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ARTIGO
ORIGINAL
Peri-intraventricular
hemorrhage
and
oxidative
and
inflammatory
stress
markers
in
very-low
birth
weight
newborns
夽
,
夽夽
Jamil
P.S.
Caldas
a,∗,
Carolina
A.
Braghini
b,
Taís
N.
Mazzola
b,
Maria
M.S.
Vilela
ce
Sérgio
T.M.
Marba
caDivisãodeNeonatologia,HospitaldaMulherProf.Dr.JoséAristodemoPinotti,CentrodeAtenc¸ãoIntegralàSaúdedaMulher
(CAISM),UniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),Campinas,SP,Brasil
bCentrodeInvestigac¸ãoemPediatria(Ciped),UniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),Campinas,SP,Brasil
cDepartamentodePediatria,FaculdadedeCiênciasMédicas,UniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),Campinas,SP,Brasil
Recebidoem7dejulhode2014;aceitoem22desetembrode2014
KEYWORDS Oxidativestress; Reactiveoxygen species; Interleukin-6; Glutathione; Intraventricular hemorrhage; Newborn
Abstract
Objectives: Toevaluate theassociationbetween oxidativeandinflammatorystress markers
withperi-intraventricularhemorrhage(PIVH)invery-lowbirthweightnewborns.
Methods: ThiswasaprospectivestudyconductedinalevelIIIneonatalunit.Basaland
stimu-latedreactiveoxygenintermediates(ROIs),reducedglutathione(GSH),andinterleukin-6(IL-6) levelsweremeasuredinumbilicalcordblood.Newborns underwentserialultrasoundatthe bedside,at6,12,24,and72hoursoflifeandatsevendaysforthediagnosisofPIVH,classified asgradesItoIV.Twogroupswereassessed,thosewithandwithoutPIVH;maternalandneonatal controlvariableswereusedforcomparison.Univariateandmultipleregressionanalyseswere applied.
Results: Atotalof125newbornswereassessed.PIVHincidenceratewas12.0%.Intheunivariate
analysis,basal ROI,theuseoftwoormoredoses ofcorticosteroids,birthweight<1,000g, ventilatory support use,and SNAPPEII value ≥22 were significantly associated withPIVH.
However,inthemultivariateanalysis,onlyantenatalsteroidusewasindependentlyassociated withthedisease(OR1.94;95%CI:0.048to0.773;p=0.02).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.09.008 夽
Comocitaresteartigo:CaldasJP,BraghiniCA,MazzolaTN,VilelaMM,MarbaST.Peri-intraventricularhemorrhageandoxidativeand inflammatorystressmarkersinvery-lowbirthweightnewborns.JPediatr(RioJ).2015;91:373---9.
夽夽EstudoconduzidonoCentrodeInvestigac¸ãoemPediatria(Ciped),FaculdadedeCiênciasMédicas,UniversidadeEstadualdeCampinas (Unicamp),enoHospitaldaMulherProf.Dr.JoséAristodemoPinotti,CentrodeAtenc¸ãoIntegralàSaúdedaMulher(CAISM),Universidade EstadualdeCampinas,Campinas,SP,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:jamilpedro@uol.com.br(J.P.S.Caldas).
Conclusion: ROI,GSH,andIL-6levelswerenotassociatedwiththeoccurrenceofPIVHin very-lowbirthweightinfants.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
PALAVRAS-CHAVE Estresseoxidativo; Espéciesdeoxigênio reativas;
Interleucina-6; Glutationa;
Hemorragiacerebral; Recém-nascido
Hemorragiaperi-intraventricularemarcadoresdeestresseoxidativoeinflamatório emRNsdemuitobaixopesoaonascer
Resumo
Objetivos: Avaliaraassociac¸ãoentremarcadoresdeestresseoxidativoeinflamatóriocoma
hemorragia peri- eintraventricular (HPIV) em recém-nascidos(RN) demuito baixopeso ao nascer.
Métodos: EstudoprospectivoemunidadeneonatalnívelIII.Foifeitadosagememsanguede
cordãoumbilical deintermediáriosreativosdeoxigênio (ROI)basaleestimulado,glutationa reduzida(GR)einterleucina-6(IL-6).Recém-nascidosforamsubmetidosaultrassonografia seri-ada,àbeiradoleito,comseis,12,24e72horasdevidaesetediasparaodiagnósticodeHPIV, classificadaemgrausdeIaIV.Foramavaliadosdoisgrupos:comesemHPIVevariáveisde con-trolematernaseneonataisforamusadasparacomparac¸ão.Análiseunivariadaederegressão múltiplaforamaplicados.
Resultados: Foramavaliados125recém-nascidos.AtaxadeincidênciadeHPIVfoide12%.Na
análiseunivariadaovalorbasaldeROI,ousodeduasoumaisdosesdecorticosteroide,peso aonascermenordoque1.000g,ousodeassistênciarespiratóriaevalordeSNAPPEIImaiorou iguala22foramsignificativamenteassociadosàHPIV.Porém,naanálisemultivariada,apenaso usoantenataldeesteroidessemostrouindependentementeassociadoàdoenc¸a(OR1,94IC95% 0,048-0,773p=0,02).
Conclusão: ROI,GReIl-6nãoforamassociadosàocorrênciadeHPIVemRN demuitobaixo
pesoaonascer.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.
Introduc
¸ão
Ahemorragiaperi-intraventricular(HPIV)permanececomo umadoenc¸adealtaincidênciaemrecém-nascidos(RN) pré--termo, especialmentenaqueles com peso de nascimento menor do que 1.500g e com idade gestacional menor do que34 semanas.Adoenc¸aestá relacionadacom o desen-volvimentodehidrocefaliapós-hemorrágica,asalterac¸ões do neurodesenvolvimento, a necessidade de terapias de reabilitac¸ãoespecializadaseoelevadocustosocial.1,2
OlocalmaiscomumdeHPIVéamatriz germinativa,à qualestásituadanaregiãosubependimáriaperiventriculare éirrigadaporvasculaturafrágileimatura.Elaésítio impor-tantedeproliferac¸ãodeprecursoresneuronaisantesdesua migrac¸ãoparaolocaldefinitivonocórtexcerebral. Vários fatores,especialmente aqueles ligadasaos fenômenos de hipoperfusão e reperfusão cerebral, podem determinar o sangramentonesselocal,omaiscomumdaHPIV.2,3
Além do mecanismo de rotura vascular relacionado à alterac¸ãodofluxosanguíneocerebral,aHPIVpodeocorrer poroutrosmecanismos,deorigemvascularounão.2
Estudos experimentais e em seres humanos mostra-ram haver uma relac¸ão entre HPIV e estresse oxidativo. Em trabalhos experimentais em cachorros recém-nascidos pré-termo, Ment et al. demonstraram que o bloqueio da produc¸ãoderadicaislivresporetansilatoe indometacina, oucomo uso desuperóxido-dismutase,tinham umefeito
protetornoaparecimentodeHPIVapósinjúriadereperfusão porhipotensãohipovolêmica.3-5
Mais recentemente, surgiram evidências da associac¸ão da HPIV com processos inflamatório-infecciosos intrauterinos,6-8 bem como associac¸ão entre os níveis
séricos de interleucina-6 (IL-6), com lesão do endotélio vasculardamatrizporcitocinas.9-11
No entanto, a avaliac¸ão específica de marcadores de estresseoxidativocomoasespéciesreativasdeoxigênioe da enzima antioxidanteglutationa nãotem sido feitaem relac¸ãoaodesenvolvimentodeHPIV.
Este estudo foi idealizado com o intuito de avaliar a associac¸ão demarcadores de estresse oxidativo, especifi-camenteaproduc¸ãodeintermediáriosreativosdooxigênio (ROI)eníveisdaglutationareduzida(GR),edeinflamac¸ão, nominalmenteonívelséricodaIL-6,dosadosnosanguede cordãoumbilical,comofatoresderiscoparao desenvolvi-mentodeHPIV.
Métodos
Estudodecoorteprospectivo.Foramselecionadostodosos RNsvivospré-termo(<de37semanasdegestac¸ão),depeso denascimentomenordoque1.500g,internadosemunidade neonataluniversitárianível3,de1◦demaiode2009a31de
damãeouresponsável;malformac¸ãogravedosistema ner-voso centraleóbitoneonatalantesdeseishoras devida, queimpossibilitandoafeituradaprimeiraultrassonografia cerebral.
O tamanho da amostrafoi calculado deacordo com o nívelséricoumbilicaldeIL-6comomarcadorde desenvol-vimentodeHPIVemRNsdemuitobaixopeso,baseadono estudodeHeepetal.,9noqualaIL-6foicategorizadaem
valores>100pg/mlou≤100pg/ml,comtaxasdeHPIVde
63%e38%nessesgrupos,respectivamente.Considerandoum nível designificância de5%, umpoder doteste de80% e umataxalocaldeincidênciadeHPIVde20%,otamanhoda amostramínimocalculadofoiden=125.9
O desfecho avaliado foi a hemorragia peri--intraventricular (HPIV) e foram avaliados dois grupos: comesemHPIV,classificadadeacordocomPapileetal.12
Para o diagnóstico deHPIV osRNs foramsubmetidos à ultrassonografiacerebral,àbeiradoleito,comseis,12,24 e72horasdevidaecomsetediasdevida.Foiusadaa fon-tanelaanteriorcomojanelaacústica,comecógrafoXario®
(Toshiba®,CA, Estados Unidos)com transdutorde 5mHz.
OsexamesforamgravadosearquivadosemCD-ROMe revis-tospordoisavaliadoresexperientes.Emcasodedúvida,um terceiroespecialistaemitiusuaopinião.
Para a determinac¸ão dos marcadores bioquímicos, a coletadesanguedocordãoumbilicalfoifeitanomomento doparto,apósonascimentodoRNecomaplacentaainda inserida,porpunc¸ãodosvasosumbilicais.Constituiu-seem amostramista, arterial e venosa. A seguir, o material foi distribuídoemtrês frascos,doiscomanticoagulanteeum contendooxalatodesilício,easamostrasforamprocessadas imediatamente.
Adosagemdaproduc¸ãodeROIdeleucócitos polimorfo-nuclearesfoideterminadaporcitometriadefluxo,emdois momentos:produc¸ãoespontânea(oubasal),comos leucó-citosincubadosapenasemsoluc¸ãodeHanks,eestimulada, comosleucócitosincubadosemforbol-miristatoacetato.13
ValoresexpressosemnMolx106células.
AdosagemdoníveldeGReritrocitáriafoideterminada porespectrofotometria,comdosagensfeitasemduplicatas eresultadosexpressosemmg%emrelac¸ãoaohematócrito.14
AdosagemdeIL-6foideterminadanasamostras conge-ladas a −80◦C por Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
(ELISA),conformeorientac¸õesdofabricante(R&DSystems®,
MN,EstadosUnidos).15
Paraefeitos decomparac¸ãoentreosgruposforam ana-lisadas ainda as seguintes variáveis maternas e neonatais de controle, às quais poderiam interferir no desfecho HPIV: primiparidade, doenc¸a hipertensiva, uso antenatal decorticosteroide e númerode doses≥ 2,parto vaginal,
apresentac¸ãocefálica,corioamnionite,gemelaridade,peso aonascer<1.000g,idade gestacional<30semanas,sexo masculino,índicedeApgar<7noprimeiroequintominutos, necessidadedereanimac¸ão,pequenoparaidade gestacio-nal,assistênciarespiratória,usodesurfactanteevalorde SNAPPEII.
Doenc¸a hipertensiva materna foi definida foi defi-nida como a presenc¸a de pressão arterial sistólica (PAS)
≥ 140mmHg ou mais e pressão arterial diastólica
(PAD) ≥ 90mmHg, em duas tomadas, com intervalo não
inferior a quatro horas entre elas, ou a presenc¸a de PAS ≥ 160mmHg e PAD ≥ 110mmHg em única medida.16
Corioamnionite foi definida como a presenc¸a de febre materna(temperaturamaterna≥37,8◦C),associadaadois
oumaisdosseguintessinais:doràpalpac¸ãouterina,líquido amnióticofétido/purulento,taquicardiafetal(>160bpm), taquicardiamaterna(>100bpm)e leucocitose(contagem leucocitáriatotal>15.000/ml).17Pequenoparaidade
ges-tacional:foi definidocomoo RNque apresentao pesode nascimentomenor doqueopercentil10,deacordocoma curvadecrescimentofetaldeAlexanderetal.18
ParaosvaloresdeSNAPPEIIedeROI,GReIL-6,olimite decorteparacategorizac¸ãofoiobtidoatravésdopontode maximizac¸ãonacurvaROC.
Asvariáveisclínicassóforamconsideradaspresentesou ausentes quando do momento da detecc¸ão da HPIV pela ultrassonografiaseriada. Em caso de não haver desenvol-vimentodaHPIV,avaliaram-seasvariáveisatéosétimodia devida.
Parafinsdeanáliseestatística,osvaloresdepesoao nas-cer,idadegestacional,idadematernaedaproduc¸ãodeROI edosníveissanguíneosdeGReIL-6foramexpressoscomo medianaepercentis25e75eavaliadospelotestede Mann--Withney.Testesdequi-quadradooudeFisherforamusados paracomparac¸ãodasvariáveiscategóricas.Paraverificaras variáveisindependentescomaocorrênciadodesfechoHPIV, foiaplicadaanálisederegressãologísticamúltiplapassoa passo,comadaptac¸ãoparacálculodarazãodeincidência, comousodasvariáveisquenaanáliseunivariada apresen-taramníveldesignificância≥0,2.Oníveldesignificância
aceitofoidep<0,05.
OStatisticalPackagefortheSocialSciences(SPSS), ver-são15.0 para Windows(SPSS Inc. Statistics for Windows, Chicago,EstadosUnidos),foiusadoemtodaaanálise esta-tística.Foiobtidaaaprovac¸ãodospaispormeiodotermo deconsentimentolivreeesclarecido.Oestudofoiaprovado peloComitêdeÉticaemPesquisalocalsoboparecernúmero 971/2008.
Resultados
Duranteo períododeestudo foramelegíveis 138 crianc¸as compesoaonascerinferiora1.500gramas.Dessas,13não foramincluídas. Em 12 crianc¸as nãofoi possível a coleta de sangue umbilical e, dessas, duas apresentaram HPIV (16,66%),umacom grauIe outracomgrau III.Um RNfoi excluído,pois, apesardesidocolhidoo sanguedecordão umbilical,elemorreucom menosdeseishoras devida,o queimpossibilitouafeituradaultrassonografia.
Permaneceram para a análise do estudo 125 crianc¸as. Onúmerodemãesfoide111,poishouve14gestac¸ões múl-tiplas,11duplasetrêstriplas. Nãohouverecusamaterna emparticipardoestudo.
Das125crianc¸asestudadas,15apresentaramHPIV(12%), seisdelascomgrauI,duascomgrauII,quatrocomgrauIIIe trêscomgrauIV.Aformalevedadoenc¸a(grausIeII)ocorreu emoitoocasiões(53,33%)eaformagrave(grausIIIeIV)em seteRNs(46,66%).AtaxadeHPIVnogruponãoincluídofoi semelhanteaogrupoestudado---16,6%x12%,p=0,342.
Tabela1 ValoresdeROIbasaleestimulado,glutationaeIL-6emsanguedecordãoumbilicalderecém-nascidospré-termode muitobaixopeso,segundoaocorrênciadeHPIV
HPIV pa
Marcadores N Presente N Ausente
ROIB 14 0,50(0,4-0,6) 103 0,40(0,4-0,5) 0,045
ROIE 14 38,65(17,15-66,70) 103 39,60(18,60-138,25) 0,355
GR 13 67,25(56,71-78,31) 103 71,03(63,37-80,83) 0,337
IL-6 14 24,34(14,42-72,15) 107 34,20(13,98-62,58) 0,903
N,númerodecasos;ROIB,ROIbasal;ROIE,ROIestimulado(valoresemnMolx106cel);GR,glutationareduzida(valoresemmg%);Il-6,
interleucina-6(valoresempg/ml).
Valoresemmediana(p25-p75).
aTestedeMann-Withney.
Houve14óbitosentreapopulac¸ãoestudadaequatro des-sesRNs(28,57%)apresentaramasformasgravesdadoenc¸a (três RNs apresentaram grau III e um grau IV). Todos os óbitos,excetotrês, ocorreramapós72 horasdevida.Dos trêscasosdeóbitoentreseise72horasdevida,umdeles jáapresentavalesãohemorragiaparenquimatosaà ecogra-fiacerebral (grau IV dePapille etal.)12 e foi classificado
como‘‘HPIVpresente’’.Outrosdoiscasosmorreramcom31 e43 horasdevida, semlesãohemorrágica àecografiade seis-12-24horas devida, semHPIV na necropsia,e foram consideradoscomo‘‘HPIVausente’’.
Naavaliac¸ãodosmarcadoresobservou-sequeaproduc¸ão basaldeROIapresentoumedianaestatisticamentemais ele-vadanogrupoqueapresentouHPIV(p=0,045).Noentanto, aproduc¸ãoestimuladanãoapresentoudiferenc¸aestatística. OsvaloresdemedianadaglutationaedeIL-6tambémnão apresentaramdiferenc¸aestatisticamentesignificativaentre osgrupos(tabela1).
Quanto àsvariáveis clínicas de controle, o grupo com HPIVapresentousignificativamenteasmenoresmedianasde pesoaonascer(870x1.042g,p=0,017),idadegestacional (27x29semanas,p=0,014)emaioresvaloresdeSNAPPEII (26x17,p=0,016).
Emrelac¸ãoaousoantenataldebetametasona, observou--seque 82,4% (103/125) dos recém-nascidos receberama medicac¸ão,87delesreceberamociclocompleto,massem diferenc¸a significativa na incidência de HPIV (10/15 ver-sus 93/110, p=0,1395). No entanto, quando se avaliou o usodocorticosteroidesegundoonúmerodedosesusadas, observou-sequeo uso deduas oumaisdosesde betame-tasona foi mais estatisticamente frequente (p=0,003) no gruposemHPIV(tabela2).
Em relac¸ão àsoutras variáveis de controle, na análise univariada,aHPIVfoisignificativamenteassociadacompeso aonascermenordoque1.000g,usodeduasoumaisdosesde corticosteroideantenatal,assistênciarespiratóriaevalores deSNAPPE-II≥22.Asdemaisvariáveisnãoseapresentaram
diferenc¸asignificativaentreosdoisgrupos(tabela2). Naanálisemultivariada,permaneceramparaanálise:ROI basal(>0,5nMolx106cel),duasoumaisdosesde
corticos-teroides, parto vaginal, peso ao nascer < 1.000g, idade gestacional≤30semanas,estadonutricionaleSNAPPE≥22.
Noresultadofinaldaanálisemúltipla,aproduc¸ãodeROInão semostrouindependentemente associada àocorrência da
Tabela2 Distribuic¸ãodaocorrênciadeHPIVdeacordocom asvariáveiscategóricasdecontrole
HPIV
Presente(15) Ausente(110) p
Primiparidade 7(46,66) 56(50,90) 0,757 Doenc¸a
hipertensiva
5(33,33) 53(48,18) 0,279
CAN 10(66,66) 93(84,54) 0,139
NodosesdeCAN
≥2
5(33,33) 82(74,54) 0,003
Partovaginal 6(40,0) 20(18,19) 0,083 Ap.cefálica 11(73,33) 82(74,55) 1,000 Corioamnionite 3(20,0) 7(6,36) 0,100 Gemelaridade 2(13,33) 33(30,0) 0,230 Pesoaonascer<
1.000g
12(80,0) 48(43,64) 0,008
Idadegestacional <30sem.
11(73,33) 69(62,72) 0,166
Sexomasculino 9(60,0) 58(52,73) 0,783 Apgar1◦minuto
<7
6(40,0) 39(35,46) 0,730
Apgar5◦minuto
<7
2(13,33) 7(6,37) 0,294
Reanimac¸ão 7(46,67) 42(38,19) 0,527
PIG 11(73,33) 61(55,46) 0,188
Assistência respiratória
15(100) 84(76,37) 0,039
Surfactante 13(86,67) 58(52,72) 0,341 SNAPPEII≥22 11(73,33) 41(37,28) 0,007
CAN,corticosteroideantenatal;PIG,pequenoparaidade
ges-tacional; SNAPPE II,Score for Neonatal AcutePhysiologyand
PerinatalExtension.
Variáveiscategóricasexpressasempercentagem.
Tabela3 Análisederegressãomúltiplaparaavaliac¸ãode variáveis associadas à HPIV em recém-nascidos de muito baixopesoaonascer
Variável OR IC95% p
ROIbasal>= 0,5
3,16 0,62 16,13 0,165
DoseCAN>=2 versus0
0,19 0,04 0,77 0,02
Partovaginal 1,20 0.15 9,52 0,857 Corioamnionite 2,53 0,26 24,04 0,418 Pesoaonascer
<1.000g
3,90 0,40 37,44 0,237
Id.gestacional <=30sem
2,46 0,15 40,60 0,524
PIG 0,46 0,03 6,84 0,557
SNAPPEII>= 22
1,00 0,26 7,46 0,998
OR,oddsratio;IC95%,intervalodeconfianc¸ade95%;ROI,
inter-mediáriosreativosdeoxigênio;CAN,corticosteroideantenatal;
PIG,pequenoparaidadegestacional;SNAPPEII,Scorefor
Neo-natalAcutePhysiologyandPerinatalExtension.
Discussão
Oestudo envolveuumapopulac¸ãode RNsderisco parao desenvolvimentodeHPIV.Adotou-seocritériopesode nas-cimentocomofatordeinclusãonotrabalho,pois,embora aprematuridadeem sisejaofatorprincipalderisco para a doenc¸a, a definic¸ão da idade gestacional pode não ser exata,devidoàsincertezasdosmétodosdeaferic¸ão.Redes de pesquisas estrangeiras e nacionais também adotam o peso denascimentocomocritériodeinclusãoque facilita acomparac¸ãodedadosentreasunidades.19-21
Aultrassonografiacerebralfoifeitanasprimeirashoras vida,poisosfatoresderiscoperinataiseneonatais preco-ces sãobastante importantes na origemda HPIV e assim podersefazerumaanálisedosmarcadoressanguíneoscom aHPIV.Adoenc¸afoidetectadanasprimeirashorasdevida, comodemonstradonoestudo,poisquaseametadedoscasos dehemorragiaocorreuaté24horasdevida,oqueestáde acordocomoutrosestudos.22Alémdoaspectodiagnóstico,a
feituradeultrassonografiaprecoceseriadapermitiuque fos-semselecionadosmaisadequadamenteosfatoresderiscos neonatais presentes em dado momento e fosse estabele-cida suarelac¸ão como diagnóstico da doenc¸a. Boaparte dostrabalhosqueavaliaramosfatoresderiscoparaaHPIV considerouaocorrênciadadoenc¸aematésetediasdevida enãofoipossívelprecisarqualfatorrealmentefoi determi-nantenagênesedadoenc¸a.23
Aproduc¸ãobasaldeROIfoisignificativamentemais ele-vadanosRNsqueposteriormentedesenvolveramHPIV.Tal fatoimplicaqueosleucócitosapresentavam umpotencial deativac¸ãoimportantejáaonascimentoepoderiam parti-cipardeeventosrelacionadosadanooxidativo.
Estudos demonstraram que, em RNs a termo normais, a produc¸ão de ânions superóxidospor leucócitos polimor-fonuclearesdecordãofoisignificativamentemaiorquando o parto era vaginal, comparada com amostras de sangue deRNscujasmãesforamsubmetidasapartocesárea,sem
trabalhodeparto.Issosugerequeaativac¸ãoleucocitáriafaz partedosmecanismosdaparturic¸ãoe doprocessode nas-cimentonormais.Porém,notrabalhodepartoprematuro, essa ativac¸ão leucocitária no feto poderia provocar dano celulartecidual,tantopelaintensidadedareac¸ãocomopela imaturidadefuncional.24,25
Perroneetal.avaliaramaproduc¸ãobasaleestimulada de ânions superóxidos em 168 RN pré-termo de 24 a 32 semanasdegestac¸ão.Naavaliac¸ãoemconjunto devárias doenc¸asoxidativasneonataisrelacionadasao estresse oxi-dativo,osautoresnãoencontraramdiferenc¸asnaproduc¸ão deânionsuperóxidoporleucócitosdesangueumbilical.No entanto,osautores nãocomentam osdadosemrelac¸ãoà HPIVisoladamente,pelopequenonúmerodecasos.26
Aproduc¸ãoestimuladadeROInãosemostroudiferente nosdois grupos. Talfato poderiaser explicadoouporque aproduc¸ão dogrupo comHPIV já estavanoseu máximo, ou,como se trata de estimulac¸ão artificial in vitro, que issotalveznãoreflitaascomplexascondic¸õesdeestímulos biológicos in vivo. Em estudo feito com leucócitos poli-morfonuclearesdeRNs atermo,demonstrou-se que,após suaestimulac¸ão com N-formil-metionil-leucil-fenilalanina, agerac¸ão deradicais superóxidos aumentou significativa-mente, mas não houve aumento suplementar quando, ao meiodecultura,foiadicionadoIL-10oudexametasona.27
Quantoàglutationa,nãoseobservoudiferenc¸asnos valo-res encontrados entre os grupos. Estudos demonstraram que, à medida que a gestac¸ão atinge o termo, os níveis sanguíneos do sistema antioxidante, enzimáticos ou não, elevam-segradativamenteeagemcomofatorprotetorpara a hiperóxia relativa que se segue ao nascimento. Dessa forma,abaixareservadosistemaantioxidantenão enzimá-ticoaonascimentoprematuroexpõeoRNaummaiorrisco delesãooxidativa.28,29 Noentanto,obaixopoderamostral
dotesteparaaglutationaencontradonopresentetrabalho (11,5%)impedegeneralizac¸õesparaumefeitoprotetor ou não.
OsníveisséricosdeIL-6nãosemostraramdiferentesnos gruposcome semHPIV.Talresultado poderiasejustificar pelabaixaincidênciadecorioamnioniteclínicanapopulac¸ão (8%).Alémdisso,otratamentoantimicrobianoefetivo pré-viodasmães,práticarotineiradonossoservic¸o,poderiater reduzidoosníveisfetaisdascitocinas,umavezqueelastêm meia-vidacurta.30-32
Aincidênciaelevadadedoenc¸ahipertensivanaamostra (46,4%)podetambémexplicarafaltadeassociac¸ãodos mar-cadoresdeinflamac¸ãoeHPIV.Experimentalmente, Kauma etal.demonstraramqueaplacentademulhereshipertensas produziamenores quantidades deIL-6em relac¸ão às ges-tantesnormotensas.33 O uso antenatal de corticosteroide
também poderia alterar a produc¸ão placentária de IL-6, comodemonstrado em cultura decélulasplacentárias34 e
emestudoemhumanos.32
Os estudos que demonstraram relac¸ão de HPIV com níveisaumentadosdeIL-6apresentamalgunsaspectosque justificam tal diferenc¸a, tais como RNs mais prematuros e, portanto, mais sujeitos à HPIV, populac¸ão selecionada (gestantescom suspeita clínicade corioamnionite), maior incidênciadecorioamnionitehistológicanaamostraecoleta de IL-6 no sangue do RN e não de sangue umbilical.9-11
quedesenvolveuHPIV,porémemanálisederegressão,com o uso das variáveis clínicas e com correc¸ão para a idade gestacional,osníveisdeIl-6nãoforamassociados indepen-dentementeàHPIV.35
As variáveisclínicas podemterinterferido nos resulta-dosbioquímicoscomocitadoanteriormentee,dasvariáveis estudadas,apenasousoantenataldeduasoumaisdosesde corticosteroidefoiassociadocomofatorprotetorno desen-volvimentodaHPIV,oqueestádeacordocomaliteratura. Revisãosistemáticademonstrouqueousoantenatalde este-roidespromoveuumareduc¸ãosignificativanaincidênciade HPIV,considerando-setodasasformasdadoenc¸a---RR0,54 IC95%de0,43-0,69enaprevenc¸ãodeformasgraves---RR 0,28IC 95%de 0,16-0,50.No entanto,a protec¸ão nãofoi observadaquandoonascimentoocorreuantesde24horas daadministrac¸ão da primeiradose (RR0,54 IC95%0,21 ---1,36),tendo,porém, sidoobservadaquandoo nascimento sedeuantesde48horasdaprimeiradose---RR0,26IC95% 0,09---0,75.36
Oprópriousodoesteroideécapazdealterararesposta dos marcadores biológicos estudados, com diminuic¸ão da produc¸ãodeROIeIL-6,27,32,34,37talvezassimimpedindoque
taisfatoresmarcadorespossamseexpressarenãopodendo taismarcadoresseconstituíremfatoresindependentemente associadosàHPIV.Afeituradeestudoscomexposic¸ão con-troladaaousoantenataldeesteroides,emcasodevigência deameac¸adepartoprematuro,nãoseria,noentanto,ética.
Conclusão
Aproduc¸ãobasaldeintermediáriosreativosdooxigênioem sanguede cordãoumbilical foiestatisticamente mais ele-vadanos RNs que desenvolveramHPIV, porém, na análise múltipla,osníveisdeROIbasalnãoseapresentaram estatis-ticamentecomoumfatorderiscoindependenteparaHPIV. OsníveisdeIL-6nemdeglutationatambémnãose mostra-ramassociadosàHPIV.
Financiamento
Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp)projeto08/57405-4.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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