w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Avaliac¸ão
da
radioscopia
intraoperatória
no
alinhamento
coronal
do
componente
tibial
em
artroplastias
primárias
de
joelho
夽
Hugo
Cobra,
Marcio
Bruno
Hadid,
Daniel
Torres
Jácome,
Eduardo
Branco
de
Sousa,
Alan
de
Paula
Mozella
e
Rodrigo
Pires
e
Albuquerque
∗CentrodeCirurgiadoJoelho,InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem15dejulhode2014 Aceitoem23desetembrode2014
On-lineem28dejaneirode2015
Palavras-chave:
Artroplastia Radiologia Joelho
r
e
s
u
m
o
Objetivos:Avaliaroefeitodousodaradioscopiaintraoperatóriaemartroplastiasprimárias dejoelhosobreoalinhamentofinaldocomponentetibial.
Métodos:Foramincluídosnoestudoospacientessubmetidosàartroplastiatotaldojoelho (ATJ)entre13/04/2013e20/04/2013.Ospacientesforamavaliadosretrospectivamenteedois gruposforamidentificados,umcomusoderadioscopiaintraoperatóriaparaavaliac¸ãodo posicionamentodocomponentetibialduranteacirurgiaeosegundosemusodesserecurso.
Resultados: Amédiadoângulodealinhamentodocomponentetibialemrelac¸ãoàdiáfiseda tíbiafoisuperiornogruposemusoderadioscopiaintraoperatória(90,82)emcomparac¸ão comogrupocomradioscopia(90,63),comresultadoestatisticamentesignificativo(p<0,05).
Conclusão:OusoderadioscopianointraoperatóriodeATJproduzmelhormédiadeângulo dealinhamentoentreocomponentetibialemrelac¸ãoàdiáfisedatíbiaquandocomparado aonãouso.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Evaluation
of
intraoperative
radioscopy
on
the
coronal
alignment
of
the
tibial
component
in
primary
knee
arthroplasty
Keywords:
Arthroplasty Radiology Knee
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives: Thepresentstudyhadtheobjectiveofevaluatingtheeffectoftheuseof intra-operativeradioscopyincasesofprimarykneearthroplasty,onthefinalalignmentofthe tibialcomponent.
夽
TrabalhofeitonoInstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia,RiodeJaneiroRJ,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:rodalbuquerque@ibest.com.br(R.P.Albuquerque).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.09.005
Methods: Patients who underwent total knee arthroplasty (TKA) between April 13, 2013, and April 20,2013, were included in the study. These patients were evaluated retrospectivelyandtwogroupswereidentified:oneinwhichintraoperativeradioscopywas usedtoassessthepositioningofthetibialcomponentduringthesurgery;andtheotherin whichthisresourcewasnotused.
Results:Themeanangleofalignmentofthetibialcomponentinrelationtothetibial diaphy-siswasgreaterinthegroupwithoutuseofintraoperativeradioscopy(90.82)thaninthegroup withradioscopy(90.63),whichwasastatisticallysignificantresult(p<0.05).
Conclusion: Use ofintraoperativeradioscopyduring TKAproducedabettermeanangle ofalignmentbetweenthetibialcomponentandthetibialdiaphysis,incomparisonwith nonuse.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Onúmerototaldeartroplastiastotaisdojoelhofeitas anual-mentetemcrescidoexponencialmenteeaidademédiados pacientessubmetidosaessaintervenc¸ãotemdiminuído,de modoqueoassuntolongevidadeousobrevidadosimplantes temganhadomaioratenc¸ão.1,2
Osucessodesseprocedimentoestáatreladoaum alinha-mento adequado e manejo correto do balanc¸o ligamentar, alémdeumposicionamentoprecisodosseuscomponentes.3-5
Numerosos autores têm investigado os desfechos pós--artroplastiatotal dojoelho (ATJ)e relatamque desalinha-mentos maiores do que 3◦ de varoou valgo resultam em
maioreschancesdesolturaassépticaefalhadoimplante.5,6
Berendetal.7investigaramosmecanismosdefalhado
com-ponentetibialeconcluíramque umdesalinhamentodesse componentemaiordoque3◦devaroaumentariaataxade
falha.
No ato cirúrgico, o médico conta em seu arsenal para averiguar o posicionamento satisfatório dos componentes dossistemasclássicosdeguiasdealinhamento,métodosde avaliac¸ãoporcirurgianavegada,radiografiasconvencionaise radioscopiaintraoperatória.2,3,8
No pós-operatório, a avaliac¸ão do alinhamento dos componentes protéticospode ser feita por meio de radio-grafiassimples,mconformerecomendadopelaSociedadede Joelho.1,9NaradiografiapanorâmicaemAP(incidência
ante-roposterior),ocomponentetibialdeveestarem90◦relativoao
eixolongodatíbia1(fig.1).
Opresenteestudotemcomoobjetivoavaliaroefeitodouso daradioscopiaintraoperatóriaemartroplastiasprimáriasde joelhosobreoalinhamentofinaldocomponentetibial.
Materiais
e
métodos
Avaliamos retrospectivamente 115 paciente submetidos a artroplastiastotaisdejoelho entre13/04/2013a20/04/2013, 53dogruposemusoderadioscopiaintraoperatóriae62com usoderadioscopia.Todosospacientestinhamindicac¸ãode sersubmetidoaumaartroplastiatotaldojoelhocom diagnós-ticodeosteoartroseprimária.Oscritériosdeexclusãoforam:
Figura1–Alinhamentoradiográficopós-operatório.
cirurgiaprévia,índicedemassacorporal>35,deformidade extra-articular,deformidadeemvaroevalgo>10◦,flexo>10◦,
defeitosósseosmaioresdoque5mmedoenc¸asreumáticas. Todosospacientesconstituíam-seemgrupohomogêneosem deformidadesgraveseosteoartrosedojoelhomoderada.
Tabela1–Médiasdosvaloresabsolutos
Radioscopia Semradioscopia
Média 90,63 90,82
Fonte:Arquivosdoservic¸o.
Apósaanálisedaamostra,seriamexcluídosospacientes comdocumentac¸ãomédicaincompletaouausênciaderotina radiológicacompletapréepós-operatória.Nenhumpaciente danossaamostrafoiexcluído.
Ogrupodecirurgiadojoelhousacomorotinaradiográfica pós-operatóriaimediataasradiografiasemAPdojoelho, per-filepanorâmicaemAPincluindooeixolongodaperna,feitas peloservic¸oderadiologiadeformapadronizada.A radiogra-fiapanorâmicadoeixolongodapernafoifeitaemprojec¸ão anteroposterior(AP)comojoelhoemextensãoefoiobtidade todosospacientesnopós-operatório.Adistânciatubo-filme foidedoismetros.Foitomadoocuidadoparacolocara extre-midadeinferioremumaposic¸ãoneutrademodoqueapatela sedirecionasseanteriormente.Foiusadooaparelhode raios--XShimatzo,comtécnicade50KVe40mA.Asradiografias foramavaliadasquantoaoalinhamentocoronaldo compo-nentetibialemradiografiapanorâmicaemAPincluindooeixo longodapernaecalculou-seoânguloentrealinhaparalela asuperfíciedocomponentetibialemrelac¸ãoàlinhadoeixo longoda tíbia.Essecálculofoifeitocom asferramentasde aferic¸ãodeânguloprópriasdoprogramavisualizador radioló-gicodigitalMdicomViewerversão3.0(27)MicrodataSystem. Alémdisso,foifeitaanáliseobjetivadosprontuáriosdos doen-tesalocadosemcadagrupoeaveriguadoemfichadeprotocolo pós-operatórioousoounãoderadioscopia.Emcasopositivo, seocorreumudanc¸anaestratégiacirúrgicanoqueserefere aorecortetibial,comoobjetivodemelhoralinhamentofinal docomponentetibial.Aanáliseradiológicaeavistado pron-tuárioforamfeitasporumúnicomédicomembrotitularda SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologiadeforma cegaquenãoparticipoudascirurgias.
Os dados foram submetidos a análise estatística, para investigac¸ãodarelac¸ãoentreosângulosdealinhamento coro-nal do componente tibial do grupo que usou radioscopia intraoperatóriaeogrupoquenãousou.Foiusadaaanálise portestetdeStudentparaverificarexistênciadediferenc¸a significativaentreosgrupos.Paratantoconsideraram-se sig-nificativosvaloresdep<0,05.
Resultados
Foramanalisadosretrospectivamenteosresultadosdosdois gruposemquestão.Ogrupoqueusouradioscopia intraope-ratóriafoicompostopor53pacienteseogrupoquenãousou por62pacientes.
Amédiadoângulodealinhamentodocomponentetibial emrelac¸ãoàdiáfisedatíbiafoide90,82+-1,34nogruposem usoderadioscopiaintraoperatóriae90,63+-0,64nogrupoque usouradioscopia(tabela1).Asvariac¸õesnosgruposforamde 88,52a94,25nogruposemusoderadioscopiaede89,00a 93,12nogrupocomusoderadioscopia(tabela2).
Tabela2–Valoresdosângulosnosgruposcomesem radioscopia
Semradioscopia Comradioscopia
92,18 90,30 93,32 90,90 94,10 89,90 91,00 91,16 93,50 89,82 90,10 90,30 90,80 91,50 89,70 90,30 90,10 90,60 89,30 89,90 92,80 90,07 89,70 90,31 90,10 89,90 89,90 93,12 89,80 90,32 90,30 90,46 92,23 89,95 90,10 89,80 90,60 90,42 90,00 90,26 90,00 90,80 90,50 89,30 90,30 89,80 91,10 92,70 89,00 90,13 91,00 89,83 90,03 90,15 90,10 90,30 91,60 89,92 89,00 90,10 90,10 89,90 90,72 90,10 89,00 89,87 89,80 90,16 91,10 90,30 91,60 89,76 90,10 90,31 90,30 90,16 91,00 90,06 91,50 89,97 90,90 90,31 90,27 90,32 90,83 89,76 93,32 90,41 92,70 89,87 90,56 90,07 90,17 90,03 90,10 90,30 90,20 89,16 88,52 90,62 92,27 89,93 94,75 90,03 91,54 90,52 90,24 90,93 90,87 90,30 89,00 89,90 90,50 90,30 90,10
Conformeresultadosdotestetépossívelafirmarque exis-temevidênciasnaamostraqueindiquemqueasmédiasdos desviossejamestatisticamentediferentesentreosgrupos(p= 0,0069).
Nogrupo semusode radioscopia,cinco pacientes obti-veramumângulodealinhamentodocomponentetibialem relac¸ão à diáfise da tíbia maior do que 93◦. Já no grupo
comusoderadioscopiaumpacienteobteveângulomaiordo que93◦.
Discussão
Aliteraturaéprecisaquantoàimportânciadoalinhamento adequadodoscomponentes protéticosdeumaartroplastia total de joelho para o resultado final no que se refere ao desfechofuncional,assimcomosãobemdocumentadasas complicac¸õesinerentesaomaualinhamento,principalmente quando se aborda o assunto de falhas mecânicas.4 Dessa
formacrescearelevânciadaavaliac¸ãodosmétodos intraope-ratóriosquenorteiamoalinhamentoquantoàsuaprecisão, porém os estudos ainda são inconclusivos quanto ao que seconfigurariaopadrãoouro.Emrazãodisso,nossoestudo avaliouoalinhamentofinalpós-ATJ,deacordocomarotina habitualdosnossoscirurgiõesdojoelho,ecomparouogrupo queusavaounãoradioscopianointraoperatório.
Ométodoclássicoemaisusadonapráticamédicaseria omecânico,pormeiodehastesdealinhamentoprojetadas a partir dos componentes testes implantados. Nosso pen-samentoéqueosparâmetrosanatômicossãoimportantes, porém oolho humanoéfalho epode gerardesvios acima de3◦.
AutorescomoMullajietal.4eHourlieretal.10apontama
radioscopiacomométodoopcionaleefetivoparanortearo ali-nhamentointraoperatóriocomresultadosfavoráveis.Nosso estudoevidenciou queasartroplastias checadas com radi-oscopia intraoperatóriatendem à obtenc¸ão de um melhor alinhamentocoronalfinaldocomponentetibial,ainda que discreto,quandocomparadascomosmétodosclássicos des-providosdessaaveriguac¸ão.Emfunc¸ãodisso,corroboramos asafirmac¸õesacimacitadaseratificamosaimportânciado bomposicionamentodoimplantecorrelacionadocoma dura-bilidade.Emcontrapartida,umfatornegativoseriaaradiac¸ão aqueopacienteseriasubmetidocomousodaradioscopia. Nossopensamentoéquequandocomparamosoriscosobreo beneficiohávantagemnousodaradioscopia.
Outro fator relevante a favor da técnica: foi consta-tado grande número de recortes ósseos de correc¸ão tibial (30 recortes/48,4%desse grupo)feitossubsequentemente à fluoroscopia, viabilizados por essa avaliac¸ão imediata do resultado final propiciado pelo advento radioscópico, no intuitodeaprimoraroposicionamentodocomponentetibial. Adiferenc¸adasmédiasdoângulodealinhamentodo com-ponentetibialemrelac¸ãoàdiáfisedatíbiadosdoisgruposfoi estatiscamenterelevante(p=0,0069).Alémdisso,ogrupocom radioscopiaevidencioumédiadeangulac¸õesmaispróximas doeixoneutro(90graus)quantocomparadocomogruposem usoderadioscopia,90,63versus90,82,respectivamente,oque retrataamaiortendênciadesseprimeirogrupoemrelac¸ãoao acertodoeixoalvo.
A literatura evidencia que desalinhamentosmaiores do que 3◦ devaro ouvalgo resultamem maiores chancesde
soltura assépticaefalhadoimplante.5,6 Observou-senesse
estudoquenogrupocomusoderadioscopiaapenasum paci-enteapresentouvaromaiordoque3◦,enquantoquenogrupo
semousoderadioscopiacincopacientesapresentaramvaro maiordoque3◦,oquemostraumatendênciademaiorchance
dedesalinhamentosnogruposemusoderadioscopia. Acirurgianavegadanaartroplastiatotaldojoelhoéoutro dispositivocujoobjetivoéumimplantebemalinhadoqueleve amaiordurabilidadedessaprótese.Atécnicadecirurgia nave-gadatemseapresentadocomoopc¸ãorelevanteparasuprira deficiênciadeexatidãodosguiastradicionais,porémagregaao atocirúrgicomaiortempooperatórioemaiorcustofinal.2,11-14
Emrazãodisso,defendemosousodaradioscopianafeitura daATJ,édesnecessárioousodesoftwareesensoresepode serusadonamaioriadoshospitaisdoBrasil.Anavegac¸ãona ATJemalgunsmomentos deve-serabortadaporproblemas nossensoresoupontosanatômicosreferenciaismarcadosde formaerrada.
Como pontos fortes do trabalho, ressaltamos a grande casuística em curto intervalode tempo proporcionada por umcentrodereferêncianojoelho,comgrupoexperientede cirurgiões dojoelho quelanc¸ammão detécnica uniforme, divergemapenasempoucospassosoperatórios,emespecial nousoda radioscopia,objetodenosso estudo.Além disso, nossospacientes constituíam-seemumgrupohomogêneo, semdeformidadesgravesecomosteoartrosedojoelho mode-rada. Outroponto positivo seriao cegamentodeumúnico avaliadordasangulac¸õesfinaisobtidas.
Podemosavaliarcomofraquezasdotrabalhoanãofeitura dosprocedimentoscirúrgicosporumúnicocirurgiãoeanão inclusão naficha de descric¸ãopós-operatória dafeitura de recortespelogruposemradioscopia.
Conclusão
Ousoderadioscopianointraoperatóriodeartroplastiatotal dojoelho produz melhormédiadeângulo dealinhamento entreocomponentetibialemrelac¸ãoàdiáfisedatíbiaquando comparadocomonãouso.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1.WindsorRE,ScuderiGR,MoranMC,InsallJN.Mechanisms
offailureofthefemoralandtibialcomponentsintotalknee
arthroplasty.ClinOrthopRelatRes.1989;248:15–9.
2.WengYJ,HsuRW,HsuWH.Comparisonofcomputer-assisted
navigationandconventionalinstrumentationforbilateral
totalkneearthroplasty.JArthroplasty.2009;24(5):668–73.
3.HuangTW,HsuWH,PengKT,HsuRW,WengYJ,ShenWJ.
Totalkneearthroplastywithuseofcomputer-assisted
navigationcomparedwithconventionalguidingsystems
inthesamepatient:radiographicresultsinAsianpatients.
4. MullajiA,KannaR,MarawarS,KohliA,SharmaA.
Comparisonoflimbandcomponentalignmentusing
computer-assistednavigationversusimage
intensifier-guidedconventionaltotalkneearthroplasty:
aprospective,randomized,single-surgeonstudyof467knees.
JArthroplasty.2007;22(7):953–9.
5. KimSJ,MacDonaldM,HernandezJ,WixsonRL.Computer
assistednavigationintotalkneearthroplasty:improved
coronalalignment.JArthroplasty.2005;207Suppl3:123–31.
6. JeffcoteB,ShakespeareD.Varus/valgusalignmentofthetibial
componentintotalkneearthroplasty.Knee.2003;10(3):243–7.
7. BerendME,RitterMA,MedingJB,FarisPM,KeatingEM,
RedelmanR,etal.Tibial-componentfailuremechanismsin
totalkneearthroplasty.ClinOrthopRelatRes.2004;428:
26–34.
8. BolognesiM,HofmannA.Computernavigationversus
standardinstrumentationforTKA:asingle-surgeon
experience.ClinOrthopRelatRes.2005;440:162–9.
9. SatoT,KogaY,OmoriG.Three-dimensionallowerextremity
alignmentassessmentsystem:applicationtoevaluation
ofcomponentpositionaftertotalkneearthroplasty.
JArthroplasty.2004;19(5):620–8.
10.HourlierH,FennemaP.Intraoperativefluoroscopyimproves
surgicalprecisioninconventionalTKA.KneeSurgSports
TraumatolArthrosc.2014;22(7):1619–25.
11.NovakEJ,SilversteinMD,BozicKJ.Thecost-effectiveness
ofcomputer-assistednavigationintotalkneearthroplasty.
JBoneJointSurgAm.2007;89(11):2389–97.
12.AndersonKC,BuehlerKC,MarkelDC.Computerassisted
navigationintotalkneearthroplasty:comparisonwith
conventionalmethods.JArthroplasty.2005;207Suppl3:132–8.
13.EkET,DowseyMM,TseLF,RiaziA,LoveBR,StoneyJD,etal.
Comparisonoffunctionalandradiologicaloutcomesafter
computer-assistedversusconventionaltotalknee
arthroplasty:amatched-controlretrospectivestudy.JOrthop
Surg(HongKong).2008;16(2):192–6.
14.ChauhanSK,ScottRG,BreidahlW,BeaverRJ.
Computer-assistedkneearthroplastyversusaconventional
jig-basedtechnique.Arandomised,prospectivetrial.JBone