Avaliação funcional e radiológica da luxação acromioclavicular aguda reparada com âncoras sem eyelet: comparação com outras técnicas.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Avaliac¸ão

funcional

e

radiológica

da

luxac¸ão

acromioclavicular

aguda

reparada

com

âncoras

sem

eyelet

:

comparac¸ão

com

outras

técnicas

夽

Alexandre

Tadeu

do

Nascimento

∗

_e

_Gustavo

_Kogake

_Claudio

HospitalOrthoservice,GrupodeOmbroeCotovelo,SãoJosédosCampos,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem7denovembrode2015 Aceitoem23defevereirode2016

On-lineem7dejunhode2016

Palavras-chave:

Articulac¸ãoacromioclavicular Âncorasdesutura

Resultadodotratamento

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadosdoreparodasluxac¸õesacromioclaviculares(LAC)grausIIIe

V,comâncorassemeyelet,ecompararcomoutrastécnicas,bemcomofatoresquepossam interferirnoresultadofinal.

Métodos:Estudoretrospectivode35pacientescomLACgrauIIIeV,pelaclassificac¸ãode

Rockwood,12tratadoscomâncorassemeyelet,11comumTightrope,seiscomdoisTightropes

eseiscomamarrilhosubcoracoide,operadosdesetembrode2012afevereirode2015.Os pacientesforamavaliadosradiograficamenteepelosescoresdeDASH,UCLA,pelaescala visualanalógicadedor(EVA)epeloShort-Form36(SF36).Otempocirúrgicoeapossível interferênciadealgunsfatoresnoresultadofinaltambémforamavaliados.

Resultados: Amédiadosescoresfoide6,7noDASH;32,9noUCLA;1,2naEVAe79,47no

SF-36.Radiograficamente,amedidafinalmédiaentreocoracoideeaclavículafoide9,93mm, semdiferençaestatísticaentreosgrupos.Quantoaotempocirúrgico,amédiadogrupoIfoi de31minutos;dogrupoII,19minutos;dogrupoIII,29minutosedogrupoIV,59minutos, houvediferençasignificativaentreosgruposIIeIV,quandocomparadoscomogrupoem estudo.AmedidainicialdaLACeamedidapós-operatóriaimediata(POI)tiveramcorrelação comamedidafinal.

Conclusão:OreparodaLACagudacomâncorassemeyeletétãoeficazquantooutros

méto-dosecomtempocirúrgicosignificativamentemenorquandocomparadocomatécnicade amarrilhosubcoracoide.Oresultadoradiológicofinaléinfluenciadopeladistância coraco-clavicularinicialedoPOI.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalOrthoservice,GrupodeOmbroeCotovelo,SãoJosédosCampos,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:nascimento@icloud.com(A.T.doNascimento).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.02.004

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tightropes,andsixwithsubcoracoidcerclage,operatedfromSeptember2012toFebruary 2015.PatientswereassessedradiographicallyandthroughDASH,UCLA,thevisualanalogue scaleofpain(VAS)andtheShort-Form36(SF-36).Surgicaltimeandthepossibleinfluence ofsomefactorsintheoutcomewerealsoassessed.

Results: ThemeanDASHscorewas6.7;UCLA,32.9;VAS,1.2;andSF-36,79.47.

Radiographi-cally,thefinalmeanmeasurementwas9.93mm,withnostatisticaldifferencebetweenthe groups.ThemeansurgicaltimeforgroupIwas31minutes;groupII,19minutes;groupIII, 29minutes;andgroupIV,59minutes.Therewasasignificantdifferencebetweengroups IIandIVwhencomparedwiththestudygroup.Theinitialandimmediatepost-operative ACJDmeasurementsACJDwerecorrelatedwiththefinalmeasure.

Conclusion: TherepairofacuteACJDwithanchorswithouteyeletisaseffectiveastheother

methods,withsignificantlyshorteroperativetimewhencomparedwiththesubcoracoid cerclagetechnique.Thefinalradiologicalresultisinfluencedbythecoracoclavicularinitial distanceandtheimmediatepostoperativemeasurement.

Introduc¸ão

AverdadeiraincidênciadaLACnãoéconhecida,jáquemuitos indivíduosafetadosnãoprocuramtratamento. Aproximada-mente12%detodasasluxac¸õesqueenvolvemoombroafetam aarticulac¸ãoacromioclavicular.

Atletasqueparticipamdeesportesdecontato(por exem-plo, futebol,rúgbi,artes marciais)estão sob maiorrisco. A LACéomotivomaiscomumpeloqualosatletasprocuram atendimentomédico emdecorrência de evento traumático no ombro,a luxac¸ãoglenoumeral éa segunda causamais frequente.1,2

Os homens são mais comumente afetados, com uma relac¸ão aproximada de 5:1,3 _e _indivíduos _mais _jovens (< 35 anos) apresentam maior frequência, principalmente devidoasuamaiorparticipac¸ãoematividadesdealtorisco. Homensdasegundaàquartadécadasdevidatêmamaior frequênciadeLACeapresentam,namaioriadasvezes,lesões incompletasdosligamentos.3

Adependerdagravidadedotrauma,umapessoapodelesar umoutodososligamentos,oquelevaaosdiferentesgrausde luxac¸ãoacromioclavicular.1 _A _{classificac¸ão} _mais_usada _é _a deRockwood,4_que_a_divide_em_seis_tipos.

Aprincipal funçãodaarticulaçãoacromioclavicularede seusligamentosésustentaraescápulaeconectaromembro superioraoesqueletoaxial.Comaluxaçãoacromioclavicular, perde-seessaconexãoepelaaçãodagravidadeobraçofica maisbaixoemrelaçãoàclavícula,oquepodecausarmaior

contato doacrômiosobre o tendãodomúsculo supraespi-nale,assim,sintomasdeimpactoelesãotendínea,sintomas neurológicosdevidoàtrac¸ãodoplexobraquialediscinesiada escápula.5,6

UmadasprimeirasformasdetratamentodaLACfoipor meiodafixaçãocomfiosdeKirchner,comreduçãofechada. Essatécnicaapresentabonsresultados,porémnãotemsido rotineiramente usada devido àsraras,mas potencialmente fatais,complicaçõesquepodemaconteceremfunçãoda que-braedamigraçãodomaterial.7

Existem várias técnicas cirúrgicaspara o tratamento da LACaguda,afixaçãocoracoclavicularcomamarrilhos subco-racoideséumadasmaisdifundidas.Estudosquecomparam asdiferençasbiomecânicasdediferentestécnicasestão dis-poníveisnaliteratura,porémpoucoscomparamasdiferenças clínicaseradiológicadosresultadosdediferentesmétodos.8

Uma opção para o tratamento cirúrgico da LAC é a estabilizaçãocoracoclavicularcomousodeâncoras,fixadas noprocessocoracoide,comamarraçãodosfiosnaclavícula, atravésdetúneisósseos.9,10

Osresultadoscomessatécnicasãodivergentesna litera-tura devidoaumpossível papeldoeyeletdaâncora(fig.1), queprecipitaaroturadofiousadoe,assim,causaafalhado procedimento.11

(3)

Figura1–Diferenc¸aentreasâncorascom(seta)esemeyelet.

Material

e

métodos

Foram analisados, retrospectivamente, prontuários de 36pacientes submetidosatratamento cirúrgicode luxação acromioclavicularagudagrauIIIeV,operadosporumúnico cirurgião em um único centro, entre setembro de 2012 e fevereirode2015.Adistribuiçãoquantoafaixaetária,sexo, lateralidadeeclassificação da LAC estána tabela1. Foram incluídos neste estudo pacientes com trauma de ombro, queapresentaramluxaçãoacromioclaviculargrauIIIouVe queforamoperadoscomaté30diasdomomentodalesão. Todas as radiografias para diagnóstico eram feitas, além dasconvencionais(AP,perfildeescápulaeperfilaxilar),em posição ortostática, com peso de 2,5kg em cada membro, contemplaram asduas articulações acromioclavicularesno mesmofilme(fig.2).Otempomínimodeseguimentofoi esti-puladocomoseismeses.Dentreoscritériosdeexclusãona seleçãodospacientes,temos:casosdeluxaçãograuIV,casos associadosafraturasemoutrossítiosdacinturaescapulare casosqueforamoperadoscomperíodomaiordoque30dias.

Técnicacirúrgica

Oprocedimentocirúrgicofoifeitocomopacientesob aneste-siageralebloqueiodeplexobraquial,emposic¸ãodecadeira depraia.Fizemosincisãodeaproximadamente2a3cm(fig.3), diretamentesobreaextremidadedistaldaclavícula,queera osteotomizadanosseus0,5cmdistaleretiradajuntamente

Figura2–Radiografiapadrãocomestressequecontempla asarticulac¸õesacromioclavicularesnomesmofilme

edemonstraumaLACVàesquerda.

comomenisco,comodescritoporalgunsautores,emcasos específicos.12 _{Anteriormente} _à _clavícula, _{identificávamos} _o coracoideapenasàpalpação,ouseja,semvisualizaçãodireta, posicionávamosoguiadeinserçãodaâncoradiretamenteem suafacesuperior.Usamossempreduasâncoras,duplamente carregadas,de2,9mm(Juggerknot-Biomet).Criávamos qua-trotúneisósseosnaclavículacombrocade2mm,a2cmda extremidadedaclavícula,emformadequadradoecom1cm entreeles,passamosdoisfiosporcadaumdelesefizemos assimoreparodaluxação.Comessesmesmosfios, reinse-ríamosodeltoideeotrapézio,frequentementeacometidos, principalmentenasluxaçõesdegrauV.

Pós-operatório

Ospacientespermaneceramemimobilizac¸ãocontínuacom tipoia por seis semanas, quando então era iniciada a reabilitac¸ão.Afisioterapia,inicialmente,foiindicadaapenas paraganhodeamplitudedemovimentoeapenasquandoessa estivessecompletainiciava-seafasedefortalecimento mus-cular,porvoltadetrêsmeses.

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9 65 masculino Esquerdo 5

10 20 masculino Direito 5

GrupoII

GrupoIII

GrupoIV

6 59 feminino Esquerdo 5

Estatística

Analisamososresultadosdosescoresdosdiferentesgrupos pelo teste de Kruskal-Wallis, por meio do programa SPSS (IBM),queésemelhanteemmetodologiaaodeMann-Whitney, porémpermiteavaliaçãoemmaisdedoisgrupos simultane-amente.Otempocirúrgicoeasmedidasdasradiografias,por servariáveisdiscretasededistribuiçãonormal,foram anali-sadospelotestetdeStudent,compararam-seaospares,por meiodoprogramaExcel.Emtodosostestesfoiespecificado umintervalodeconfiançade95%,compsignificativo<0,05. Avaliamospossíveisvariáveisquepossaminterferirno resul-tadofinalcomocoeficientedePearson,pormeiodoExcel,e consideramosvaloresentre0e0,3comodefracacorrelação, entre0,3e0,6comodemoderadacorrelaçãoemaioresque 0,6comodeforte correlação.Noscasos derelaçãoinversa, osvaloressãonegativoseforamconsideradoscomousodo mesmoprincípio.

Resultados

Foramanalisadosretrospectivamenteprontuáriosde36 paci-entesoperadosnonossoservic¸o,porumúnicocirurgião,de setembro de 2012a fevereiro de 2015.Os pacientes foram separadosemquatrogrupos,adependerdatécnicacirúrgica usada,eestabelecemoscomotécnicaaseravaliadaacirurgia minimamenteinvasivacomusodeâncorassemeyelet(Grupo I).Asoutrastécnicasusadasforamaartroscópicacomusode umTightrope(GrupoII),artroscópicacomusodedois Tightro-pes(GrupoIII)eaabertacomusodeamarrilhosubcoracoide comquatrofiosdealtaresistência(GrupoIV)(fig.4).

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Figura4–Imagemdepós-operatórioimediato.a

a_Grupos_I_,_II_,_III_e_IV_,_da_esquerda_para_a_direita,_{respectivamente.}

Tabela2–Medidadadistânciaentreocoracoideeaclavículaeanálisequantitativadaclassificac¸ãodaLAC

MédiaemmmdamedidadaLAC LACIII LACV

GrupoI 19,1 3 9

GrupoII 19,1 4 7

GrupoIII 20,2 3 4

GrupoIV 17,9 3 3

p-valorentreIeII 0,86 –a _–

p-valorentreIeIII 0,97 – –

p-valorentreIeIV 0,96 – –

a _Por_se_tratar_de_escore_e_apresentar_{distribuic¸ão}_anormal,_não_é_possível_usar_o_teste_t_para_cálculo_do_p-valor’.

direitoe21(58%)doesquerdoeacometeramoladodominante em16 (44%)casos. Amédia da medida,nopré-operatório, entreocoracoideeaclavícula,emmilímetros,foide19,34 (10,86a29,38)e,quantoàclassificac¸ão,23LACVe13LACIII, não se apresentou diferenc¸a estatística entre os grupos (tabela2).Otempoentrealesãoeoprocedimentocirúrgico foiemmédia7,57dias(uma30).

Quantoàanálisedotempocirúrgico,oGrupoI apresen-tou médiade 31 minutos, o Grupo II19 minutos, o Grupo III 29 minutos e o Grupo IV 59 minutos, com diferenc¸a

estatisticamente significativa do Grupo I em relação aos gruposIIeIV.Ospacientesforamavaliadosclínicae radio-logicamentecomumasemana,duas,quatro,seis,trêsmeses, seis,umanoedoisanosdepós-operatório.Observamosainda queaporcentagemdeperdaderedução,medidapelarazão entre a perda, em milímetros, sobrea medida conseguida do POI, apresentou diferença significativa do Grupo I em relaçãoaosgruposIIeIV(tabela3).Omomentodaperdada reduçãoaconteceuemmédiaporvoltada13a_semana,_sem

diferenc¸aentreosgrupos.

Tabela3–Tempocirúrgicoemedidaspréepós-operatóriasdoespac¸ocoracoclavicularcomasperdasemlongoprazo

dareduc¸ãoalcanc¸adanopós-operatórioimediatoa

Tempocirúrgico emminutos

Medidapré-op (mm)

MedidaPOI(mm) Medidafinal (mm)

Porcentagemde perdadareduc¸ão

POI

Períodoemque ocorreuaperda dereduc¸ãoem

semanas

GrupoI 31 19,1 4,89 8,23 68% 14,5

GrupoII 19 19,1 5,45 11,25 106% 12,7

GrupoIII 29 20 4,96 8,17 65% 18,8

GrupoIV 59 18 4,27 8,86 107% 20,2

p-valor(entreIeII) <0,000000001 0,85 0,68 0,06 0,03 0,3

p-valor(entreIeIII) 0,12 0,97 0,95 0,47 0,4 0,42

p-valor(entreIeIV) 0,000002 0,96 0,93 0,24 0,02 0,09

a _Os_valores_são_da_média._A_porcentagem_de_perda_de_reduc¸ão_foi_calculada_com_a_{comparac¸ão}_do_o_resultado_final_da_medida_entre_o_coracoide

eaclavícula,comovalorconseguidoinicialmentenopós-operatórioimediato.

Tabela4–Resultadosdosescoresclínicos(UCLA,DASHeEVA)a

UCLA DASH EVA

GrupoI 32,4±2,5(26a35) 7,7±7,1(0,83a25) 1,2±1,3(0a4)

GrupoII 33,4±2,3(27a35) 5,9±9,8(0a34) 1,2±2,0(0a7)

GrupoIII 32,0±2,0(29a35) 5,8±9,0(0,83a25,83) 1,8±1,2(0a4)

GrupoIV 29,4±1,9(30a35) 6,5±19,1(0a47,5) 0,9±1,2(0a3)

TestedeKurskal-Wallis(p-valor) 0,33 0,31 0,16

(6)

r

e

v

b

r

a

s

o

r

t

o

p

.

2

0

1

6;

5

1(5)

:561–568

Tabela5–ResultadodoSF-36divididoporsuasáreasdeabrangênciaa

Capacidadefuncional Limitac¸ãopor aspectosfísicos

Dor Estadogeral

desaúde

Vitalidade Aspectos sociais

Limitac¸ãopor aspectosemocionais

SaúdeMental

GrupoI 93±6,7(84a100) 76±32,3(25a100) 88±18,5(62a100) 74±18,5(55a100) 75±15,9(40a90) 85±15,3(45a100) 75±34,2(0a100) 90±8,6(80a100) GrupoII 92±12,5(60a100) 75±38,2(0a100) 73±28,4(0a100) 72±19(45a100) 82±15(50a100) 92±19(37,5a100) 88±21,3(33,3a100) 78±24(33a100) GrupoIII 95±9(75a100) 88±19(50a100) 73±21(41a95) 70±16(55a100) 82±12(80a100) 84±12(75a100) 88±25(33,3a100) 75±18(52a100) GrupoIV 87±24(40a100) 75±38(0a100) 81±30(20a100) 75±25(35a100) 92±8(80a100) 90±17(62,5a100) 74±39(0a100) 89±15(64a100) Testede

Kruskal-Wallis

0,9 0,91 0,23 0,78 0,13 0,33 0,8 0,23

(7)

Relação entre a medida POI e a medida final 25 20 15 10 5 0

0 2 4 6

Medida POI

Medida final

8 10 12 14

Figura5–Gráficodedispersão.

Naavaliac¸ãoclínicacomasescalasdeDASH,UCLA,EVA eSF-36,feitascomseismeses,umanoedoisanosde pós--operatório,obtivemosmédiade6,7pontosnoDASH;32,9no UCLA,foram 17 (48%)resultados excelentes, 18 (50%)bons eumregular (2%); 1,2pontona EVA,foram32 (91%)dores levesetrês(9%)doresmoderadas;eSF-36de79,47,nãohouve diferenc¸aestatísticaentreosgrupos(tabelas4e5).

Avaliamosalgunsfatoresparapossível correlaçãocomo resultado radiológicoe clínicofinal e encontramos que há forterelaçãoentrearedução conseguidanopós-operatório imediatocom oresultadofinal emoderada relaçãoentre a medida no momento da lesão e a medida final (tabela 6). Afigura5mostraográfico dedispersãoentreamedidade reduçãonoPOIeamedidafinal,noqualpodemosobservara fortecorrelaçãodessasmedidas.

Houveperdadereduçãosintomáticaemum(2%)casodo Grupo II, ocorridacom 14 semanas de pós-operatório, que necessitoudeabordagemcirúrgicaefoitratadocomluxação acromioclavicularcrônica,comseenxertodesemitendíneo. Todosospacientesquefaziamesportecommembrosuperior (16pacientes)conseguiramvoltaraomesmonívelesportivo prévioàlesão,excetoum,doGrupoII,quepraticavanatação. Nãoobservamoscomplicaçõessignificativasemqualquerdos grupos.

Discussão

Aelevadataxadecomplicaçãoassociadacomagrande varie-dadedemétodosdescritosnaliteraturaparaotratamentoda LACrefleteaineficáciapararestauraraanatomiadaregião acromioclavicular. A fixação provisória com pinos ou cer-clagemnãoémaisrecomendadsporcausadoaumentoda incidênciade alteraçõesdegenerativasda articulação acro-mioclavicular,erosãoósseaequebraoumigraçãodopino.13 Oconceitodatransferênciadoligamentocoracoacromial (pro-cedimento Weaver-Dunn), com suasvárias modificações, é quetal transferência permitiriaresistiras forçasde tração

como o ligamento nativo. No entanto, provou-se que o ligamento coracoacromial ébiomecanicamente inferiorem comparaçãocomareconstruçãocomenxertodetendãodo semitendíneoepodelevarasubluxaçãoouluxaçãocrônica daarticulaçãoacromioclavicularem30%doscasos.14

Oprincípiodotratamento emcasosdeLACéaredução da articulação lesada e a manutenção dessa redução até cicatrizaçãodostecidosmoleseaestabilizaçãodaclavícula distal.Suetal.10 _usaram_uma_âncora_no_lugar_do_parafuso, comoumamodificaçãodatécnicadeBosworth,eobtiveram resultados satisfatóriosem11 pacientes operadosdevidoa LAC.Elesconcluíramqueesseprocedimentoésimplese repro-duzdemaneiraanatômicaosligamentoscoracoclaviculares, paraproporcionar estabilidadeverticalehorizontalparaos casos de LAC.Asvantagens de seusarem âncorasemvez defazeramarrilhosubcoracoideincluemumtempocirúrgico menor, oquedemonstramostambémemnossotrabalho,e menorriscodelesõesvasculonervosas,pornãoser necessá-rioabordararegiãomedialaocoracoide.15,16 _A_nova_geração deâncoras,semeyelet,temaindaumapotencialvantagemde nãoapresentarmaterialdeimplante,quepodecausarquebra dofiodealtaresistêncianocontatodeles.11

Breslowetal.17_compararam,_em_cadáveres,_a_estabilidade mecânica obtidaapós a estabilizaçãocoracoclavicular pela técnicadoamarrilhosubcoracoidecomatécnicadousode âncoras.Apesardeogrupocomâncorasterapresentado resul-tadosligeiramentesuperiores,osdoismétodosseprovaram estatisticamentesemelhantes.Ahipóteseaventadafoideque oamarrilhoapresentaalgummovimentodeacomodaçãona regiãosubcoracoideecomissogerariaumamenor estabili-dade.Outro estudo,quecomparou a forçabiomecânica de endobotons, âncoraseplacasgancho,mostrou queos dois primeirosapresentammelhorestabilidadeeresistência.18

Aperdadareduçãoinicialtemsidodescritanaliteratura, olocalimprecisodainserçãodasâncorastemsidoomotivo apontado por alguns autores.9,10 _Acreditamos _que _a _perda apresentadatenhamaiorrelaçãocomaqualidadedotecido cicatricialeaconteçanomomentoemqueháaquebrados fios porfadiga eesse tecido tenha de assumir o papel de estabilizador daarticulação,masressaltamosaquiqueisso é uma hipótese e até o momento não há estudos que a corroborem.Noentanto,foioqueconstatamosaofazernova abordagemdoúnicocasoquenecessitoudeoutracirurgiapor apresentarperda sintomáticada redução.Nonossoestudo, constatamosqueemtodososcasos,dosquatrogruposem análise, ocorreu uma perda em comparaçãocom a conse-guidanopós-operatórioimediato,queaconteceuporvoltada 13a _semana. _Ainda _postulamos _como _hipótese _que _a

qua-lidadedotecidocicatricialédeterminadadiretamentepela

Tabela6–Correlac¸ãodevariáveiscomoresultadofinal(CoeficientedePearson)

Medidafinal EVA DASH UCLA SF36

MedidanoPOI 0,67 0,24 0,02 -0,01 -0,05

Medidainicial 0,37 0,14 0,05 -0,18 -0,12

Tempoatéacirurgia 0,1 0,16 0,05 0,21 -0,08

Tempoatéperdadereduc¸ão -0,1 0,12 0,02 -0,07 -0,12

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estético e radiológico mais satisfatórios, sem influenciar o resultado funcional. Estudos na literatura demonstram quea perda da reduc¸ão nãoafeta o resultado clínicofinal dotratamento.19–21 _Observamos_esse_mesmo_fato_no_nosso estudo.Apenas um paciente apresentou perda de reduc¸ão sintomáticaenecessitoudenovoprocedimentocirúrgico.

Conclusão

O tratamento cirúrgico com âncoras sem eyelet apresenta excelentes resultados, clínicos e radiológicos, com perda de reduc¸ão comparável ao método artroscópico com dois

Tightrope eestatisticamente menor do que os métodos de

amarrilho subcoracoidecom quatro fiosdealta resistência e artroscópico com um Tightrope. O tempo cirúrgico apre-sentadoporessemétodoésignificativamentemenordoque o do amarrilho subcoracoide, com possibilidade de feitura depequenaviacirúrgica,deaproximadamente 2cm.Ainda podemosconcluirque,independentementedatécnicausada, deve-se sempre buscar uma hiper-reduc¸ão da articulac¸ão, comvistasaresultadosradiográficoseestéticosmais favo-ráveis.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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ê

n

c

i

a

s

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