... Eu achei estranho de ser um atendimento desse do SUS. Falei:
Nossa, parece outro mundo! (Carina).
A Casa de Parto é descrita pelas mulheres como um am-biente mais leve e tranquilo quando comparada aos hospi-tais tradicionais:
...o ambiente me agradou... É um quarto rosa, outro quar-to azul, outro quarquar-to verde... tem aquele quadro de foquar-tos, depoimentos de gestantes... de pais que assistiram par-to... o ambiente pra mim... ajudou bastante... [No hospital é] todo mundo de branco, é tudo branco, é uma porta de vidro, é todo mundo sério, é um corredor... aí tem uma mulherzinha no cartaz pedindo silêncio (Dulce).
o exercício da autonomia e o acesso ao direito de privacidade no processo de parturição. Durante o trabalho de parto e par-to, na maioria das vezes, a mulher encontra-se submetida às condutas pré-estabelecidas nos protocolos assistenciais dos serviços e a evolução do parto é controlada, o que impede sua participação ativa do processo. O exercício da autonomia durante a parturição implica, necessariamente, no respeito pelo direito da mulher de participar das decisões quanto aos cuidados que necessita e reconhece como importantes para o seu bem-estar. Autonomia, individualidade e privacidade são condições imprescindíveis para o cuidado humanizado:
...acho que o principal é respeitar você... sua individualida-de. Acho que o que é humanizado é saber quem eu sou, saber da minha história... eu ser única naquele momen-to... de não ser mais um. Eu era única, era a Valéria, era a Luana [o bebê]... eu acho que isso que é o mais importan-te... (Valéria).
Na concepção de alguns profissionais de saúde, o cui-dado humanizado ao parto, deve expressar a atenção à in-dividualidade da mulher, considerando seus padrões cul-turais e sentimentos(15). Esse pressuposto do modelo que se propõe resgatar é fundamental para que a mulher assu-ma o controle sobre o seu corpo e seus processos de vida:
...você escolhe o que fazer... ela falou pra mim: você
pre-fere dar uma volta? ...eu falei: não, eu prefiro ficar aqui
quietinha, e ela falou: ...tudo bem, você fica do jeito que
você achar melhor; se você falar pra mim que quer deitar, que quer sentar, que você quer andar, a gente deixa você
livre do jeito que você quiser (Mabel).
A proposta de humanização da assistência ao parto vem ao encontro dos anseios das mulheres de que a vivência do parto seja uma oportunidade de atuar como protagonista, fazendo com que o parto deixe de ser um evento mera-mente biológico, mas sim uma experiência humana, que deve ser experimentada de acordo com suas expectativas, que podem ser demonstradas em um plano de parto pre-viamente elaborado(16). É no âmbito desta relação de confi-ança que o outro aprende que pode contar com o cuidado comprometido e pontual:
...eu não sabia se a minha bolsa tava estourando [...] eu falei: eu vou ligar (para a casa de parto)! [...] a enfermeira me atendeu, aí ela... nossa, ela foi, assim, super gentil, a gente ficou acho que 1h no telefone, eu contei tudo o que tava acontecendo [...] então, ela me deu toda a assistên-cia [...] ela me deu uma certa segurança, né? Por isso que eu quis ir pra lá (Fernanda).
A intersubjetividade é pré-condição da vida dessas mu-lheres em situação de parto e configura um sentido social. O significado que é vivenciado na singularidade, é ao mes-mo tempo vivenciado com as pessoas que mantém a rela-ção direta, no tempo e espaço, na relarela-ção face a face(9). Aos poucos, no discurso, as mulheres deslocam sua atenção do entorno (pessoas, coisas, cuidados) e passam a expressar a sua participação no processo de parturição. A maioria das
zados, que vão desde a simples presença do profissional e dos acompanhantes, até as intervenções diretas, tais como a massagem, o banho, o uso da bola suíça, a indução das contrações, a ruptura artificial das membranas amnióticas, a adoção das posições para o parto, entre outras:
...eu fiquei andando... aí, enquanto eu tava sentindo as do-res... ela falou pra eu fazer agachamento [...] eu andava rápi-do [...] ela me pôs no banho, aí eu fiquei lá uma hora e pou-co... eu ganhei 2 cm de dilatação, aí, ela voltou, fez o exame de toque... ela falou pra eu ficar me movimentando em cima da bola, eu fiquei... aí ela estourou minha bolsa... me pôs no banho de novo... fiquei andando pra lá e pra cá... (Carina).
Por outro lado, mesmo parecendo uma atitude profis-sional autoritária e impositiva, uma das falas aponta o ri-gor da conduta de uma das enfermeiras como imprescindí-vel para a sua atitude na finalização do seu parto:
...elas [as enfermeiras] são mães, porque elas são fortes também, são rigorosas, como têm que ser, olha, tem que ser assim, e vai ser assim... você já tá aqui, você já tá
conseguindo, não desiste, você é mulher, já tem uma filha,
então, eles dão umas lições de moral em você que você perde a linha, você perde a bola, você fica meu Deus, é
verdade ...Então, se eu não tivesse levado essas
chama-das de atenção, eu acho que eu teria desistido (Dulce).
Embora a postura rígida do profissional tenha sido aceita pela mulher como ponto de apoio, essa fala também evi-dencia o valor dado ao papel feminino no momento do parto, bem como a relação de poder existente na relação profissional-usuário. Esses achados impõem, minimamen-te, uma reflexão sobre os aspectos da construção social de gênero e a forma como se entende o papel social da mu-lher no ciclo reprodutivo e para além dele. Observa-se que o profissional impõe à mulher um desempenho compatí-vel com o que o senso comum define o seu papel social, como sendo a mulher forte e feita para parir.
Ressalta-se que o conhecimento de mulheres em situa-ção de parto e dos profissionais que a atendem se encon-tram em um contexto objetivo de sentido, ou seja, mesmo sendo uma referência de configuração subjetiva de sentido, trata-se de um conhecimento típico que pode ser modifica-do a partir da interação entre a mulher, o familiar e o profis-sional de saúde. A tipificação é um esquema de referência usado na esfera da vida prática cujos elementos tomamos na relação interpessoal. No momento da relação face a face esses tipos podem ser modificados: os participantes estão conscientes um do outro, estão voltados um para o outro por isso é preciso refletir sobre o que dizem e sobre o que fazem. Na vida cotidiana as tipificações que realizamos não modificam nossa atitude em relação à vida e às suas exigên-cias práticas. Não somos tipos fixados. Existe uma margem de liberdade e de indeterminação que nos permite parar de desempenhar o papel que o tipo nos havia imposto(13).
...eu acho que elas não são meninas novas, já são pessoas experientes, a maioria já vem de outros hospitais... (Dulce).
Ao mesmo tempo em que vive a experiência, durante todo o tempo a mulher avalia a competência do profissio-nal na administração da assistência, e quando avalia o cui-dado recebido no contexto da Casa de Parto, algumas mu-lheres apontam para outras necessidades implicadas no processo de cuidado.
As necessidades de cuidado
As expectativas das mulheres em relação ao cuidado nos remetem à fenomenologia social como ação humana. Esta é planejada a partir de um projeto que se propõe rea-lizar. Sendo a ação subjetiva, sua compreensão se dará pe-los motivos da ação que se prendem ao passado sedimentado na bagagem de conhecimentos adquiridos e que vão determinar o projeto que se refere ao fim a ser atingido, que desencadeia a ação(13).
A partir do contexto de significados que fazem parte da vivência da mulher em situação de parto, na medida em que são chamadas a refletir sobre a sua experiência de se-rem cuidadas no âmbito de uma Casa de Parto, as partici-pantes do estudo apontam outras necessidades, como por exemplo, a de ter, na hora do parto, a enfermeira que fez as consultas, durante o período que antecede o trabalho de parto. Outro aspecto salientado nos depoimentos foi a necessidade de ter, além da enfermeira, outros profissio-nais e recursos para a assistência:
eu acho que, talvez, deveria ter um pediatra e um gineco-logista no mesmo esquema, sabe? Mesmo esquema, as-sim: humanizado, direitinho [risos], na linha que elas tra-balham... (Carina).
A fala acima incita uma reflexão sobre a política pública de saúde que, por meio da já citada Portaria nº 985/GM/ 99, estabelece os recursos materiais e humanos mínimos para o funcionamento deste tipo de serviço(17). A adoção dos princípios constantes da citada portaria, sem conside-rar a Portaria 569/2000 que instituiu o Programa de Huma-nização do Pré-Natal e Nascimento no âmbito do SUS, mui-tas vezes, motiva críticas ao modelo proposto classifican-do-o como um serviço simplificado e pouco seguro. Essa avaliação constitui um fator dificultador para a aceitação do modelo proposto, tanto por parte dos profissionais quanto dos usuários. É possível notar que essa polêmica se mantém e talvez possa justificar a pouca adesão dos pro-fissionais da rede pública de saúde, principalmente os en-volvidos com o cuidado pré-natal, quanto ao encaminha-mento das gestantes às Casas de Parto existentes, culmi-nando com um número de atendimentos realizado muito inferior à sua capacidade(18).
Outro aspecto a ser considerado é a expectativa dos usuários dos serviços de saúde em ser atendidos preferen-cialmente por médicos, atitude esta fortemente influenci-ada pela cultura do modelo biomédico praticado há tanto
tempo no Brasil. Ao mesmo tempo, outra pesquisa sobre resultados da assistência ao parto em um Centro de Parto Normal apontou as vantagens da unidade intra-hospitalar, que eleva a resolutividade do serviço em vários aspectos, principalmente quando há necessidade do pediatra e do obstetra, evitando as transferências, que se impõem em unidades extra-hospitalares(5).
Todas essas questões podem implicar na organização do serviço público de atendimento à mulher no período gravídico-puerperal, uma vez que a hierarquização dos ser-viços, conforme o grau de complexidade da assistência pres-supõe a existência de um sistema de referencia e contra-referencia efetivo.
Embora as discussões sobre os aspectos organizacionais dos serviços de saúde sejam, na maioria das vezes, do do-mínio dos técnicos da área, foi possível observar em um dos discursos que a necessidade de um sistema de referên-cia e contra-referênreferên-cia para a assistênreferên-cia ao parto precisa ser considerado:
...fiquei até meio preocupada... porque você fica à mercê deles, assim, de eles te mandar pra qualquer lugar [...] eles [no Programa de Saúde da Família] não falam nada de Casa de Parto. Nunca ouvi falar... Eu fiquei sabendo dessa Casa de Parto por indicação de uma mulher que ganhou nenê lá... (Dulce).
Este discurso traz à tona a problemática da falta de integração entre os diversos programas propostos pela polí-tica de saúde do país. Para a integração das ações se faz ne-cessária a organização de um sistema de referência e contra-referência que dê cobertura para as necessidades identifica-das pelos serviços básicos de saúde, de forma que se otimize recursos na solução dos problemas diagnosticados(19).
O entendimento dos usuários sobre as políticas públicas fortalece seu papel na sociedade e representa muito mais do que o de ser simples consumidor dos produtos e servi-ços. Na medida em que participa, discute e reivindica seus direitos de usuário, exercendo seu direito de cidadania.
Qualquer que seja o espaço de cuidado da mulher em situação de parto, no seu mundo vida ela espera manter uma relação social profunda vivida sob a forma do nós que permite a compreensão do outro como único, em sua sin-gularidade(13). O parto constitui uma experiência típica no mundo cultural. Ele demanda esforços físicos, mentais, emocionais e sociais, pois envolve a participação de pesso-as (a mulher, o bebê, os familiares, a comunidade) e sem-pre ocorre em um contexto biossociocultural onde os su-jeitos interagem com os seus conhecimentos, crenças e valores(20).
CONCLUSÃO
Nesta pesquisa foi possível constatar que a mulher que escolhe a Casa de Parto para dar à luz busca pelo cuidado humanizado e, durante o processo de parturição vivenciado naquele contexto, tem experiências positivas e negativas.
A necessidade de cuidados evidenciada pela mulher de ter outros profissionais de saúde disponíveis no momento do parto remete à importância do estabelecimento de diá-logo entre as diversas categorias profissionais e o exercício do respeito pelas competências específicas de cada um. Desta forma, sugere-se que o espaço da Casa de Parto seja consi-derado como um local que propicie a retomada da concep-ção de que o parto e o nascimento não são, por si, eventos em que o risco está implícito, mas sim que fazem parte de um processo que pode ser vivido pela mulher e acompanha-do pelo profissional, seja ele médico ou enfermeiro.
Vale ressaltar que a realização do parto não é privativa de um profissional em particular, mas, ao contrário, pode incluir a participação de vários outros, nas suas diversas competências. O que devem ser garantidos são o fortaleci-mento e a manutenção do modelo de assistência ao parto que atenda os preceitos do humanismo e aqueles relativos
ao uso racional e seguro das tecnologias disponíveis, se-gundo as necessidades da parturição e do nascimento.
Os achados deste estudo sobre a vivência da mulher du-rante o cuidado recebido no contexto de uma casa de parto indicam que o modelo de assistência ali implementado tem o potencial de proporcionar o cuidado centrado nas neces-sidades da parturiente, cuidado este que não depende ape-nas das rotiape-nas e da estrutura física do local do parto, mas também de uma postura profissional comprometida com uma forma de cuidar sensível e competente. No que se refe-re às políticas públicas de assistência ao parto, se faz neces-sário discutir seu impacto sobre os indicadores de saúde perinatal, bem como incrementar a produção científica so-bre a temática da assistência ao parto e nascimento em con-textos que norteiam suas condutas conforme o preconizado pelas evidências científicas e pelos pressupostos da integra-lidade do cuidar. Tal produção muito contribuirá para o de-senvolvimento da assistência obstétrica.
No âmbito do ensino é fundamental a inclusão dos co-nhecimentos das ciências humanas e sociais no conteúdo pro-gramático dos cursos formadores de profissionais da saúde, particularmente daqueles que se propõem assistir às mulhe-res durante o processo de gestação, parto e nascimento.
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