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Artigo
original
Síndrome
de
Parsonage-Turner
夽
Ricardo
Barreto
Monteiro
dos
Santos
∗,
Saulo
Monteiro
dos
Santos,
Flávio
José
Câmara
Carneiro
Leal,
Otávio
Gomes
Lins,
Carmem
Magalhães
e
Ricardo
Bruno
Mertens
Fittipaldi
Servic¸odeTraumatologia,HospitaldasClínicas,UniversidadeFederaldePernambuco,Recife,PE,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem3desetembrode2013
Aceitoem5dejunhode2014
On-lineem11desetembrode2014
Palavras-chave:
Neuritedoplexobraquial
Ombro Eletromiografia
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Descrever osachados clínicos, eletrofisiológicosede imagemna síndrome de
Parsonage-Turnereavaliarosresultadosdotratamentoconservador.
Métodos:Foramestudadosoitocasosentrefevereirode2010efevereirode2012,com
segui-mentomínimodeumano(médiade14meses).Todosospacientesforamsubmetidosao
questionárioclínicoeavaliadosfuncionalmentecomoescoredeConstanteMurley.Apósa
suspeitaclínicaoexamedeeletroneuromiografiafoifeitoparaconfirmac¸ãodiagnóstica.
Resultados:Oitopacientes(médiade29anos)foramavaliados.Oladodireitofoi
acome-tidoem70%doscasoseeraodominanteem80%.Todosospacientesrelataramuminício
súbitodedornoombro,comdurac¸ãodeumacincodiasemseiscasosedeaté15dias
emdoiscasos.Emtrêscasosfoiobservadaatrofiaseveradomúsculodeltoide.Hipotrofia
dosmúsculossupraespinhaleinfraespinhalfoiobservadaemtrêscasos.Escápulaaladafoi
observadaemdoiscasosrestantes.Aeletromiografiademonstrouenvolvimentodonervo
torácicolongonessesdoisúltimoscasoseconfirmouoenvolvimentodosnervosaxilare
supraescapularnosseiscasosrestantes.Apontuac¸ãomédianaescaladeConstante
Mur-leyfoide96nofimdotratamentoconservadorcommedicamentosanti-inflamatóriosnão
esteroidesefisioterapia.Seisdosoitopacientesapresentaramboarecuperac¸ãodaforc¸a
muscular.
Conclusão:Namaioriadoscasosarecuperac¸ãofuncionalfoiboa,emboraaforc¸amuscular
nãotenhasidocompletamenterestauradaemalgunsdeles.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora
Ltda.Todososdireitosreservados.
Parsonage-Turner
syndrome
Keywords:
Neuritisofthebrachialplexus
Shoulder Electromyography
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Todescribetheclinical,electrophysiologicalandimagingfindingsfrom
Parsonage--Turnersyndromeandevaluatetheresultsfromconservativetreatment.
Methods:EightcaseswerestudiedbetweenFebruary2010andFebruary2012,witha
mini-mumfollow-up ofone year(meanof14 months). Allthe patientsanswered aclinical
夽
TrabalhodesenvolvidonoServic¸odeTraumatologia,HospitaldasClinicas,UniversidadeFederaldePernambuco,Recife,PE,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:ricardobms@hotmail.com(R.B.M.dosSantos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.06.007
questionnaireandunderwentfunctionalevaluationusingtheConstant&Murleyscore.
Afterclinicalsuspicionwasraised,anelectromyographyexaminationwasperformedto
confirmthediagnosis.
Results: Eightpatients(meanageof29years)wereevaluated.Therightsidewasaffectedin
70%ofthecases,andthedominantsidein80%ofthecases.Allthepatientsreportedthat
theirshoulderpainhadstartedsuddenly,lastingfromonetofivedaysinsixcasesandup
to15daysintwocases.Inthreecases,severeatrophyofthedeltoidmusclewasobserved.
Hypotrophyofthesupraspinatusandinfraspinatusmuscleswasobservedinthreecases.A
wingedscapulawasobservedinthetworemainingcases.Electromyographydemonstrated
involvementofthelongthoracicnerveintheselasttwocasesandconfirmedthe
involve-mentoftheaxillaryandsuprascapularnervesintheremainingsixcases.Themeanscore
ontheConstant&Murleyscalewas96attheendoftheconservativetreatmentwith
non--steroidalanti-inflammatorydrugsandphysiotherapy.Sixoftheeightpatientspresented
goodrecoveryofmusclestrength.
Conclusions: Inthemajorityofthecases,thefunctionalrecoverywasgood,althoughmuscle
strengthwasnotcompletelyrestoredinsomeofthem.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora
Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Asíndrome de Parsonage-Turner (SPT) é também
denomi-nadadeneuritebraquialidiopáticaaguda,neuriteparalítica
do plexo braquial, neuropatia braquial criptogênica e
sín-dromedacinturaescapular.Seusprimeirosregistrosdatam
de 1887 por Dreschfeld, após o qual inúmeros outros se
seguiram: Feinberg1 (1897), Bramwell e Struthers2 (1903),
Wyburn-Mason3 (1941), Burnard4 (1942) e Spillane5 (1943).
Entretanto,foiem1948queosautoresParsonageeTurner
des-creveramtodososaspectosclínicosdessasíndromeapósuma
sériede136casosedenominaram-nade“síndromedacintura
escapular”.6
Trata-sedeumdistúrbiodolorosonãotraumáticoque
aco-meteacinturaescapular.Clinicamenteopacienteapresenta
quadrodolorosoesúbitolocalizadonoombrodurantehoras
ouatéduasatrêssemanas,commelhoriaespontânea.Após
oquadrodolorososurgefraquezamuscular,paralisiaeatrofia
da musculaturainervada pelosegmento acometido.7
Topo-graficamenteessalesãoneurológicacomprometeosnervos
periféricosoupartedoplexobraquialealémdasrepercussões
motoraspodemexistirperdassensoriais.
Odiagnósticodadoenc¸apodesermotivodeangústiaparao
médicoassistenteeseupaciente,poisalgumasafecc¸õescom
característicassemelhantes podem serconfundidas com a
SPTenecessitamserexcluídasduranteodiagnóstico
diferen-cial:roturadomanguitorotador,tendinitecalcária,capsulite
adesiva, espondilopatia cervical e alterac¸ões neurológicas
comocompressão denervoperiférico,poliomielite agudae
escleroselateralamiotrófica.Entretanto,odiagnóstico
torna--seprovávelquandosãoobservadasamelhoriaespontânea
dadoreaprogressãodafraquezamuscular.
Acausaprecisaédesconhecida,masnaliteratura
atribui--seainfecc¸õesviraiseprocessosautoimunes,8,9 comoapós
imunizac¸ão.Tambémhárelatosdeformashereditáriascom
mutac¸õesespecíficas10ouatémesmoapósexercíciosfísicos
extenuantes.11,12 Alguns agentes virais têm sido
correlaci-onados, como: varíola, febre, tifo, influenza, coxsackievirus,
parvovirus B19, cytomegalovirus, vírus da imunodeficiência
humana e Borrelia burgdoferi.8,13–16 Há fortes evidências de
associac¸ãoainfecc¸õesvirais,poishárelatosnaliteraturade
surtoepidêmicoemumapopulac¸ãoisolada,comooocorrido
na populac¸ãoindígenano sudoestedosEstados Unidos da
América,comoitocasosdeSPT.7
A incidência é de 1,64 caso por 100.000 habitantes, na
populac¸ão de Minnesota, Estados Unidos, com predomínio
deacometimentoentreaterceiraeasétimadécada.17,18 Os
homenssãomaisafetadosdoqueasmulheres,numarazão
de2:1a11,5:1.11Oprognósticoébomnamaioriadoscasos,a
SPTéautolimitadaecombaixoíndicederecidiva.11O
trata-mentogeralmenteébem-sucedidocomusodeanalgésicose
fisioterapiaparamanutenc¸ãodaamplitudedemovimentose
fortalecimentomuscular.
Oobjetivodeste trabalhofoidescreverascaracterísticas
clínicasdaSPTeavaliarosresultadoscomotratamento
con-servador.
Materiais
e
métodos
ForamestudadosprospectivamenteoitocasoscomSPT
diag-nosticados entre fevereiro de 2010 e fevereiro de 2012. Os
pacientes tiveram acompanhamento mínimo de um ano
(médiade14meses).Todosospacientesforamsubmetidos
aquestionárioclínicoarespeitodossintomaseexamefísico
com finalidade de avaliar a func¸ão. No fim do tratamento
todosospacientesforamsubmetidosaoescoredeConstante
Murley.19
ApósasuspeitaclínicadeSPT,todosospacientesfizeram
oexamedeeletroneuromiografiapararegistrodonervo
peri-féricoacometidoeconfirmac¸ãodiagnóstica.Entretanto,em
algunscasos, com afinalidadede excluirafecc¸ões
associa-daseparadiagnósticodiferencial,foramusadososexames
deradiografiaeressonância.Comocritériosdeinclusãoforam
Tabela1–Idade,sexoemembroacometidodospacientescomSPT
Paciente Idade Sexo Ladoacometido Ladodominante Durac¸ãodosurtoálgico Nervoperiféricoacometidoa
1 37 Masculino Direito Direito 24horas Supraescapular
2 26 Masculino Direito Direito 48horas Torácicolongo
3 41 Masculino Direito Direito 3dias Axilar
4 15 Feminino Direito Direito 15dias Axilar
5 23 Masculino Direito Direito 5dias Torácicolongo
6 32 Masculino Esquerdo Direito 24horas Supraescapular
7 30 Feminino Esquerdo Direito 48horas Torácicolongo
8 34 Feminino Direito Direito 15dias Supraescapular
Fonte:dadosdapesquisa.
a Baseadonoexameclínicoeexamecomplementardeeletroneuromiografia.
ecomparesiaouhipotrofianacinturaescapular.Foram
excluí-dospacientescomhistóriadetraumatismo,cirurgiasprévias
noombro,roturadomanguitorotadorecapsuliteadesiva.Este
estudofoiaprovadopeloComitêdeÉtica.
Resultados
Foram avaliados oitopacientes, três dogênero feminino e
cincodomasculino.Amédiadeidadefoide29anos(variac¸ão
de15a41),oladodiretofoiacometidoem70%doscasoseo
ladodominanteem80%(tabela1).
Todosospacientesestudadosreferiramdurantea
anam-neseumquadrosúbitodedornoombro,comdurac¸ãomédia
deumacincodiaseemdoiscasoscomdurac¸ãode15dias.Em
trêscasoshouveremissãoespontâneadoquadroálgicosem
usodemedicac¸õesanti-inflamatóriasnãoesteroidais(Aines);
emsete,comusodeAineseanalgésicos,prescritospor
médi-cosnaurgência.
Aoexame físico,feitonos oitopacientes,emtrêscasos
observou-seatrofiaintensanatopografiadomúsculodeltoide
efoiconstatadaemumcasohipoestesiaemterritório
sen-sitivo do nervoaxilar (fig.1). Em três casos foi observada
hipotrofiamuscularnafossasupraespinaleinfraespinal,com
otestede Jobepositivo,usado paraavaliac¸ãoda func¸ãodo
supraespinal.Nosdoiscasosrestantesobservou-seescápula
alada,maisevidentequandoopacientefazforc¸apara
empur-raraparede(fig.2).
Emtodos os pacientes foifeito oexame de ENMGpara
confirmac¸ão diagnóstica. Todos demonstraram denervac¸ão
periférica(potencialdeac¸ãoprolongadaelatência).Emum
Figura1–15anos,3mesesapósoiníciodossintomas. Observa-seatrofiadomúsculodeltoidenoombrodireito.
caso,paciente4,foifeitooexamederessonânciadoombro,
queevidenciouhipersinalnaponderac¸ãoT2eatrofiada
mus-culaturadodeltoide(fig.3).
Oprogramadereabilitac¸ãofisioterapêuticafoiiniciadologo
apósodiagnóstico.Oprotocoloconsistiudeeletroterapia
anal-gésicacom usodoTensassociado àtermoterapiaprofunda
oucrioterapia,duranteafasedolorosa,cinesioterapiaparaa
manutenc¸ãoeganhodaamplitudedosmovimentose,quando
alcanc¸adosgrauspróximosdanormalidade,foraminiciados
osexercíciosisométricosouexercíciosresistidosparatodaa
cinturaescapular.Também foiusadaaestimulac¸ãoelétrica
funcional(FES)visandoaoincrementodotônusmuscular.
Todos os pacientes apresentaram melhoria da dor, da
forc¸aedotrofismomuscular(fig.4)aolongodoseguimento.
Figura2–Pacientecomescápulaaladaàdireita,decorrente
FH 25 head
2 cm 3 cm
FH 13 feet
L L
A
A
B
Figura3–Imagensderessonânciadoombroem
ponderac¸ãoT2,cortesaxiais,(A)proximale(B)distal. Evidencia-sehipersinaleatrofianamusculaturado deltoide(seta),sugestivadedenervac¸ãodonervoaxilar.
Figura4–PacientecomSPTnoombrodireito,
acometimentodonervoaxilar.(A)atrofiaemtopografiado deltoide,aspectonomomentododiagnóstico.(B)Aspecto após3mesesdereabilitac¸ãofisioterápica.
A pontuac¸ão obtida com o escore de Constant e Murley
foi de 94 a 100 pontos,média de 96,37 pontos no fim do
seguimento(tabela2).Seisdosoitopacientestratados
apre-sentaramrecuperac¸ãoplenadaforc¸amuscular.Entretanto,
emdoispacientesaindapôde-seperceberhipotrofiamuscular,
massemrepercussãoparaasatividadesdiáriaseesportivas.
Discussão
Aetiologiada SPTnãoestá bemdefinida, masatribui-se a
causaainfecc¸õesviraiseareac¸õesautoimunes.Emalguns
relatosclínicos,descreve-se,previamenteaossintomas,um
períododefebreouinfecc¸ãodasviasaéreassuperiores,ouaté
reac¸ãoimunológicaapósvacinac¸ão.Nãofoipossível
determi-nartalassociac¸ãoemnossotrabalho.
Tabela2–ResultadodoescoredeConstanteMurley nofimdoseguimentomédiode14meses
EscoredeConstanteMurley Média(min.-máx.)
Dor 15(15-15)
Atividades 20(20-20)
Mobilidade 40(40-40)
Forc¸a 21,37(19-25)
Total 96,37(94-100)
Fonte:dadosdapesquisa.
Ogêneromasculinoéomaisacometido,emumaproporc¸ão quevariasegundoaliteraturade2:1a11,5:1.11,18,20 Nãohá
predilec¸ãoquantoàlateralidadedodistúrbio,nemtampouco
correlac¸ãocomomembrodominante.Entretanto,pode
ocor-rer acometimentobilateral eassimétricoem umterc¸odos
pacientes.21Turnerdescreveuumcasodecomprometimento
bilateral,após seis mesesdoiníciodossintomas.Cercade
umterc¸odospacientesdesenvolveramSPTbilateralmente.11
Emnossoestudoaproporc¸ão comrelac¸ãoaogênerofoide
1,6homemparaumamulher,amédiadeidadefoide29anos
enãohouvecasosdebilateralidade.
Não háconsenso com relac¸ão ao nervoperiférico mais
frequentemente acometido. SegundoTurner eParsonage,11
emseutrabalho,onervotorácicolongoéomaisacometido.
MageeeDeJong,20assimcomoTsairisetal.,11relataramuma
maiorfrequênciadeacometimentodonervosupraescapular.
SegundoMulveyetal.,22atémesmoonervofrênicopodeser
acometidonaSPT.Emnossacasuísticaverificou-se
acometi-mentodosnervostorácicolongo(n=3)esupraescapular(n=3)
comigualfrequência,seguidosdonervoaxilar(n=2).
O padrão característico de dor súbita com melhoria
espontâneaseguidadefraqueza namusculatura dacintura
escapularéachaveparaodiagnóstico dessasíndrome.Em
todos ospacientes identificamosesse padrão.Adoré
des-critacomosevera elancinante,podepersistirporhorasou
durantetrêsaquatrosemanas.23Nospacientesavaliadoso
quadroálgicodurouemmédiacincodias,commínimode24
horasemáximode15dias.Asconsequênciasdo
comprome-timentodasfibrasnervosasmotoras,comofraquezaeatrofia
muscular,sãoperceptíveiserepresentamaqueixaprincipal
dopacienteapósafasehiperálgica.Quantoàsalterac¸õesda
sensibilidade, comoanalgesiaehipoestesia,sãomínimase
muitasvezeslimitadasaumapequenaárea.Taisachadossão
compatíveiscomasdescric¸õesclássicas,bemcomocomos
estudosmaisrecentescomsériesdecasoscomumgrande
númerodepacientes.12,24,25
O exame de ENMG é importante para confirmar o
diagnóstico. Alterac¸ões eletroneuromiográficas são
per-ceptíveis, geralmente após três semanas do início dos
sintomas,26,27 revelam normalmente denervac¸ão aguda e
indicam degenerac¸ão axonal, com pontas-onda positivas
e potenciais de fibrilac¸ão. No exame de ressonância, são
descritos na literatura os seguintesachados nas
muscula-turas acometidas: edemaintramuscular e atrofia muscular
quepodeestarassociadaounãoainfiltrac¸ãogordurosa28,29
(fig.3).Oaumentodesinalnaponderac¸ãoT2éporcausado
edemamuscular.SegundoWessigetal.,30existeumaumento
dovolume sanguíneocapilarapós 48 horasda denervac¸ão
muscular, oque favoreceo extravasamento dointracapilar
parao extracelular.Essasalterac¸õesdescritasno examede
ressonânciamagnéticasãoconsistentescomoobservadoem
nossospacientes(fig.3).
O tratamento da SPT pode ser dividido emduas fases.
Na primeira fase, hiperálgica, são prescritos analgésicos e
repouso do membro acometido com uso de tipoia. Não
foram usados anti-inflamatórios corticosteroides, pois a
identificac¸ão etiológicadasíndromenão pôdeser
determi-nada,viralouautoimune.Assim,nãorecomendamosouso
dessaclassemedicamentosa,emboraestudosmostremque
daforc¸aemelhoreadornafaseaguda.11,21Apósamelhoria
dador,éiniciadaasegundafase,voltadaparao
reestabeleci-mentoeamanutenc¸ãodaamplitudedemovimento,seguido
pelo fortalecimentomuscular. Magee eDeJong,20 em 1960,
relataramquearecuperac¸ãoplenapodeseprolongarporaté
oitoanos.Noentanto,todosospacientestratadosemnosso
estudoaolongode14mesesapresentarammelhoriado
tro-fismoedaforc¸anomembroacometido;seisdosoitopacientes
declararamnãosentirdiferenc¸aemrelac¸ãoàforc¸aeàdorem
comparac¸ãocomoladocontralateral.
ApesardeasíndromedeParsonage-Turnernãoseruma
afecc¸ãocomumnapráticaclínica,éimportantequeo
orto-pedistase familiarize eainclua no diagnóstico diferencial
quandoopacientereferirdorefraquezanacintura
escapu-lar.Odiagnósticoéclínicoepode-seusaroexamedeENMG
parafirmá-lo;outrosexamessãonecessáriosapenasparao
diagnósticodiferencial.Oprognósticoébom,comresoluc¸ão
espontâneadadoremcercade80%-90%doscasos.11,31
Entre-tanto,aforc¸anemsempreérecuperadaemsuaplenitudeeo
quadropodeapresentarrecorrência.11,12Otratamento
conser-vador,comusodeanalgésicoseexercíciosfisioterapêuticos,
geralmentetrazresultadossatisfatórios,porémexistem
rela-tosdetratamentocirúrgicocomtransferênciastendíneaspara
tratamentotardiodaperdadeforc¸a.
Opresentetrabalhotemcomovantagemfazerorelatode
umasériedecasosdeumadoenc¸arara,aqualdeveser
lem-bradacomo diagnóstico diferencialdeumombro doloroso,
sobretudoquandoassociadoàfraquezamuscularehipotrofia.
Aprincipaldesvantagem foio pequenonúmerode
pacien-tesnaamostra;Entretanto,osnossosachadosnãodivergiram
dosrelatosdaliteraturainternacionalcomgrandeamostrade
pacientes.
Conclusão
Aneuralgiaamiotróficaéumacondic¸ãopatológicadedifícil
diagnósticonafaseagudaequeseapresentamais
frequen-temente com umquadro agudo de dorintensa nacintura
escapular, geralmente autolimitado e que evolui na
maio-riadasvezespararecuperac¸ãofuncional.Aavaliac¸ãoclínica
cuidadosaeodiagnósticoprecocecomeletroneuromiografia
ajudamnomanejoadequadodadoenc¸aetrazemconfortoao
pacienteeseumédico, alémdetrazerinformac¸õessobrea
recuperac¸ão.Odiagnósticocorretotemtambémavantagem
deevitarexamesdesnecessários.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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ê
n
c
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