UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
VIVIANE ALVES DE OLIVEIRA MAIA
Natal/RN 2014
IMUNOEXPRESSÃO DO EGFR E DA
Viviane Alves de Oliveira Maia
IMUNOEXPRESSÃO DO EGFR E DA PODOPLANINA EM CISTOS RADICULARES E DENTÍGEROS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Patologia Oral.
Orientador: Profº Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel.
Co-orientadora: Profª. Drª Roseana de Almeida Freitas.
“Um dia você en
tende que o tempo não é inimigo.
E que ele é o nosso maior mestre.
Que tudo vem na hora que deve vir.
Que não adianta espernear nem se esconder da vida.
Que a fuga não é a melhor saída.
E que no fim das contas a gente sempre acaba agradecendo tudo que passou.
Porque o tempo (ah, o tempo!) está sempre ao nosso lado,
para nos mostrar o que realmente vale a pena.”
DEDICATÓRIA
Com muito amor e carinho dedico este trabalho...
Ao meu marido, amor, cúmplice, companheiro e confidente Marcus Fábio
Maia, pela ajuda, compreensão e apoio em todos os momentos.
Aos meus pais Marlene e Elismar que me ensinaram e me apoiaram em
todas as etapas na busca do conhecimento e, que nos últimos anos, mesmo de longe,
mas totalmente presentes, me inspiram, me abençoam, me incentivam e me
impulsionam na busca e realização dos meus sonhos. Pelo amor constante e
incondicional.
Aos meus irmãos Vagner e Vanessa, que fazem com que minha família seja
Aos meus amigos de mestrado Thâmara, Andréia, Luciana, Tais, Tiago,
Maria Luiza, Luiz Eduardo e Marcelo pelo companheirismo, ajuda e
prestabilidade. Por serem verdadeiros amigos, dando apoio nas horas ruins,
comemorando as horas felizes e fornecendo incentivo, enfim, fazendo o fardo do
dia-a-dia ficar mais leve. Por serem confidentes e por formarem a família que eu tanto
precisava aqui em Natal. Vocês me completaram e, com certeza, cada um de modo
especial, será sempre lembrado e merecem meu muito obrigada.
Agradeço ao meu orientador Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel,
e à minha coorientadora Prof. Dra. Roseana de Almeida Freitas, pela dedicação,
compreensão, companheirismo, amizade e doação. A Bruno, por saber me entender,
respeitar minhas opiniões, compartilhar seus conhecimentos de forma aberta, pela
extrema prestabilidade, e por aceitar encarar comigo esse desafio, que com certeza nos
serviu de grande aprendizado. A Roseana, por aceitar ser o apoio essencial, que com
carinho e de forma especial me acolheu como filha, me ouvindo, ajudando na
orientação e nos completando com seu imenso conhecimento e solicitude.
À Melka, em especial, por ser sempre solícita, por me ajudar com sua
extrema organização, seus caderninhos e sua gentileza.
Às doutorandas, Denise, Aninha, Bárbara, Clarissa, Natália, Roseane,
Keila, Cintia e Emeline por fornecerem ajuda e compartilharem seus conhecimento
sempre que solicitadas. Por fazerem parte do nosso dia-a-dia compartilhando e
AGRADECIMENTOS
Primeiramente e, sobretudo, a Deus, por me conceder força para realizar meus
sonhos, e por abençoar e guiar todos os meus passos. A
ELE
toda honra e toda glória
por toda essa bênção.
Toda conquista só é alcançada com a ajuda de pessoas especiais, verdadeiros
anjos que se fazem presentes em nossa vida, não só nos concedendo apoio essencial,
mas por comemorarem e se orgulharem de cada vitória. Aos meus anjos, merecidos
agradecimentos sejam prestados:
A Marcus Fábio Maia, por ser meu companheiro, incentivador e
impulsionador para essa realização, que com certeza também é dele. Pela doação,
ajuda e compreensão nos momentos de ausência e muito trabalho. Por toda a
batalha vencida juntos, o que tornou meus momentos e minha vida mais felizes, leves
e completamente realizadas.
Aos meus pais Elismar e Marlene por me educarem e incentivarem para o
estudo. Por compreenderem minha ausência e mesmo assim me concederem amor
pleno, que me impulsiona na realização dos meus sonhos. Pela educação, dedicação e
compromisso que os fazem exemplos para minha vida, e a quem eu tenho imenso
orgulho e dedico cada realização, que só é conseguida com a ajuda incondicional
prestada por eles.
Aos meus irmãos Vagner e Vanessa por torcerem pela minha felicidade e por
Aos queridos funcionários Gracinha, Lurdinha, Sandrinha, Hévil, Ricardo e
Idel pela solicitude, prestabilidade e carinho com que nos ajudam, o que os tornam
especiais e essenciais nesta conquista.
Aos professores do Programa de Pós-graduação em Patologia Oral da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte: Profa. Dra. Éricka Janine
Dantas da Silveira, Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão, Prof. Dra. Lélia
Maria Guedes Queiroz, Prof. Dr. Leão Pereira Pinto, Prof. Dr. Antônio de
Lisboa Lopes Costa, Profa. Dra. Lélia Batista de Souza, Prof. Dra. Márcia
Cristina da Costa Miguel, Profa. Dra. Ana Myriam Costa de Mederiros pela
dedicação, disponibilidade e amor à Patologia Oral.
À minha ex-professora Tânia Regina Grão Velloso por ter dispertado em
mim o interesse pela Patologia Oral.
Aos amigos de perto e de longe que torceram, torcem e se alegram com cada
vitória. Em especial Raquel e Hilton por me incentivarem, serem amigos,
fornecerem apoio e sempre terem uma palavra de alegria e força. Por me concederem
a honra de ser madrinha do lindo e especial Luiz Fernando.
Ao apoio e incentivo financeiro fornecidos pela
CAPES,
que me permitiram
RESUMO
Os cistos radiculares (CRs) e dentígeros (CDs), apesar de possuírem etiologias diferentes, formam uma cavidade patológica revestida por epitélio, a qual cresce em função do acúmulo de líquido em seu interior, à medida que o osso ao redor é reabsorvido e o epitélio vai sendo induzido a proliferar. A proliferação epitelial, que tem sido apontada como um dos processos determinantes no crescimento das lesões císticas odontogênicas, é influenciada por fatores de crescimento como o EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico) e a podoplanina (PDPN), muitos dos quais podem ter sua produção estimulada principalmente durante processos inflamatórios. O objetivo desta pesquisa foi avaliar e comparar a expressão imunoistoquímica do EGFR e da PDPN em 30 casos de CRs e 30 casos de CDs, de forma semiquantitativa, em microscopia de luz, associando-a com o grau de inflamação, localização celular da imunocoloração e com as camadas epiteliais imunomarcadas. Os dados foram avaliados estatisticamente por meio de testes do Qui-quadrado e Exato de Fisher, considerando-se um nível de significância de 5%. Os resultados mostraram que houve elevada imunorreatividade das duas proteínas nas lesões estudadas, sendo observada apenas diferença estatística significativa na imunoexpressão da PDPN (p=0,033), que se mostrou mais elevada nos CRs. Os demais parâmetros analisados não demonstraram diferenças significativas relevantes. Conclui-se que, como o EGFR e a PDPN apresentaram elevada imunoexpressão nas lesões císticas analisadas, essas proteínas participam da patogênese dessas lesões através da estimulação epitelial, apesar de apresentarem etiologias diferentes. Além disso, pode-se inferir que a maior imunomarcação da PDPN em CRs do que em CDs não se mostrou indicador de distinção entre as duas lesões, com relação às suas etiologias, uma vez que nestes últimos essa proteína também apresentou expressão considerável, independente da intensidade do infiltrado inflamatório.
ABSTRACT
The radicular cysts (RCs) and dentigerous (DCs), despite having different etiologies, form a pathological cavity lined by epithelium, which grows due to the buildup of fluid inside, as the surrounding bone is reabsorbed and the epithelium will being induced to proliferate. The epithelial proliferation, which has been identified as one of the key processes in the growth of odontogenic cystic lesions, is influenced by growth factors such as EGFR (epidermal growth receptor factor) and podoplanin (PDPN), many of which may have its production stimulated mainly during inflammatory processes. The objective of this research was to evaluate and compare the immunohistochemical expression of EGFR and PDPN in 30 cases of RCs and 30 cases of DCs, semiquantitatively, in light microscopy, associating it with the degree of inflammation, cellular localization of immunostaining and with the immunostained epithelial layers. Data were statistically analyzed by Chi-square test and Fisher exact test, considering a significance level of 5 %. The results showed high immunoreactivity of both proteins in the lesions studied, only statistically significant difference was observed in immunostaining of PDPN (p=0.033), which proved higher in RCs. The other analyzed parameters showed no relevant significant differences. We conclude that, as EGFR and PDPN showed high immunoreactivity in cystic lesions analyzed, these proteins participate the pathogenesis of these lesions through the epithelial stimulation process, despite having different etiologies. Furthermore, it can infer that the higher immunostaining of PDNP in RCs that DCs showed no distinction indicator between the two lesions, regarding their etiologies, once this protein also showed a considerable expression in DCs, independent of the intensity of the inflammatory infiltrate.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Ilustração da análise do infiltrado inflamatório em CRs e CDs, segundo metodologia adaptada do estudo de Tsai et al.
(2004)... 57
Figura 2: Características morfológicas dos CRs e CDs... 75
Figura 3: Imunoexpressão do EGFR em CRs... 76
Figura 4: Imunoexpressão do EGFR em CDs... 77
Figura 5: Imunoexpressão da PDPN em CRs... 78
Figura 6: Imunoexpressão da PDPN em CDs... 79
Quadro 1: Classificação das variáveis dependentes. Natal-RN, 2014... 55
Quadro 2: Classificação das variáveis independentes. Natal-RN, 2014... 55
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição da intensidade do infiltrado inflamatório quanto ao tipo de
cisto. Natal-RN, 2014... 63
Tabela 2: Distribuição dos escores de imunomarcação para EGFR e PDPN
quanto ao tipo de cisto. Natal-RN, 2014... 64 Tabela 3: Distribuição da localização celular da imunomarcação para EGFR e
PDPN quanto ao tipo de cisto. Natal-RN, 2014... 65 Tabela 4: Distribuição das camadas epiteliais imunomarcadas para EGFR e
PDPN quanto ao tipo de cisto. Natal-RN, 2014... 65 Tabela 5: Distribuição dos escores de imunomarcação com relação à
intensidade do infiltrado inflamatório, localização celular da imunomarcação e camadas epiteliais imunomarcadas para EGFR e
PDPN nos casos de CRs. Natal-RN, 2014... 66 Tabela 6: Distribuição dos escores de imunomarcação com relação à
intensidade do infiltrado inflamatório, localização celular da imunomarcação e camadas epiteliais imunomarcadas para EGFR e
PDPN nos casos de CDs. Natal-RN, 2014... 67 Tabela 7: Distribuição da intensidade do infiltrado inflamatório com relação à
localização celular da imunomarcação para EGFR e PDPN nos casos
de CRs. Natal-RN, 2014... 68 Tabela 8: Distribuição da intensidade do infiltrado inflamatório com relação à
localização celular da imunomarcação para EGFR e PDPN nos casos
de CDs. Natal-RN, 2014... 68 Tabela 9: Distribuição da intensidade do infiltrado inflamatório com relação às
camadas epiteliais imunomarcadas para EGFR e PDPN nos casos de
CRs. Natal-RN, 2014... 69 Tabela 10: Distribuição da intensidade do infiltrado inflamatório com relação às
camadas epiteliais imunomarcadas para EGFR e PDPN nos casos de
CDs. Natal-RN, 2014... 69 Tabela 11: Distribuição da localização celular da imunomarcação com relação às
camadas epiteliais imunomarcadas nos casos de CRs. Natal-RN,
2014... 71 Tabela 12: Distribuição da localização celular da imunomarcação com relação às
camadas epiteliais imunomarcadas nos casos de CDs. Natal-RN,
2014... 71 Tabela 13: Teste Exato de Fisher entre escores de imunomarcação do EGFR e
Tabela 14: Associação da imunomarcação para EGFR e PDPN quanto à intensidade do infiltrado inflamatório, localização celular da imunomarcação e camadas epiteliais imunomarcadas, de acordo com o Teste de Qui-quadrado/Exato de Fisher para os casos de CRs.
Natal-RN, 2014... 73 Tabela 15: Associação da imunomarcação para EGFR e PDPN quanto à
intensidade do infiltrado inflamatório, localização celular da imunomarcação e camadas epiteliais imunomarcadas, de acordo com
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AKT: Proteína cinase B.
BEH: Bainha epitelial de Hertwig.
CD: Cisto dentígero.
CD-105: Glicoproteína transmembranar expressa sobre as células endoteliais vasculares ativadas.
CEA: Antígeno carcinoembriogênico.
CEO: Carcinoma epidermóide oral.
c-erbB-1: Primeiro membro da família erbB/HER dos receptores de tirosona cinase. Sinônimo de EGFR e HER-1.
c-erbB-2: Segundo membro da família erbB/HER dos receptores de tirosona cinase. Sinônimo de HER-2.
c-erbB-3: Terceiro membro da família erbB/HER dos receptores de tirosona cinase. Sinônimo de HER-3.
c-erbB-4: Quarto membro da família erbB/HER dos receptores de tirosona cinase. Sinônimo de HER-4.
CNS: Conselho Nacional de Saúde.
CONEP: Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.
COO: Cisto odontogênico ortoceratinizado.
CR: Cisto radicular.
D2-40: Clone monoclonal do anticorpo anti-podoplanina.
DVL: Densidade de vasos linfáticos.
E-11: Glicoproteína do tipo mucina expressa em células endoteliais linfáticas.
EGF: Do inglês epidermal growth factor, traduzido como fator de crescimento epidérmico. É um fator de crescimento
que estimula o crescimento celular, proliferação e diferenciação por se ligar ao seu receptor EGFR.
EGFR: Do inglês epidermal growth factor receptor, traduzido como receptor do fator de crescimento epidérmico.
de Família HER.
EROE: Epitélio reduzido do órgão do esmalte.
FGF: Do inglês fibroblast growth factor, traduzido como fator de crescimento de fibroblastos.
FP: Folículo pericoronário.
GP: Granuloma periapical.
GP38: Glicoproteína do tipo mucina expressa em células fibroblásticas reticulares de órgãos linfóides e células epiteliais tímicas.
HE: Hematoxilina/Eosina.
HER: Familia de receptores de tirosina cinase a qual pertence o EGFR. Sinônimo de família erbB.
HER-1: Primeiro membro da família erbB/HER dos receptores de tirosona cinase. Sinônimo de EGFR e c-erbB-1.
HER-2: Segundo membro da família erbB/HER dos receptores de tirosona cinase. Sinônimo de c-erbB-2.
HER-3: Terceiro membro da família erbB/HER dos receptores de tirosona cinase. Sinônimo de c-erbB-3.
HER-4: Quarto membro da família erbB/HER dos receptores de tirosona cinase. Sinônimo de c-erbB-4.
ICAM-1: Do inglês Intercellular adhesion molecule 1, traduzido como molécula de adesão intercelular 1.
MDV: Microdensidade vascular.
MMP(s): Do inglês matrix metalloproteinasis, traduzido como metaloproteinase(s) de matriz.
MMP-13: Do inglês matrix metalloproteinasis 13, traduzido como metaloproteinase(s) de matriz 13.
MMP-9: Do inglês matrix metalloproteinasis 9, traduzido como metaloproteinase(s) de matriz 9.
OE: Órgão do esmalte.
p63: Grupo de aproximadamente seis proteínas que são produzidas em um único gene, devido à utilização de dois promotores e splicings alternativos. Membro da família da ptoteína p53.
PA2.26: Glicoproteína do tipo mucina, que é regulada positivamente nos queratinócitos da pele após lesão.
PCNA: Do inglês proliferating cell nuclear antigen, traduzida como antígeno nuclear de proliferação celular.
PDGF: Do inglês platelet-derived growth factor, traduzido como fator de crescimento derivado de plaquetas.
PDPN: Podoplanina.
Ras: Transdutor de sinal extracelular, responsável pela transmissão de informações da membrana celular para o núcleo.
Ras-Raf: Tipo de via de sinalização celular MAPK.
RE: Retículo estrelado.
REM: Restos epiteliais de Malassez.
RhoA GTPase: Membro da família GTPases Rho envolvida na sinalização da proteína G.
T1a/rTI40: Marcador molecular de células epiteliais alveolares do tipo I.
T1α-2: Antígeno expresso sobre a superfície apical das células alveolares pulmonares do tipo I.
TGF-α: Do inglês transforming growth factor alpha, traduzido como fator de crescimento transformante alfa.
TGF-β: Do inglês transforming growth factor beta, traduzido como fator de crescimento transformante beta.
TOA: Tumor odontogênico adenomatóide.
TOC: Tumor odontogênico calcificante.
TOEC: Tumor odontogênico epitelial calcificante.
biológicas.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 27 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 30
2.1 CISTO RADICULAR ... 30
2.2 CISTO DENTÍGERO ... 36
2.3 EGFR ... 39
2.4 PODOPLANINA ... 45 3 PROPOSIÇÃO ... 53 4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 55
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 55
4.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ... 55 4.2.1 Variáveis ... 55
4.3 POPULAÇÃO ... 56
4.4 AMOSTRA ... 56 4.4.1 Critérios de seleção da amostra ... 56
4.4.1.1 Critérios de inclusão da amostra ... 56
4.4.1.2 Critérios de exclusão da amostra ... 56
4.5 ESTUDO MORFOLÓGICO ... 57
4.6 ESTUDO IMUNOISTOQUÍMICO ... 58
4.7 ANÁLISE IMUNOISTOQUÍMICA ... 60
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 60 5 RESULTADOS ... 63
5.1 RESULTADOS DO ESTUDO MORFOLÓGICO ... 63
5.2 RESULTADOS DO ESTUDO IMUNOISTOQUÍMICO ... 63
1 INTRODUÇÃO
Os cistos são cavidades patológicas revestidas por epitélio contendo em seu interior um material líquido ou semi-líquido. São classificados em cistos odontogênicos e não odontogênicos, sendo os odontogênicos aqueles em que os remanescentes epiteliais da odontogênese dão origem à lesão. Os cistos odontogênicos podem ainda ser subclassificados, de acordo com a etiologia, em cistos de desenvolvimento e cistos inflamatórios. Os cistos de desenvolvimento apresentam estímulo indutor desconhecido e os inflamatórios, como o próprio nome sugere, são resultantes de um estímulo inflamatório (MORAES et al., 2013).
O cisto radicular (CR) é um cisto odontogênico inflamatório que surge a partir de um granuloma periapical (GP) preexistente, por indução dos restos epiteliais de Malassez (REM) (MARTINS NETO; DANESI; UNFER, 2004; SCHULZ et al., 2009). O cisto dentígero (CD) é um cisto odontogênico de desenvolvimento que está aderido à região cervical (junção amelo-cementária) de um dente não-erupcionado, envolvendo sua coroa (NEVILLE et al., 2009). Ele surge pelo acúmulo de líquido entre o epitélio reduzido do órgão do esmalte (EROE) e a coroa de um dente incluso (XU et al., 2011), através da proliferação de remanescentes do órgão do esmalte (OE) ou do EROE (epitélio reduzido do órgão do esmalte) (REGEZI; SCIUBBA; JORDAN, 2008).
Apesar de os cistos odontogênicos serem considerados as lesões destrutivas mais comuns do esqueleto facial, os mecanismos responsáveis pelo seu crescimento ainda não são completamente esclarecidos. Acredita-se que a formação destes está relacionada com a proliferação de restos epiteliais, que são ativados pela liberação de citocinas e/ou fatores de crescimento, produzidos principalmente durante processos inflamatórios (ISAAC et al., 2010; MORAES et al., 2011), sendo seu crescimento acompanhado pela liberação de fatores de reabsorção do osso e aumento da osmolaridade do fluido cístico (TAMGADGE et al., 2011; LIMA et al., 2013). No processo de proliferação epitelial e crescimento cístico merece destaque o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e, mais recentemente, especula-se que a podoplanina (PDPN) também possa estar envolvida.
conduz a ativação de vias de transdução de sinal que estão envolvidos na regulação e diferenciação da proliferação celular epitelial (LIN et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2011). A PDPN é uma glicoproteína transmembranar do tipo mucina que, embora tenha sido considerada como um imunomarcador específico para células endoteliais linfáticas, sua expressão também tem sido demonstrada em várias células normais, bem como em células neoplásicas (ASTARITA; ACTON; TURLEY, 2012). Especula-se que essas duas proteínas possam estar relacionadas com lesões císticas e neoplásicas odontogênicas, através da estimulação epitelial (LIN et.al., 2007; ZUSTIN; SCHEUER; FRIEDRICH, 2010; OLIVEIRA et al., 2011).
Apesar de etiologias diferentes, CRs e CDs podem exibir uma faixa estreita ou extensa de inflamação primária ou secundária, respectivamente, e é possível que variações vistas na cápsula fibrosa destes cistos, com relação ao infiltrado inflamatório, possam refletir diferenças na atividade de crescimento destas lesões (MORAES et al., 2011).
Assim, estudos que auxiliem na compreensão do envolvimento do EGFR e da PDPN no processo de crescimento e expansão das lesões císticas odontogênicas tornam-se necessários, sobretudo em CRs e CDs, que são as mais prevalentes e que, apesar disso, apresentam reduzido número de trabalhos publicados nesse sentido. A técnica de imunoistoquímica tem sido muito utilizada, analisando não somente a quantidade de células que expressam essas proteínas, mas também o padrão da imunoexpressão, ou seja, através da análise da localização celular da imunocoloração e das camadas epiteliais imunomarcadas. Vale pesquisar ainda se o processo é dependente ou não da intensidade do infiltrado inflamatório.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CISTO RADICULAR
Cistos odontogênicos são as lesões com destruição óssea mais comuns da região maxilofacial (SANTOS et al., 2011; MORAES et al., 2011), sendo que os CRs constituem a maior parte destes (LATOO et al., 2009; SELVAMANI et al, 2012). O CR também tem sido designado como cisto periodontal apical, apical ou periapical (TOMMASI, 2002). É um cisto odontogênico inflamatório que tem como etiologia principal a cárie dentária (SANTOS et al., 2006; REGEZI; SCIUBBA; JORDAN, 2008).
Segundo Brave et al. (2011), esses cistos podem ocorrer na região periapical de todos os dentes, em qualquer idade, mas raramente é visto associado com a dentição decídua. Ocorrem mais comumente entre a terceira e a quinta décadas de vida, com maior prevalência em homens do que em mulheres, e maior frequência na região anterior da maxila. Taylor et al. (2002) relataram que, em geral, são assintomáticos nas etapas iniciais, a menos que sejam infectados secundariamente ou alcancem um tamanho significativo. Gibson et al. (2002) descreveram ainda que, nestas situações, podem ocorrer tumefação, sensibilidade, mobilidade e/ou deslocamento dental.
Quando a cárie atinge porções mais profundas do dente ocorre um ataque bacteriano massivo e uma resposta inflamatória intensa, estando a polpa com suas funções vitais ameaçadas. O processo inflamatório causa elevação da pressão nos canais radiculares que juntamente com o acúmulo de mediadores, pode causar dano vascular, aumento da inflamação e necrose tecidual (GARCÍA et al., 2007; NEVILLE et al., 2009).
lesões maiores somente ocorrem se a polpa necrosada sofrer uma invasão de microrganismos pela câmara pulpar e ocorrer uma grande multiplicação bacteriana (BERGENHOLTZ; BINDSLEV; REIT, 2006).
A lesão periapical representa uma resposta imune local à infecção da polpa, e pode ser considerada uma segunda linha de defesa, que tem a finalidade de manter a infecção dentro dos limites do sistema de canais radiculares. O processo inflamatório periapical ocorre da mesma forma que na inflamação pulpar, com exceção de que a destruição do osso periapical também acontece (STASHENKO; TELES; D'SOUZA, 1998; SANTOS et al., 2011).
Dependendo dos microrganismos envolvidos e da integridade dos mecanismos de defesa do indivíduo, este processo pode ser agudo (abscesso) ou crônico (GP ou CR). O processo inflamatório pode se propagar para os tecidos periapicais, onde ocorrerá uma intensa proliferação microbiana de alta patogenicidade que, associada com uma resistência orgânica baixa, caracteriza os quadros agudos, ou pode se apresentar sob a forma de GP ou CR, fruto de multiplicação e proliferação microbiana de pequena intensidade, caracterizando os processos crônicos. (AZAMBUJA; BERCINI; ALANO, 2006; GARCÍA et al., 2007).
Após a fase aguda, o processo entra em equilíbrio com a resposta do hospedeiro, com início de um contínuo combate às bactérias invasoras e tentativas do hospedeiro em reorganizar e reparar os tecidos danificados. Devido à constante liberação de produtos bacterianos o reparo pode não ocorrer, iniciando um estágio crônico da inflamação chamado de GP (BERGENHOLTZ; BINDSLEV; REIT, 2006).
O GP é uma massa de tecido de granulação localizada ao redor do ápice radicular, formado em resposta a estímulos de baixa intensidade provenientes do canal radicular e é considerada a periapicopatia mais comum. Após a necrose pulpar, as toxinas se difundem ao periápice, seguindo uma resposta inflamatória com proliferação de tecido fibroblástico e vascular, acompanhado de infiltrado inflamatório. Há o espessamento do ligamento periodontal e o início da reabsorção óssea com destruição da lâmina dura. Radiograficamente apresenta-se como uma lesão radiolúcida arredondada, unilocular, sendo parecida com CR e, portanto, torna-se difícil diferenciá-las (AZAMBUJA; BERCINI; ALANO, 2006).
aderido ao periápice de um dente com necrose pulpar (GIL; DOMINGUES, 2007). Os dentes associados são sempre não vitais e podem mostrar descoloração, porém, geralmente não apresentam reabsorção radicular (BRAVE et al., 2011). Diferente do
granuloma, o cisto formará uma cavidade patológica revestida por epitélio, com exsudato inflamatório líquido ou semi-sólido em seu interior, além de produtos necróticos (AZAMBUJA; BERCINI; ALANO, 2006).
Este epitélio que delimita a lesão cística será comumente originado pela proliferação dos REM presentes no ligamento periodontal, que são estimulados por citocinas e fatores de crescimento liberados durante o processo inflamatório (BERGENHOLTZ; BINDSLEV; REIT, 2006; LIN; HUANG; ROSENBERG, 2007; LATOO et al., 2009). Estes restos epiteliais proliferam a fim de separar o estímulo inflamatório (polpa necrótica) do osso circundante (REGEZI; SCIUBBA; JORDAN, 2008). Segundo NEVILLE et al. (2009) podem também serem consideradas fontes epiteliais viáveis para o desenvolvimento dos CRs: o epitélio crevicular, o revestimento sinusal e o revestimento epitelial dos trajetos fistulosos.
A bainha epitelial de Hertwig (BEH), que é formada pela fusão dos epitélios interno e externo do OE, tem a finalidade de estimular e guiar o desenvolvimento da dentina radicular durante a odontogênese e, após cumprir sua função, é reabsorvida parcialmente ficando seus remanescentes, também conhecidos como REM, localizados ao longo do ligamento periodontal (LIN et al., 2007; GIL; DOMINGUES, 2007). Com a formação dos GPs, os REM podem ser englobados, sendo estes encontrados em aproximadamente metade dos casos. (BERGENHOLTZ; BINDSLEV; REIT, 2006).
São conhecidas duas teorias para a fase de formação cística, sendo ambas possíveis e, às vezes, independentes. Uma propõe que o epitélio prolifera e recobre a superfície exposta do tecido conjuntivo de um abscesso ou a cavidade pode ocorrer em função da fragmentação do tecido conjuntivo pela atividade enzimática proteolítica. A outra, e mais provável, sugere que uma cavidade cística se forma dentro de uma massa epitelial proliferativa em um GP pela degeneração e morte das células centrais. A morte das células centrais não ocorre pela falta de suprimento sanguíneo, mas sim através de reações imunológicas, sendo que as colagenases do tipo metaloproteinases de matriz (MMPs), que são produzidas por células epiteliais, fibroblastos e plasmócitos, podem estar envolvidas na degradação da matriz. A MMP-13 pode ter um papel importante na patogênese dos cistos, facilitando a proliferação das células epiteliais e a invasão do tecido de granulação (LIN et al., 2007; LATOO et al., 2009; SHEAR; SPEIGHT, 2011).
Na fase de expansão, ocorre um aumento da pressão hidrostática ou osmótica no interior da lesão e o cisto cresce e se expande por pressão (LATOO et al., 2009). Assim, à medida que o cisto se expande, a pressão osmótica passa a ter um papel menor e a proliferação celular se torna mais importante. A proliferação celular continua, desde que exista um estímulo inflamatório. Quando o estímulo para, a proliferação epitelial cessa. Assim, um aumento posterior de material líquido ou semilíquido no interior da cavidade cística provavelmente leva à atrofia do revestimento epitelial. O crescimento do cisto pode também ser acompanhado pela reabsorção óssea e degradação dos tecidos conjuntivos adjacentes (SHEAR; SPEIGHT, 2011).
Radiograficamente, aparecem como radiotransparências apicais regulares, circunscritas por uma linha radiopaca bem definida, com perda da lâmina dura na região, podendo, às vezes, ocorrer reabsorção radicular. Para estabelecer o diagnóstico definitivo é necessário, além de dos testes de vitalidade pulpar, realizar a biópsia excisional, que pode ser precedida de punção aspirativa (RIBEIRO JR et al., 2004).
proveniente de componentes do sangue como a hemossiderina, e quando os cristais de colesterol estão presentes dão uma coloração amarelada ou palha brilhante ao fluido (SHEAR; SPEIGHT, 2011; BRAVE et al., 2011).
Microscopicamente, esses cistos exibem uma cavidade patológica revestida total ou parcialmente por epitélio pavimentoso estratificado não ceratinizado, apresentando, com certa frequência, espongiose, exocitose e/ou hiperplasia (GARCÍA et al., 2007; NEVILLE et al., 2009; SANTOS et al., 2011). A natureza do revestimento epitelial depende da fase de desenvolvimento do cisto e da intensidade da inflamação. A espessura deste revestimento varia de 1 a 50 camadas celulares,
porém a maioria apresenta de 6 a 20 camadas de células. Nos cistos iniciais, o revestimento epitelial pode ser proliferativo e exibir projeções arciformes, com um processo inflamatório intenso associado, composto predominantemente de neutrófilos. Porém, à medida que o cisto se expande, o revestimento epitelial se torna regular com certo grau de diferenciação. Mudanças metaplásicas, na forma de células mucosas ou ciliadas, são vistas com frequência no revestimento epitelial (GARCÍA et al., 2007; SHEAR; SPEIGHT, 2011; BRAVE et al., 2011; SANTOS et al., 2011).
Ocasionalmente, o revestimento epitelial apresenta calcificações lineares ou em forma de arco, conhecidas como corpúsculo de Rushton, assim como cristais de colesterol (GARCÍA et al., 2007; NEVILLE et al., 2009; SHEAR; SPEIGHT, 2011; SANTOS et al., 2011). O lúmem cístico é constituído por material amorfo eosinofílico com alto teor protéico, grande número de cristais de colesterol e células epiteliais descamadas. Colônias bacterianas podem fazer parte do conteúdo cístico ou apenas serem detectadas na superfície apical do dente afetado (LEONARDO, 1998).
que exibe uma periferia ondulada de colágeno condensada, quase sempre por linfócitos e células gigantes multinucleadas (NEVILLE et al., 2009).
Henriques et al. (2013) estudaram a frequência de granulomas hialinos e a natureza dessas estruturas em uma série de 661 casos de cistos odontogênicos inflamatórios. Destes, 594 eram CR, 49 CRs residuais (CRRs) e 18 cistos paradentários. Os resultados mostraram que, do total, vinte e dois casos (3,3%) apresentaram granulomas hialinos. A freqüência relativa dessas estruturas foi maior entre os CRRs (6,1%), seguido por cistos paradentários (5,6%) e CRs (3,0%). Em 14
casos (63,6%) essses granulomas se mostravam como massas
homogêneas/fibrilares circulares, e em 3 (13,6%), apresentavam-se como estruturas redondas com material amorfo. Concluíram, então, que uma baixa freqüência de granulomas hialinos é encontrada em cistos odontogênicos inflamatórios e sugeriram a hipótese de que estas estruturas surgem a partir da implantação de material estranho, partículas de alimentos provavelmente de origem vegetal. Diversas características microscópicas possivelmente representam diferentes estágios de desenvolvimento dessas estruturas.
Na parede fibrosa dos cistos de formação recente podem ser encontradas áreas típicas de GP antecedente, e suas variáveis morfológicas. Já nos cistos maiores e mais persistentes, a parede cística encontra-se fibrosa, densa e colagenizada com graus variáveis de infiltração leucocitária, predominantemente mononuclear. Ainda na parede cística, calcificações distróficas e focos eventuais de exsudato purulento associados com focos de infiltrado neutrofílico são, por vezes, encontrados (LEONARDO, 1998).
Calcificações distróficas, cristais de colesterol com células gigantes multinucleadas, hemácias e áreas de pigmentação por hemossiderina estão presentes, por vezes, no lúmem, na cápsula ou em ambos (NEVILLE et al., 2009). Remanescentes epiteliais odontogênicos também são encontrados na cápsula. (SHEAR; SPEIGHT, 2011).
CR é removido sem que o tratamento tenha sido instituído, o cisto permanecerá no local recebendo a denominação de CRR, que poderá regredir, estabilizar, ou aumentar de tamanho ao longo dos anos (NONAKA et al., 2008; JAMDADE et al., 2012), sendo seu diagnóstico estabelecido com a junção das características radiográficas e histopatológicas (BOFFANO; GALLESIO, 2010).
2.2 CISTO DENTÍGERO
O CD, também chamado de cisto folicular, é um cisto odontogênico de desenvolvimento, originado através do acúmulo de fluido entre o remanescente do OE e a coroa dentária subjacente de um dente não irrompido, causando expansão de seu folículo, permanecendo preso à região cervical (junção cemento-esmalte) (GIL e DOMINGUES, 2007; SHEAR e SPEIGHT, 2011; DANTAS et al., 2012). É o segundo tipo mais comum dos cistos odontogênicos e o mais comum entre os cistos de desenvolvimento dos maxilares (SELVAMANI et al, 2012).
São geralmente presentes na segunda ou terceira décadas de vida (RAVI et al., 2012), e em indivíduos do sexo masculino (AVELAR et al., 2009).Ocorrem, com maior frequência, em associação com terceiros molares inferiores e caninos superiores, pois estes são os dentes que se apresentam mais comumente impactados (XU et al., 2011; LIMA et al., 2013). Trata-se de uma lesão cística comum, solitária e assintomática (COSTA et al., 2011), porém, múltiplos cistos podem ocorrer em associação com síndromes como a Síndrome de Gardner, Síndrome de Maroteaux-Lamy, Mucopolissacaridose, Síndrome do nevo basocelular (RAVI et al., 2012). Geralmente, apresentam pequenas dimensões, mas, em alguns casos, atingem tamanhos consideráveis causando expansão óssea e assimetria facial. A estimativa de tamanho desta lesão é muito variável, podendo ser confundida com um folículo pericoronário (FP) (CARVALHO et al., 2011).
cirúrgica com remoção completa da lesão, precedida por punção aspirativa e biópsia incisional. O índice de recidiva é baixo e possui um prognóstico favorável (VAZ; RODRIGUES; JUNIOR, 2010).
A histogênese exata não é conhecida, porém o fator chave parece ser o acúmulo de fluido entre o EROE e o esmalte ou no OE, entre suas camadas. Esse acúmulo ocorre como resultado da pressão exercida no folículo, pela tentativa de erupção de um dente incluso, que obstrui o fluxo venoso e, assim, induz a rápida transudação de soro através das paredes capilares. Por outro lado, acredita-se que a origem provável deste cisto possa ser a destruição de células em proliferação do FP, após a interrupção da erupção. Esta destruição celular resulta no aumento da tensão osmótica e, portanto, na formação do cisto (BENN; ALTINI, 1996; TAMGADGE et al., 2011).
Afirma-se ainda que se desenvolva a partir da proliferação de remanescentes do OE ou do EROE após a formação completa ou parcial da coroa dental, em uma fase em que o retículo estrelado (RE) deveria ser reabsorvido biologicamente e, não o sendo, permanece como elemento responsável pelo desencadeamento cístico, e seu crescimento está relacionado tanto com a proliferação epitelial, como por fatores de reabsorção do osso e aumento da osmolaridade do fluido cístico (MARZOLA, 2005;XU et al., 2011;DANTAS et al., 2012; LIMA et al, 2013).
O EROE é formado por uma camada interna e uma externa. A interna consiste na camada onde os ameloblastos transformam-se e ficam firmemente aderidos à superfície do esmalte. A camada externa consiste de células mais achatadas, a remanescente de todas as camadas do órgão do esmalte. No desenvolvimento do CD, há acúmulo de líquido entre o EROE e o esmalte do dente, ou entre as camadas do EROE, líquido este proveniente do espaço intersticial. À medida que o cisto cresce, células epiteliais são descamadas para o interior do lúmem aumentando assim o conteúdo proteico do líquido cístico, atraindo mais líquido do conjuntivo para a cavidade cística (GIL; DOMINGUES, 2007).
Quando esta lesão é removida cirurgicamente e enviada para análise histopatológica evidencia-se aspectos diferentes caso o cisto esteja inflamado ou não (NEVILLE et al., 2009). No CD não inflamado é observada parede cística fibrosa delgada que, sendo derivada do FP, consiste em fibroblastos jovens amplamente separados pelo estroma e uma substância fundamental rica em mucopolissacarídeos ácidos (SHEAR; SPEIGHT, 2011). A cápsula de tecido conjuntivo fibroso é arranjada frouxamente e a substância fundamental contém quantidade considerável de glicosaminoglicanas. Pequenas ilhas ou cordões de restos de epitélio odontogênico aparentemente inativo podem estar presentes na cápsula. O revestimento epitelial, que na verdade é o EROE, consiste de duas a quatro camadas de células achatadas não ceratinizadas, e a interface entre epitélio e tecido conjuntivo é plana (SHEAR; SPEIGHT, 2011; RAVI et al., 2012).
Em um CD inflamado, a cápsula fibrosa é mais colagenizada e o infiltrado crônico de células inflamatórias é variável. O limitante epitelial mostra quantidade variável de hiperplasia com desenvolvimento de projeções epiteliais e aspecto escamoso mais definido (NEVILLE et al., 2009). Células mucosas ocasionalmente são evidenciadas no limitante epitelial e raramente são encontrados na cápsula células colunares ciliadas e pequenos conglomerados de células sebáceas (NEVILLE et al., 2009; SHEAR; SPEIGHT, 2011).
resultados, que esta lesão, é passível de ser considerada uma variante do CD, levando a sugerir a denominação de “cisto folicular inflamatório” para esta entidade.
2.3 EGFR
O EGFR é uma glicoproteína transmembranar que constitui um dos quatro membros da família erbB de receptores da tirosina cinase. A ligação do EGFR aos seus ligantes leva à auto fosforilação do receptor de tirosina cinase e ativação subsequente de vias de transdução de sinal que estão envolvidos na regulação da proliferação e diferenciação celular epitelial. A família do EGFR inclui quatro receptores: o receptor do fator de crescimento epidérmico 1 (EGFR, c-erbB-1, HER-1), c-erbB-2 (HER-2), c-erbB-3 (HER- 3) e c-erbB-4 (HER-4). EGFR foi o primeiro membro deste grupo a ser descrito. É uma glicoproteína com 170-kd, e consiste de um receptor com um domínio extracelular, uma região transmembranar, e um domínio intracelular com função de tirosina cinase (HERBST, 2004; PAYERAS et al., 2007; BERNARDES et al., 2010; MICHIKAWA et al., 2011).
Vários ligantes podem ativar o EGFR, incluindo o EGF, TGF-α, anfiregulina, EGF de ligação à heparina e betacelulina, sendo o EGF e o TGF-α considerados os mais importantes. Esta ligação ocasiona a homo ou heterodimerização do receptor na superfície da célula, seguida pela internalização do receptor dimerizado. Após estas etapas, ocorre a autofosforilação dos domínios de tirosina cinase na região intracitoplasmática. Resíduos de tirosina cinase fosforilados servem como locais de ligação para o recrutamento de transdutores e ativadores de sinalização intracelular tais como o Ras, que em seguida estimulam uma cascata de transdução de sinal intracelular. O Ras-Raf, ativado pela proteína cinase, e o fosfatidil-inositol 3 cinase e Akt, são as duas principais rotas de sinalização para a família HER, onde o EGFR também está incluído. Estas vias regulam múltiplos processos biológicos de proliferação celular, angiogênese e inibição da apoptose (JORISSEN et al., 2003; HERBST, 2004).
importante na diferenciação e morfogênese de diversos órgãos e na proliferação e sobrevivência de células em mamíferos (SARKIS et al., 2010).
Embora esteja presente em células normais, o EGFR tem sua expressão elevada na maioria dos tumores sólidos incluindo o câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, câncer oral, carcinoma de células não pequenas de pulmão, câncer renal, câncer de ovário e câncer de cólon. Nas células normais, sua expressão varia de 40.000 a 100.000 receptores por célula. Alguns cânceres de mama, por exemplo, podem expressar até 2 x 106 moléculas do EGFR por célula. Essa superexpressão produz intenso sinal de ativação de vias de sinalização, resultando em células que têm um crescimento mais agressivo, características de invasão, e associação com prognóstico pobre e menor sobrevida. Também desempenha um papel na resistência à quimioterapia e tratamento de radiação em células tumorais (HERBST, 2004; HIRAISHI et al., 2006; LEE et al., 2010).
Além de estudos que avaliaram a expressão do EGFR em tumores malignos, autores direcionaram suas pesquisas na avaliação da expressão deste receptor em lesões odontogênicas, visto que sua expressão tem sido observada no epitélio de mucosa oral normal, gengiva saudável e inflamada, lesões inflamatórias periapicais, tecidos envolvidos com o desenvolvimento dentário e em FP, analisando remanescentes do epitélio odontogênico (WANG et al., 1990; NORDLUND et al., 1991; COBO et al., 1992; LIN et al., 1996; BAUMGART, 2003).
Wang et al. (1990) estudaram a presença do EGFR, através de “western blot”,
em 12 espécimes de mucosa oral normal obtidas de indivíduos saudáveis. Foi descrita uma proteína com uma banda principal de 160K e uma banda menor de 170K, características estas partilhadas com os receptores do EGF em outros tecidos. Este estudo foi o primeiro a demonstrar a presença do receptor do EGF em mucosa oral humana.
através da técnica de imunoistoquímica. Os receptores foram expressos em níveis elevados na superfície de células da camada basal do epitélio gengival. No epitélio juncional normal, por outro lado, a imunomarcação foi fraca ou negativa, indicando que os receptores são mal expressos ou ausentes nestas células. Não foram detectadas diferenças entre espécimes gengivais não inflamados de indivíduos adultos saudáveis e de pacientes com periodontite juvenil. Em biópsias de tecido gengival inflamado de pacientes adultos com periodontite, foi observada uma marcação intensa na superfície celular de células epiteliais em proliferação. Células epiteliais dos restos de Malassez ligaram-se intensamente ao anticorpo. Os resultados sugerem que o EGF está envolvido no controle do crescimento e diferenciação do epitélio em tecidos periodontais.
A expressão do EGF e seu receptor (EGFR) no desenvolvimento de dentes foram estudados por imunoistoquímica em embriões de rato (E-16 e E-21). Imunocoloração muito fraca foi observada nas células germinativas odontogênicas durante o estágio de broto, capuz e sino, bem como em algumas células ectomesenquimais. Em dentes desenvolvidos, mas que não erupcionaram, uma imunoreatividade moderada para EGF e EGFR estava presente nos odontoblastos, ameloblastos, e células do epitélio interno do órgão do esmalte, contudo, foi mais forte na dentina (COBO et al., 1992).
odontogênicos, ao contrário dos tumores odontogênicos, são capazes de proliferação mediada por esse receptor.
Li et al. (1993) analisaram a imunoexpressão do EGFR em ceratocistos odontogênicos (13 casos), CDs (11 casos), CRs (11 casos), ameloblastomas (6 casos) e em GPs (7 casos). Os resultados mostraram que o revestimento epitelial de ceratocistos odontogênicos e de CDs geralmente expressavam níveis mais elevados de imunomarcação para o EGFR do que no revestimento de CRs (derivados dos REM). A menor imunomarcação do EGFR em CRs coincidia com a presença de alterações degenerativas no interior do epitélio associadas com infiltrados de células inflamatórias no local. Esta associação de reduzida expressão do EGFR e inflamação também foi detectada no revestimento de ceratocistos odontogênicos (derivados dos remanescentes da lâmina dental). Em qualquer caso, a maior expressão do EGFR nos cistos de desenvolvimento contra cistos inflamatórios apoiam a idéia de que diferentes mecanismos de iniciação e controle de proliferação de células epiteliais estão envolvidos em suas formações. O nível de expressão desse receptor parece estar relacionado com a presença de inflamação no interior do tecido conjuntivo adjacente em vez da proliferação de células epiteliais.
No estudo de Lin et al. (1996) foram examinados, através da imunoexpressão do EGFR, 15 lesões inflamatórias periapicais (10 GPs e 5 CRs), obtidos a partir de cirurgias periapicais, e 6 lesões periapicais adicionais (4 GPs e 2 CRs) coletados de dentes extraídos. Os resultados indicaram que os GPs apresentaram uma fraca imunocoloração ou baixa ligação específica. Em contraste, os CRs exibiram uma forte imunocoloração em células epiteliais e elevada ligação específica.
Todos os receptores, incluindo os da família erbB, são sintetizados e encaminhados para a sua localização celular específica, mesmo na ausência do ligante. No entanto, diferentes localizações do EGFR podem ser observadas, de acordo com o tipo celular específico e o anticorpo utilizado (WILEY, 2003). A importância potencial dos efeitos do EGF e, por conseguinte, a distribuição e expressão do seu receptor, em processos de desenvolvimento normais e patológicos, têm estimulado muitos estudos sobre a localização imunoistoquímica do EGFR e sua expressão diferencial (LI et., 1993).
Baumgart et al. (2007) investigaram a distribuição imunoistoquímica do EGFR em FPs como um preditor de progressão para cistos e tumores odontogênicos. Foram analisados os padrões de coloração no EROE e em ninhos de epitélio odontogênico associado com folículos de molares impactados. O padrão de coloração de 20 espécimes de FPs foi comparado com o de 16 amostras de mucosa oral normal e amostras de carcinomas epidermóides orais (CEOs). Os resultados mostraram que colorações citoplasmáticas e membranares foram observadas na mucosa oral normal, principalmente nas camadas proliferativas (basal e suprabasal), diminuindo de intensidade em direção à superfície. Os padrões de coloração observados no EROE foram citoplasmáticos apenas e combinados, resultado que é semelhante aos resultados da mucosa oral normal. Marcação do EGFR apenas na membrana pode ser um indicador de potencial aumentado para ninhos epiteliais de se tornarem cistos ou tumores odontogênicos.
claramente que estas lesões são cistos de desenvolvimento com algumas propriedades neoplásicas por causa do elevado potencial de crescimento intrínseco.
Oliveira et al. (2011) realizaram um estudo para avaliar o perfil de imunomarcação do EGFR, Ki-67 e survivina em tumores odontogênicos ceratocísticos (TOC-13 casos), CDs (14 casos) e em FPs (9 casos). A imunomarcação foi analisada nas camadas basal e suprabasal de TOCs e CDs, e em FPs, nas ilhas de epitélio odontogênico e/ou no EROE. Ceratocistos apresentaram a maior taxa de proliferação entre os três grupos, principalmente na camada suprabasal. Imunomarcação para EGFR foi observada principalmente no citoplasma nas camadas basal e suprabasal de ceratocistos e na camada suprabasal de CDs. Imunomarcação tanto membranar e citoplasmática foi maior em PFs, sendo que nestes a coloração apenas membranar também foi obsevada. Em CDs, a camada basal parecia proliferar em resposta ao estímulo. Embora FPs mostrassem baixa atividade proliferativa, a expressão do EGFR indica que algumas células apresentam uma elevada capacidade de resposta a estímulos, que provavelmente poderia explicar a origem de lesões odontogênicas.
Ressalta-se, portanto, que a distribuição do EGFR na membrana celular e/ou citoplasma indica a forma como as células irão responder a um estímulo de proliferação. Se este receptor estiver restrito à membrana da célula, a resposta de proliferação na presença do ligante circulante será rápida. Se o EGFR estiver internalizado no citoplasma, a resposta de proliferação será mais lenta. Se for observada sua presença tanto na membrana quanto no citoplasma, tem sido sugerido que a capacidade das células para responder a um estímulo de proliferação é semelhante a uma resposta do tipo fisiológica (BAUMGART et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2011).
2.4 PODOPLANINA
A PDPN é uma glicoproteína transmembranar do tipo mucina expressa em podócitos renais humanos e é homóloga à T1α-2, um antígeno expresso sobre a superfície apical de células alveolares pulmonares do tipo I (ZUSTIN; SCHEUER; FRIEDRICH, 2010; FRIEDRICH; SCHEUER; ZUSTIN, 2012). Ela tem homólogos em humanos, camundongos, ratos, cães e hamsters e é relativamente bem conservada entre as espécies. Apresenta uma ampla variedade de funções, incluindo a regulação do desenvolvimento dos órgãos, motilidade celular, tumorigênese e metástases (ASTARITA; ACTON; TURLEY, 2012). Desde que o anticorpo monoclonal D2-40, que é anti-PDPN, tornou-se conhecido por identificar especificamente células endoteliais linfáticas, tem sido considerada como um marcador imunistoquímico importante para linfangiogênese (ZUSTIN; SCHEUER; FRIEDRICH, 2010; KREPPEL et al., 2010; OKAMOTO et al., 2010; CAETANO et al., 2012; TSUNEKI et al., 2012; TJIOE et al., 2012).
PDPN devido à sua expressão em podócitos renais e possível envolvimento no achatamento dos processos podálicos (ASTARITA; ACTON; TURLEY, 2012).
Embora a proteína tenha sido considerada como um marcador específico para células endoteliais linfáticas, sua expressão tem sido demonstrada também em várias células normais, bem como em células neoplásicas. No geral, é crucial para o desenvolvimento de múltiplos órgãos, incluindo o sistema linfático, pulmões e coração (ASTARITA; ACTON; TURLEY, 2012). Em células e tecidos humanos normais, além do endotélio linfático, sua expressão tem sido detectada em células epiteliais basais da pele, no colo do útero, no esôfago, em células mesoteliais peritoneais, osteócitos, células ependimais, células estromais, células reticulares, células dendríticas foliculares de órgãos linfóides (OKAMOTO et. al., 2010), além de podócitos, células alveolares tipo I, células mioepiteliais, células das glândulas mamárias, glandulares salivares, assim como em miofibroblastos da próstata, condrócitos, epêndima, plexo coróide e epitélio subependimário (ZUSTIN; SCHEUER; FRIEDRICH, 2010).
A PDPN foi mais estudada no câncer devido sua atuação na linfangiogênese, sendo sua imunoexpressão aumentada muitas vezes correlacionada com prognóstico desfavorável. Em pessoas com câncer, o número de vasos tumorais positivos para esta proteína é frequentemente utilizado como marcador de diagnóstico (ASTARITA; ACTON; TURLEY, 2012). Sua expressão também foi observada em células tumorais de diferentes neoplasias, incluindo o CEO, de pulmão, de pele, de células granulares e mesotelioma, bem como o condrossarcoma de baixo grau. Além disso, tem sido implicada no processo de progressão do câncer oral (ZUSTIN; SCHEUER; FRIEDRICH, 2010).
Kreppel et al. (2010) investigaram a influência da imunoexpressão da PDPN em células epiteliais tumorais de CEOs (80 casos). Tentaram correlacionar a imunoexpressão dessa proteína com o prognóstico e disseminação metastática via linfática. Em 67 casos (84%) a PDPN foi expressa nas células tumorais e 19 casos (24%) apresentaram altos níveis de expressão. A sobrevida global em 5 anos para os pacientes com altos níveis de expressão dessa proteína foi significativamente inferior (31%), do que para os pacientes com baixa e moderada expressão (93% e 65%, respectivamente). Houve associação entre a expressão da PDPN e a freqüência de metástases em linfonodos cervicais. Metástases em linfonodos cervicais foram encontradas em 79% da pacientes com alta expressão da proteína, enquanto pacientes com baixa expressão apresentaram metástases em apenas 22%. Nenhum dos 13 casos com ausência de imunoexpressão apresentou metástase em linfonodos cervicais. Concluíram que a PDPN é expressa freqüentemente em CEO, e sua expressão elevada está correlaciona com metástases linfáticas cervicais e com piores prognósticos.
O estudo de Sousa et al. (2012) teve a finalidade de avaliar a densidade de vasos linfáticos (DVL) e a microdensidade vascular (MDV) em CEOs, por meio dos anticorpos D2-40 e CD105, respectivamente. A análise foi realizada em áreas intratumorais e peritumorais do tumor primário, e em linfonodos normais e metastáticos. A maioria dos casos com envolvimento nodal apresentou alta DVL peritumoral. A MDV foi estatisticamente associada à metástase. LVD e MVD foram maiores nos linfonodos metastáticos do que em linfonodos não metastáticos. Assim, um elevado número de vasos linfáticos em tumores pôde indicar a ocorrência de linfangiogênese em CEO neste estudo. Os vasos linfáticos e microvasos parecem regular a propagação e progressão do câncer.
transição epitélio-mesênquima foi observada imunocoloração em 18 (58,1%) dos CEOs primários com metástase para linfonodos regionais. Os achados sugerem que a PDPN está associada com o desenvolvimento do tumor através da seqüência displasia oral/carcinoma e poderia estar envolvida em vias de sinalização de crescimento tumoral e invasão.
Além de sua expressão ter sido confirmada em vários tipos de células tumorais malignas, incluindo as células do CEO, destaca-se sua positividade em tecidos embrionários, o que demostra sua propriedade multifuncional. Por apresentar expressão em germe dentário, foi sugerida uma associação na atividade celular proliferativa. Nesses, a PDPN está presente em células com atividade mitótica elevada, isto é, na porção terminal da lâmina dental, bainha epitelial de Hertwig e pré-ameloblastos. Este padrão de imunomarcação sugere que sua expressão é necessária durante os processos que exigem alta atividade celular tais como a proliferação e diferenciação(CAETANO et al., 2012; SAWA, 2010).
O estudo de Imaizumi et al. (2010) teve como objetivo investigar a distribuição de células que imunoexpressavam PDPN em germes dentários de camundongos, em vários estágios de desenvolvimento. Na fase de botão, a PDPN foi expressa nas células epiteliais do germe dentário. Na fase de capuz, ela foi expressa no OE (epitélio interno e externo). Na fase inicial de campânula, foi observada imunorreatividade forte no epitélio interno e externo das alças cervicais, e nos odontoblastos da papila dentária. Na fase final da odontogênese, nos estágios de formação da coroa e da raiz, a PDPN foi expressa em odontoblastos que estavam gerando dentina radicular e na bainha epitelial de Hertwig. Estes resultados sugerem que as células epiteliais do germe dentário adquirem a capacidade de expressar a PDPN e mantém essa capacidade no epitélio da mucosa oral. A expressão desta proteína em odontoblastos foi induzida com o desenvolvimento do germe dentário, mas foi suprimida após a formação completa da dentina primária, o que sugere que a PDPN pode estar envolvida no crescimento de odontoblastos.
na periferia destes tumores. Em contraste, não se observa a expressão nos ameloblastos do fibro-odontoma, que são células menos ativas, assim como na camada superior do revestimento epitelial de TOCs e em TOECs nas células fantasmas. Apesar dos numerosos estudos sobre a presença de expressão de PDPN em vários tecidos e tumores orais, pouco se sabe sobre a sua função fisiológica ou patológica, porém ela parece estar relacionada com a atividade proliferativa do TOCS e pode tem um papel importante no processo de invasão local de tumores odontogénicos com e sem ectomesênquima. (CAETANO et al., 2012).
O estudo de Tsuneki et al. (2012) mostrou a imunolocalização diferencial de PDPN entre quatro tumores odontogênicos, dentre eles o ameloblastoma, TOA, tumor odontogênico cístico calcificante e TOC, em comparação com outras moléculas relacionadas com a proliferação celular e via de sinalização da matriz extracelular. As células PDPN positivas foram localizadas no centro da proliferação celular, pois coincidiam com as células PCNA (antígeno nuclear de proliferação celular) positivas, que também estavam distribuídas na periferia/zona basal dos ninhos de células tumorais. Outro resultado interessante foi que células PDPN positivas foram sobrepostas por células positivas para a integrina 1, fibronectina, e MMP-9, sendo a co-localização de MMP-9 também relatada em células endoteliais linfáticas. Com base nestes dois resultados principais, foi sugerido que esta glicoproteína está envolvida na remodelação de moléculas de sinalização de matriz extracelular, que é eventualmente relacionada com o crescimento celular. Portanto ela não é sempre diretamente envolvida no ciclo celular em si, mas que serve como uma das moléculas chave, que incluem as vias de sinalização de moléculas de matriz extracelular para a proliferação celular nestes tumores.
extensões celulares alongadas e aumentar a adesão e migração de células inflamatórias. Expressão desta proteína em TOC está possivelmente associada com invasão lenta das estruturas adjacentes e às frequentes recorrências locais deste tumor odontogênico.
O estudo de Gonzáles-Alva et al. (2010) investigou a imunoexpressão da PDPN, E-caderina e da vimentina em amostras de ameloblastomas (38 casos) e em CDs (15 casos). Os resultados mostraram que expressão para PDPN foi detectada na membrana celular e no citoplasma na maioria das células epiteliais tumorais odontogênicas dos ameloblastomas. Para os CDs esta proteína foi negativa em 60% dos casos (9 cistos), mas algumas áreas com reação inflamatória foram fracamente positivas em 40% dos casos (6 cistos) na camada basal. A imunoexpressão para PDPN em ameloblastomas foi significativamente mais elevada do que em CDs (p<0,01). Concluíram que sua expressão está associada com tecidos odontogênicos neoplásicos e desempenha um papel na migração coletiva de ninhos de células tumorais em ameloblastomas, sendo que este processo pode estar relacionado com a reorganização do citoesqueleto.
Okamoto et al. (2010) analisaram a imunoexpressão da PDPN em TOCs (46 casos), cistos odontogênicos ortoceratinizados (COO-11 casos) e CDs (15 casos). Os resultados mostraram que os TOCs apresentaram positividade para PDPN na membrana celular e no citoplasma na maioria das camadas basais e suprabasais e na periferia dos cistos filhos. No caso de COO e CD, somente os casos associados com inflamação foram positivos para PDPN, fenômeno este semelhante ao que acontece com gengivas inflamadas. Quando comparado a expressão da PDPN entre TOC, COO e CD concluiu-se que a PDPN é fortemente expressa em TOC em comparação com os dois últimos cistos. O padrão de coloração em TOC pode estar relacionado com a sua natureza neoplásica, e sugere um papel da proteína no processo de crescimento tumoral.
também foi detectada em extensões de células basais, que são frequentemente observadas no epitélio gengival, mas não em outros tipos de epitélio bucal e implica que o epitélio gengival pode apresentar características de epitélio odontogênico. Estes resultados sugerem que os estímulos inflamatórios dos periodontopatógenos podem induzir a imumoexpressão de PDPN no epitélio sulcular e juncional oral, aumentando a capacidade migratória do epitélio, essencial para a progressão da periodontite.
O estudo de Zustin, Scheuer e Friedrich (2010) teve como objetivo analisar a imunoexpressão da PDPN em 9 germes dentários humanos e 7 dentes permanentes, extraídos por motivos ortodônticos, assim como em lesões odontogênicas (10 CRs, 10 CDs, 3 TOCs, 5 ameloblastomas e 2 TOAs). A expressão da proteína foi detectada na maioria das células epiteliais e ectomesenquimais dos tecidos dos germes dentários humanos, e nos odontoblastos e fibroblastos superficiais da polpa de dentes permanentes. Em CRs e CDs houve forte marcação membranar e citoplasmática na camada basal do revestimento epitelial. TOC, ameloblastoma plexiforme e TOA revelaram forte marcação membranar e citoplasmática nas camadas epiteliais basais e parabasais da periferia do tumor. Concluíram, então, que a PDPN parece estar envolvida em processos fisiológicos e patológicos, formando extensões celulares alongadas e fibras odontoblásticas, na transição epitélio-mesênquima, durante o desenvolvimento do germe dentário, assim como em lesões odontogênicas císticas e neoplásicas. Sugeriram então que mecanismos semelhantes de adesão celular, envolvimento epitélio-mesênquima e crescimento são, provavelmente, envolvidos na formação destas lesões.
3 PROPOSIÇÃO
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O presente estudo foi cadastrado na Plataforma Brasil e seu conteúdo foi submetido à análise pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). O projeto foi aprovado com parecernº 349.001 (ANEXO A).
4.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
O estudo consistiu de uma avaliação observacional, descritiva e retrospectiva da expressão imunoistoquímicado EGFR e da PDPN em CRs e CDs.
4.2.1 Variáveis
As variáveis analisadas neste estudo foram classificadas segundo informações que constam nos Quadros 1 e 2.
Quadro 1–Classificação das variáveis dependentes. Natal-RN, 2014. VARIÁVEIS DEPENDENTES
TIPO CLASSIFICAÇÃO
Imunoexpressão para EGFR Qualitativa ordinal
Imunoexpressão para
podoplanina Qualitativa ordinal
Quadro 2 –Classificação das variáveis independentes. Natal-RN, 2014. VARIÁVEIS INDEPENDENTES
TIPO CLASSIFICAÇÃO
Tipo de cisto Qualitativa nominal mutualmente exclusiva
Grau de inflamação Qualitativa ordinal
Localização celular da
imunocoloração Qualitativa nominal exaustiva
Camadas epiteliais
