Alinhamento do componente tibial em artroplastia total do joelho com o uso de guia intramedular ou extramedular: um estudo prospectivo, randomizado, duplo cego.

(1)

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Artigo

Original

Alinhamento

do

componente

tibial

em

artroplastia

total

do

joelho

com

o

uso

de

guia

intramedular

ou

extramedular:

um

estudo

prospectivo,

randomizado,

duplo

cego

夽

Bruno

da

Rocha

Moreira

Rezende

∗

_,

_Thiago

_Fuchs,

_Rodrigo

_Nishimoto

_Nishi,

Munif

Ahmad

Hatem,

Luciana

Mendes

Ferreira

da

Silva,

Rogério

Fuchs

e

Paulo

Gilberto

Cimbalista

de

Alencar

HospitaldeClínicas,UniversidadeFederaldoParaná,Curitiba,PR,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem19dejaneirode2014 Aceitoem20demarçode2014 On-lineem12desetembrode2014

Palavras-chave: Artroplastia Joelho

Instrumentac¸ão Osteoartritedojoelho

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliarosresultadosobtidoscomousodeguiaintramedularouextramedular paraocortetibialemartroplastiastotaisdojoelho,comvistasaidentificarsuaacuráciaea superioridadedeumemrelac¸ãoaooutro.

Métodos:Estudoprospectivo,randomizado,duplocegode41artroplastiastotaisdejoelho feitasentreagostode2011emarc¸ode2012.Foimedidooânguloentreabasedocomponente tibialeoeixomecânicodatíbianoperíodopós-operatórioimediatopormeioderadiografia emincidênciaanteroposteriordatíbiaqueengloboujoelhoetornozelo.

Resultados:Nãohouvediferenc¸ademográficaentreosdoisgruposavaliados.Oalinhamento médiodocomponentetibialnospacientesdogrupoA(intramedular)foide90,3◦₍₈₄◦_-97◦_). NogrupoB(extramedular),foide88,5◦₍₈₃◦_-94◦_).

Conclusão:Nãoencontramos,emnossoestudo,diferenc¸aquantoàprecisãoouacuráciade qualquerumdosguias.Algunspacientesapresentamcontraindicac¸ão,absolutaourelativa, paraousodeumououtroguia.Todavia,paraosdemaiscasos,nãohásuperioridadede algumdeles.

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodeCirurgiadoQuadrileJoelhodoHospitaldeClínicasdaUniversidadeFederaldoParaná,Curitiba, PR,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:brezende77@gmail.com,brezende@icloud.com(B.R.M.Rezende).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.03.008

(2)

Alignment

of

the

tibial

component

in

total

knee

arthroplasty

procedures

using

an

intramedullary

or

extramedullary

guide:

double-blind

randomized

prospective

study

Keywords: Arthroplasty Knee

Instrumentation Kneeosteoarthritis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Toevaluatetheresultsobtainedthroughusinganintramedullaryor extrame-dullaryguideforsectioningthetibiaintotalkneearthroplastyprocedures,withaviewto identifyingtheaccuracyoftheseguidesandwhetheronemightbesuperiortotheother. Methods: Thiswasarandomizeddouble-blindprospectivestudyon41totalknee arthro-plastyproceduresperformedbetweenAugust2011andMarch2012.Theanglebetweenthe baseofthetibialcomponentandthemechanicalaxisofthetibiawasmeasuredduring theimmediatepostoperativeperiodbymeansofradiographyinanteroposteriorviewon thetibiathatencompassedthekneeandankle.

Results:Therewasnodemographicdifferencebetweenthetwogroupsevaluated.Themean alignmentofthetibialcomponentinthepatientsofgroupA(intramedullary)was90.3◦ (range:84◦_-97◦_)._In_group_B_{(extramedullary),}_it_was_88.5◦_(range:₈₃◦_-94◦_).

Conclusion:Inourstudy,wedidnotfindanydifferenceregardingtheprecisionoraccuracyof eitheroftheguides.Somepatientspresentanabsoluteorrelativecontraindicationagainst usingoneorotheroftheguides.However,fortheothercases,neitheroftheguideswas superiortotheotherone.

Introduc¸ão

Atualmente,onúmerodeartroplastiastotaisdejoelho(ATJ) vem crescendo sobremaneira, influenciado pelo envelheci-mentodapopulac¸ão,aumentodonúmerodeindicac¸õesepor ummaiornúmerodeprocedimentosempacientesjovens.1–3

Dessaforma,abuscapormelhoresresultadosclínicosemaior sobrevidadosimplantestemsetornadooobjetivodediversas pesquisassobreessetema.

Osresultadosemlongoprazode ATJestão relacionados a diversos fatores, como selec¸ão do paciente, característi-casdoimplanteetécnica cirúrgica.4 _Quanto _à_técnica,_um

fatorqueseacreditaapresentarpapelimportanteéo alinha-mentodomembroinferior–restaurac¸ãodoeixomecânico –e,emespecial,umadequadoângulodocomponentetibial (ACT)4–8 ₍_fig.₁_)._Diversos_autores_associam_um_ângulo_entre

oplatôtibialcomoeixomecânicodatíbiade88◦ _a₉₂◦_,_no

planocoronal,commelhoresresultadosemaiorsobrevidado implante.5,7,9

O avanço tecnológico e a evolução dos componentes e instrumentais cirúrgicos permitiram maior precisão intra-operatória e, com isso, maior possibilidade de seobterem posicionamentoealinhamentomaispróximosdoquese con-sidera ideal. Nesse sentido, os guias usados para o corte femoral e tibial, que podem ser intra ou extramedulares, têmgrandeimportância.Parao fêmuro padrãoé,na mai-oria dos casos, orientação intramedular. Todavia, para a tíbia, não existe consenso sobre a melhor referência a se usar.5–8

Comoobjetivodecompararoalinhamentodocomponente tibialobtidopormeiodeguiaintraouextramedularemATJ, fizemosopresenteestudo.

Materiais

e

métodos

EstetrabalhofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa emSeresHumanosdenossainstituição.Selecionamos,para nosso estudo, pacientes com indicação de ATJ que preen-chiamosseguintescritériosdeinclusão:operaçãoprimária, sem deformidades na tíbia nos planos sagital ou coronal ou presença de material de osteossíntese que impedisse apassagem doguia intramedularesemobesidade acentu-adaouaumentodevolumedepartesmolesquedificultassea palpaçãodasestruturasósseasparalocalizaçãodepontosde referênciaparaoguiaextramedular.Osdemaisforam excluí-dos,assimcomoaquelesquenãoconcordaramemassinaro termodeconsentimentolivreeesclarecido.

Quarentaetrêspacientespreencheramoscritérioseforam operadosentreagostode2011emarc¸ode2012.Doisforam, ainda,excluídospormáqualidadedoexameradiográficode controleeimpossibilidadedemedic¸ãoadequadado alinha-mentodocomponentetibial.Restaram,portanto,41,quesão oobjetodopresenteestudo.

Os41pacientesforam,nomomentodainduc¸ãoanestésica, randomizadosporsorteiopormeiodeenvelopeslacradosque continham,cadaum,umgrupo:noprimeiro,grupoA,ocorte tibialfoifeitocomguiaintramedularenosegundo,grupoB, usou-seguiaextramedular.Todosospacientesapresentavam radiografias pré-operatórias em incidência anteroposterior do joelho com apoio monopodal, perfil, axial de patela e panorâmicadosmembrosinferiores,queeramusadaspara diagnósticoeplanejamentopré-operatório.

(3)

Figura1–Radiografiasemincidênciaanteroposterior.

coxa,acessocutâneolongitudinalmedianoaojoelho, artro-tomia parapatelarmedialeluxaçãolateral da patela.Após desbridamento,ressecçãode osteófitos,dos meniscosedo ligamentocruzadoanterior(LCA),ocortefemoralerafeitocom guiaintramedulara5◦_ou₆◦_de_valgo_e₃◦_de_rotação_externa.

Aseguir, procedia-se ao cortetibial comsacrifício do liga-mentocruzadoposterior(LCP)eusodeguiaintramedularnos pacientesdogrupoAouguiaextramedularnosdogrupoB. Seguia-setestecom componentesde provaebalanc¸o liga-mentar.Porfim,oscomponentesdefinitivoseramcimentados. EmtodososcasosfoiusadaapróteseAdvance®_Medial_Pivot (WrightMedical,Arlington,TN,EUA).

Aavaliac¸ãodoalinhamentodocomponentetibialocorreu pormeioderadiografiafeitanopós-operatórioimediatoem incidênciaanteroposteriordatíbiaqueenglobouojoelhoeo tornozelo,comapatelaausentecomoreferênciadarotac¸ão neutradomembroinferior(fig.1).Oângulodocomponente tibial(ACT),formadoentreabasetibialeoeixomecânicoda tíbia(fig.2),eramedidocomgoniômetroquetinhaprecisão de1◦_._Foi_considerado_normal_valor_de₈₈◦_a₉₂◦_;_acima_de₉₂◦

eramangulac¸õesemvaroeabaixode88◦_em_valgo₍_fig.₃_)._As

radiografiasforamavaliadasporumexaminadorsem conheci-mentopréviodogrupoaoqualpertenciacadapaciente(fig.4). Valoresacimade90◦_em_varo_foram_considerados_positivos_e

emvalgo,negativos(fig.3).

AanáliseestatísticafoifeitacomoaplicativoBioCalc(Enet Inc,Columbus,Ohio,EUA).Rejeitou-seahipótesenulaaonível designificânciade0,05 eusou-se testeparamétricoTpara comparac¸ãodeamostrasnãopareadas.

Resultados

Dos41pacientes,22foramalocadosnogrupoA(guia intra-medular),16dosexofemininoeseisdomasculino,comidade

Ângulo do componente tibial - ACT

Figura2–Ângulodocomponentetibial(ACT)eperfilda pernaqueenglobaojoelhoeotornozelo.Pós-operatório.

médiade61,4anos(de39a78),comdiagnósticopré-operatório degonartroseprimáriaem16casos,alémdecincocasosde artritereumatoide(AR)eumcasodeartritereumatoide juve-nil(ARJ).NogrupoB(guiaextramedular)havia19pacientes, 13dosexofemininoeseisdomasculino,comidademédiade 62,4anos(de26a79)ecomdiagnósticodegonartrose primá-riaem13pacientes,ARemquatro,ARJemumeosteonecrose docôndilofemoral(ON)emum.Nãohouvediferenc¸aentre osgruposquantoaidade,sexoediagnósticopré-operatório

(tabela1).

O alinhamentomédiodocomponentetibialnos pacien-tesdogrupoA(intramedular)foide90,3◦₍₈₄◦_-97◦_)._Em₁₃_dos

Tabela1–Dadosdemográficos

Variáveis GrupoA GrupoB p-valor

Pacientes 22 19 NS

Idade 61,4±9,3a _62,4_±_11,8a _NS

Gênero(masc/fem) 16/6 13/6 NS

Diagnóstico

Primária 16 13 NS

AR 5 4

ARJ 1 1

ON 1

AR,artritereumatoide;ARJ,artritereumatoidejuvenil;ON, osteo-necrose;NS,nãosignificativo.

(4)

ACT > 90º

varo ACT < 90ºvalgo

Figura3–Ângulodocomponentetibial(ACT)>90◦_:_varo._Ângulo_do_componente_tibial_(ACT)_<₉₀◦_:_valgo.

22 casos (59,1%) o alinhamento foi considerado adequado, quatrocasos emvalgo(18,2%)ecinco emvaro(22,7%). No grupoB(extramedular),oalinhamentomédiofoide88,5◦₍₈₃◦

-94◦_)._Foi_considerado_adequado_em₁₀_dos₁₉_casos_(52,6%),

com sete casos em valgo (36,8%) e dois em varo (10,6%)

(tabela2).

Discussão

Diversosfatoressãorelacionadosaosucessodaartroplastia totaldejoelho. Hácaracterísticasrelacionadas aopaciente, comoidade,sexoeíndicedemassacorporal.1–3 _Outros_são

aspectos referentesà técnica cirúrgica: restaurac¸ão do ali-nhamentodomembro,posic¸ãoadequadadoscomponentes

Tabela2–Ângulodocomponentetibial(ACT)

GrupoA GrupoB p-valor

Pacientes 22 19 NS

ACT(graus) 90◦_±_3,2◦a _88,5◦_±_3,1◦a _NS

ACTadequado 13/22 10/19 NS

(59,1%) (52,6%)

ACTinadequado 9/22 9/19 NS

Varo 5 2

Valgo 4 7

ACT,ângulodocomponentetibial;NS,nãosignificativo. a _Média_±_desvio_padrão.

e balanc¸oligamentar satisfatório.4–8 _Observa-se _que _houve

grandeevoluçãotécnicanaelaboraçãodeinstrumentalque permitaaocirurgiãoumaexecuçãoprecisa,quepareceu influ-enciarmaissignificativamenteoresultadodoqueopróprio modelodaprótese.

Emboranãotenhasidooobjetivoprincipaldenossoestudo, observamosconsiderávelvariâncianosvaloresdoACT, ape-sardeamédiaobtidatersidosatisfatória.Acreditamoshaver outrosfatorestãoimportantesquantooACTparaosucessode umaATJ,principalmenteligadosabalanceamento ligamen-tardojoelho.Nessesentido,aexatidãodoACTa90◦ _talvez

nãosejafundamental.Contudo,comooobjetivodousodos guias,tantointraquantoextramedular,eraobterumACTa 90◦_,_o_resultado_foi_{decepcionante.}_Na_{comparac¸ão}_dos

resulta-dosencontradosnaliteratura,hágrandevariac¸ãonaacurácia

doACT(tabela3).Umaexplicac¸ãoparaessa divergênciade

Tabela3–AcuráciadoACTapósATJ

Referência N Acurácia(%)a

Jefferyetal.13 ₁₁₅ ₆₈

Reedetal.8 ₁₃₅ ₈₅_(intra)_–₆₅_(extra)

Ishiietal.6 ₁₀₀ ₈₈

Dennisetal.5 ₁₂₀ ₈₈_(intra)_–₇₂_(extra)

Maestroetal.4 ₁₁₆ _90,1_(intra)_–_87,2_(extra)

Nossoestudo 41 59,1(intra)–52,6(extra)

(5)

Figura4–Ângulodocomponentetibial(ACT)medidoem radiografiapós-operatória.

resultadospodeestar nofatode queaexecuçãodo proce-dimento,principalmenteemnossoestudo,tenhasidofeita porumgrupoheterogêneo decirurgiões(experientes eem treinamento),oquecostumaaconteceremhospitais-escola. Não foi feita umaseparação deresultados por cirurgião,o quepoderiaseresclarecedorquantoaopapel da experiên-ciapessoalnaobtençãodoresultadoesperado.Dequalquer modo,acreditamoshaverespaçoparaadiscussãoacercado usodesistemasdenavegaçãoemATJ.Umavezquesebuscaa obtençãodecortesprecisoseumalinhamentofinaladequado, anavegaçãopodereduziravariaçãoresultantedojulgamento individual e produzir resultados mais homogêneos.1,10 _Há

algumasdificuldadesparaimplantaçãogeneralizadade sis-temas de navegação, como o custo, o aumento no tempo cirúrgico ea necessidade de software específico para cada implante.11 _Há _ainda _{possibilidade} _de _{complicações,} _como

fraturasnospontosdefixaçãodosguiasfemoraletibial,por causa dos pinos que prendem firmemente os sensores de posiçãodanavegação.Todavia,acreditamosqueferramentas tecnológicasquemelhoremosresultadosgeraiseostornem menos divergentes devem ser estudadas e eventualmente empregadas,paraqueosresultadosfinaisdasATJsejammais previsíveis.

Quanto à técnica cirúrgica, usualmente se busca a restaurac¸ão do eixo mecânico do membro inferior, com umalinhaarticularparalelaaosolo,eoeixoanatômicofinal variaentre5◦_e₇◦_de_valgo,_na_maioria_dos_casos.5_Segundo

Ishiietal.,6_a_sobrecarga_do_{compartimento}_medial_chega_a

aproximadamente75%dacargatransmitidaaojoelho,mesmo empacientescomeixomecâniconeutro.6_Outro_aspecto

rele-vanteéainclinac¸ãodocomponentetibial,quedeveter,de acordocomalgunsautores,90◦_±₂◦_.5,7,9

Considerando-se que um dos objetivos do cirurgião durante oprocedimento éaobtenc¸ãodecortesadequados comvistasaumalinhamentofinalsatisfatório,aexistência deguiasprecisoséfundamental.Nessesentido,foram desen-volvidosguiasintraeextramedularesparaafeituradocorte femoraletibial.Nofêmur,parecehaverconsensoquantoao usodeguiaintramedular,umavezqueoenvelopedepartes moleslocaldificultaaidentificac¸ãoósseaadequada.6_Já_para

ocortetibial,há,ainda,questionamentosacercadamelhor orientac¸ão.5,6,8

Tantooguiaintramedularquantooextramedular apresen-tamvantagensedesvantagens.Emrelac¸ãoaointramedular, além de umaumento dorisco de embolia gordurosa,12 _há

grandelimitac¸ãoouatéimpossibilidadenoscasosde defor-midadeóssea,sequelasdetraumaoupresenc¸adematerial deosteossíntesequeobliteraocanalmedular.Quantoaoguia extramedular,noscasosdeobesidadeacentuadaouaumento dovolumedepartesmolesaoredordatíbia,seuempregose tornamaisdifícil.

Fizemosopresenteestudocomoobjetivodeidentificara precisãodessasduasopçõesdeguiaparaocortetibial,bem como aeventualsuperioridadedeumemrelação aooutro. Dessaforma,doisgruposcomparáveisdemográfica, radioló-gicaeclinicamenteforamrandomizadosdemaneiraqueem cadaumseusasseumdosdoisguiasdisponíveis.Contudo, nãoencontramos,emnossoestudo,diferençaquantoà preci-sãonemsuperioridadedequalquerumdosguias.

Alguns pacientes, conforme mencionado previamente, apresentamcontraindicac¸ão,absolutaourelativa,paraouso deumououtroguia.Todavia,paraosdemaiscasos,nãohá superioridadedealgumdeles.Acreditamos,poroutrolado,ser maisimportanteumplanejamentopré-operatórioadequado eumaexecuc¸ãometiculosadoplanoestabelecido, indepen-dentementedoguiaqueseuseparaocortetibial.

Apesardeabuscaporumalinhamentoadequadoser con-siderada, pela maioria dosautores, como elemento crucial nosucessodeumaATJ,2–9,11,13_talvez_haja_outros_fatores_tão

oumaisdeterminantes paraosresultados emlongoprazo. Parratteetal.9_acompanharam₃₉₈_joelhos_submetidos_a_ATJ

(6)

doque3◦_._Portanto,_parece_haver_outros_fatores_tão

determi-nantesquanto o alinhamento,ouainda maisimportantes, paraosucessodeumaATJ.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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