Uso do ácido tranexâmico no controle do sangramento em cirurgias de escoliose toracolombar com instrumentação posterior.

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Artigo

original

Uso

do

ácido

tranexâmico

no

controle

do

sangramento

em

cirurgias

de

escoliose

toracolombar

com

instrumentac¸ão

posterior

夽

Vinícius

Magno

da

Rocha

∗

_,

_Alderico

_Girão

_Campos

_de

_Barros,

_Cleiton

_Dias

_Naves,

Nayara

Lopes

Gomes,

Julie

Calixto

Lobo,

Luís

Cláudio

Villela

Schettino

e

Luís

Eduardo

Carelli

Teixeira

da

Silva

InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem31dejulhode2013 Aceitoem19demaiode2014

On-lineem3demarçode2015

Palavras-chave:

Ácidotranexâmico Escoliose/cirurgia Tempodesangramento Transfusãodesangue

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Acirurgiadeescolioseenvolveelevadaperdasanguíneaenecessita frequente-mentedehemotransfusão.Ocustoeosriscosenvolvidosnousodosanguealogênicotêm motivadopesquisasdemétodoscapazesdereduzirosangramentooperatórionos paci-entes.Umdessesmétodoséousodedrogasantifibrinolíticas,entreasquaisestáoácido tranexâmico(ATX).Oobjetivodesteestudofoiverificarousodessadroganocontroledo sangramentoemcirurgiasdeescolioseidiopática.

Métodos:Estudoretrospectivonoqualforamanalisadososprontuáriosde40pacientes sub-metidosàartrodesetoracolombarporviaposterior.Desses,apenas21usaramoATXeforam relacionadosnogrupoteste.Osdemaisforamrelacionadosnogrupocontrole.Foram com-paradasasmédiasdesangramentoperepós-operatórioeanecessidadedehemotransfusão entreosdoisgrupos.

Resultados:OgrupoqueusouoATXtevesangramentoperoperatóriosignificativamente menordoqueogrupocontrole.Nãohouvediferenc¸asignificativaentreosgruposparao sangramentopós-operatórioeanecessidadedehemotransfusão.

Conclusões:OATXfoieficaznareduçãodosangramentoperoperatório,conforme demos-tradoem outrosestudos.A correlaçãoentreoseu usoea reduçãoda necessidade de hemotransfusãoémultifatorialenãopôdeserestabelecidanestetrabalho.Acreditamos queoácidotranexâmicopossaserumrecursoútilemerecemaioratençãoemséries pros-pectivas,duplo-cegas,randomizadas,comodevidocontroledasvariáveisqueinterferem diretamentenaperdasanguínea.

夽

TrabalhodesenvolvidonoInstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mails:viniciusmagnodarocha@gmail.com,vinimedrj@yahoo.com.br(V.M.daRocha).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.05.007

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Use

of

tranexamic

acid

for

controlling

bleeding

in

thoracolumbar

scoliosis

surgery

with

posterior

instrumentation

Keywords:

Tranexamicacid Scoliosis/surgery Durationofbleeding Bloodtransfusion

a

b

s

t

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c

t

Objective: Scoliosissurgeryinvolvesmajorbloodlossandfrequentlyrequiresblood transfu-sion.Thecostandrisksinvolvedinusingallogeneicbloodhavemotivatedinvestigationof methodscapableofreducingpatients’bleedingduringoperations.Oneofthesemethodsis touseantifibrinolyticdrugs,andtranexamicacidisamongthese.Theaimofthisstudywas toassesstheuseofthisdrugforcontrollingbleedinginsurgerytotreatidiopathicscoliosis.

Methods: Thiswasaretrospectivestudyinwhichthemedicalfiles of40 patientswho underwentthoracolumbararthrodesisbymeansofaposteriorroutewereanalyzed.Ofthese cases,21usedtranexamicacidandwereplacedinthetestgroup.Theotherswereplaced inthecontrolgroup.Themeanvolumesofbleedingduringandaftertheoperationandthe needforbloodtransfusionwerecomparedbetweenthetwogroups.

Results: Thegroupthatusedtranexamicacidhadsignificantlylessbleedingduringthe operationthanthecontrolgroup.Therewasnosignificantdifferencebetweenthegroups regardingpostoperativebleedingandtheneedforbloodtransfusion.

Conclusions: Tranexamicacidwaseffectiveinreducingbleedingduringtheoperation,as demonstratedinotherstudies.Thecorrelationbetweenitsuseandthereductionintheneed forbloodtransfusionismultifactorialandcouldnotbeestablishedinthisstudy.Webelieve thattranexamicacidmaybeausefulresourceandthatitdeservesgreaterattentionin randomizeddouble-blindprospectiveseries,withpropercontrolovervariablesthatdirectly influencebloodloss.

Introduc¸ão

Acorrec¸ãocirúrgicada escolioseenvolve importanteperda sanguínea de origem multifatorial. A durac¸ão do procedi-mentocirúrgico,agravidadeeotipodadeformidade,atécnica usada,apressãoarterialmédiaperoperatóriaeasestratégias dehemostasiaestãoentreasvariáveisqueinterferem direta-mentenosangramento.1–6

Nessecenário,anecessidadedehemotransfusõeséuma realidadequepreocupaoscirurgiõeseatraiaatençãode pes-quisadores. O uso dosangue alogênico com o objetivo de manteraperfusãotecidualeprevenirlesõesdeórgãos-alvo empacientescomperdassanguíneasvultosasnãoéisentode riscos.Atransmissãodedoençasvirais,reaçõesimunológicas eodecréscimodosfatoresdecoagulaçãosãocomplicações conhecidasdahemotransfusão.1,2,4

Diante dessa realidade, diversas estratégias já foram propostasna tentativade diminuir a dependênciado san-gue alogênico em cirurgias de grande porte, dentre elas o armazenamento de sangue autólogo pré-operatório, a hemodiluic¸ãonormovolêmica,aanestesiahipotensiva,ouso damáquinade recuperac¸ãocelulareousode drogascom propriedades antifibrinolíticas, como a aprotinina, o ácido épsilon-aminocaproicoeoácidotranexâmico(ATX).6–10

OATXéumadrogaantifibrinolíticasintética cujoefeito resultadaformac¸ãodeumcomplexoreversívelcomo plas-minogênioeaplasmina,inibeafibrinóliseeprevinealise docoágulodefibrina,alémdeatuartambémnobloqueio par-cialdaagregac¸ãoplaquetáriainduzidapelaplasmina.11,12_Pelo

seubaixocustoeporseusefeitoscolateraispequenos, pes-quisasemdiferentespartesdomundovêmsendofeitasna tentativadeavaliarsuaeficácianocontroledosangramento peroperatórioemcirurgiasdegrandeporte.2,7–12

EmnossoInstitutooATXvemsendorecentementeusado emcirurgiasde escolioseidiopática. Oscirurgiõesapostam nasuaeficáciaemreduzirosangramentodecorrentedoato cirúrgico,esperamummenorriscoparaopacientee, conse-quentemente,umanecessidademenordehemotransfusões.

OobjetivodesteestudofoidocumentarainfluênciadoATX nosangramentoinerenteàscirurgiasdeescolioseidiopática cominstrumentac¸ãoposterioreverificarseareduc¸ão espe-radanosangramentofoicapazdediminuiranecessidadede hemotransfusão.

Métodos

Perfildaamostra

Trata-sedeumestudocoorteretrospectivocom40pacientes, operadosparaacorreçãodeescolioseidiopática,de dezem-brode2012amarçode2013.Otrabalhoobteveaprovaçãodo ComitêdeÉticaemPesquisadoCentroondefoifeito (CAAE-15734413.6.0000.5273).

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Tabela1–Critériosdeselec¸ãodaamostra

Critériosdeinclusão Idadeentre10e30anos

Índicedemassacorpóreaentreospercentis5e95paraaidade Escolioseidiopática

Artrodeseposteriorcomfusãodeseisoumaisníveis

Critériosdeexclusão

Pressãoarterialmédiaperoperatóriaqueexcedesse85mmHg Escoliosecongênitaousindrômica

Cirurgiapréviadacolunavertebral

Usodadrogaemdesacordocomoprotocolopadronizado

Dadosanalisados

Foramcoletadosdosprontuáriosdadosconsiderados relevan-tesparaasanálisesestatísticas.Entreessesestão:1)aidade; 2)opesodopacientenaocasiãodacirurgia;3)adurac¸ãodo atocirúrgicodesdeaincisãonapeleatéoseufechamento;4) agravidadedadeformidade;5)osangramentodocumentado noprontuário;e6)ousodatransfusãosanguínea.

Onúmerodeníveisartrodesadosfoiusadocomovariável paraestimaragravidadedasdeformidades.

O sangramento peroperatório estimado no estudo foi aquelecontabilizadonosaspiradoresdesítiocirúrgicodurante oatooperatório,acrescidodosangramentoabsorvidopelas compressas cirúrgicas. Para os cálculos foi considerada a densidade de 1,053 g/mL para o sangue humano e foram descontadas asquantidadesde soluc¸ãosalina usadaspara irrigac¸ãodosítiocirúrgico.

Osangramentopós-operatóriotambémfoiconsideradoe estimadopelodébitodosdrenosavácuoinstaladosno subcu-tâneoduranteasprimeiras24horasdepós-operatório.

Técnicacirúrgica

Trêsequipesparticiparamdascirurgiasdospacientes sele-cionados. Basicamente, a técnica cirúrgica envolveu uma incisãocutâneanalinhamédiasobreosprocessosespinhosos, seguidadadissecçãodepartesmolesatéaexposição verte-bral.Cuidadosdehemostasiaforamobservados. Liberações ligamentaresefacetáriasforamfeitasparaoganhode mobi-lidade da colunavertebral, parafusos pediculares ehastes foramusados parapermitir acorreçãoeaestabilizaçãoda deformidade.Enxerto autólogooriundodosprocessos espi-nhosos e crista ilíaca foram usados para permitir a fusão vertebral.Drenosdesucçãoavácuoforamposicionadosno subcutâneoafimdepermitirdrenagemadequadadaferida cirúrgicanopós-operatório.

Usodadroga

EmnossoInstitutoseguimosumprotocolonoqualoATXé usadonumadosedeataquede100mg/Kgdepesocorporal administradaduranteos30minutosqueantecedemaincisão dapele.Érespeitadaumadosemáximade2gdadroga.Após aincisãoémantidaumainfusãocontínuade30mg/Kg/haté oterminodoprocedimentocomofechamentodapele.Esse protocolojáfoiusadodeformaseguraemoutroscentros.2,13

Tabela2–Perfildosgruposestudados

Controle ATX p-valor

Númerodepacientes 19 21

Idade(anos) 21,6±8,0 18,0±4,4 0,1463

Peso(kg) 51,8±5,9 55,5±6,1 0,0628

Númerodeníveisfundidos 9,2±2,3 9,4±2,2 0,7624 Tempocirúrgico(h) 4,3±1,4 4,0±1,2 0,5291

Divisãodosgrupos

Entreos40pacientesselecionados,21receberamoATX con-formeoprotocolodeadministrac¸ão(grupodeteste),enquanto osoutros19foramoperadossemousodadroga(grupo con-trole).

Avaliac¸ãodascomplicac¸ões

Ospacientesenvolvidosnoestudopermaneceraminternados porumamédiadecinco diasno pós-operatório.Após esse período,iniciaramacompanhamentoambulatorialperiódico. Foifeitabuscanosprontuáriosdospacientesquereceberamo ATXcomoobjetivodeidentificarpossíveiscomplicac¸ões rela-cionadasaousodadroga,especialmenteaquelasdecorrentes deeventostromboembólicos,comotrombosevenosa,embolia pulmonar,oclusõesarteriais,insuficiênciarenaletc.

Análiseestatística

Osresultadosforamexpressosemmédia±DP(desviopadrão). Para as comparações,foi usado o teste t de Student ou o deMann-Whitney,quandoapropriado.Ascorrelaçõesentre asvariáveisdoestudoforamdeterminadas pelocoeficiente de correlaçãodeSpearman ouPearson.Asvariáveis nomi-naisforamavaliadaspelotestequi-quadrado.Osresultados estatisticamentesignificativosforamaceitoscomp<0,05.As análisesestatísticasforamfeitascomoprogramaStata11.2 (StataCorp,Texas,USA).

Resultados

Comparac¸ãodosgruposteste(ATX)econtrole

No universo amostral, os grupos estudados foram equipa-ráveisenãohouvediferenc¸asignificativaentreidade, peso corporal,númerodeníveisartrodesadosedurac¸ãodacirurgia (tabela2).

Médiadesangramento

Amédiadaperdasanguínea peroperatóriaentreos pacien-tes quereceberam oATX foi de747,6±265,9mL. Nogrupo controle foide996±342,0mL,com umadiferenc¸a estatisti-camentesignificativa(p=0,01)(tabela3).

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Tabela3–Médiadesangramentodosgruposestudados

Controle ATX

Perdaperoperatória(mL) 996,0±342,0 747,6±265,9 Perdapós-operatória(mL) 410,5±215,2 349,8±268,4 Perdatotal(mL) 1406,5±372,1 1097,3±323,9

Controle ATX

00 10 20 30 40

PVPP (%)

Figura1–Comparativoentreaperdavolêmicapercentual dogrupocontroleedogrupoteste.

Perdavolêmicapercentualperoperatória(PVPP)

Comoavolemiadecada indivíduoéumavariávelatrelada diretamenteaopesocorporal,estimou-seaperdapercentual volêmicaperoperatória(PVPP)decadapacienteconsiderando umamédiade70mLporkgdepesocorporal.Dessamaneira pode-secriarumíndicecapazderelacionarovolumede san-gueperdidonoperoperatórioeavolemiatotalestimada.

Observou-sequeaPVPPdogrupoATX(médiade19,4±7%) foi significativamente menorquandocomparada coma do grupocontrole(médiade27,6±9,4%)(p=0,008)(fig.1).

Observamosaindaumacorrelac¸ãolinearpositivaentrea PVPPeadurac¸ão dacirurgiapara osdois grupos(r=0,369; p=0,0191).

Relac¸ãoentreaPVPPeonúmerodeníveisartrodesados (PVPP/NA)

Outra variável importante foi considerada na análise dos resultados:onúmerodeníveisartrodesados.Emgeral,os paci-entescomcurvasmaisgravesnecessitamdeprocedimentos queenglobemumnúmeromaiordevértebras.Talfatoreflete diretamentenadurac¸ãodoprocedimentocirúrgicoedo san-gramentoperoperatório.Cientesdessarealidade,criamosum índicerelacionandoàPVPPeaonúmerodeníveis artrodesa-dos(PPVP/NA).

ObservamosqueogrupoATXobteveíndicesPVPP/NA sig-nificativamentemenores do queo grupo controle (p=0,01) (tabela4).

Tabela4–Perdavolêmicapercentualperoperatória

Controle ATX p-valor

PVPP(%) 27,6±9,4 19,4±7,0 0,0083

Níveisartrodesados 9,2±2,3 9,4±2,2 0,7624

PVPP/NA 3,2±1,3 2,1±0,6 0,0101

Relac¸ãoentreaPVPP,onúmerodeníveisartrodesadoseo tempocirúrgico

Considerando que a PVPP guarda relac¸ão direta entre o númerodeníveisartrodesadoseotempocirúrgico,aplicamos aregressãolinearparaanalisararelac¸ãoentreousodoATX eoPVPPcontroladoparaonúmerodeníveisartrodesadoseo tempocirúrgico.Verificamosqueousodadrogareduzaperda volêmicapercentualem7,1%(p=0,001).

Necessidadedehemotransfusão

No grupo controle, a média de sangue transfundido foi de 176,3±252,6mL por paciente. No grupo teste foi de 111,1±216,5mL.Anecessidadedetransfusãofoide47,4%no grupocontrole e28,6%nogrupoquerecebeuadroga, com umareduçãodanecessidadedetransfusãoem18,8%.Como testedequi-quadradonãoidentificamosevidênciascapazes derelacionarousodadrogaaessareduçãoparaumnívelde confiançade95%(p=0,220).

Complicac¸õesdecorrentesdousodoATX

Duranteoperíododeacompanhamentopós-operatórionão houvecomplicac¸õesclínicasoucirúrgicasatribuídasaouso doATX.

Discussão

Nossosresultadosmostraram queogrupoqueusouoATX teveumamédiadesangramentoperoperatóriomenor.Outros trabalhos analisaram essa relac¸ão e obtiveram resultados semelhantes.2,8–14

OíndicePVPPseaproximamelhordasconsequências sis-têmicas decorrentes da perda sanguínea do que a análise direta dosangramentoem valores absolutos, pois ao rela-cionarsangramento,volemiaepesocorporalfornecedados maisfidedignosacercadoimpactodaperdasanguíneasobre ahomeostasiadospacientes.Nossosresultadosmostramque o grupoque usouoATX tevemenor PVPPereproduziu os achadosdeoutracoorteretrospectivaqueusouessemesmo índice.13

Aperdapós-operatóriatambémfoimenornogrupoque usouoATX,masessadiferençanãofoirelevante.Emnosso estudo, alguns fatorespodem explicar esses resultados. A meia-vida plasmática da droga é relativamente curta (3,1 horas)eseuefeitonãopodesergarantidoduranteas24horas que sucederam ao procedimento cirúrgico. Além disso, as chancesdeomaterialefluídonodrenotersidoacrescidode seromaeoutrosprodutosdedegradaçãotecidualnãoforam levadas emconsideração pelos profissionais que fizeram a contabilizaçãonosfrascoscoletoresepodeterocorridoviés deaferição.Apenasumestudodemostroudiferença significa-tivanosangramentopós-operatórioentregruposqueusaram adrogaegruposqueusaramplacebo.10

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entendemosqueomodelodenossapesquisanãoéomais adequadoparaanalisaressedesfecho.Alémdisso,notamos quenãohouvepadronizaçãodosparâmetrosadotadospelas equipescirúrgicaseanestésicasnousodosanguehomólogo ouautólogo.Ousodapressãoarterialmédia(PAM)acimade 85mmHgcomocritériodeexclusãopodenãotersido sufici-enteparaneutralizarainfluênciadosníveistensóricosmais elevadosnosangramentoperoperatório.Acreditamosquea manutençãodaPAMdentrodeumafaixaseriamaisadequada paracontrolaroimpactodessa variávelsobreaperda san-guínea,comomostramalgumassériespublicadas.3–5,24–26_As habilidadestécnicasdecadacirurgiãonocontroleda hemos-tasiaedainstrumentaçãopedicularéoutravariávelrelevante quedeveserconsideradaepodeterinterferidonos resulta-dosentreosgrupos,jáquetrêsequipesdiferentesoperaram ospacientesestudados.3,26

Comooriscodecomplicaçõesinerentesaousodosangue homólogoédiretamenteproporcionalàquantidadede san-gue usada,27,28 _a_{diminuição} _da _perda _sanguínea _no_grupo queusouoATXdeveservalorizada.Alémdisso, aredução naperda sanguíneaperoperatóriatambémpodediminuiro riscodemorte,masessaéumaproposiçãoteóricaquenãofoi avaliadaemqualquertrabalho.

Os grupos estudados foram estatisticamente semelhan-tescomrelac¸ãoafaixaetária,pesocorporal,durac¸ãodoato operatórioegravidadedadeformidade,oquediminuiua inter-ferênciadessasvariáveisnoestudo.3–5

Metanálises disponíveis ainda não reuniram números capazes de garantir a segurança do ATX para uso con-formeoprotocoloapresentado.25,27_Neste_estudo_não_houve complicações atribuídas ao uso do ATX. O número de complicações observadas na literatura até o momento foi ínfimo e comparável ao placebo,26–29 _mas _a _seriedade _dos possíveiseventostromboembólicostornamandatórioo acom-panhamentoregulardessespacientes.

O protocolo de uso do ATX analisado neste trabalho já foi aplicado por outros autores, teve sua eficácia com-parada com o placebo e outras drogas antifibrinolíticas e mostrouresultadospromissoresemrelaçãoasuaeficáciae segurança.2,8,14,25,27 _Trabalhos _que_usaram _o_ATX _em_doses menoresnãoobtiveramamesma proporçãodereduçãono sangramentoperoperatório.20,23

Conclusão

OusodoATXéumaopçãodebaixocusto,eficazesegurapara reduzir osangramento peroperatóriona cirurgiade escoli-osecominstrumentaçãoposterior.Suaeficácianareduçãoda necessidadedehemotransfusãoéumfenômenomultifatorial quenãopôdeserdemonstradonesteestudo.

Ensaiosclínicosprospectivosrandomizados,comodevido cegamentodasequipescirúrgicaeanestésica,sefazem neces-sários para avaliar o impacto do ATX na necessidade de hemotransfusãoecontribuirparaaracionalizac¸ãode proto-coloscadavezmaisefetivosesegurosnousodessadroga.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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1.BrecherME,MonkT,GoodnoughLT.Astandardizedmethod forcalculatingbloodloss.Transfusion.1997;37(10):1070–4.

2.DhawaleAA,ShahSA,SponsellerPD,BastromT,NeissG, YorgovaP,etal.Areantifibrinolyticshelpfulindecreasing bloodlossandtransfusionsduringspinalfusionsurgeryin childrenwithcerebralpalsyscoliosis?Spine(PhilaPA1976). 2012;37(9):549–55.

3.GuayJ,HaigM,LortieL,GuertinMC,PoitrasB.Predicting bloodlossinsurgeryforidiopathicscoliosis.CanJAnaesth. 1994;41(9):775–81.

4.HuSS.Bloodlossinadultspinalsurgery.EurSpineJ. 2004;13(1):3–5.

5.HurSR,HuizengaBA,MajorM.Acutenormovolemic hemodilutioncombinedwithhypotensiveanesthesiaand othertechniquestoavoidhomologoustransfusioninspinal fusionsurgery.Spine(PhilaPA1976).1992;17(8):867–73.

6.ImbesiS,NettisE,MinciulloPL,LeoED,SaijaA,VaccaA,etal. Hypersensitivitytotranexamicacid:awidespectrumof adversereactions.PharmWorldSci.2010;32(4):416–9.

7.NeilipovitzDT.Tranexamicacidformajorspinalsurgery.Eur SpineJ.2004;13(1):62–5.

8.YagiM,MachidaM,HasegawaA,NagoshiN,LizukaS,Kaneko S,etal.Doestheintra-operativetranexamicaciddecrease operativebloodlossduringposteriorspinalfusionfor treatmentofadolescentidiopathicscoliosis?Spine(PhilaPA 1976).2012;37(21):1336–42.

9.LenkeLG,O’LearyPT,BridwellKH,SidesBA,KoesterLA, BlankeKM.Posteriorvertebralcolumnresectionforsevere pediatricdeformity.Spine(PhilaPA1976).2009;34(20):2213–21.

10.NeilipovitzDT,MurtoK,HallL,BarrowmanNJ,SplinterWM. Arandomizedtrialoftranexamicacidtoreduceblood transfusionforscoliosissurgery.AnesthAnalg. 2001;93(1):82–7.

11.SethnaNF,ZurakowskiD,BrustowiczRM,BacsikJ,SullivanLJ, ShapiroF.Tranexamicacidreducesintraoperativebloodloss inpediatricpatientsundergoingscoliosissurgery.

Anesthesiology.2005;102(4):727–32.

12.CasatiV,GuzzonD,OppizziM,CossoliniM,TorriG,CaloriG, etal.Hemostaticeffectsofaprotinin,tranexamicacidand epsilon-aminocaproicacidinprimarycardiacsurgery.Ann ThoracSurg.1999;68(6):2252–7.

13.ShapiroF,ZurakowskiD,SethnaNF.Tranexamicacid diminishesintraoperativebloodlossandtransfusionin spinalfusionsforDuchennemusculardystrophyscoliosis. Spine(PhilaPA1976).2007;32(20):2278–83.

14.PinoskyML,KennedyDJ,FishmanRL,ReevesST,AlpertCC, EcklundJ,etal.Tranexamicacidreducesbleedingafter cardiopulmonarybypasswhencomparedtoepsilon aminocaproicacidandplacebo.JCardSurg.1997;12(5):330–8.

15.HenryDA,MoxeyAJ,CarlessPA,O’ConnellD,McClellandB, HendersonKM,etal.Anti-fibrinolyticuseforminimizing perioperativeallogeneicbloodtransfusion.Cochrane DatabaseSystRev.2007;(4):CD001886.

16.HoweC,PaschallC,PanwalkarA,BealJ,PottiA.Predicting bloodlossinsurgeryforidiopathicscoliosis.CanJAnaesth. 1994;41(9):775–81.

17.BaldusCR,BridwellKH,LenkeLG,OkubadejoGO.Canwe safelyreducebloodlossduringlumbarpediclesubtraction osteotomyproceduresusingtranexamicacidoraprotinin?A comparativestudywithcontrols.Spine(PhilaPA1976). 2010;35(2):235–9.

(6)

19.GrantJA,HowardJ,LuntleyJ,HarderJ,AleissaS,ParsonsD. Perioperativebloodtransfusionrequirementsinpediatric scoliosissurgery–Theefficacyoftranexamicacid.JPediatr Orthop.2009;29(3):300–4.

20.CaglarGS,TasciY,KayikciogluF,HaberalA.Intravenous tranexamicaciduseinmyomecomy:aprospective randomizeddouble-blindplacebocontrolledstudy.EurJ ObstetGynecolReprodBiol.2008;137(2):

227–31.

21.UrbanMK,BeckmanJ,GordonM,UrquhartB,Boachie-Adjei O.Theefficacyofantifibrinolyticsinthereductionofblood lossduringcomplexadultreconstructivespinesurgery.Spine (PhilaPA1976).2001;26(10):1152–6.

22.ZuffereyP,MerquiolF,LaporteS,DecoususH,MismettiP, AuboyerC,etal.Doantifibrinolyticsreduceallogeneicblood transfusioninorthopedicsurgery?Anesthesiology.

2006;105(5):1034–46.

23.VermaK,LonnerB,DeanL,VecchioneD,LafageV.Reduction ofmeanarterialpressureatincisionreducesoperativeblood lossinadolescentidiopathicscoliosis.SpineDeformity. 2013;1(2):115–22.

24.TzortzopoulouA,CepedaMS,SchumannR,CarrDB. Antifibrinolyticagentsforreducingbloodlossinscoliosis surgeryinchildren.CochraneDatabaseSystRev. 2008;(3):CD006883.

25.NuttallGA,HorlockerTT,SantrachPJ,OliverWC,Dekutoski MB,BryantS.Predictorsofbloodtransfusionsinspinal instrumentationandfusionsurgery.Spine(PhilaPA1976). 2000;25(5):596–601.

26.GillJB,ChinY,LevinA,FangD.Theuseofantifibrinolytic agentsinspinesurgery.Ameta-analysis.JBoneJointSurg Am.2008;90(11):2399–407.

27.MeunierA,PeterssonA,GoodL,BerlinG.Validationofa haemoglobindilutionmethodforestimationofbloodloss. VoxSang.2008;95(2):120–4.

28.KarkoutiK,DattiloKM.Perioperativehemostasisand thrombosis.CanJAnaesth.2006;53(12):1260–2.

29.ElwatidyS,JamjoomZ,ElgamalE,ZakariaA,TurkistaniA, El-DawlatlyA.Efficacyandsafetyofprophylacticlargedose oftranexamicacidinspinesurgery:aprospective,