REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Associac
¸ão
de
clonidina
e
ropivacaína
no
bloqueio
de
plexo
braquial
para
artroscopia
de
ombro
Raphael
Faria-Silva
∗,
Daniel
Câmara
de
Rezende,
Juarez
Mundim
Ribeiro,
Telmo
Heleno
Gomes,
Braulio
Antônio
Maciel
Faria
Mota
Oliveira,
Fábio
Maciel
R.
Pereira,
Ildeu
Afonso
de
Almeida
Filho
e
Antônio
Enéas
Rangel
de
Carvalho
Junior
HospitalFelícioRocho,BeloHorizonte,MG,Brasil
Recebidoem4dejaneirode2013;aceitoem10dejunhode2013 DisponívelnaInternetem16desetembrode2014
PALAVRAS-CHAVE
Anestésicoslocais; Clonidina;
Artroscopia; Dorpós-operatória
Resumo
Justificativaeobjetivos: Aartroscopiaparaafecc¸õesdoombroassocia-seadordeforte
inten-sidade no pós-operatório, de difícilmanejo. A adic¸ão de clonidina ao anestésico local em bloqueios periféricos tornou-seprogressivamente maiorgrac¸as àpotencialhabilidade dessa droga emreduzir amassade anestésicoslocaisnecessárioseprolongar aanalgesiano pós--operatório. Opresente estudo tevecomo objetivoavaliar osucesso do bloqueio deplexo braquialparaacirurgiaartroscópicademanguitorotadorcomousodeanestésicolocal asso-ciadoounãoàclonidina.
Método: Foramselecionados53pacientesdeambosossexos,entre18e70anos,ASAIouII,que
seriamsubmetidosàcirurgiadeombroporartroscopia.Ospacientesforamentãorandomizados emdoisgrupos.Aescalanuméricaverbaldedoreapresenc¸adebloqueiomotoreramobtidas nasaladerecuperac¸ãopós-anestésica(SRPA)ecomseis,12,18e24horasdepós-operatório.
Resultados: A associac¸ãodeclonidina(0,15 mg)àsoluc¸ãoderopivacaína0,33% (30mL)no
bloqueiodeplexobraquialparaartroscopiadeombronãodiminuiuosvaloresdaescalavisual numéricadedor,nemanecessidadederesgatecomopioidesnopós-operatório.Houveuma menorincidênciadenáuseasevômitosnopós-operatório(NVPO)eaumentoconsideráveldo tempodebloqueiomotornogrupodepacientesquerecebeuclonidinacomoadjuvante.
Conclusões: Ousodobloqueiodeplexobraquialcomanestésicolocalparacontroleanalgésico
pós-operatório está consolidadonaliteratura. A adic¸ão declonidinanadose propostapara prolongamentodoefeitoanalgésicoereduc¸ãoderesgatecomopioidesmostrou-sepoucoútil. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Esteéum artigo OpenAccesssobalicença deCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.Faria-Silva).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.024
KEYWORDS
Localanesthetics; Clonidine; Arthroscopy; Postoperativepain
Associationofclonidineandropivacaineinbrachialplexusblockforshoulder
arthroscopy
Abstract
Backgroundandobjectives: Arthroscopyfor shoulderdisordersisassociatedwithsevereand
difficultto controlpain, postoperatively. The addition ofclonidine tolocal anesthetics for peripheralnerveblockhasbecomeincreasinglycommon,thankstothepotentialabilityofthis drugtoreducethemassoflocalanestheticrequiredandtoprolonginganalgesiapostoperatively. Thepresentstudyaimedtoevaluatethesuccessofbrachialplexusblockforarthroscopicrotator cuffsurgeryusinglocalanestheticwithorwithoutclonidine.
Method: 53patientsofbothgenders,between18and70yearsold,ASAIorII,whowere
sche-duledtoundergoarthroscopicshouldersurgerywereselected.Patientswerethenrandomized intotwogroups.Theverbalnumericalpainscaleandthepresenceofmotorblockwereobtained inthepost-anestheticrecoveryroomandsix,12,18and24hourspostoperatively.
Results:The association ofclonidine (0.15 mg)to a solutionof 0.33% ropivacaine (30mL)
inbrachialplexusblockforshoulderarthroscopyhasnotdiminishedthevisualnumericpain scalevalues,northeneedforopioidrescuepostoperatively.Therewasalowerincidenceof nausea/vomitingpostoperativelyandasignificantmotorblocktimeprolongationinthegroup ofpatientswhoreceivedclonidineasadjuvant.
Conclusions:Theuseofbrachialplexusblockwithlocalanestheticforanalgesicpostoperative
controliswellestablishedintheliterature.Theadditionofclonidineinthedoseproposedfor prolongationoftheanalgesiceffectandreductionofopioidrescueprovedunhelpful. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Osbloqueiosdoplexobraquialestãoindicadospara aneste-siaeanalgesiaemprocedimentosendoscópicosdomembro
superior, incluindo a região do ombro e da clavícula.
Essa técnica anestésica possibilita procedimentos
cirúrgi-cos com tempo pequeno de internac¸ão hospitalar (sem
pernoite) ou mesmo anestesias para procedimentos em
regime ambulatorial, com consequente reduc¸ão de cus-tos. Sua eficácia analgésica e baixa incidência de efeitos colaterais são características importantes. Quando anes-tésicos locais de longa durac¸ão são usados, mesmo em
dose única, o tempo de analgesia atinge entre 10 e
18 horas. Possibilitam ainda manipulac¸ões fisioterápicas indolores,muitasvezesfundamentaisparaareabilitac¸ão.
A dor pós-operatória é talvez o principal complicador das cirurgias de ombro do tipo artroscopia que envolvem omanguitorotador.1Obloqueiodenervosperiféricospode
proporcionaranalgesiaadequada nopós-operatório
imedi-ato por até 20 horas.2 O sucesso do bloqueio do plexo
braquial depende do volume de anestésico usado e da
concentrac¸ão da soluc¸ão. A concentrac¸ão é o principal determinantedobloqueiomotor.3
A clonidina, uma droga alfa agonista com atividade
parcialem receptoresalfa-2,é usada há anos como anti--hipertensivodeac¸ãocentral.Ospotenciaisbenefícios da adic¸ãodeclonidinaaoanestésicolocalencontradosna lite-ratura sãocontroversos. Essa droga, quandoadicionada a anestésicos locais de durac¸ão intermediária ou de longa durac¸ãoparabloqueiodenervosperiféricosouplexo, pro-longa a durac¸ão da analgesia e do bloqueio motor por aproximadamenteduashoras.4
Seuusoembloqueiostornou-seprogressivamentemaior grac¸asàhabilidadedessadrogaemreduziramassade anes-tésicoslocaisnecessários,assimcomoprolongaraanalgesia nopós-operatório.5 Tal efeito potencializador tambémfoi
observadoquandoaclonidinafoiassociadaàbupivacaína.6
Ousoparenteraldaclonidina,tantoporviamuscularquanto
venosa, não mostrou o mesmo benefício no bloqueio de
nervo periférico quando comparado com o uso local da
droga.6 A maioria dos resultados obtidos com clonidina
nãomostra efeitosadversos,como hipotensãoousedac¸ão prolongada, ao usarmos a droga no bloqueio regional.7,8
A associac¸ão de clonidinacom bupivacaína,por exemplo, prolongouoefeitoanalgésicodobloqueioregionalpor três--quatrohorasquandousadanafossapoplíteaparacirurgias depéetornozelo.2
Noentanto,Dumaetal.9 descreveramqueaadic¸ãode
clonidinaaoanestésicolocaldedurac¸ãoprolongada (levobu-pivacaínaoubupivacaína)nãoprolongouoefeitoanalgésico nobloqueiodeplexobraquial e aumentoua variabilidade da respostado paciente ao anestésico local, em especial noquedizrespeitoàlatênciadobloqueio.Alémdisso,não existeaindaumacertezasobreadoseadequadadeclonidina paraserusadacomoadjuvanteaobloqueio.9Oaumento
pro-gressivodadoserelaciona-seaummaiornúmerodeefeitos adversos, em grande parte relacionadosà absorc¸ão sistê-micadadroga.
Tabela1 Dadosantropométricos, distribuic¸ãoporsexoe estadofísicodaASA
AL AL+Cl P
Idade(anos) 54±10 52±11 0,37
Peso(kg) 77,4±14 78±11 0,89
Sexo M(11)F(13) M(11)F(15) 0,81
ASA I(8)II(16) I(9)II(17) 0,93
Valoresexpressoscomomédia±DPMouvaloresabsolutos.
AL,anestésicolocal;AL+Cl,anestésicolocalassociadoà
cloni-dina;ASA,classificac¸ãopré-operatória.
24horasapósacirurgia.Avaliamostambémanecessidade deanalgesiaderesgatecomopioidesecomparamosa inci-dênciadebloqueiomotorresidualeotempodeinternac¸ão hospitalardospacientes.
Método
EsteestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa daInstituic¸ão(CEP-HFR).
Foramselecionadosinicialmente53pacientesdeambos os sexos, entre 18 e 70 anos, classificados pela Socie-dade Americana de Anestesiologia (ASA) em tipo I ou II,
queseriamsubmetidosàcirurgiadeombroporartroscopia (tabela1).Ospacientesforamaleatoriamentealocadosnos dois grupos. O pesquisador responsável pelaavaliac¸ão no pós-operatórionãosabiaaqualgrupocadapaciente perten-cia.Todosospacientesassinaramotermodeconsentimento informado.
Foram excluídos os pacientes portadores de doenc¸a
cardíaca,respiratória,hepáticaourenal;alérgicosa anes-tésicoslocaisouseusdiluentes;portadoresdeneuropatias oudéficitscognitivos;comíndicedemassacorpóreamaior doque45;ecominfecc¸ãocutâneanolocaldobloqueioou paralisiadohemidiafragmacontralateral.Tabagismonãofoi umcritériousadopelosautoresparaselec¸ãodepacientes nesteprojetodepesquisa.
Efeitos esperadospelouso dealtasdosesdeclonidina, comosedac¸ãoexerostomia,nãoforamcritériosavaliados nesteprojetode pesquisa, jáque ospacienteseram sub-metidosà anestesiageral logo apóso bloqueio.Eventuais repercussões cardiovasculares do alfa-2 agonista também nãoforamavaliadas,jáqueasmedicac¸õesparamanutenc¸ão daanestesiageral (sevofluranoesufentanil) poderiamser fatoresdeconfusão.
Parafazerocálculodaamostraconsideramosumpoder de testede 90%e umnível designificânciade 5%, sendo entãootamanhodaamostraparacadagrupode23 pacien-tes.
Duranteoprocedimentoanestésico,ospacientesforam monitoradoscomeletrocardiograma(DII,V5),oxímetrode
pulso, pressão não invasiva, capnografia e analisador
degases inalados. Receberam como pré-medicac¸ão mida-zolam 2 mg intravenoso (IV). Após o bloqueio de plexo
braquial,fez-seanestesiageralbalanceadacomasseguintes drogas:propofol(3 mg/kg);sufentanil(0,5mcg/kg); cisa-tracúrio(0,15mg/kg); sevoflurano(1CAM);dexametasona (10mg);ondansetrona(4mg);dipirona(2.000mg); cetopro-feno(100mg);morfina(usadaexclusivamentesehouvesse
necessidadedeanalgesiaderesgate,50g/kg).Adiluic¸ão
dasoluc¸ão de anestésico local era feitacom ropivacaína 1% (10 mL) (Cristália Laboratório Farmacêutico) e água bidestilada estéril (20 mL), totalizando um volume a ser injetadode30mLnobloqueio.
Todosospacientesrecebiamnopós-operatóriona enfer-maria dipirona 2.000 mg (IV) fixo a cada seis horas.
Para analgesia de resgate, o paciente receberia morfina (50g/kg)deacordocomanecessidade.
Protocolo1:Efeitodaropivacaína0,33%na analgesiapós-operatóriadepacientessubmetidos àcirurgiaartroscópica
deombro
Foramselecionadosinicialmente26pacientesparaogrupo controle.Obloqueiodeplexobraquial erafeitocom esti-muladorelétricodenervos(StimuplexDIG;BBraun)eagulha específica(StimuplexA50,BBraun). Após localizac¸ão ade-quadadosítiodeinjec¸ãodoanestésico,30mLdasoluc¸ão deropivacaína0,33%eramusados.Apósobloqueiofazíamos anestesiageral.
Ao término do procedimento cirúrgico, era avaliada a presenc¸adedorpormeiodaescalanuméricaverbaldedor (0: ausência de dor; 10: pior dor possível). Se durante a permanêncianaSRPAhouvessenecessidadederesgatecom morfinaem dose superiora0,1mg/kg (IV),opaciente era
excluídodoprotocolo,porconsiderarmosfalhadobloqueio deplexo.
Aescalanuméricaverbaldedoreapresenc¸adebloqueio motoreramobtidosnaSRPA ecomseis,12,18e24horas depós-operatório.
Protocolo2:Efeitodaropivacaína0,33%associada àclonidina(0,15mg)naanalgesiapós-operatória depacientessubmetidosàcirurgiaartroscópica deombro
Foramselecionadosinicialmente27pacientesparaogrupo controle.Obloqueiodeplexobraquial erafeitocom esti-muladorelétricodenervos(StimuplexDIG;BBraun)eagulha específica(StimuplexA50,BBraun). Após localizac¸ão ade-quadadosítiodeinjec¸ãodoanestésico,30mLdasoluc¸ão deropivacaína0,33%associadaàclonidina0,15mg(Cristália Lab.Farm.)foramusados.Opacienteerasubmetidoentão àanestesiageral.
Aescalanuméricaverbaldedoreapresenc¸adebloqueio motoreramobtidosnaSRPA ecomseis,12,18e24horas depós-operatório.
Análiseestatística
Para as variáveis quantitativas contínuas, os valores são
apresentados como média±desvio padrão da média e
SRP A 0
AL ALCI 2
4 6 8 10
Tempo
Escala n
umér
ica
v
erbal de dor
6h 12h 18h 24h
Figura1 Escalanuméricaverbaldador.
Resultados
Nogrupocontrole,doispacientesforamexcluídosda aná-lise(umfoiperdidonoacompanhamentopós-operatório;um foiposteriormenteconsideradocomoASA III).Nogrupoda
clonidina,umpacientefoiexcluídodaanálisepor conside-rarmosquehouvefalhadebloqueio(recebeudosesuperiora 0,1mg/kgdemorfinanaSRPA).
O anestesiologista responsável pelo caso tinhaa
liber-dade de escolher qual técnica de bloqueio usar. Dos
53 pacientes inicialmente selecionados, 49 foram subme-tidosabloqueiodeplexobraquial pelavia interescalênica eapenasquatropelaviaposterior(paravertebralcervical). Nãohouvediferenc¸adetécnicaentreosdoisgrupos (valo-res omitidos). Não observamos complicac¸ões relacionadas à técnica anestésica em qualquer paciente submetido ao protocoloexperimental.
Obloqueiodoplexobraquialcom30 mLdesoluc¸ãode ropivacaína0,33% promoveuanalgesiasatisfatóriano pós--operatóriodos pacientes estudados,em todosostempos avaliados, conforme mostra a fig. 1. A escala numérica visualdedoratingiuumvalormediano de2após18horas deprocedimentocirúrgico, tempoessecompatívelcom a meia-vida da ropivacaína. Esses valores não diferem dos habitualmenteencontradosnaliteraturaparaessetipode procedimento.5Emrelac¸ãoànecessidadederesgate
analgé-sicocommorfina,onúmeromédiodedosesnessegrupofoi dedois(tabela2).Seispacientes(25%)apresentaramNVPO mesmodepoisdereceberprofilaxiaadequadacom dexame-tasonae ondansetrona. Otempodebloqueiomotornesse grupoapósotérminodacirurgiafoiemmédiade1,6hora. Otempodeinternac¸ãohospitalarfoiemmédiade20horas. Comoquasetodosos pacientesreceberamalta hospitalar antesdotérminodoprotocolo,haviacontinuac¸ãodelepor buscaativapormeiodeligac¸ãotelefônica(20pacientesdo grupocontrolee22dogrupoquerecebeuclonidina).
No segundo grupo, o bloqueio do plexo braquial com
30 mL de soluc¸ão de ropivacaína 0,33% associados a
0,15 mg de clonidina promoveu analgesia satisfatória
no pós-operatório dos pacientes em todos os tempos
Tabela2 Númerodedosesderesgatedemorfina, incidên-ciadenáuseasevômitospós-operatóriosetempodedurac¸ão médiodobloqueiomotoredainternac¸ãohospitalar
AL AL+Cl p
Dosesdemorfina (50mcg/kg)
2±2,9 1,1±1,4 0,16
NVPO(n) 6 1 0,04
Bloqueiomotor(h) 1,6±2,5 7,4±5,2 0,01 Tempode
internac¸ão(h)
20,7±6,5 18,8±3 0,24
AL,anestésicolocal;AL+Cl,anestésicolocalassociadoà
cloni-dina;NVPO,náuseasevômitospós-operatórios.
Valoresexpressoscomomédia±DPM.
avaliados,conformemostraafig.1.Aescalanuméricavisual dedornãofoiestatisticamentediferentedogrupocontrole emqualquerdostemposestudados.
Em relac¸ão à necessidade de resgate analgésico com
morfina, o número médio de doses nesse grupo foi de
1,1 (tabela 2), também sem diferenc¸a estatística quando comparado com o grupo controle. Em relac¸ão à incidên-ciadeNVPO,apenasumpaciente(3%)apresentouqueixas, apesardaprofilaxiapadrãoinstituída.Otempodebloqueio motorresidualapósotérminodoprocedimentocirúrgicofoi
em médiade 7,4horas (aproximadamente4,5 vezesmais
prolongado). O tempo médio deinternac¸ão hospitalar foi
de18,8 horas. Umaúnica paciente dessegrupo
permane-ceuinternadamaisdeumanoite,masomotivonãoesteve associadoaoatoanestésico.
Discussão
A associac¸ão de clonidina (0,15 mg)à soluc¸ão de
ropiva-caína 0,33% (30 mL) no bloqueio de plexo braquial para
cirurgiaartroscópica deombronãodiminuiuosvaloresda escalavisual numéricade dor,nem anecessidade de res-gatecomopioidesnopós-operatório,resultadocompatível comoutraspublicac¸õesqueusaramclonidinaemdosesaté superioresàdopresenteestudo.10---12
Osadjuvantes têm como objetivo prolongar a
analge-sia,melhoraraqualidadeoureduziralatênciadobloqueio peloanestésicolocal.Podem serusadosadrenalina(numa concentrac¸ão de 1:400.000-1:200.000), clonidina (0,5 a 1,0g/kg)ouopioides(morfina,sufentanil,fentanil,
bupre-norfina), sem, no entanto, haver sedac¸ão excessiva ou hipotensão.13---15
Osmecanismosdaatividadeantinociceptivadaclonidina sãocontroversos,emespecialnoquedizrespeitoao siner-gismocomanestésicoslocaisparabloqueiosperiféricos,já que os axônios de nervos periféricos não têm receptores alfa2-adrenérgicos.Apesardoseuusoinicialmentetersido comofármacoanti-hipertensivoedescongestionantenasal, a clonidina é um agonista do receptor alfa2-adrenérgico usado como adjuvante ao anestésicolocal, sobretudo em pacientesdependentesdeopiáceos.16Oretardooubloqueio
masosresultadossãoaindacontroversos.17,18Outros
possí-veismecanismospodemincluirefeitovasoconstritorlocalou efeitosanalgésicosnosistemanervosocentral.6Alguns
auto-ressugeremquetecidosinflamadoscursamcomaumentoda sensibilidadedefibrasdedorAdeltaefibrasC,motivopelo qualaadic¸ãodeclonidinaseriapotencialmentebenéfica.19
Existesinergismosignificativodaadic¸ãodeclonidinaaos anestésicoslocaisnosbloqueiosoculares(retrobulbar,
peri-bulbar e subtenoniano), o que leva ao prolongamento da
acinesiaedaanalgesia.20 Suapotenciac¸ãoanalgésicaestá
bem descrita quandoadministrada no espac¸ointratecal e extradural (anestesia espinhal), especialmente associada aosanestésicoslocaisdecurtadurac¸ão.21
Em relac¸ão à combinac¸ão ideal de drogas, a clonidina parecetermaiorbenefícioadjuvantecomanestésicoslocais de durac¸ão intermediária, como a lidocaína e a mepiva-caína. Uma revisão sistemática da literatura avaliou 27 trabalhos,dosquais15tinhamresultadospositivose12 mos-travam pontos negativos à adic¸ão de clonidina.17 Efeitos
adversosparecem nãosurgirem dosesaté0,15 mg.Além disso,parecehavermaiorbenefíciodaadic¸ãodeclonidina
em bloqueiosdosmembros superiorescomparadoscomos
dosmembrosinferiores.17
Existem evidências na literatura a favor da adic¸ão de clonidinapara a reduc¸ão dalatênciado bloqueionervoso periféricocomropivacaínaquandoessadrogaéusadapara anestesia.22 Entretanto, com o intuito de promover
pro-longamentodaanalgesiapós-operatória,osresultadossão controversos.Casatietal.8descreveramqueaclonidinaera
capazde aumentarem 20% o tempodoefeito analgésico
daropivacaína nopós-operatório de cirurgias do membro inferior.
Emnossoestudofoipossívelobservarumamenor incidên-ciadeNVPO.Uma variávelnãoestudadafoi otabagismo, conhecidamente um fator protetor contra NVPO,23 o que
podecriarumainterferêncianosresultadosobtidos. A clonidina,quando administrada como pré-medicac¸ão
pela via oral, mostrou-se eficaz como adjuvante na
reduc¸ãodeNVPOemcirurgiasoftalmológicasemcrianc¸as.24
Efeito semelhante também foi observado para cirurgias
otológicas25 e para prevenc¸ão de náuseas e tremores
pós-operatórios de idosos submetidos a bloqueios de
neuroeixo.26 Como droga única para profilaxia de NVPO,
seu efeito já não é tão evidente.27 A clonidina também
mostrou benefício na reduc¸ão de NVPO quando foi usada na induc¸ãoanestésicade pacientesaseremsubmetidas à mastectomia,28 semquehouvesseaumentodasedac¸ãoou
o surgimento deoutros efeitos adversos significativos. Na gênesedeNVPOparecehaverumcomponentededisfunc¸ão autonômicaadrenérgica,motivopeloqualousodeclonidina pareceserbenéfico.29
Aclonidinaéumamedicac¸ãodecustomaisbaixodoque osantieméticosqueatuampelavia5-HT3,comoa ondan-setronaeseussimilares.Noentanto,acreditamosqueseu real benefício como droga única para profilaxia de NVPO
é pequeno e até não é usada de rotina na maioria dos
servic¸osdeanestesiacomessepropósito.Alémdisso,esse potencialbenefícioantieméticopodeserobtidopormeioda administrac¸ãooral ouvenosadadroga,semanecessidade deadicioná-laàsoluc¸ãodeanestésicolocal.
Houve aumento considerável do tempo de bloqueio
motor nogrupodepacientesque recebeuclonidinacomo
adjuvante. Há evidências na literatura de aumento do
tempo de bloqueio motor da bupivacaína e da
mepiva-caínapeloalfa-2agonista.4,7Oquestionamentoaserfeito
dizrespeitoaorealbenefíciodesseprolongamento,jáque
a necessidade de resgate com opioides não diminui. Em
nossaopinião,oprolongamentodobloqueiomotorno pós--operatórioapenasaumentaaansiedadedopaciente,sem trazerrealbenefícioanestésicooucirúrgico. Essaopinião tambémé compartilhada por outros autores.30 Pode até,
emcasosselecionados,retardaroprocessoderecuperac¸ão, quando consideramos a real possibilidade de fisioterapia precoce.
Não houvediferenc¸a noque diz respeito ao tempode internac¸ãodospacientes.Portanto,aclonidinanão interfe-riunocustooperacionaldoprocedimento.
Ousodobloqueiodeplexobraquialcomanestésicolocal paracontroleanalgésicopós-operatórioestáconsolidadona literatura.Já aadic¸ãodeclonidinanadose propostapara prolongamentodoefeito analgésicoe reduc¸ão de resgate com opioides, na populac¸ão selecionada para o presente estudo,mostrou-sepoucoútilnobloqueiodeplexobraquial. Existemoutrosfármacoscujautilidadeaditivaainda perma-neceincerta(tramadol,bloqueadoresdoscanaisdecálcio, neostigmina,dexametasona,hialuronidase,NaHCO3)eque podemserobjetodetrabalhosposteriores.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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