Rev. Bras. Anestesiol. vol.68 número1

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Estudo

prospectivo

randomizado

de

três

diferentes

técnicas

para

o

bloqueio

do

plexo

braquial

via

axilar

guiado

por

ultrassom

Leonardo

Henirque

Cunha

Ferraro

∗

_,

_Alexandre

_Takeda,

Paulo

César

Castello

Branco

de

Sousa,

Fernanda

Moreira

Gomes

Mehlmann,

Jorge

Kiyoshi

Mitsunaga

Junior

e

Luiz

Fernando

dos

Reis

Falcão

UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),EscolaPaulistadeMedicina(EPM),DisciplinadeAnestesiologia,DoreMedicina Intensiva,SãoPaulo,SP,Brasil

Recebidoem26deagostode2016;aceitoem17deabrilde2017 DisponívelnaInternetem23dejunhode2017

PALAVRAS-CHAVE

Bloqueioplexo braquialviaaxilar; Ultrassom;

Técnicaperineural; Técnicaperivascular; Punc¸ãovascular

Resumo

Introduc¸ão:Estudoprospectivorandomizado,comparaduastécnicasperivascularescoma téc-nicaperineuralparaobloqueiodoplexobraquialviaaxilarguiadoporultrassom(BPVA-USG). Objetivo primáriofoi verificar seessas técnicas perivascularessão não inferioresàtécnica perineural.

Método: Foramrandomizados240pacientesparareceberastécnicas:abaixodaartéria(TA),ao redordaartéria(TR)ouperineural(PN).Ovolumedeanestésicousadofoi40mldebupivacaína 0,375%.Em todos os pacientes, fez-se obloqueio do nervomusculocutâneo com10ml.Na técnicaTA,injetaram-se30mlabaixodaartériaaxilar.NatécnicaTR,injetaram-se7,5mlem quatro pontosao redordaartéria. NatécnicaPN,osnervos mediano,ulnar eradialforam anestesiadoscom10mlpornervo.

Resultados: Análisedosintervalosdeconfianc¸amostrouqueastécnicasperivasculares estu-dadasnão sãoinferiores àtécnica perineural. A técnica TAapresentou menor tempo para obloqueio(300,4±78,4seg; 396,5±117,1seg;487,6±172,6seg;respectivamente).A téc-nicaPNapresentoumenortempodelatência(PN-655,3±348,9seg;TA-1044±389,5seg; TR-932,9±314,5seg) emenor tempo totalde procedimento(PN-1132±395,8 seg;TA -1346,2±413,4seg;TR1329,5±344,4seg).AtécnicaTAapresentoumaiorincidênciadepunc¸ão vascular(TA-22,5%,TR-16,3%;PN---5%).

Conclusão:Astécnicasperivascularessãoopc¸õesviáveisàtécnicaperineuralparaoBPVA-USG. Ressalta-semaiorincidênciadepunc¸ãovascularassociadaàtécnicaTA.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](L.H.Ferraro). https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.014

(2)

KEYWORDS

Axillarybrachial plexusblock; Ultrasound;

Perineuraltechnique; Perivascular

technique; Vascularpuncture

Randomizedprospectivestudyofthreedifferenttechniquesforultrasound-guided axillarybrachialplexusblock

Abstract

Introduction:Randomizedprospectivestudycomparingtwoperivasculartechniqueswiththe perineuraltechniqueforultrasound-guidedaxillarybrachialplexusblock(US-ABPB).The pri-maryobjectivewastoverifyiftheseperivasculartechniquesarenoninferiortotheperineural technique.

Method: 240 patients were randomizedto receive the techniques: below the artery (BA), around theartery(AA)orperineural(PN).Theanestheticvolume usedwas40mLof0.375% bupivacaine.Allpatientsreceivedamusculocutaneousnerveblockadewith10mL.InBA tech-nique,30mLwereinjectedbelowtheaxillaryartery.InAAtechnique,7.5mLwereinjected at 4pointsaround theartery. In PN technique, the median, ulnar,and radialnerves were anesthetizedwith10mLpernerve.

Results:Confidence intervalanalysis showed thatthe perivasculartechniques studiedwere notinferiortotheperineuraltechnique.The timetoperformtheblockade wasshorterfor the BA technique (300.4±78.4sec, 396.5±117.1sec, 487.6±172.6sec, respectively). The PN technique showed a lower latency time (PN - 655.3±348.9sec; BA -1044±389.5sec; AA-932.9±314.5sec), and less total time for the procedure (PN-1132±395.8sec; BA -1346.2±413.4sec;AA 1329.5±344.4sec).BAtechniquehad ahigherincidenceofvascular puncture(BA-22.5%;AA-16.3%;PN-5%).

Conclusion: Theperivascular techniques areviablealternatives toperineural techniquefor US-ABPB.ThereisahigherincidenceofvascularpunctureassociatedwiththeBAtechnique. ©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradeAnestesiologia. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Na atualidade, a técnica guiada por ultrassom para o bloqueio do plexo braquial via axilar assegura a correta localizaçãodaagulhaem relaçãoaoplexo,reduza neces-sidade de altos volumes e a concentração de anestésico localquando ainjeção doanestésicoé feitaao redordos nervos.1---3 _Nessa_técnica_guiada_pelo_ultrassom, _conhecida

comotécnicaperineural,oanestésicolocalédepositadoao redordosramosterminaisdoplexobraquialnaaxila.Essa técnica, apesardeeficaz, podeserdifícilde seraplicada paraanestesistasemtreinamento,especialmentepela difi-culdadedelocalizaronervoradial,apesardousodo ultras-som,devidoàsuaposic¸ãoemrelac¸ãoàartéria.4_Além_disso,

para a aplicação dessa técnica, a agulha é redirecionada algumasvezesparaalcançarasestruturasnervosas,oque aumentaachancedeparestesiasduranteoprocedimento. Ousodoultrassomna anestesiaregionaltem proporci-onado a redefinição dafeiturade alguns bloqueios,torna possívelaaplicaçãodetécnicasopcionaisparaafeiturade ummesmo bloqueio. Paraa via axilar, como objetivo de facilitarafeituradobloqueioediminuironúmerode redire-cionamentodaagulhaduranteobloqueio,técnicasguiadas peloultrassomcomainjeçãodoanestésicolocalsomente aoredordaartéria axilarforamdescritasnaliteratura.5---7

Essastécnicasforamaparentementetãoeficazesquantoa técnicaperineural,semalterarotempodeprocedimento,e diminuíramaincidênciadeparestesiaduranteobloqueio.5---7

Entretanto, a técnica perivascular aumentou o risco de punc¸ãovascularinadvertida.6,7

Dessaforma,comoobjetivodefazerumprocedimento commenor tempodeexecução,sem alteraro tempoe a taxadesucessoeassegurarsegurançaparaopaciente,nosso grupointeressou-seemcompararduastécnicasdeinjeção perivascularcomatécnicaclássicaperineuralparaafeitura doBPVA,todasguiadasporultrassom.Nesteestudo testou--seahipótesequeastécnicasperivascularesnãosão inferi-oresàtécnicapadrãoperineuralcomrelaçãoaosucessodo BPVA.Alémdisso,registrou-seotempoparafeiturado blo-queio,otempodelatência,otempototaldeprocedimento eaincidênciadepunçãovascularparacadatécnica.

Casuística

e

método

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da nossa instituic¸ãocomoparecer número296.974e registradono

ClinicaltrialssobocódigoNCT02073383.

Oscritérios de inclusão escolhidos foram:idade maior de18anose inferiora65, TermodeConsentimentoLivre eEsclarecido (TCLE)assinadopelopaciente, indicaçãode bloqueio de plexo braquial para anestesia em candidatos aintervençãocirúrgicaeletivadamão,estadofísicoASAI ouII conforme a Associação Americana de Anestesiologia e Índice de Massa Corpórea (IMC) < 35 kg.m−2_. _Os crité-riosdenãoinclusãoforam:comprometimentocognitivoou condiçãopsiquiátricaativa,infecçãonosítiodepunçãodo bloqueio,coagulopatiaehistóriadealergiaàbupivacaína.

(3)

arterialnãoinvasivae oximetriadepulso.Oacesso intra-venosofoiobtidonomembrosuperiorcontralateralao do procedimento.

Obloqueiodoplexobraquialfoifeitopelaviaaxilar,com auxíliodoultrassom(M-TurboRSystemwithHFL38×linear transducer6---13MHz,SonoSite,Bothell,WA,USA)com paci-ente em decúbito dorsal horizontal. A agulhausada foi a 22G×50 mm (AEQ2250, BMD Group, Veneza, Itália). Após assepsiaeantissepsiadapelecomclorexidine,foifeita anal-gesianolocaldapunc¸ãocom1mLlidocaína1%.Ospacientes foramdivididosemtrêsgrupos:

Técnicaao redordaartéria(TR): foraminjetados30mL debupivacaína0,375% aoredordaartéria.Seessa fosse umrelógio,seriaodepósitode7,5mLdeanestésiconas posic¸õesde0,3,6e9horas.

Técnica abaixo da artéria (TA): foram injetados 30 mL de bupivacaína 0,375% abaixo da artéria, na posic¸ão de 6horas.

Técnicaperineural(TP):foraminjetados10mLde bupiva-caína0,375%aoredordosnervosmediano,ulnareradial.

Alémdisso,foifeitoobloqueiodonervomusculocutâneo com10mLdebupivacaína0,375%paratodosospacientes. Duranteoprocedimento,registrou-seotempo necessá-rioparaobloqueio,definidocomootempoentreainserção daagulhaatéofimdainjeçãodoanestésicolocal.Os blo-queiosforamfeitosporresidentesefellowsdainstituiçãoe supervisionadospordoisdosautores(L.H.C.F.eA.T.).

Apósotérminodainjeçãodoanestésicolocal,um obser-vadorquenão estavapresentedurante o procedimentoe que não tinha conhecimento da técnica usada avaliou os bloqueios.Essaavaliaçãofoifeitaacada5minutosatéser obtidaanestesiacirúrgicaouatéo30◦_minuto_após_a_injec_¸ão doanestésicolocal.Registrou-seotempodelatênciado blo-queio, definido como o tempo entre o fim da injeção do anestésicolocal e o paciente atingir bloqueiosatisfatório paraoprocedimento.

Avaliac¸ãodobloqueio

Avaliac¸ãodafunc¸ãomotora

FoiusadaaescaladeBromagemodificada(tabela1). Osmúsculosavaliadosforam:flexoresdosdedos(nervo mediano), extensores do dedo (nervo radial), aduc¸ão do polegar (nervoulnar) e flexão docotovelo (nervo muscu-locutâneo).

Tabela1 Testemotor1,2

Grau Definic¸ão

4 Forc¸acompletaemgruposmusculares relevantes

3 Reduc¸ãodaforc¸a,mascapazdemover-se contraaresistência

2 Capacidadedemover-secontraagravidade, masnãocontraresistência

1 Movimentosdiscretos(trêmulos)dosgrupos musculares

0 Ausênciademovimentos

Avaliac¸ãodasensibilidadetérmica

A avaliação da sensação térmica do membrosuperior foi feitacomgazeeálcool,testouasensibilidadedos dermá-tomosinervadospelosnervosulnar(eminênciahipotenar), mediano(regiãovolardopolegar),radial(dorsodamão)e musculocutâneo (região lateraldoantebraço).Asensação defrio foi consideradacomo 1 e anãopercepçãode frio como0.

Avaliac¸ãodasensibilidadedolorosa

A avaliac¸ão dasensac¸ão dolorosado membrosuperior foi feitacomtestedepinprickcomousodeagulha23G,testou asensibilidadenasregiõesdosdermátomosdosnervosulnar, mediano,radialemusculocutâneo.

O bloqueio satisfatório foi definido se até 30 minutos o paciente apresentasse func¸ão motora ≤ 2segundo pela escala de Bromage modificada, ausência de sensibilidade térmica e de respostaao pinprick nasregiões dos nervos mediano, ulnar, radial e musculocutâneo. Além disso, o procedimentodeveriaserfeitosemanalgesia complemen-tarparaconfirmar osucesso doprocedimentoanestésico. Registrou-seataxadebloqueiosatisfatóriodecadagrupo.

Mais adiante, registrou-se o tempo total do procedi-mento, definidocomo asomadotemponecessárioparao bloqueiomaisotempodelatência.

Porúltimo,registrou-seaocorrênciadepunc¸ãovascular acidentalduranteobloqueio.

Na falha do bloqueio, os pacientes receberam complementação anestésica no nível do cotovelo com a solução usada previamente. Depois da avaliação dos bloqueios, os pacientes foram liberados para o procedi-mentocirúrgicoereceberammidazolan0,05mg.kg−1_para sedação.

Apósoprocedimentocirúrgico,opacientefoiadmitido nasaladerecuperac¸ãopós-anestésica,ondeaanalgesia pós--operatória foiavaliada coma escalavisual analógicaaté quatrohorasapósobloqueionasala.

Análiseestatística

Paracalcularotamanhodeamostranecessárioparamostrar queastécnicasabaixodaartériaeaoredordaartérianão sãoinferioresàtécnicaperineuralquantoàtaxadesucesso nacirurgia,foramconsideradasasseguintespremissas:

Hipóteses

Hipótesenula. H0. pSAA ---pSP ≤-␦×hipóteseopcional:

Ha:pSAA---pSP>-␦.

Sendo:pSAA,proporc¸ãodesucessoesperadanaamostra datécnicaabaixodaartéria;pSP,proporc¸ãodesucesso espe-radana amostradatécnicaperineural; ␦,margemdenão inferioridade.

Hipótesenula. H0. pSRA ---pSP ≤-␦×hipóteseopcional:

Ha:pSRA---pSP>-␦.

(4)

Tabela2 Característicademográficadospacientes

Variáveisportécnica Abaixo daartéria

Aoredor daartéria

Perineural Total p-valor

Idade(anos)

Média(desviopadrão) 40,8(13,6) 40,7(14,1) 38,4(12,4) 40(13,4) 0,433a

Mediana(mín.---máx.) 41,5(18---65) 39(19---67) 36(18---65) 39(18---67)

IMC(kg.m−2₎

Média(desviopadrão) 25,9(4,6) 26,7(3,8) 25,6(3,8) 26,1(4,1) 0,265a

Mediana(mín.---máx.) 25,6(14,7---39,1) 25,8(15,1---37,9) 25,2(16,8---34,5) 25,6(14,7---39,1)

ASA

I 35 36 37

II 45 44 43

Total 80 80 80

a _Análise_de_variância_(Anova).

Testedehipótesedenãoinferioridade

1. Nível de significância de 1,25% (␣=0,0125 --- Teste de hipóteseunilateraledoisobjetivosprimários).

2. Poderdaamostrade80%(1---␤=0,80).

A proporc¸ão desucesso esperada entre astécnicas foi obtida através daanálise daliteratura e através de uma amostra piloto das três técnicas feitas pelo nosso grupo. Dessaforma,umtamanhoamostralde240pacientes(80por grupo)atingiuumpoderde80%ecomumnívelde significân-ciade1,25%(testedenãoinferioridadecomdoisobjetivos primários) paramostrarquea técnicaabaixo daartériae atécnica ao redordaartérianãosão inferioresàtécnica perineuralcomumamargemdenãoinferioridademenordo que12,5%.Ahipótesedenãoinferioridadeentreosgrupos foi testadacomparando-seo limite inferior dosintervalos deconfianc¸a97,5%.8

Paracompararastécnicasemrelaçãoàsvariáveis quanti-tativas(idade,IMC,tempodebloqueio,tempodelatência, tempo deprocedimento) usou-se o modelo de análise de variância(Anova)comcomparaçõesmúltiplasdeBonferroni ou,senecessário,otestenãoparamétricodeKruskal-Wallis, seguido do teste não paramétrico de Mann-Whitney.Para variável qualitativa punção vascular, usou-se o teste qui--quadrado.

Resultados

Foramincluídosnoestudo252pacientes,12foramexcluídos pormudanc¸adetécnica cirúrgicanointraoperatório, com retiradadeenxertodoossoilíacoe,comisso,foinecessária a conversão para anestesia geral. Osgrupos foram seme-lhantescomrelac¸ão aosdadosdemográficos eparâmetros clínicospré-operatórios(tabela2).

De acordo com os resultados da tabela 3, no nível de significânciade 5%, houvediferençasignificativa entreas técnicasemrelaçãoàsvariáveis:temponecessárioparao bloqueio(segundos),tempodelatência(segundos),tempo deprocedimento(segundos)epunçãovascular.

Com relac¸ãoao temponecessárioparaa obloqueio, a técnicaabaixodaartériaapresentoutempomediano signifi-cativamentemenordoqueostemposmedianosdastécnicas

aoredordaartériaeperineural.Atécnicaperineural,por suavez,apresentoutempomedianoparaobloqueio signifi-cativamentemaiordoqueostemposmedianosdastécnicas abaixodaartériaeaoredordaartéria(tabela3).

Mais adiante, a técnica perineural apresentou tempo médiodelatênciasignificativamentemenordoqueos tem-pos médios das técnicas abaixo daartéria e ao redor da artéria,quenãodiferiramsignificativamenteentresiquanto aostemposmédiosdelatência(tabela3).Alémdisso,a téc-nicaperineural apresentoutempomédiodeprocedimento significativamentemenordoqueostemposmédiosdas téc-nicasabaixodaartériaeaoredordaartéria,quetambém nãodiferiramsignificativamenteentresiquantoaostempos médiosdeprocedimento(tabela3).

Com relação à punção vascular, a técnica abaixo da artériaapresentoupercentualdepunçãovascular significa-tivamentemaiordoqueatécnicaperineural.Porsuavez,a técnicaaoredordaartérianãodiferiudastécnicasabaixo daartériaeperineuralquantoaessavariável(tabela3).

Com relac¸ão a não inferioridade, os resultados da tabela4 mostramque os limitesinferiores dos IC(97,5%) para a diferenc¸a percentual entre as taxas de sucesso cirúrgico.Comparando-seastécnicassãomaioresdoquea margeminferior dointervalodenãoinferioridade,nãose rejeitandoahipótesedenãoinferioridadeentreastécnicas (tabela4).

Os procedimentos cirúrgicos ocorreram sem intercor-rências. Em relação à analgesia pós-operatória, nenhum paciente no qual o bloqueio foi considerado satisfatório referiu dor até quatro horas após o bloqueio. Não ocor-reu complicação, como intoxicação por anestésico local, durante o estudo. Todos os pacientes receberam alta no mesmodiadoprocedimento

Discussão

(5)

Tabela3 Comparaçãodastécnicasdebloqueioemrelaçãoàsvariáveis:temposdebloqueio,latênciaedeprocedimento, sucessocirúrgicoeincidênciadepunçãovascular

Variáveisportécnica Abaixodaartéria (TA)n=80

Aoredorda artéria(TR)n=80

Perineural (TP)n=80

p

Tempodebloqueio(seg)

Média(desviopadrão) 300,4(78,4) 396,5(117,1) 487,6(172,6) <0,001a

Mediana(mín.---máx.) 284(169---512) 396(184---716) 471(196---927)

TA×TR <0,001

TA×TP <0,001

TR×TP <0,001

Tempodelatência(seg)

Média(desviopadrão) 1.044(389,5) 932,9(314,5) 655,3(348,9) <0,001b

Mediana(mín.---máx.) 900(300---1800) 900(300---1800) 600(300---1500)

TA×TR 0,17

TA×TP <0,001

TR×TP <0,001

Tempodeprocedimento(seg)

Média(desviopadrão) 1.346,2(413,4) 1.329,5(344,4) 1.132(395,8) 0,001b

Mediana(mín.---máx.) 1.207(689---2264) 1.284(732---2216) 1.074,5(523---2225)

TA×TR 1

TA×TP 0,002

TR×TP 0,006

Sucessocirúrgico

Sim 75(93,8) 73(91,3) 75(93,8) Nãocalculado

Não 5(6,3) 7(8,8) 5(6,3)

Punc¸ãovascular

Sim 18(22,5) 13(16,3) 4(5) 0,006c

Não 62(77,5) 67(83,8) 76(95)

TA×TR 1

TA×TP 0,009

TR×TP 0,12

a_Teste_de_{Kruskal-Wallis.} b _Análise_de_variância_(Anova). c _Teste_de_{qui-quadrado.}

Tabela4 Análisedanãoinferioridadedataxadesucessocirúrgicodastécnicasabaixodaartériaemrelac¸ãoàperineuraleao redordaartériaemrelac¸ãoàperineural

Comparac¸ão Margeminferiordo

intervalodenão inferioridade

Margemsuperiordo intervalodenão inferioridade

IC(97,5%)

Abaixodaartéria×Perineural −0,125 0,125 (−0,086;0,086)

Aoredordaartéria×Perineural −0,125 0,125 (−0,118;0,068)

Imasogie et al. demonstraram que a injec¸ão do anes-tésico local próximo à artéria promove uma dispersão circunferencialao redordamesma(sinaldodonut).5_Uma

possívelexplicac¸ão paraisso é que atendênciaé o anes-tésicodispersar para áreas demenor pressão dos tecidos adjacentes.Dessaforma,quandoseaplicaatécnicaabaixo daartéria,a pressão dafáscia dolatíssimo dodorso pos-teriormenteàartériafazcomqueoanestésicosedisperse ao redor da artéria e não somente para a região abaixo dela.6 _Outra_possível_explicac_¸ão_é_a_dispersão_longitudinal

do anestésico local pela bainha neurovascular da região axilar.9_Para_a_aplicac_¸ão_das_técnicas_{perivasculares,}_o_uso

doultrassoméfundamentalporpermitiravisibilizac¸ãoda

pontadaagulhaedadispersãodoanestésicolocaldurante obloqueioegarantiradispersãocorretadoanestésicolocal ao redor daartéria. Sem o ultrassom, a taxa de sucesso dastécnicasperivasculareséinferiorporqueadispersãodo anestésico local torna-se imprevisível,a ponta da agulha podeestarmuitoprofunda(dentrodafásciadolatíssimodo dorso)oumuitosuperficial,foradabainhaneurovascular.9

Estudosanterioressugeriramqueataxadesucessoentre astécnicasperivascularesésemelhanteàsdatécnica peri-neural paraobloqueiodoplexobraquialvia axilarguiado pelo ultrassom. As taxas variaram entre 87,5% e 97,5%, semelhantes às encontradas no nosso estudo.5---7,9 _Além

(6)

eramexecutadasemumtempomenordefeituradobloqueio quando comparadas com a técnica perineural.5---7

Entre-tanto,nessesestudos,comoatécnicaperineuralapresentou menortempodelatência,otempototalparaobloqueio,isto é,asomadotempodeexecuc¸ãodobloqueiomaisotempo de latência, foi semelhante entre as técnicas.5---7 _Esses

resultados diferem umpouco do resultado encontrado no presentetrabalho.Opresenteestudotambémmostrouque astécnicasperivascularessãoaplicadasemmenortempodo queatécnicaperineural.Alémdisso,tambémfoi demons-tradoqueatécnicaperineuralapresentaumamenor latên-cia. Entretanto, nopresente estudo, atécnica perineural apresentouumtempototaldeprocedimentomenordoque astécnicasperivasculares.Essa diferençatalvezpossaser explicadapelasdiferentesescalasusadasparaaavaliação dalatênciadobloqueiooupelofatodeatécnicaperineural seramaisusada emnossoserviço,oque podediminuir a diferençanotempodeexecuçãoentreastécnicas.Porém, apesar de estatisticamente significante, a diferença de tempototaldeprocedimentoentreosgruposfoientredois etrêsminutos,oquetalveznãotenhasignificadoclínico.

Uma limitac¸ão do presente estudo foi não registrar o número de redirecionamentos da agulha durante os blo-queios e a incidência de parestesias encontrada em cada técnica.Entretanto,esseitemjáfoibemdocumentadoem estudosanterioresquemostraramqueastécnicas perivascu-laressãoaplicadascommenosredirecionamentodaagulha ecomumataxamenordeparestesia.6,7

Dessa forma, como as técnicas perivasculares apre-sentam tempo menor de execução, tempo total de procedimentocomparávelemenorincidênciadeparestesia, elaspassaramaserrecomendadasparaoBPVAguiadopor ultrassom.Então,umprotocolodeduasinjeçõesfoi reco-mendado: uma injeção nonervo musculocutâneo e outra abaixodaartéria.7_Além_disso,_acredita-se_que_essa_técnica

seja mais apropriada para as pessoas com menor experi-ência, podeser a técnica deescolha parao ensino desse bloqueio.

Entretanto, um fato relacionado à segurança do pro-cedimento deve ser mencionado com relação à técnica abaixo daartéria. Uma dasgrandes vantagens que a téc-nicadeanestesiaregionalguiadaporultrassomtrouxecom relação às outras técnicas de localização das estruturas nervosas foi a diminuição do número de punção vascular acidental,umdosfatoresmaisimportantesrelacionadosà intoxicaçãosistêmica poranestésico local.10 _Dessa_forma,

oultrassomconseguiudiminuiraincidênciadeintoxicac¸ão por anestésicolocal quandocomparado coma técnica de neuroestimulac¸ão e a técnica de parestesia.10 _Porém, _os

estudosque usaram a técnica deinjeção única abaixo da artéria parao BPVAguiado por ultrassommostraram uma incidência relativamente alta de punção vascular aciden-tal, taxas bem acima da técnica perineural. As taxas de punçãovascular paraatécnicaabaixo daartériae paraa técnicaperineuralforam,respectivamente:Bernuccietal., 24%×0%;Choetal.,7%×0%;eTranetal.,15%paraa téc-nicaabaixodaartéria.6,7,9_Os_resultados_obtidos_no_presente

estudomostramincidênciadepunc¸ãovascularsemelhante aosestudosanteriores;22,5%paraatécnicaabaixoda arté-ria; 16,3%para atécnica ao redordaartéria e5% para a técnica perineural.As variac¸õesanatômicas vascularesna regiãoaxilarsãocomunsepodemcomplicarobloqueiodo

plexo braquial via axilar. Kutiyanawala et al. demonstra-ram que 21 de 100 pacientes submetidos à dissecc¸ão da viaaxilarapresentaramvariac¸õesanatômicasnessaregião, 10delesapresentaramduasveiasaxilares.11 _Variac_¸ões_nas

artérias também são comuns nessa região.12 _Isso _mostra

que,apesardos outrosbenefícios demonstrados pela téc-nicaabaixo daartéria, como menor redirecionamento da agulhaemenorincidênciadeparestesia,elaaumenta signi-ficativamenteachancedepunçãovascularacidental,talvez não deva ser a técnica de escolha nos casos de pacien-tescomdistúrbiosdecoagulação ouvariaçõesanatômicas vasculares.Além disso, como na técnica deinjeção única abaixo da artéria grande quantidade de anestésico local édepositado,13 _sugere-se_fazer_aspirac_¸ões_frequentes_para

aumentar a segurança de não aplicar uma injeção intra-vascular.Estudos futuros devem tentar comparar se esse aumentodaincidênciadepunçãovascular podeaumentar o risco de intoxicação sistêmica por anestésico local por essa técnica. Entretanto, nenhum hematoma ou sinal de intoxicaçãosistêmicaporanestésicolocalfoiregistradono presenteestudo.

Porfim,deve-sereconhecerquepelatécnicaperineural podem-seusarvolumesmenoresdoquepelastécnicas peri-vasculares,oquediminuiamassatotaldeanestésicousado, oque garantemaiormargemdeseguranc¸acomrelac¸ãoà dosetóxicadeanestésicolocal.1,2,13

Emconclusão,opresenteestudomostrouqueastécnicas perivascularesestudadassãonãoinferioresàtécnica peri-neural,oqueastornamopçõesviáveisparaobloqueiodo plexobraquialviaaxilarguiadoporultrassom.Entretanto, deve-se tomar cuidado com o aumento da incidência de punçãovascularnessastécnicas,especialmentecomrelação àtécnicadepunçãoúnicaabaixodaartéria.

Conflitos

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.O’DonnellBD,IohomG.Anestimationoftheminimumeffective anestheticvolumeof2%lidocaineinultrasound-guidedaxillary brachialplexusblock.Anesthesiology.2009;111:25---9. 2.FerraroLHC,TakedaA,RezendeAH,etal.Determinationofthe

minimumeffectivevolumeofbupivacaine0,5%for ultrasound--guided axillary brachial plexus block. Rev Bras Anestesiol. 2014;64:49---53.

3.TakedaA, FerraroLH,RezendeAH,et al.Minimumeffective concentrationofbupivacaineforaxillarybrachialplexusblock guidedbyultrasound.RevBrasAnestesiol.2015;65:163---9. 4.WongDM,GledhillS,ThomasR,etal.Sonographiclocationof

theradialnerveconfirmedbynervestimulationduringaxillary brachialplexusblockade.RegAnesthPainMed.2009;34:503---7. 5.ImasogieN,GanapathyS,SinghS,etal.Aprospective, rando-mized,double-blindcomparisonofultrasound-guidedaxillary brachialplexusblocksusing2versus4injections.AnesthAnalg. 2010;110:1222---6.

6.Bernucci F, Gonzalez AP, FinlaysonRJ. Tran de QH. A pros-pective, randomized comparison between perivascular and perineuralultrasound-guidedaxillarybrachialplexusblock.Reg AnesthPainMed.2012;37:473---7.

(7)

versussingleordoubleperivascularinfiltration.YonseiMedJ. 2015;56:838---44.

8.Sasse AD, Wada CY, Andrade JML, et al. Requerimentos mínimos para o planejamento e análise de estudos clí-nicos de não inferioridade. Rev Bras Clin Med. 2010;8: 538---41.

9.TranDQ,PhamK,DuganiS,etal.Aprospective,randomized comparisonbetweendouble-,triple-,andquadruple-injection ultrasound-guided axillarybrachial plexus block. Reg Anesth PainMed.2012;37:248---53.

10.Neal JM. Ultrasound-guided regional anesthesia and patient safety:updateofanevidence-basedanalysis.RegAnesthPain Med.2016;41:195---204.

11.Kutiyanawala MA, Stotter A, Windle R. Anatomical variants duringaxillarydissection.BrJSurg.1998;85:393---4.

12.OrebaughSL,WilliamsBA.Brachialplexusanatomy:normaland variant.ScientificWorldJournal.2009;9:300---12.