DERIVAÇÃO VENTRICULAR E SUBDURAL BILATERAL COM A
VÁLVULA DE HOLTER: NOVA TÉCNICA CIRÚRGICA
W A L T E R C . PEREIRA * GILBERTO M . A L M E I D A *
A ventrículo-auriculostomia com válvulas de fluxo unidirecional repre-senta, atualmente, o tratamento de escolha da hidrocefalia 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 15, 16
. Desde sua introdução na prática neurocirúrgica em 1952 por Nul-sen e Spitz 1 0
e em 1957 por Pudenz e col.1 3
, numerosa casuística tem sido registrada na literatura, confirmando, cada vez mais, o seu valor.
Scarf 1 4
critica a ventrículo-auriculostomia, porém a maioria dos autores admite que êste método apresenta vantagens indiscutíveis sôbre as outras técnicas cirúrgicas empregadas para o tratamento da hidrocefalia, a despeito das complicações observadas em alguns casos 2, 9
. Yashon 1 6
, em revisão de 147 casos de pacientes hidrocefálicos, 69 dos quais operados por diversas téc-nicas, chega à conclusão que êste tipo de derivação melhora o prognóstico desta moléstia, quanto à mortalidade, de 20 a 30%. A maior vantagem da ventrículo-auriculostomia, no entanto, consiste na sua extrema simplicidade, podendo ser utilizada mesmo em casos graves, pràticamente sem mortalidade operatória.
Especialmente indicada em crianças com hidrocefalia comunicante tem sido, porém, realizada em pacientes com qualquer tipo de bloqueio ao trânsito do líquido cefalorraqueano ( L C R ) : como recurso paliativo em casos de tu-mores inoperáveis; para aliviar a hipertensão intracraniana em neoplasias que ulteriormente serão abordadas cirürgicamente ou irradiadas e como tra-tamento definitivo de bloqueios inflamatórios do sistema ventricular ou do espaço subaracnóideo. Mais raramente tem sido empregada em casos de co-leções subdurais, unilateralmente.
Vários trabalhos têm sido publicados relatando o emprêgo da ventrículo-auriculostomia em hidrocefalias de causa tumoral 5, 6, 8
. Assim, casos de neo-plasias inoperáveis da fossa craniana posterior, da região do aqueduto cerebral ou da porção posterior do 3.° ventrículo, podem ser tratadas paliativamente através de "shunts" que desviam o fluxo do L R C bloqueado para a corrente venosa. Estas derivações são realizadas estabelecendo-se a comunicação de um dos ventrículos laterais com a aurícula direita, desde que haja permea-bilidade dos orifícios interventriculares de Monro.
Nas neoplasias da porção anterior do 3.° ventrículo, bem como da região supra-selar, pode ocorrer oclusão dos orifícios interventriculares, tornando necessário derivar o L R C de ambos os ventrículos laterais. As dificuldades técnicas para tais operações são óbvias, sendo preciso recorrer a intervenções cirúrgicas trabalhosas, traumatisantes e de resultados inconstantes, como a operação de Torkildsen realizada bilateralmente ou a ventriculostomia trans-calosa de Lazorthes, com abertura do septo pelúcido.
Idealizamos uma adaptação da ventrículo-auriculostomia para tais casos, derivando o LCR de ambos os ventrículos laterais por dois catéteres de bor-racha siliconizada conectados a uma sonda em T (sonda de Kehr) que, por sua vez, é posta em conexão com uma válvula de Holter (fig. 1 ) . São prati-cadas duas trepanações na região parietal posterior, à cêrca de um centí-metro do plano médio-sagital, segundo uma linha oblíqua, de tal maneira que a perfuração direita fique mais posterior que a esquerda; com isto conse-guimos conectar a sonda de Kehr sem angulações que poderiam obstruí-la. Pelas perfurações são introduzidos nos ventrículos laterais dois catéteres de silicone, em forma de L, os quais são ligados, com conectores de polietileno, à sonda de Kehr; esta, por sua vez, é dirigida, sob o couro cabeludo, até a região retro-auricular onde é conectada à uma válvula de Holter. Os de-mais tempos da operação são idênticos aos da ventrículo-auriculostomia con-vencional 12, 1 5
.
Esta nova técnica pode ser também utilizada em casos de coleções sub-durais bilaterais, derivando-se ambos os espaços subsub-durais para a aurícula direita. A vantagem dêste procedimento é evidente quando comparado às punções repetidas que, além de representarem risco constante de infecção, espoliam intensamente o paciente.
subdural bilateral, rebelde ao tratamento por punções repetidas (W.C.G., 6 meses de idade, sexo feminino, côr parda, registro 744,822).
Nos dois casos de craniofaringiomas houve regressão total do quadro de hipertensão intracraniana que ambos apresentavam em grau acentuado. O caso A.P. teve alta após o desaparecimento do quadro hipertensivo, não tendo sido abordada a neoplasia por ser esta considerada inoperável; o caso M.C.T. pôde ser operado ulteriormente, em melhores condições gerais, decorrentes do alívio da intensa hipertensão intracraniana que agravava o sofrimento encefálico.
No caso de coleção subdural bilateral (W.C.G.), decorridos dois meses da derivação, foi realizada craniotomia esquerda para a retirada da cápsula, sen-do verificada ausência de líquisen-do em seu interior. Um mês depois foi feita craniotomia direita, constatando-se também total esgotamento da coleção, existindo apenas espaço virtual entre os folhetos da cápsula. Neste caso, durante algum tempo depois de instalada a derivação, a fontanela bregmática permaneceu tensa sendo necessário "bombar" a válvula freqüentemente. Este fato deve ser atribuido à grande viscosidade do líquido da coleção, constituida de sangue hemolizado, que dificultava sua drenagem pelo sistema.
Apesar de pequeno o número de casos em que foi experimentada, a deri-vação bilateral com a válvula de Holter, parece-nos uma operação útil, sendo indicada em casos de bloqueio bilateral dos orifícios de Monro e em coleções subdurals bilaterais, rebeldes ao tratamento por punções repetidas. Em am-bos os casos seu emprego visa possibilitar melhores condições para interven-ções definitivas ulteriores, ou tem finalidade exclusivamente paliativa, como no caso A.P. A natureza e o número das complicações que se podem esperar com esta nova técnica, não devem ser diferentes das encontradas na ven-trículo-auriculostomia clássica, por serem relativamente pequenas as modi-ficações introduzidas.
R E S U M O
É relatada uma adaptação da ventrículo-auriculostomia, com válvula de Holter, para casos de bloqueios bilaterais dos orifícios de Monro e de coleções subdurais bilaterais.
A técnica consiste na colocação de dois catéteres de borracha siliconiza-da nos ventrículos laterais ou espaços subdurais, mediante trepanações para-medianas na região parietal posterior; êstes catéteres são conectados a uma sonda em forma de T (sonda de Kehr) que, por sua vez, é ligada à uma válvula de Holter, sendo os demais tempos cirúrgicos idênticos aos da ven-trículo-auriculostomia convencional.
S U M M A R Y
Bilateral ventricular and subdural shunt with the Holter valve: a new surgical technique
The authors report an adaptation of the ventriculo-auriculostomy, with the Holter valve, for cases of bilateral obstruction of the foramina of Monro and for bilateral subdural fluid collection.
Two catheters of silicone are placed into the lateral ventricles or in the subdural spaces, through para-median burr openings made in the posterior parietal area; these catheters are connected to a T-shaped tube (Kehr tube), which in turn is attached to the end of a Holter valve; the other operative stages are the same as in the conventional ventriculo-auriculostomy.
With this procedure three patients have been operated on: two with craniopharyngioma and one with bilateral subdural fluid collection. The results were good.
R E F E R Ê N C I A S
1. A N D E R S O N , F . M . — V e n t r i c u l o a u r i c u l o s t o m y in t h e t r e a t m e n t o f h y d r o -c e p h a l u s . J. N e u r o s u r g . 16:551-557, 1959. 2. A R M E N I S E , B . ; D E L V I V O , R . E. & I S L E R , W . — L a v e n t r i c o l o a u r i c u l o s t o m i a n e l t r a t t a m e n t o d e l l ' i d r o c e f a l o . R i s u l -t a -t i e c o m p l i c a z i o n e in 30 o s s e r v a z i o n i di p a z i e n -t i o p e r a -t i . M i n e r v a n e u r o e h i r u r g . 7:7072, 1963. 3. B I A N C H I , M . & M I G L I A V A C C A , F . — D e r i v a z i o n i l i q u o r a l i e x t r a -t e c a l i . M i n e r v a n e u r o c h i r u r g . 7:57-64, 1963. 4. C A S S I N A R I , V . ; M I G L I O R I , A . V I L L A N I , R . — L e t r a i t m e n t d e l ' h y d r o c é p h a l i e p a r d r a i n a g e e x t r a c r a n i e n . O b s e r -v a t i o n s d ' a p r e s 113 cas. N e u r o - C h i r u r g i e 9:329-337, 1963. 5. E L K I N S , C. W . & F O N S E C A , J. E . — V e n t r i c u l o v e n o u s a n a s t o m o s i s in o b s t r u c t i v e a n d a c q u i r e d c o m -m u n i c a t i n g h y d r o c e p h a l u s . J. N e u r o s u r g . 18:139-144, 1961. 6. L A N G E , M . S. A . — T r a i t m e n t de l ' h y d r o c é p h a l i e p a r d r a i n a g e d e S p i t z - H o l t e r . N e u r o - C h i r u r g i e 8:336337, 1962. 7. M c N A B , G. M . — T h e S p i t z H o l t e r v a l v e . J. N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y -c h i a t . 22:82-83, 1959. 8. M I G L I O R I , A . — O s s e r v a z i o n i s u l l ' i m p i e g o d e l l a v a l v o l a d e S p i t z - H o l t e r nel t r a t t a m e n t o d e l l ' i d r o c e f a l o . M i n e r v a n e u r o c h i r u r g . 6:35-40, 1962. 9. N O O N A N , J. A . & E H M K E , D . A . — C o m p l i c a t i o n s o f v e n t r i c u l o v e n o u s shunts f o r c o n t r o l o f h y d r o c e p h a l u s . R e p o r t o f t h r e e cases w i t h t h r o m b o e m b o l i t o t h e l u n g s . N . Y . St. J. M e d . 269:70-74, 1963. 10. N U L S E N , F . E . & S P I T Z , E . B . — T r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s b y d i r e c t s h u n t f r o m v e n t r i c l e t o j u g u l a r v e i n . S u r g . F o r u m 2 : 399-403, 1952. 11. P O B L E T E , R . ; B A S A U R I , L . & C H I O R I N O , R . — T r a t a m i e n t o de l a h i d r o c e f a l i a c o n s i s t e m a s de d e r i v a c i ó n del l i q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o al t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o . N e u r o c i r u r g i a 21:35-38, 1963. 12. P O P P E N , R . L . — A n A t l a s o f N e u r o s u r g i c a l T e c h n i q u e s . W . B . S a u n d e r s Co., P h i l a d e l p h i a , 1960. 13. P U D E N Z , R . H . ; R U S S E L L , F . E . ; H U R D , A . H . & S H E L D E N , C. H . — V e n t r i c u l o - a u r i c u l o s t o m y . A t e c h n i q u e f o r s h u n t i n g c e r e b r o s p i n a l f l u i d i n t o t h e r i g t h a u r i c l e . J. N e u r o s u r g . 14:171-179, 1957. 14. S C A R F , J. E . — T r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s : an h i s t o r i c a l and c r i t i c a l r e v i e w of m e t h o d s and r e s u l t s . J. N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 2 6 : l - 2 6 i , 1983. 15. S P I T Z , E . B . — N e u r o s u r g e r y in t h e p r e v e n t i o n o f e x o g e n o u s m e n t a l r e t a r d a t i o n . P e d i a t . C l i n . N . A m e r . 6:1215-1235, 1959. 16. Y A S H O N , D . — P r o g n o s i s in i n f a n t i l e h y d r o c e p h a l u s . P a s t , and p r e s e n t . J. N e u r o s u r g . 20:105-111, 1963.
