UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
A INFLUÊNCIA DO TEMPO DE DIÁLISE E DO PARATORMÔNIO SOBRE AS CONDIÇÕES CLÍNICO-RADIOGRÁFICAS BUCAIS DE INDIVÍDUOS COM
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM DIÁLISE
STÊNIO MEDEIROS QUEIROZ
A INFLUÊNCIA DO TEMPO DE DIÁLISE E DO PARATORMÔNIO SOBRE AS CONDIÇÕES CLÍNICO-RADIOGRÁFICAS BUCAIS DE INDIVÍDUOS COM
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM DIÁLISE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão
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Copyright© 2012 by Stênio Medeiros Queiroz
Queiroz, Stênio Medeiros
A influência do tempo de diálise e do paratormônio sobre as condições clínico-radiográficas bucais de indivíduos com insuficiência renal crônica em diálise / Stênio Medeiros Queiroz - Natal/RN, 2012.
xiii, 61f.
Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Título em inglês: Influence of dialysis duration and parathyroid hormone on the clinical and radiographic oral conditions of pre-transplant patients with chronic kidney disease.
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
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STÊNIO MEDEIROS QUEIROZ
A INFLUÊNCIA DO TEMPO DE DIÁLISE E DO PARATORMÔNIO SOBRE AS CONDIÇÕES CLÍNICO-RADIOGRÁFICAS BUCAIS DE INDIVÍDUOS COM
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM DIÁLISE
Aprovada em: 18/12/2012.
Banca examinadora:
Presidente da banca:
Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão
Membros da banca:
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DEDICATÓRIA
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AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão que acreditou desde o início e me acolheu de braços abertos e também me incentivou. Agradeço a orientação pela oportunidade de crescimento científico e as palavras dispensadas nesta caminhada com muito respeito, carinho, sabedoria e compreensão.
A todos os Professores e funcionários do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Grande do Norte, em especial aos Professores Dr. Antônio Ricardo Calazans Duarte, Dr. Leão Pereira Pinto, Dr. Manuel Antonio Gordón-Núñez, Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas, Dr. André Luiz Marinho Falcão Gondim, por terem acreditado na ideia inicial deste estudo. Aos Professores, Dr. Adriano Rocha Germano, Dr. José Sandro Pereira da Silva, Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel, Dr. Euler Maciel Dantas, Dra. Ana Miryam Costa de Medeiros, Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira e Dra. Lélia Batista de Souza pela contribuição ao longo do trabalho de pesquisa.
A todas as Assistentes Sociais de todos os Centros de Diálise do Estado do Rio Grande do Norte, por darem total e irrestrito apoio a esta pesquisa.
Ao Diretor do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Dr. José Ricardo Lagreca de Sales Cabral, por ter me acolhido e assim poder estar presente desde a realização do primeiro transplante renal no Estado do Rio Grande do Norte, no ano de 1998 no HUOL, sempre colaborando na realização desta pesquisa.
As Professoras, Dra. Nadja de Sá Dantas e Dra. Jozana do Rosário de Moura Caetano do Hospital de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pelo acolhimento, força e contribuição e principalmente por acreditar na realização deste trabalho desde o início desta jornada.
Ao Professor Dr. José Bruno de Almeida, responsável pela Central de Transplante Renal do Hospital Universitário Onofre Lopes, pelo qual saúdo toda a equipe de Nefrologia do Estado do Rio Grande do Norte, por dar o pontapé inicial, acreditando e encaminhando os pacientes.
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As Cirurgiãs-Dentistas Vilma Maria de Morais Jales e Gilda Valença Massud, por acreditarem e encaminharem os pacientes dialíticos, além do ótimo relacionamento no trabalho na Unidade de Saúde Familiar e Comunitária do HUOL.
Aos pacientes, que tornaram possível a realização deste trabalho. Aos meus filhos Guilherme, Stela e Sthéfanie por existirem.
A minha mãe e professora Maria das Neves, que é incomparável e impar no que diz respeito ao trato para com a minha família, dando suporte nas horas mais difíceis.
A Dra. Adriana Gomes Amorim, agradeço a direta colaboração à realização deste estudo e aos conhecimentos transmitidos que proporcionaram também meu crescimento pessoal, a qual também se tornou durante esta trajetória, uma companheira especial, fazendo este trabalho se tornar uma realidade. Ficando conquistado entre nós ao longo do tempo, respeito, admiração, carinho e um sentimento especial.
Aos amigos e amigas, agradeço a compreensão pela minha ausência em alguns momentos, para a possível realização deste.
viii RESUMO
Este estudo propõe a avaliação clínica odontológica de pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) em fase de pré-transplante, objetivando observar as ocorrências de alterações nas estruturas orais e para-orais destes pacientes e sugerir a elaboração de um protocolo de promoção da saúde oral com a finalidade de evitar ou minimizar o quadro clínico geral do paciente visando um processo de transplante renal com o mínimo risco de infecções originadas no sistema estomatognático (SE), além de investigar a influência do tempo do tratamento dialítico e do metabolismo ósseo sobre a prevalência e gravidade das alterações encontradas. Em 154 pacientes foi avaliada a higiene bucal através do Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS), a prevalência da cárie dentária pelo índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) e a necessidade de tratamento periodontal pelo Registro Periodontal Simplificado (RPS). Foram obtidos os exames do paratohormônio (PTH), cálcio (Ca), fósforo (P) e ureía, além da radiografia panorâmica para todos os pacientes. O IHOS identificou acúmulo de biofilme e cálculo nos dentes. O escore predominante do PSR foi o 2 (72,3%). O CPOD foi elevado (17,52). Não foi encontrada correlação estatísticamente significante entre tempo de diálise, alterações bioquímicas e saúde bucal. A maioria dos dialíticos exibiu higiene bucal precária com a presença de inflamação periodontal, entretanto não foi encontrada influência do tempo de diálise ou do metabolismo ósseo sobre este quadro. Foram encontradas algumas alterações nos ossos de sustentação dentária (maxila e mandíbula), como o tumor marrom, tornando necessária a realização de controle radiográfico periódico para sua avaliação. O diagnóstico precoce e adequado de manifestações orais da IRC exige dos profissionais da Odontologia, como integrante da equipe multidisciplinar de saúde para atendimento ao paciente com IRC dialítico, o acompanhamento do mesmo, durante longos períodos de tempo, no intuito de
prevenir ou minimizar a ocorrência de complicações do estado de saúde geral. Uma
abordagem interdisciplinar é fundamental para prevenir complicações orais durante o tratamento dialítico, antes do transplante.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
IRC - Insuficiência Renal Crônica HD – Hemodiálise
CAPD - Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua SE – Sistema Estomatognático
IHOS - Índice de Higiene Oral Simplificado
CPO-D - Índice de dentes cariados, perdidos e obturados PSR- Registro Periodontal Simplificado
PTH – Paratohormônio Ca – Cálcio
P – Fósforo
Ca X P – Produto Ca X P
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LISTA DE FIGURAS
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LISTA DE TABELAS
xii SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...13
2. JUSTIFICATIVA...14
3. OBJETIVOS...15
3.1 Ojetivo Geral...15
3.2 Objetivos Específicos...15
4. MÉTODOS...16
5. ARTIGOS PRODUZIDOS...19
5.1 Submissão...19
5.2 Confirmação da submissão...19
5.3 Aceitação do Artigo………..20
5.4 Artigo...22
6. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES...40
6.1 Comentários...40
6.2 Críticas...42
6.3 Conclusão...42
7. REFERÊNCIAS...44
8. APÊNDICES...46
8.1 Apêndice 1...47
8.2 Apêndice 2...58
9. ANEXOS...60
1. INTRODUÇÃO
A IRC é considerada problema de saúde pública, sendo caracterizada pela diminuição lenta, progressiva e irreversível do número de néfrons funcionais, resultando no declínio da Taxa de Filtração Glomerular e no acúmulo de várias substâncias, muitas das quais são tóxicas e que são normalmente excretadas pelos rins, causando a síndrome urêmica.1-5 Diabetes mellitus, hipertensão, glomerulonefrite e doença cística renal são as causas mais comuns da falência renal, cuja incidência e prevalência vêm aumentando nos últimos anos.4 Quando a função renal diminui entre 5 a 10% da capacidade original, estabelece-se um quadro de IRC, cujo tratamento inclui a Hemodiálise (HD) ou Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD) como substituto da filtração renal e o transplante como terapia definitiva.6
Um amplo espectro de manifestações bucais podem estar associados a IRC, afetando os tecidos moles ou duros da boca, podendo incluir a xerostomia, hálito urêmico, estomatite urêmica, alterações radiográficas nos ossos maxilares, acúmulo de cálculo dentário e outras alterações menos frequentes.2,4,7 As alterações bucais podem se constituir em fontes de infecções nestes indivíduos, os quais são muito vulneráveis, devido à imunodeficiência proporcionada pela doença.2
2. JUSTIFICATIVA
A infecção dentária não tratada em indivíduos imunossuprimidos potencialmente pode contribuir para a morbidade e a rejeição do transplante. Assim há necessidade de uma detalhada avaliação e prestação de bons atendimentos odontológicos após o diagnóstico da IRC. A revisão clínica regular é importante para a identificação precoce de complicações orais no transplante renal. O tratamento periodontal regular não-cirúrgico é indicado, além disso, vem sendo recomendado que pacientes que necessitam de um transplante renal tenham uma avaliação oral detalhada e tratamento antes da cirurgia. O exame odontológico deve ser programado de forma adequada para permitir qualquer tratamento dentário necessário a ser realizado de forma planejada. A maior parte dos centros de transplante em todo o mundo tem um protocolo para verificação dental em sua fase de pré-transplante.
Manifestações no sistema estomatognático (SE) secundárias à doença renal e/ou à terapêutica instituída tem sido relatadas, as quais podem refletir, dentre outras causas, numa variedade de alterações do metabolismo do Ca, com destaque para estomatite urêmica, aumento gengival, sangramento oral persistente, hálito com odor urêmico, doença periodontal, candidíase, palidez da mucosa, hiperparatireoidísmo secundário, cáries dentárias, infecções nos ossos (alveolares) de sustentação dentária das maxilas e mandíbula, dentre outras.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Este estudo propõe-se a estabelecer o diagnóstico precoce e adequado de manifestações orais da IRC, exigindo dos profissionais da Odontologia, como integrante da equipe multidisciplinar de saúde para atendimento ao paciente nefropata, o acompanhamento do mesmo durante longos períodos de tempo, no intuito de prevenir ou minimizar a ocorrência de complicações do estado de saúde geral. Este estudo propõe a avaliação clínica odontológica de pacientes com IRC em fase de pré-transplante, objetivando observar as ocorrências de alterações nas estruturas orais e para-orais destes pacientes e sugerir a elaboração de um protocolo de promoção da saúde oral com a finalidade de evitar ou minimizar o quadro clínico geral do paciente visando um processo de transplante renal com o mínimo risco de infecções originadas no SE.
3.2 Objetivos específicos
3.2.1 Prevenir principalmente o risco de infecções de origem dentária nos ossos gnáticos na fase de pré-transplante renal, mediante acurado exame clínico, laboratorial e radiográfico dos componentes estruturais do SE. 3.2.2 Estudar as alterações ósseas da maxila e mandíbula por meio de
radiografia panorâmica facial, em pacientes com IRC, em diálise.
3.2.3 Correlacionar os achados radiográficos com os parâmetros clínicos e laboratoriais referentes ao metabolismo do Ca e P.
4. MÉTODOS
Estudo de caráter descritivo correlacional visa avaliar as condições de saúde oral de pacientes renais crônicos. A amostra foi composta 154 pacientes com IRC em HD ou CAPD há pelo menos 3 meses, de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos, que não haviam recebido atendimento odontológico dentro dos seis meses anteriores ao estudo, provenientes da Central de Preparo para Transplante Renal do Hospital Universitário Onofre Lopes, Rio Grande do Norte, Brasil. Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios expressos na Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (protocolo 082/09). Todos os participantes deram consentimento para participar do estudo. Para cada paciente foi preenchida uma ficha clínica com dados demográficos, informações sobre a causa da IRC, tipo, duração e local de diálise, medicações utilizadas, resultados de exames bioquímicos de rotina, frequência de escovação, uso de fio dental, presença de gosto amargo na boca, xerostomia, uso de próteses e data da última visita ao Cirurgião-Dentista.
O exame clínico oroscópico foi realizado, usando um espelho bucal clínico, sonda exploradora, evidenciador de biofilme dentário constituído por solução de fucsina básica (Eviplac®) e sonda periodontal (OMS-621) em ambiente odontológico localizado na Unidade de Saúde Familiar e Comunitária do Hospital Universitário Onofre Lopes/UFRN. Neste exame, avaliou-se inicialmente a presença de alteração nos tecidos moles bucais (lábio, palato, língua, assoalho, mucosa jugal), como candidíase e petéquias.6 Posteriormente, os elementos dentários foram investigados quanto à presença de atrição, erosão, abrasão, mobilidade, manchas ou hipoplasia. Quando necessárias, as biópsias de lesões foram realizadas no Departamento de Odontologia/UFRN e o material obtido enviado ao Laboratório de Patologia Oral para o diagnóstico histopatológico.
superfície vestibular dos 16, 26, 11 e 31 e a superfície lingual dos 36 e 46, após a aplicação de um evidenciador de biofilme. Para cada uma das superfícies é atribuído um escore de 0 a 3, de acordo com a quantidade de biofilme ou cálculo evidenciado. Para o índice de biofilme, os escores foram atribuídos da seguinte forma: 0 (sem pigmentação), 1 (presença de biofilme em não mais que 1/3), 2 (biofilme em mais de 1/3 e menos que 2/3) e 3 (biofilme cobre mais de 2/3 da superfície dentária). Para o índice de cálculo, temos: 0 (ausência de cálculo), 1 (cálculo supra-gengival em não mais que 1/3), 2 (cálculo supra-gengival cobre mais de 1/3, mas menos que 2/3), 3 (cálculo cobre mais de 2/3 ou banda de cálculo subgengival na região cervical do dente). O IHOS é determinado pelo somatório dos valores dos dois componentes.
O registro periodontal simplificado (PSR) foi utilizado para analisar a necessidade de tratamento periodontal dos pacientes.2,13 A boca é dividida em sextantes, percorrendo a ponta ativa da sonda periodontal pelo sulco gengival dos dentes presentes. Todas as faces dos dentes são examinadas, sendo registrado o escore mais alto. Os escores são os seguintes:
0- Porção colorida da sonda totalmente visível. Ausência de cálculo e restaurações defeituosas. Tecidos periodontais saudáveis.
1- Gengivite, porção colorida da sonda totalmente visível, mas há sangramento após a sondagem. Ausência de cálculo e restaurações defeituosas.
2- Gengivite ou Periodontite leve, porção colorida da sonda totalmente visível, mas há sangramento após a sondagem. Presença de cálculo supra ou subgengival. 3- Periodontite moderada, porção colorida da sonda parcialmente visível, com bolsa periodontal de 4 a 5 mm.
4 - Periodontite avançada: porção colorida da sonda totalmente dentro da bolsa gengival.
necessidade de tratamento odontológico foram encaminhados para o Departamento de Odontologia da UFRN, onde foram submetidos a procedimentos adequados.
Os exames bioquímicos de rotina realizados nos centros de diálise para o paratormônio (PTH), Ca, P, uréia pré e pós-diálise foram utilizados para investigar a existência de correlação entre o metabolismo ósseo, comumente alterado neste grupo de pacientes, e as alterações clínicas e radiográficas observadas no estudo. Uma vez que a concentração do PTH pode indicar a presença de doença óssea, os dialíticos foram divididos em 03 grupos de acordo com os resultados obtidos para esse parâmetro bioquímico: Grupo 01, PTH de 0 a 149 pg/ml (doença óssea de baixa remodelação); grupo 02, PTH de 150 a 584 pg/ml (sem doença óssea) e grupo 03, PTH com valores acima de 585 pg/ml (doença óssea de alta remodelação). O produto Ca X P (Ca X P) foi calculado para cada paciente e de acordo com o risco de provocar calcificações metastáticas extra-esqueléticas, a amostra foi dividida em dois grupos: Grupo 1 (Ca x P < 55mg/dL) e Grupo 2 (Ca x P ≥ 55mg/dL). Foi obtida também a Redução Percentual de Uréia (RPU) de cada participante para verificar a eficiência da diálise realizada, sendo considerada adequada quando fossem encontrados valores de RPU acima de 65%.
Para determinar o efeito da duração da diálise sobre o CPO-D, IHOS, PSR, alterações ósseas radiográficas, cálculo dental, produto Ca X P e PTH, os pacientes dialíticos foram divididos em dois grupos: (1) aqueles sob tratamento dialítico < 5 anos e (2) aqueles sob diálise há ≥ 5 anos.
5. ARTIGOS PRODUZIDOS
5.1 Submissão
O artigo intitulado “INFLUENCE OF DIALYSIS DURATION AND PARATHYROID HORMONE ON THE CLINICAL AND RADIOGRAPHIC ORAL CONDITIONS OF PRE-TRANSPLANT PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE” foi submetido para publicação no periódico “Brazilian Journal of Oral Sciences” que possui fator de impacto 0.12 e Qualis B4 da CAPES para área Medicina II.
5.2 Confirmação da submissão
April 12, 2013
Dear Hébel Cavalcanti Galvão,
Thank you for submitting your manuscript entitled “Influence of dialysis duration and parathyroid hormone on the clinical and radiographic oral conditions of pre-transplant patients with chronic kidney disease” to the Brazilian Journal of Oral Sciences. Please, refer to manuscript #1282 on all further correspondence. In accordance with the new policy of the Brazilian Journal of Oral Sciences, the approved manuscripts will be submitted to a Technical Review in order to fit them to the journal’s standards. The cost (200 to 300 Brazilian reais) will be charged to the author upon acceptance for publication. Submission of a manuscript to Brazilian Journal of Oral Sciences implies in the acceptance of these terms. For more details, please see http://www.fop.unicamp.br/brjorals.
Technical Review and you will be asked to pay the Technical Review fee within no longer than 7 days.
Moreover, Brazilian Journal of Oral Sciences reserves the right to edit manuscripts to ensure conciseness, clarity, and stylistic consistency and to fit articles to available space.
Please, send us e-mail at brjorals@fop.unicamp.br confirming your agreement with these conditions otherwise the peer review process WILL NOT START.
We will contact you again as soon as we have the necessary information for an editorial decision.
Sincerely yours, DP Queluz Scientific Editor
Brazilian Journal of Oral Sciences
5.3 Aceitação do Artigo
June 25, 2013 Ref.: Ms. No. 1282
Influence of dialysis duration and parathyroid hormone on the clinical and radiographic oral conditions of pre-transplant patients with chronic kidney disease
Dear Hébel Cavalcanti Galvão,
publication in the Brazilian Journal of Oral Sciences. As informed in the acknowledgement of receipt and agreed by you, your manuscript will be submitted to a Technical Review in order to fit it to the journal’s standards. The cost of the Technical Review Fee (200 to 300 Brazilian Reais) will be charged to you as the corresponding author. After you are informed about the cost of your manuscript, the receipt of payment must be sent by email to the journal’s secretary at
brjorals@fop.unicamp.br
As also informed in the acknowledgement of receipt, we remind that if you intend to use any kind of grant or financial support from Universities (USP, UNICAMP, etc), Foundations (FUNCAMP, FUNDUNESP, etc) or Funding Agencies (FAPESP, CNPq, etc), please make sure to verify all necessary requirements in advance. After completion of the Technical Review, you will be asked to pay the Technical Review fee within no longer than 7 days.
Please be aware that YOUR MANUSCRIPT WILL ONLY BE PUBLISHED after payment of the Technical Review Fee.
Please confirm receipt of this message.
Thank you for submitting your work to this journal. With kind regards
DP Queluz Scintific Editor
5.4 Artigo
INFLUENCE OF DIALYSIS DURATION AND PARATHYROID HORMONE ON THE CLINICAL AND RADIOGRAPHIC ORAL CONDITIONS OF PRE-TRANSPLANT PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
Stênio Medeiros Queiroz, DMD,a Adriana Gomes Amorim, PhD,b Ana Luiza Dias Leite de Andrade, MS,b Érika Janine Dantas da Silveira, PhD,b Roseana de Almeida Freitas, PhD b and Hébel Cavalcanti Galvão, PhD,a Rio Grande do Norte, Brazil
RIO GRANDE DO NORTE FEDERAL UNIVERSITY
aHealth Science Postgraduation Program, Rio Grande do Norte Federal University. bOral Pathology Postgraduation Program, Rio Grande do Norte Federal University.
CORRESPONDING AUTHOR Hébel Cavalcanti Galvão
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias, s/n – Petrópolis, Natal,RN, Brazil CP 244, CEP: 59010-180
Telefax: (84) 33429776, 32154108. E-mail: hebel.galvao@yahoo.com.br
Abstract
and recording (PSR) index were evaluated in 154 patients. Parathyroid hormone (PTH), calcium, phosphorus and urea measurements, as well as panoramic radiographs, were obtained from all patients. To evaluate the effect of duration of dialysis treatment on oral health, the patients were divided into two groups: (1) <5 years and (2) ≥ 5 years. Regarding blood levels of PTH, patients were divided into three groups: (1) 0-149 pg/ml, (2) 150-584 pg/ml, and (3) >585 pg/ml. The OHI-S identified the accumulation of biofilm and calculus around the teeth. Results: Gingival inflammation was found in 100% of dentate patients, with 2 being the predominant PSR score (72.3%). The DMFT index was high (17.52). Dental calculus was the most common radiographic finding (70.8%). No significant correlation was observed between dialysis duration, biochemical alterations, and oral health. Conclusions: Most dialysis patients presented precarious oral hygiene, periodontal inflammation, and bone alterations. However, these manifestations were not influenced by the duration of dialysis or bone metabolism.
key words: Chronic kidney disease, parathyroid hormone. oral health, hemodialysis.
Introduction
Chronic kidney disease (CKD) is a global public health problem. The disease is characterized by a slow, progressive and irreversible decline in the number of functional nephrons, which results in a decrease of glomerular filtration rate and in the accumulation of various, often toxic, substances that are normally excreted by the kidneys, causing uremic syndrome1-5, as well as disturbances in normal homeostatic mechanisms that control the water-electrolyte balance in the organism1. Diabetes mellitus, hypertension, glomerulonephritis, and renal cystic disease are the most common causes of kidney failure, whose incidence and prevalence have increased over the last few years2. CKD is defined when kidney function decreases by 5 to 10% of its original capacity. Treatment includes hemodialysis (HD) or continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) as replacement of renal filtration, and a kidney transplant as definitive therapy6.
periodontitis, and other less frequent abnormalities2,3,8. Some of these conditions are more severe in dialysis patients than in healthy individuals9-12.
The duration of dialysis can influence the prevalence of oral abnormalities observed may be related to worsening of oral health11,13. With respect to bone alterations commonly observed in these individuals, bone metabolism disorders caused by altered blood levels of calcium (Ca) and phosphorus (P) in response to lack of activation of vitamin D by the kidneys promote the development of secondary hyperparathyroidism, contributing to alveolar bone loss by changing the normal skeletal remodeling, besides favoring the development of intra-osseous lesions such as brown tumor14.
These oral conditions can become a source of infection since patients with CKD are highly susceptible due to the immunodeficiency caused by uremia3. After transplantation, the persistence of oral infections may be a cause of morbidity in patients on immunosuppressive therapy10. It is therefore important that dental surgeons are aware of the main conditions affecting the oral cavity of these patients in order to prevent or treat them before transplantation4. The objective of the present cross-sectional cohort study was to evaluate cross through clinical, biochemical and radiographic oral conditions in a Brazilian population with IRC that was preparing for a kidney transplant, investigating the influence of dialysis duration and status on bone metabolism the prevalence and severity of the changes found.
Methods
The sample consisted of 154 patients of both genders with CKD undergoing HD or CAPD for at least 3 months. The patients were recruited from the Central Preparation Center for Kidney Transplantation, Onofre Lopes University Hospital (Rio Grande do Norte, Brazil), were older than 18 years, and had not received dental treatment during the 6 months prior to the study. The study was conducted in accordance with the guidelines of the Declaration of Helsinki and was approved by the Ethics Committee of Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) (Protocol 082/09). All patients gave informed consent to participate in the study.
use of dental floss; presence of bitter taste in the mouth; xerostomia; use of dentures, and date of the last visit to the dentist.
The patients underwent intraoral clinical examination at the dental office of the Family and Community Health Unit of Onofre Lopes University Hospital, UFRN, using a dental mirror, exploratory probe, basic fuchsin (Eviplac®) for biofilm detection, and a periodontal probe (OMS-621). This assessment was performed to evaluate the presence of alterations in oral soft tissues (lip, palate, tongue, floor of the mouth, cheek mucosa) such as candidiasis and petechiae. Next, the teeth were examined regarding the presence of attrition, erosion, abrasion, mobility, stains and hypoplasia. The prevalence of caries was analyzed using the decayed, missing, filled teeth (DMFT) index recommended by the World Health Organization. Oral hygiene was evaluated using the simplified oral hygiene index (OHI-S) proposed by Greene and Vermilion (1964), which combines two components: biofilm index and calculus index. Six sites of selected teeth were examined after application of a biofilm stain: buccal surface of teeth 16, 26, 11 and 31, and lingual surface of teeth 36 and 46. A score of 0 to 3 was attributed to each surface according to the amount of biofilm or calculus detected. For the biofilm index, scores were attributed as follows: 0 (no staining), 1 (biofilm covering no more than 1/3 of the tooth surface), 2 (biofilm covering more than 1/3 and less than 2/3 of the tooth surface), and 3 (biofilm covering more than 2/3 of the tooth surface). The following scores were attributed for determination of the calculus index: 0 (no calculus), 1 (supragingival calculus covering no more than 1/3 of the tooth surface), 2 (supragingival calculus covering more than 1/3 and less than 2/3 of the tooth surface), and 3 (calculus covering more than 2/3 of the tooth surface, or a band of subgingival calculus in the cervical region of the tooth). The OHI-S is calculated as the sum of scores of the two components.
The periodontal screening and recording (PSR) system was used to analyze the need for periodontal treatment. For this system, the mouth is divided into sextants and the tip of the periodontal probe is inserted into the gingival sulcus of the teeth present. All tooth surfaces are examined and the highest score is recorded. The following scores are attributed:
0: Colored part of the probe completely visible. Absence of calculus and defective restorations. Healthy periodontal tissues.
2: Gingivitis or mild periodontitis. Colored part of the probe completely visible but bleeding on probing. Presence of supra- or subgingival calculus.
3: Moderate periodontitis. Colored part of the probe partially visible, with a pocket depth of 4 to 5 mm.
4: Advanced periodontitis. Colored part of the probe disappearing completely inside the gingival pocket.
Clinical evaluation was performed by a single calibrated examiner. Kappa statistic was used to evaluate the level of intraexaminer agreement for OHI-S, DMFT, and PSR. Calibration was performed on 10 patients at an interval of one hour between analyses. All kappa values were close to 0.70, indicating almost perfect agreement. Panoramic radiographs were taken from all patients to identify sources of infection, the presence of calculus, and bone alterations. All participants received detailed instructions and were encouraged to practice oral hygiene. Patients who required dental treatment were referred to the Department of Dentistry of UFRN where they underwent the adequate procedures.
Routine biochemical parameters obtained at the dialysis centers, including parathyroid hormone (PTH), Ca, P, and pre and post-dialysis urea, were used to evaluate the correlation between bone and mineral metabolism, which is commonly altered in this group of patients, and the clinical and radiographic alterations observed in this study. Since PTH concentration indicates the presence of bone disease, the dialysis patients were divided into three groups according to PTH levels: group 1: 0 to 149 pg/ml (low turnover bone disease); group 2: 150 to 584 pg/ml (absence of bone disease); group 3: > 585 pg/ml (high turnover bone disease). The Ca x P product was calculated for each patient and the sample was divided into two groups according to the risk of extraskeletal metastatic calcifications: group 1 (Ca x P < 55 mg/dl) and group 2 (Ca x P ≥ 55 mg/dl). In addition, the urea reduction ratio (URR) was obtained for each participant to evaluate the efficiency of dialysis. A URR > 65% was considered to indicate adequate dialysis.
The data were entered into Microsoft Excel spreadsheets and analyzed using the SPSS 17.0 software (SPSS, Inc.). Variables are expressed as absolute (n) and relative (%) frequencies and as means. The Kolmogorov-Smirnov test was used to determine whether numerical variables showed a normal distribution. Differences between normally distributed quantitative variables were evaluated by the Student t-test. Associations between qualitative variables were tested by the chi-squared test or Fisher’s exact test. Mean and median biochemical parameters were compared between groups using the nonparametric Kruskal-Wallis test for PTH and the Mann-Whitney test for URR and Ca x P product. A level of significance of 5% (0.05) was adopted.
Results
The mean age was 41.8 years. Patients aged 36 to 45 years were the predominant age group, corresponding to 22.7%. Most patients were males (55.8%) and 46.1% were Caucasian. Hypertension (43.50%) was the most common causes of CKD, followed by unspecified chronic glomerulonephritis (9.74%). Hemodialysis was the most frequent type of dialysis (92.2%) and 94 (61%) patients with CKD had started treatment at least 5 years earlier. Sixteen (10.4%) of the 154 patients were completely edentulous and 59 (38.3%) used some type of denture. With respect to oral hygiene habits, 53.9% of the patients brushed their teeth three times per day; however, only 24.7% used dental floss regularly. At the time of the present study, 44.8% of the participants reported to have visited the dentist in the previous year. With respect to the use of vitamins and medications for the control of plasma calcium and potassium levels, the patients also reported the use of other drugs, including antihypertensives (55.8%), hypoglycemics (5.8%), antiulcer drugs (14.3%), and anxiolytics (5.2%).
The most frequent radiographic alteration was dental calculus observed in 109 (70.8%) patients. Other findings were dental caries (62.3%), horizontal bone loss (62.3%), vertical bone loss (39.6%), residual roots (29.9%), lost teeth (85.1%), and impacted teeth (19.5%). Signs of pulp necrosis such as diffuse bone rarefaction were observed in 28 (18.2%) patients and circumscribed bone rarefaction in 9 (5.8%) (Table 1). One patient had a brown tumor. Vertical and horizontal bone loss was significantly correlated with age (p = 0.004 and p < 0.001, respectively).
Analysis of oral hygiene conditions in dentate patients using the OHI-S showed deficient hygiene in 36.8% of these patients. Evaluation of the need for periodontal treatment revealed a PSR score of 2 in 72.3% of the patients. These results indicate the presence of supra- or subgingival calculus and bleeding on probing. PSR was not performed in one patient and the OHI-S was not obtained in five because they did not attend the scheduled exam. The chi-squared and Fisher’s exact tests revealed no significant association of dialysis duration, OHI-S, PSR, PTH or Ca x P product with radiographic bone alterations (vertical and horizontal bone resorption, dental calculus, diffuse and circumscribed bone rarefaction, bone sclerosis, and bone repair) (Table 2). The mean DMFT was 17.52 (D = 2.29, M = 11.87, and F = 3.36). Analysis of DMFT according to the duration of dialysis showed a mean (± standard deviation) index of 16.8 (± 9.8) in the group < 5 years of dialysis and of 18.5 (± 8.1) in the group ≥ 5 years of dialysis, but the difference was not significant (p = 0.268, Student t-test).
Discussion
The therapeutic modalities for patients with CKD such as dialysis increase the life expectancy of this population. However, dialysis patients are more susceptible to infections due to their state of immunodeficiency. These patients, particularly transplant candidates, should therefore be submitted to careful oral examination to eliminate any source of infection. In the present study, 154 pre-transplant patients with CKD undergoing dialysis were examined to identify oral conditions associated with the disease. In addition, the influence of dialysis duration and bone and mineral metabolism on the oral manifestations of these patients was evaluated.
Descriptive analysis showed that coated tongue was the most common oral clinical finding in soft tissues, a condition generally associated with inadequate hygiene. In addition, there was a high prevalence of dry mouth, a finding that might be related to the restricted intake of fluids by dialysis patients or to the use of medications. Similar results have been reported by Dirschnabel et al.7. Petechiae were observed in 16.4% of the sample and might be related to the use of heparin during the HD sessions. Halitosis and altered taste can be the result of xerostomia and the presence of oral microorganisms that metabolize urea (found at high levels in the saliva of these patients) and produce ammonia. About one-third of dialysis patients complain of a bad taste in their mouth2,6 in agreement with the present study in which 37% of the sample reported this symptom. Attrition was the most common dental problem. According to Klassen and Krasco15 this condition is secondary to aging or xerostomia.
the sample (44.8%) had seen a dentist during the year prior to the study, this fact did not improve oral hygiene since this care focused on isolated treatment and not on prevention. These results highlight the need to invest in oral health promotion programs for this population.
A high DMFT index (17.52) was found in the sample studied. Similar results have been reported by other investigators6,16 who observed no significant differences in DMFT indices between patients with CKD and control groups. The high DMFT index observed in the present study was mainly due to the large number of missing teeth (11.87) when compared to decayed (2.29) and filled teeth (3.36). According to Dias et al.17 these findings are not directly related to kidney disease, but rather to the socioeconomic conditions of the patients and limited access to preventive/curative treatment. As a consequence, the patient only sought treatment when experiencing pain and tooth extraction was frequently required in these cases.
With respect to periodontal disease, Chamani et al.12 observed some degree of gingival inflammation in all patients studied, in agreement with the present investigation in which 100% of dentate patients had gingivitis, with a predominance of PSR score 2 (72.3%). Periodontal disease is highly prevalent and severe in patients with kidney failure. Prophylaxis and early dental treatment should be reinforced and may have a positive impact on the general health status of the patient18.
The investigation of sources of infection was complemented by panoramic radiography which permitted the visualization of the teeth and their supporting bone structures. Studies using radiographic analysis for CKD patients undergoing dialysis are scarce in the literature. In the present investigation, calculus was the most common radiographic alteration, followed by dental caries. Thorman et al.19 compared the panoramic radiographs of 93 patients with CKD (pre-dialysis, HD, and CAPD) with a control group and found a higher incidence of periapical infections in the first three groups. These results highlight the importance of radiographic investigation in all pre-transplant dialysis patients since they may present inflammatory lesions of the teeth that cannot be detected by clinical examination alone.
bone disease. On the other hand, renal osteodystrophy can manifest as a low turnover bone disease associated with low PTH levels, particularly in diabetic patients20. In the present study, no correlation was observed between blood PTH levels and bone alterations observed on panoramic radiographs in any of the three groups studied. Frankenthal et al.14 also found no influence of secondary hyperparathyroidism on alveolar bone loss or periodontal indices in 35 patients with CKD undergoing dialysis. In addition, URR or Ca x P product was not associated with calculus accumulation, periodontal disease or bone loss. These data indicate that bone and mineral metabolism, which is frequently altered in dialysis patients, did not influence the oral alterations observed in this study.
Analysis of the effect of dialysis duration on the oral conditions of patients with CKD showed no significant difference in PSR, OHI-S or DMFT between the two groups studied (< 5 years and ≥ 5 years). These results agree with other investigators who suggested that the duration of dialysis exerts no additional effect on dental or periodontal conditions in patients with CKD12. In contrast, some studies reported a higher accumulation of biofilm and calculus and a high degree of gingival bleeding in long-term dialysis patients9,11,13. Bone and mineral metabolism evaluated based on blood PTH concentrations and Ca x P product was also not influenced by the duration of dialysis. No significant difference in radiographic bone alterations was observed between the two groups (< 5 years and ≥ 5 years). We found no studies in the literature investigating the influence of dialysis duration on oral conditions detected by panoramic radiography.
Conclusions
Acknowledgements
The authors thank the Foundation for Research Support of the State of Rio Grande do Norte, Brazil, for financial support.
References
1. Marakoglu I, Gursoy UK, Demirer S, Sezer H. Periodontal status of chronic renal failure patients receiving hemodialysis. Yonsei Med J 2003;44:648-652. 2. Souza CRD, Libério SA, Guerra RNM, Monteiro S, Silveira EJD, Pereira ALA.
Evaluation of periodontal condition of kidney patients on dialysis. Rev Assoc Med Bras 2005;51:285-289.
3. Carvalho AA, Farsura PP, Bastos MG, Vilela EM. Influence of non-surgical periodontal treatment on hematological and biochemical parameters of patients with chronic renal failure in pre-dialysis. R. Periodontia 2011;21:27-33.
4. Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter S. Oral and dental aspects of chronic renal failure. J Dent Res 2005;84:199–208.
5. Gürkan A, Köse T, Atilla G. Oral Health Status and Oral Hygiene Habits of an Adult Turkish Population on Dialysis. Oral Health Prev Dent 2008;6:37-43. 6. Bots CP, Poorterman JHG, Brand HS et al. The oral health status of dentate
patients with chronic renal failure undergoing dialysis therapy. Oral Dis 2006;12:176–180.
7. Kho H, Lee S, Sung-Chang Chung S, Kim Y. Oral manifestations and salivary flow rate, pH, and buffer capacity in patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:316-9.
8. Dirschnabel AJ, Martins AS, Dantas SAG et al. Clinical oral findings in dialysis and kidney-transplant patients. Quintessence Int 2011;42:127-133.
9. Klassen JT, Krasko BM. The dental health status of dialysis patients. J Can Dent Assoc 2002;68:34-38.
11. Dias CRS, Sá TCV, Pereira ALA, Alves CMC. Evaluation of oral condition in chronic renal patients undergoing hemodialysis. Rev Assoc Med Bras 2007;53:510-514.
12. Chamani G, Zarei MR, Radvar M, Rashidfarrokhi F, Razazpour F. Oral Health Status of Dialysis Patients Based on Their Renal Dialysis History in Kerman, Iran. Oral Health Prev Dent 2009;7:269–275.
13. Borawski J, Wilczyńska-Borawska M, Stokowska W, Myśliwiec M. The periodontal status of pre-dialysis chronic kidney disease and maintenance dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007;22:457–464.
14. Thorman R, Neovius M, Hylander B. Clinical findings in oral health during progression of chronic kidney disease to end-stage renal disease in a Swedish population. Scand J Urol Nephrol 2009;43:154-159.
15. Hamdy NAT. Calcium and Bone Metabolism Pre- and Post-Kidney Transplantation. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:923–935.
16. Frankenthal S, Nakhoul F, Machtei EEet al. The effect of secondary hyperparathyroidism and hemodialysis therapy on alveolar bone and periodontium. J Clin Periodontol 2002;29:479–483.
17. Cengiz MI, Sümer P, Cengiz S, Yavuz U. The effect of the duration of the dialysis in hemodialysis patients on dental and periodontal findings. Oral Dis 2009;15:336–341.
18. Bayraktar G, Kurtulus I, Duraduryan A et al.. Dental and periodontal findings in hemodialysis patients. Oral Dis 2007;13:393–397.
Figura 1.
Figure 1. Simplified oral hygiene index (OHI-S) in 133 patients with chronic kidney disease.
Source: Author's calculations based on oral assessment for nephropathy in dialysis
pre-transplant.
0 10 20 30 40
Satisfactory Regular Deficient Poor
12,8
29,3
36,8
21,1
Figura 2.
Figure 2. Periodontal screening and recording (PSR) score in 137 patients with chronic kidney disease.
Source: Author's calculations based on oral assessment for nephropathy in dialysis pre-transplant. 0
20 40 60 80
1 2 3 4
5,1
72,3
19,0
3,6
Tabela 1.
Table 1. Soft and hard tissue alterations in the oral cavity and radiographic findings in patients undergoing dialysis.
Variables n (%)
Location of oral soft tissue alterations Jugal mucosa Hard palate Lip 16 (10.4) 6 (3.9) 6 (3.9)
Oral soft tissue alterations Petechiae Candidiasis Nicotine stomatitis Actinic cheilitis Hemangioma Fibroma Fibrous hyperplasia 13 (8.5) 4 (2.6) 2 (1.3) 1 (0.6) 2 (1.3) 2 (1.3) 2 (1.3) Tooth alterations Attrition Abrasion Mobility Erosion Stains Hypoplasia 48 (48.5) 23 (23.2) 15 (15.2) 6 (6.1) 5 (5.1) 2 (1.3) Radiographic alterations Calculus Tooth decay Horizontal bone loss
Tabela 2.
Table 2. Comparison of OHI-S, PSR, DMFT, biochemical parameters (PTH, Ca x P product, pre-dialysis urea), and radiographic findings (diffuse and circumscribed bone rarefaction, sclerosis, bone repair, dental calculus, vertical and horizontal bone loss) between patients undergoing dialysis for < 5 years and ≥ 5 years.
Time of dialysis
P
< 5 years ≥ 5 years
OHI-S
Satisfactory 10 (7.5%) 7 (5.3%)
0.9101
Regular 24 (18%) 15 (11.3%) Deficient 30 (22.6%) 19 (14.3%) Very poor 15 (11.3%) 13 (9.8%)
PSR
Grade 1 5 (3.6%) 2 (1.5%)
0.7801
Grade 2 61 (44.5%) 39 (28.5%)
Grade 3 13 (9.5%) 12 (8.8%)
Grade 4 3 (2.2%) 2 (1.5%)
DMFT
Total 16.8 ± 9.8 18.5 ± 8.1 0.2682 PTH
0 a 149 27 (17.8%) 20 (13.2%)
0.7331
150 a 584 42 (27.6%) 23 (15.1%)
585 + 24 (15.8%) 16 (10.5%)
Ca x P
< 55 54 (35.1%) 36 (23.4%)
0.7541
≥ 55 40 (26%) 24 (15.6%)
URR
< 65 % 21 (13.8%) 11 (7.2%)
0,6201
≥ 65 % 73 (48%) 47 (30.9%)
Pre-dialysis urea
15 a 100 3 (2%) 0 (0%)
0.2291
101 a 200 82 (53.9%) 49 (32.2%)
> 200 9 (5.9%) 9 (5.9%)
Diffuse bone rarefaction
Yes 15 (9.7%) 13 (8.4%)
0.3701
No 79 (51.3%) 47 (30.5%)
Circumscribed bone rarefaction
Yes 6 (3.9%) 3 (1.9%)
0.5083
No 88 (57.1%) 57 (37.0%)
Bone sclerosis
Yes 1 (0.6%) 1 (0.6%)
0.6293
No 93 (60.4%) 59 (38.3%)
Bone repair
Yes 11 (7.1%) 12 (7.8%)
0.1591
No 83 (53.9%) 48 (31.2%)
Vertical bone loss
Yes 34 (22.1%) 27 (17.5%)
0.2751
Horizontal bone loss
Yes 55 (35.7%) 41 (26.6%)
0.2201
No 39 (25.3%) 19 (12.3%)
Dental calculus
Yes 68 (44.2%) 41 (26.6%)
0.5941
No 26 (16.9%) 19 (12.3%)
1. P –value of chi-square test.
2. P –value of the Student t test.
Tabela 3.
Table 3.Absolute and relative frequencies of the main radiographic findings, PSR score and calculus
component of the OHI-S according to parathyroid hormone levels.
PTH1
P
0 a 149 150 a 584 585 +
Diffuse bone rarefaction
Yes 13 (8.6%) 8 (5.3%) 6 (3.9%)
0.0962
No 34 (22.4%) 57 (37.5%) 34 (22.4%)
Circumscribed bone rarefaction
Yes 3 (2.0%) 5 (3.3%) 1 (0.7%)
0.5423
No 44 (28.9%) 60 (39.5%) 39 (25.7%)
Bone sclerosis
Yes 1 (0.7%) 0 (0%) 1 (0.7%)
0.4643
No 46 (30.3%) 65 (42.8%) 39 (25.7%)
Bone repair
Yes 6 (3.9%) 12 (7.9%) 4 (2.6%) 0.4513
No 41 (27.0%) 53 (34.9%) 36 (23.7%)
Vertical bone loss
Yes 19 (12.5%) 27 (17.8%) 14 (9.2%) 0.7912
No 28 (18.4%) 38 (25.0%) 26 (17.1%)
Horizontal bone loss
Yes 32 (21.1%) 35 (23.0%) 27 (17.8%)
0.2142
No 15 (9.9%) 30 (19.7%) 13 (8.6%)
Calculus
Yes 36 (23.7%) 41 (27.0%) 30 (19.7%)
0.2292
No 11 (7.2%) 24 (15.8%) 10 (6.6%)
PSR
Grade 1 2 (1.5%) 4 (3.0%) 1 (0.7%)
0.6462
Grade 2 31 (21.0%) 44 (32.6%) 24 (17.8%) Grade 3 7 (5.2%) 8 (5.9%) 10 (7.4%) Grade 4 2 (1.5%) 1 (0.7%) 1 (0.7%)
OHI-S calculus 0.82 ± 0.6 0.83 ± 0.65 0.82 ± 0.6 0.9664
1. Group 1: 0 to 149 pg/ml (low turnover bone disease); group 2: 150 to 584 pg/ml (absence of bone disease); group 3: > 585 pg/ml (high turnover bone disease).
2. P –value of chi-square.
3. P –value of Fischer’s exact test.
6. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES
6.1 Comentários
O anteprojeto se intitulava “AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CAVIDADE BUCAL COMO ESTRATÉGIA PREVENTIVA DE INFECÇÕES EM PACIENTES NEFROPATAS EM FASE DE PRÉ-TRANSPLANTE”. Após a conclusão da coleta de dados e obtenção de análises estatísticas, foi notado que uma grande parte desta população realizava diálise há muito tempo. Em seguida o estudo foi direcionado com o intuito de saber se os pacientes que faziam diálise há mais tempo teriam mais alterações no SE do que os que faziam há menos tempo. Foram utilizados índices epidemiológicos para avaliação da saúde bucal que não mostraram significância nestes grupos. Neste momento foi também verificado, através das radiografias panorâmicas obtidas de todos os pacientes, a possibilidade de avaliação das alterações ósseas que poderiam estar presentes, provenientes provavelmente, da concentração alterada dos níveis séricos de Ca e P, ocasionando também, em um pequeno grupo de pacientes, a formação de tumores (Tumor Marrom e Leontíase Urêmica), provavelmente, relacionados às alterações na produção de PTH. Logo após, correlacionou-se o tempo de diálise, utilizando-se de parâmetros bioquímicos, radiográficos e clínicos, com possíveis alterações ósseas.
Durante este estudo foram detectados alguns pacientes (dialíticos de longa data), com tumores (tumor marrom e leontíase urêmica), presentes em uma pequena parte desta população sendo encaminhados e acompanhados para tratamento cirúrgico (paratireoidectomia e excisão do tumor) e posterior descrição em relatos de casos clínicos, após o desfecho. Na ocasião da realização do transplante renal o protocolo estipulado pelo HUOL exige a avaliação bucal como pré-requisito e este estudo foi o primeiro a avaliar as estruturas ósseas faciais destes pacientes oriundos de todos os centros de diálise do Estado do Rio Grande do Norte, utilizando-se de radiografias panorâmicas.
neuromuscular que o paciente dialítico apresenta interfere nos músculos da mastigação desencadeando atrição dentária e distúrbio da articulação temporomandibular. Portadores de IRC necessitam de atenção e cuidados especiais. Logo, se faz necessário um maior número de estudos voltados à área odontológica, já que muitas vezes o Cirurgião-Dentista desconhece ou ignora sinais e peculiaridades da doença de base.
Após as avaliações bucais dos pacientes, notou-se a necessidade de tratamento odontológico, geralmente periodontal, cirúrgico e restaurador (principalmente), sendo para tanto, iniciado um projeto de extensão no Departamento de Odontologia da UFRN, em comunhão com as disciplinas de Cirurgia Bucomaxilofacial e Periodontia, intitulado “Atendimento Odontológico aos pacientes Nefropatas em fase de pré-transplante (PJ098-2011)”, atualmente execução desde o ano de 2010.
Houve uma melhora considerável na evolução intelectual do autor desta pesquisa, durante a realização da mesma. Palestras Odontológicas para os pacientes dialíticos provenientes da Central de Transplante Renal do Hospital Universitário Onofre Lopes, sobre as condições bucais estão sendo realizadas, periodicamente em conjunto com a equipe do Serviço Social e Psicologia.
Foi apresentado no Congresso da Sociedade Brasileira de Pesquisas em Odontologia (SBPqO), um painel (PNa200), entitulado “Avaliação da condição bucal dos pacientes com IRC em fase de pré-transplante”, sobre este estudo, no mês de setembro do ano de 2010.
A integração entre o Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde e Programa de Patologia Oral, ambos da UFRN, foram de suma importância para esta pesquisa, pois discentes e docentes dos dois programas se integraram e realizaram parcerias que proporcionaram a aproximação entre as áreas da Odontologia e Medicina e todas as outras também envolvidas, como a Enfermagem, Nutrição, Serviço Social, Psicologia, dentre outras, necessárias para o pleno atendimento a estes pacientes dependentes de diálise para sobreviver.
responsável pelas avaliações radiográficas nestes pacientes, tem mostrado ao longo desta pesquisa, um conforto e segurança cada vez maior aos pacientes dialíticos.
6.2. Críticas
Para uma melhor avaliação do que fora proposto, durante a pesquisa, notou-se a falta de um grupo controle de indivíduos saudáveis ou notou-sem fatores de exclusão como diabetes, hipertensão arterial sistêmica e menores de 18 anos, como também aqueles com Insuficiência Renal em fase inicial, além de índices mais específicos para doenças periodontais presentes na grande parcela da população dentada dialítica.
O protocolo odontológico do paciente a ser transplantado, exige uma abordagem multidisciplinar, no pré e pós-transplante. O Cirurgião-Dentista atua na prevenção de doenças de origem odontológica, restabelecimento da função mastigatória e melhorando as condições funcionais e estéticas destes doentes. A integração da Nefrologia e Odontologia, nas suas várias especialidades, nestes casos, faz-se necessária para a obtenção de um resultado satisfatório, podendo livrar o portador de IRC dialítico de possíveis fontes de infecção de origem dentária e através de visitas periódicas ao Cirurgião-Dentista a prevenção e detecção de alterações ósseas faciais.
Faz-se necessário que o portador de IRC tenha uma atenção maior com acompanhamento periódico do Cirurgião-Dentista, pois se trata de um individuo imunodeprimido e geralmente se apresenta com dificuldades de manter uma correta higienização bucal, devido a fatores debilitantes consequentes da doença de base. Estes pacientes apresentam xerostomia, hipossalivação e precária higiene oral contribuindo de forma significativa para perda óssea alveolar.
6.3 Conclusão
conhecimento atualizado que garanta o acompanhamento dos portadores de IRC dialíticos durante longos períodos de tempo, no intuito de prevenir ou minimizar a ocorrência de complicações do estado de saúde geral destes pacientes.
No presente estudo, a maioria dos pacientes com IRC em diálise apresentaram má higiene oral, acúmulo de cálculo e inflamação gengival (esta presente em cem por cento da amostra dos dentados), podendo se constituir em fontes de infecção, que poderão comprometer consideravelmente, o sucesso do transplante renal. Entretanto, o tempo que o paciente vinha realizando diálise não se refletiu em piores condições bucais. O estado do metabolismo ósseo e mineral também não influenciou o quadro de saúde bucal dos indivíduos analisados. Diante destes resultados, destacamos a necessidade dos cuidados em saúde bucal para estes pacientes como parte importante do protocolo preparatório para o transplante renal.
7. REFERÊNCIAS
1. Marakoglu I, Gursoy UK, Demirer S, Sezer H. Periodontal status of chronic renal failure patients receiving hemodialysis. Yonsei Med J 2003;44:648-52. 2. Souza CRD, Libério SA, Guerra RNM, Monteiro S, Silveira EJD, Pereira ALA.
Evaluation of periodontal condition of kidney patients on dialysis. Rev Assoc Med Bras 2005;51:285-89.
3. Carvalho AA, Farsura PP, Bastos MG, Vilela EM. Influence of non-surgical periodontal treatment on hematological and biochemical parameters of patients with chronic renal failure in pre-dialysis. R. Periodontia 2011;21:27-33.
4. Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter S. Oral and dental aspects of chronic renal failure. J Dent Res 2005;84:199–208.
5. Gürkan A, Köse T, Atilla G. Oral Health Status and Oral Hygiene Habits of an Adult Turkish Population on Dialysis. Oral Health Prev Dent 2008;6:37-43. 6. BERKOW, M.D.R. Manual Merck de Medicina: Diagnóstico e Tratamento
1987;15a ed, São Paulo: Ed. Roca.
7. Bots CP, Poorterman JHG, Brand HS et al. The oral health status of dentate patients with chronic renal failure undergoing dialysis therapy. Oral Dis 2006;12:176–80.
8. Kho H, Lee S, Sung-Chang Chung S, Kim Y. Oral manifestations and salivary flow rate, pH, and buffer capacity in patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:316-9.
9. Sarita PT, Witter DJ, Kreulen CM, Matee MI, van't Hof MA, Creugers NH. Decayed/missing/filled teeth and shortened dental arches in Tanzanian adults. Int J Prosthodont 2004;17(2):224-30.
10. Thorman R, Neovius M, Hylander B. Clinical findings in oral health during progression of chronic kidney disease to end-stage renal disease in a Swedish population. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology 2009;43(2):154-59.
12. Almeida CM, Petersen PE, André SJ, António Toscano A. Changing oral health status of 6- and 12-year-old schoolchildren in Portugal. Community Dental Health 2003;20:211–16.
13. Dias CRS, Sá TCV, Pereira ALA, Alves CMC. Evaluation of oral condition in chronic renal patients undergoing hemodialysis. Rev Assoc Med Bras 2007;53:510-14.
14. Conde MB, Soares SLM, Mello FCQ, Rezende VM, Almeida LL, Reingolg AL, Daley CL, Kritski AL. Comparison of Sputum Induction with Fiberoptic Bronchoscopy in the Diagnosis of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2238-40.
15. Renosto A, Biz P, Hennigton EA, Pattussi MP. Confiabilidade teste-reteste do Índice de Capacidade para o Trabalho em trabalhadores metalúrgicos do Sul do Brasil* Rev Bras Epidemiol 2009;12(2):217-25.
1.1 APÊNDICE 1
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Hospital Universitário Onofre Lopes
Departamento de Odontologia
FICHA CLÍNICA
Data _____/_____/__________
Nome:_________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Telefone:________________________________ Data de nascimento:____/___/_____
Idade:_________________ Gênero: ( ) feminino ( ) masculino
Raça: ( ) Leucoderma ( ) Melanoderma ( ) Xantoderma
1. HISTÓRIA MÉDICA
1.1. Doença base que causou a insuficiência renal:
( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) infecção renal crônica
( ) Outra
Qual:___________________________________________________________.
1.2. Antecedentes familiares:_________________________________________.
1.3. Data de início da diálise:_________________________________________.
1.4. Tipo de diálise:
( ) Peritoneal ( ) Hemodiálise Local: __________________________
1.5. Dias da semana em que realiza a diálise:
( ) Seg ( ) Ter ( ) Quar ( ) Qui ( ) Sex ( ) Sábado
Local da diálise: __________________________________________________.
1.5. Exames laboratoriais
Parâmetros bioquímicos analisados
Datas dos exames realizados e valores obtidos
Fosfato
Cálcio
Potássio
Creatinina
Uréia pré
Uréia pós
Produto Ca X P
RPU
PTH
Atividade da
fosfatase alcalina
Glicemia
Outros
Hipertensão? ( ) Não ( ) Sim P.A._______________________
Diabetes? ( ) Não ( ) Sim Tipo_________________________
Outra doença sistêmica? ( ) Não ( ) Sim
Qual?______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________.
1.7. Medicação em uso:
Nome
genérico ou comercial
Forma farmacêutica
Dose Intervalo de administração
Duração do tratamento
1.8. Alergia a algum medicamento?
( ) não ( ) sim Qual___________________________________________
2. EXAME EXTRA-ORAL:
( ) Não ( ) Sim Bilateral?_______________.
2.2. Presença de assimetria facial?
( ) Não ( ) Sim
2.3. Alterações da cor da pele?
( ) Não ( ) Sim _____________________________.
Observações:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________.
3. EXAME INTRA-ORAL
3.1.Condições de higiene oral:
Ruim Regular Boa
3.2. Frequência de escovação_______________________________
3.3. Quando foi a última visita ao Dentista____________________________________
3.4. Usa o fio dental?
( ) Não ( ) Sim
3.5. Há sinais de boca seca (xerostomia)?
( ) Não ( ) Sim
3.6. Sente ardência bucal?
( ) Não ( ) Sim
3.7. Outros:_____________________________________________________________
3.6 Avaliação de alterações em tecidos moles
Localização Presença
de lesão Coloração Aspecto Consistência Tipo de crescimento Sintomatologia dolorosa Diagnóstico Clínico
Sim Não B V M U L I Mole Dura Borrachóide Endofítico Exofítico Sim Não
Lábios
Mucosa Jugal Língua
Assoalho
Palato duro Palato mole Orofaringe
Gengiva
Legenda:
B: branca U: ulcerado I: irregular, enrugado.
V: vermelha L: Liso
3.7. Há uso de próteses?
( ) Não ( ) Sim. Preencha o quadro abaixo.
Tipo de prótese/localização Superior Inferior
Prótese Total
Prótese parcial
Observações:____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________.
3.8. Há sinais de bruxismo?
( ) não ( ) Sim
Tipo de bruxismo:
( ) Cêntrico ( ) Excêntrico ( )Briquismo
3.9. Avaliação de alterações em tecidos duros:
Tipo de alteração dentária Elemento (s)
Erosão
Abrasão
Atrição
Mobilidade dentária
Manchas dentárias
Hipoplasia do esmalte
4. ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO
Elemento dentário Biofilme (0-3) Cálculo (0-3)
16V
11V
26V
36L
31V
46L
Biofilme:
Escores Critérios
0 Sem pigmentação
1 Presença de biofilme em não mais que 1/3
2 Presença de biofilme em mais de 1/3 e menos que 2/3.
3 Biofilme cobre mais de 2/3 da superfície dentária
Cálculo:
Escores Critérios
0 Ausência de tártaro.
1 Tártaro supra-gengival em não mais de 1/3.
2 Tártaro supra-gengival cobre mais de 1/3, mas não mais de 2/3.
5. ÌNDICE PERIODONTAL SIMPLIFICADO
Escores Critérios
0 Gengiva saudável, sem sangramento.
1 Sangramento a sondagem, sem cálculo.
2 Sangramento a sondagem, cálculo supra e/ou sub-gengival.
3 Presença de bolsa de 3,5 a 5,5mm
4 Presença de bolsa periodontal acima de 5,5mm.
Sextantes Elementos dentários Resultado
S1 18-14
S2 13-23
S3 24-28
S4 38-34
S5 33-43
6. ODONTOGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
Índice CPO-D:
Critérios:
0 = Dente hígido
1 = Cariado
2 = Restaurado e com cárie
3 = Restaurado e sem cárie
4 = Extraído devido a cárie
5=Dente perdido por outras razões
6= Selante
7= Apoio de ponte ou coroa
8= Dente não-erupcionado
9= Sem registro
T= trauma
C = P = O = CPOD =
Coroa Raiz
Coroa Raiz
