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Avaliação da radioscopia intraoperatória no alinhamento coronal do componente tibial em artroplastias primárias de joelho.

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(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Avaliac¸ão

da

radioscopia

intraoperatória

no

alinhamento

coronal

do

componente

tibial

em

artroplastias

primárias

de

joelho

Hugo

Cobra,

Marcio

Bruno

Hadid,

Daniel

Torres

Jácome,

Eduardo

Branco

de

Sousa,

Alan

de

Paula

Mozella

e

Rodrigo

Pires

e

Albuquerque

CentrodeCirurgiadoJoelho,InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15dejulhode2014 Aceitoem23desetembrode2014

On-lineem28dejaneirode2015

Palavras-chave:

Artroplastia Radiologia Joelho

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliaroefeitodousodaradioscopiaintraoperatóriaemartroplastiasprimárias dejoelhosobreoalinhamentofinaldocomponentetibial.

Métodos:Foramincluídosnoestudoospacientessubmetidosàartroplastiatotaldojoelho (ATJ)entre13/04/2013e20/04/2013.Ospacientesforamavaliadosretrospectivamenteedois gruposforamidentificados,umcomusoderadioscopiaintraoperatóriaparaavaliac¸ãodo posicionamentodocomponentetibialduranteacirurgiaeosegundosemusodesserecurso.

Resultados: Amédiadoângulodealinhamentodocomponentetibialemrelac¸ãoàdiáfiseda tíbiafoisuperiornogruposemusoderadioscopiaintraoperatória(90,82)emcomparac¸ão comogrupocomradioscopia(90,63),comresultadoestatisticamentesignificativo(p<0,05).

Conclusão:OusoderadioscopianointraoperatóriodeATJproduzmelhormédiadeângulo dealinhamentoentreocomponentetibialemrelac¸ãoàdiáfisedatíbiaquandocomparado aonãouso.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Evaluation

of

intraoperative

radioscopy

on

the

coronal

alignment

of

the

tibial

component

in

primary

knee

arthroplasty

Keywords:

Arthroplasty Radiology Knee

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Thepresentstudyhadtheobjectiveofevaluatingtheeffectoftheuseof intra-operativeradioscopyincasesofprimarykneearthroplasty,onthefinalalignmentofthe tibialcomponent.

TrabalhofeitonoInstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia,RiodeJaneiroRJ,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.

E-mail:rodalbuquerque@ibest.com.br(R.P.Albuquerque).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.09.005

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Methods: Patients who underwent total knee arthroplasty (TKA) between April 13, 2013, and April 20,2013, were included in the study. These patients were evaluated retrospectivelyandtwogroupswereidentified:oneinwhichintraoperativeradioscopywas usedtoassessthepositioningofthetibialcomponentduringthesurgery;andtheotherin whichthisresourcewasnotused.

Results:Themeanangleofalignmentofthetibialcomponentinrelationtothetibial diaphy-siswasgreaterinthegroupwithoutuseofintraoperativeradioscopy(90.82)thaninthegroup withradioscopy(90.63),whichwasastatisticallysignificantresult(p<0.05).

Conclusion: Use ofintraoperativeradioscopyduring TKAproducedabettermeanangle ofalignmentbetweenthetibialcomponentandthetibialdiaphysis,incomparisonwith nonuse.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Onúmerototaldeartroplastiastotaisdojoelhofeitas anual-mentetemcrescidoexponencialmenteeaidademédiados pacientessubmetidosaessaintervenc¸ãotemdiminuído,de modoqueoassuntolongevidadeousobrevidadosimplantes temganhadomaioratenc¸ão.1,2

Osucessodesseprocedimentoestáatreladoaum alinha-mento adequado e manejo correto do balanc¸o ligamentar, alémdeumposicionamentoprecisodosseuscomponentes.3-5

Numerosos autores têm investigado os desfechos pós--artroplastiatotal dojoelho (ATJ)e relatamque desalinha-mentos maiores do que 3◦ de varoou valgo resultam em

maioreschancesdesolturaassépticaefalhadoimplante.5,6

Berendetal.7investigaramosmecanismosdefalhado

com-ponentetibialeconcluíramque umdesalinhamentodesse componentemaiordoque3◦devaroaumentariaataxade

falha.

No ato cirúrgico, o médico conta em seu arsenal para averiguar o posicionamento satisfatório dos componentes dossistemasclássicosdeguiasdealinhamento,métodosde avaliac¸ãoporcirurgianavegada,radiografiasconvencionaise radioscopiaintraoperatória.2,3,8

No pós-operatório, a avaliac¸ão do alinhamento dos componentes protéticospode ser feita por meio de radio-grafiassimples,mconformerecomendadopelaSociedadede Joelho.1,9NaradiografiapanorâmicaemAP(incidência

ante-roposterior),ocomponentetibialdeveestarem90◦relativoao

eixolongodatíbia1(fig.1).

Opresenteestudotemcomoobjetivoavaliaroefeitodouso daradioscopiaintraoperatóriaemartroplastiasprimáriasde joelhosobreoalinhamentofinaldocomponentetibial.

Materiais

e

métodos

Avaliamos retrospectivamente 115 paciente submetidos a artroplastiastotaisdejoelho entre13/04/2013a20/04/2013, 53dogruposemusoderadioscopiaintraoperatóriae62com usoderadioscopia.Todosospacientestinhamindicac¸ãode sersubmetidoaumaartroplastiatotaldojoelhocom diagnós-ticodeosteoartroseprimária.Oscritériosdeexclusãoforam:

Figura1–Alinhamentoradiográficopós-operatório.

cirurgiaprévia,índicedemassacorporal>35,deformidade extra-articular,deformidadeemvaroevalgo>10◦,flexo>10,

defeitosósseosmaioresdoque5mmedoenc¸asreumáticas. Todosospacientesconstituíam-seemgrupohomogêneosem deformidadesgraveseosteoartrosedojoelhomoderada.

(3)

Tabela1–Médiasdosvaloresabsolutos

Radioscopia Semradioscopia

Média 90,63 90,82

Fonte:Arquivosdoservic¸o.

Apósaanálisedaamostra,seriamexcluídosospacientes comdocumentac¸ãomédicaincompletaouausênciaderotina radiológicacompletapréepós-operatória.Nenhumpaciente danossaamostrafoiexcluído.

Ogrupodecirurgiadojoelhousacomorotinaradiográfica pós-operatóriaimediataasradiografiasemAPdojoelho, per-filepanorâmicaemAPincluindooeixolongodaperna,feitas peloservic¸oderadiologiadeformapadronizada.A radiogra-fiapanorâmicadoeixolongodapernafoifeitaemprojec¸ão anteroposterior(AP)comojoelhoemextensãoefoiobtidade todosospacientesnopós-operatório.Adistânciatubo-filme foidedoismetros.Foitomadoocuidadoparacolocara extre-midadeinferioremumaposic¸ãoneutrademodoqueapatela sedirecionasseanteriormente.Foiusadooaparelhode raios--XShimatzo,comtécnicade50KVe40mA.Asradiografias foramavaliadasquantoaoalinhamentocoronaldo compo-nentetibialemradiografiapanorâmicaemAPincluindooeixo longodapernaecalculou-seoânguloentrealinhaparalela asuperfíciedocomponentetibialemrelac¸ãoàlinhadoeixo longoda tíbia.Essecálculofoifeitocom asferramentasde aferic¸ãodeânguloprópriasdoprogramavisualizador radioló-gicodigitalMdicomViewerversão3.0(27)MicrodataSystem. Alémdisso,foifeitaanáliseobjetivadosprontuáriosdos doen-tesalocadosemcadagrupoeaveriguadoemfichadeprotocolo pós-operatórioousoounãoderadioscopia.Emcasopositivo, seocorreumudanc¸anaestratégiacirúrgicanoqueserefere aorecortetibial,comoobjetivodemelhoralinhamentofinal docomponentetibial.Aanáliseradiológicaeavistado pron-tuárioforamfeitasporumúnicomédicomembrotitularda SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologiadeforma cegaquenãoparticipoudascirurgias.

Os dados foram submetidos a análise estatística, para investigac¸ãodarelac¸ãoentreosângulosdealinhamento coro-nal do componente tibial do grupo que usou radioscopia intraoperatóriaeogrupoquenãousou.Foiusadaaanálise portestetdeStudentparaverificarexistênciadediferenc¸a significativaentreosgrupos.Paratantoconsideraram-se sig-nificativosvaloresdep<0,05.

Resultados

Foramanalisadosretrospectivamenteosresultadosdosdois gruposemquestão.Ogrupoqueusouradioscopia intraope-ratóriafoicompostopor53pacienteseogrupoquenãousou por62pacientes.

Amédiadoângulodealinhamentodocomponentetibial emrelac¸ãoàdiáfisedatíbiafoide90,82+-1,34nogruposem usoderadioscopiaintraoperatóriae90,63+-0,64nogrupoque usouradioscopia(tabela1).Asvariac¸õesnosgruposforamde 88,52a94,25nogruposemusoderadioscopiaede89,00a 93,12nogrupocomusoderadioscopia(tabela2).

Tabela2–Valoresdosângulosnosgruposcomesem radioscopia

Semradioscopia Comradioscopia

92,18 90,30 93,32 90,90 94,10 89,90 91,00 91,16 93,50 89,82 90,10 90,30 90,80 91,50 89,70 90,30 90,10 90,60 89,30 89,90 92,80 90,07 89,70 90,31 90,10 89,90 89,90 93,12 89,80 90,32 90,30 90,46 92,23 89,95 90,10 89,80 90,60 90,42 90,00 90,26 90,00 90,80 90,50 89,30 90,30 89,80 91,10 92,70 89,00 90,13 91,00 89,83 90,03 90,15 90,10 90,30 91,60 89,92 89,00 90,10 90,10 89,90 90,72 90,10 89,00 89,87 89,80 90,16 91,10 90,30 91,60 89,76 90,10 90,31 90,30 90,16 91,00 90,06 91,50 89,97 90,90 90,31 90,27 90,32 90,83 89,76 93,32 90,41 92,70 89,87 90,56 90,07 90,17 90,03 90,10 90,30 90,20 89,16 88,52 90,62 92,27 89,93 94,75 90,03 91,54 90,52 90,24 90,93 90,87 90,30 89,00 89,90 90,50 90,30 90,10

(4)

Conformeresultadosdotestetépossívelafirmarque exis-temevidênciasnaamostraqueindiquemqueasmédiasdos desviossejamestatisticamentediferentesentreosgrupos(p= 0,0069).

Nogrupo semusode radioscopia,cinco pacientes obti-veramumângulodealinhamentodocomponentetibialem relac¸ão à diáfise da tíbia maior do que 93◦. no grupo

comusoderadioscopiaumpacienteobteveângulomaiordo que93◦.

Discussão

Aliteraturaéprecisaquantoàimportânciadoalinhamento adequadodoscomponentes protéticosdeumaartroplastia total de joelho para o resultado final no que se refere ao desfechofuncional,assimcomosãobemdocumentadasas complicac¸õesinerentesaomaualinhamento,principalmente quando se aborda o assunto de falhas mecânicas.4 Dessa

formacrescearelevânciadaavaliac¸ãodosmétodos intraope-ratóriosquenorteiamoalinhamentoquantoàsuaprecisão, porém os estudos ainda são inconclusivos quanto ao que seconfigurariaopadrãoouro.Emrazãodisso,nossoestudo avaliouoalinhamentofinalpós-ATJ,deacordocomarotina habitualdosnossoscirurgiõesdojoelho,ecomparouogrupo queusavaounãoradioscopianointraoperatório.

Ométodoclássicoemaisusadonapráticamédicaseria omecânico,pormeiodehastesdealinhamentoprojetadas a partir dos componentes testes implantados. Nosso pen-samentoéqueosparâmetrosanatômicossãoimportantes, porém oolho humanoéfalho epode gerardesvios acima de3◦.

AutorescomoMullajietal.4eHourlieretal.10apontama

radioscopiacomométodoopcionaleefetivoparanortearo ali-nhamentointraoperatóriocomresultadosfavoráveis.Nosso estudoevidenciou queasartroplastias checadas com radi-oscopia intraoperatóriatendem à obtenc¸ão de um melhor alinhamentocoronalfinaldocomponentetibial,ainda que discreto,quandocomparadascomosmétodosclássicos des-providosdessaaveriguac¸ão.Emfunc¸ãodisso,corroboramos asafirmac¸õesacimacitadaseratificamosaimportânciado bomposicionamentodoimplantecorrelacionadocoma dura-bilidade.Emcontrapartida,umfatornegativoseriaaradiac¸ão aqueopacienteseriasubmetidocomousodaradioscopia. Nossopensamentoéquequandocomparamosoriscosobreo beneficiohávantagemnousodaradioscopia.

Outro fator relevante a favor da técnica: foi consta-tado grande número de recortes ósseos de correc¸ão tibial (30 recortes/48,4%desse grupo)feitossubsequentemente à fluoroscopia, viabilizados por essa avaliac¸ão imediata do resultado final propiciado pelo advento radioscópico, no intuitodeaprimoraroposicionamentodocomponentetibial. Adiferenc¸adasmédiasdoângulodealinhamentodo com-ponentetibialemrelac¸ãoàdiáfisedatíbiadosdoisgruposfoi estatiscamenterelevante(p=0,0069).Alémdisso,ogrupocom radioscopiaevidencioumédiadeangulac¸õesmaispróximas doeixoneutro(90graus)quantocomparadocomogruposem usoderadioscopia,90,63versus90,82,respectivamente,oque retrataamaiortendênciadesseprimeirogrupoemrelac¸ãoao acertodoeixoalvo.

A literatura evidencia que desalinhamentosmaiores do que 3◦ devaro ouvalgo resultamem maiores chancesde

soltura assépticaefalhadoimplante.5,6 Observou-senesse

estudoquenogrupocomusoderadioscopiaapenasum paci-enteapresentouvaromaiordoque3◦,enquantoquenogrupo

semousoderadioscopiacincopacientesapresentaramvaro maiordoque3◦,oquemostraumatendênciademaiorchance

dedesalinhamentosnogruposemusoderadioscopia. Acirurgianavegadanaartroplastiatotaldojoelhoéoutro dispositivocujoobjetivoéumimplantebemalinhadoqueleve amaiordurabilidadedessaprótese.Atécnicadecirurgia nave-gadatemseapresentadocomoopc¸ãorelevanteparasuprira deficiênciadeexatidãodosguiastradicionais,porémagregaao atocirúrgicomaiortempooperatórioemaiorcustofinal.2,11-14

Emrazãodisso,defendemosousodaradioscopianafeitura daATJ,édesnecessárioousodesoftwareesensoresepode serusadonamaioriadoshospitaisdoBrasil.Anavegac¸ãona ATJemalgunsmomentos deve-serabortadaporproblemas nossensoresoupontosanatômicosreferenciaismarcadosde formaerrada.

Como pontos fortes do trabalho, ressaltamos a grande casuística em curto intervalode tempo proporcionada por umcentrodereferêncianojoelho,comgrupoexperientede cirurgiões dojoelho quelanc¸ammão detécnica uniforme, divergemapenasempoucospassosoperatórios,emespecial nousoda radioscopia,objetodenosso estudo.Além disso, nossospacientes constituíam-seemumgrupohomogêneo, semdeformidadesgravesecomosteoartrosedojoelho mode-rada. Outroponto positivo seriao cegamentodeumúnico avaliadordasangulac¸õesfinaisobtidas.

Podemosavaliarcomofraquezasdotrabalhoanãofeitura dosprocedimentoscirúrgicosporumúnicocirurgiãoeanão inclusão naficha de descric¸ãopós-operatória dafeitura de recortespelogruposemradioscopia.

Conclusão

Ousoderadioscopianointraoperatóriodeartroplastiatotal dojoelho produz melhormédiadeângulo dealinhamento entreocomponentetibialemrelac¸ãoàdiáfisedatíbiaquando comparadocomonãouso.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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