Aspectos eletrencefalográficos das malformações vasculares intracranianas.

ASPECTOS ELETRENCEFALOGRÁFICOS DAS MALFORMAÇÕES

VASCULARES I N T R A C R A N I A N A S

P A U L O P I N T O P U P O *

A aplicação da eletrencefalografia como meio semiológico nos casos

de malformações vasculares intracranianas é relativamente recente, mas

seus resultados, se bem que ainda pouco numerosos, se revelam muito

promissores, confirmando raciocínios clínicos e idéias patogênicas já

an-teriormente esboçadas, assim como trazendo elementos de prognóstico e

orientação terapêutica em casos os mais diversos.

C o m r e s p e i t o à m a l f o r m a ç ã o d e S t u r g e - W e b e r - D i m i t r i , c o n s e g u i m o s r e u n i r n a l i t e r a t u r a os s e g u i n t e s c a s o s : R a s k i n i r e l a t o u u m c a s o n o q u a l o e l e t r e n c e f a l o g r a m a m o s t r o u s i n a i s d i f u s o s d e s o f r i m e n t o c o r t i c a l ( o n d a s l e n t a s ) ; C r a i g 2 o b s e r v o u u m c a s o e m q u e h a v i a d e p r e s s ã o d a a t i v i d a d e o c c i p i t o t e m p o r a l , c o r r e s p o n d e n t e a a n g i o m a t o s e v e r i f i c a d a na n e c r o p s i a ; B u s c h , B r o a g e r e H e r t z 3 o b s e r v a r a m u m c a s o n o q u a l h a v i a a n g i o m a na h e m i f a c e e s q u e r d a , e p i l e p s i a t i p o b r a -v a i s - j a c k s o n e, e l e t r e n c e f a l o g r à f i c a m e n t e , f o c o d e o n d a s e m " s p i k e " n a r e g i ã o f r o n t o - c e n t r a l e s q u e r d a ; C o r n i l , P a i l l a s e G a s t a u t4

r e l a t a r a m u m c a s o n o q u a l h a v i a e p i l e p s i a , s e n d o v e r i f i c a d a a e x i s t ê n c i a d e f o c o d e a t r o f i a c o r t i c a l ( p n e u -m e n c e f a l o g r a f i a ) , h a v e n d o , e l e t r e n c e f a l o g r à f i c a -m e n t e , h i p e r a t i v i d a d e n a p e r i f e r i a d o f o c o d e a t r o f i a c o r t i c a l ; M o n n i e r e M u t r u x s o b s e r v a r a m u m c a s o d e p a c i e n t e e p i l é p t i c o e o l i g o f r ê n i c o , n o q u a l h a v i a c a l c i f i c a ç ã o c i r c u n s c r i t a n o p o l o o c c i p i t a l e, e l e t r e n c e f a l o g r à f i c a m e n t e , o n d a s l e n t a s e m á r e a s p o s t e r i o r e s , s e m c o r r e l a ç ã o n í t i d a c o m o f o c o c a l c i f i c a d o ; R a d e r m e c k e r « r e l a t o u 9 c a s o s , e m g e r a l a p r e s e n -t a n d o , a o e l e -t r e n c é f a l o , f o c o s p a r o x í s -t i c o s n ã o c o i n c i d e n -t e s c o m á r e a s c a l c i f i c a d a s .

A análise desse material mostra que o EEG, muitas vezes, evidencia

focos lesionáis cerebrais ou focos com atividade epileptógena, em situação

topográfica diversa daquela da área calcificada visível nas radiografias.

Tal fato foi evidente no caso de Bush e col.

, no de Monnier e Mutrux

, e

em 2 dos 3 casos com a tríade completa da moléstia de

Sturge-Weber-Dimitri, entre os 9 apresentados por Radermecker

. Possivelmente esses

focos, em geral frontais ou centrais, que clinicamente correspondem à

sin-tomatologia de hemiparesia e de convulsões bravais-jacksonianas, são

ou-T r a b a l h o d o S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a d a E s c o l a P a u l i s t a d e M e d i c i n a ( P r o f . P a u l i n o W . L o n g o ) , a p r e s e n t a d o n o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o P s i q u i a t r i a d a A s s o -c i a ç ã o P a u l i s t a d e M e d i -c i n a e m 5 s e t e m b r o 1952.

tras manifestações iniciais da moléstia, focos ainda não calcificados, como

diz Radermecker. A o lado dessas, alterações outras, em particular

de-pressão da atividade em relação com a formação angiomatosa cerebral

lo-calizada radiológicamente, ou sinais de distúrbios difusos da atividade

elétrica em todo um hemisfério cerebral, provavelmente em relação com

defeitos congênitos de desenvolvimento, são os achados mais freqüentes.

Q u a n t o a o s a n e u r i s m a s a r t e r i a i s e a r t e r i o v e n o s o s , m a l f o r m a ç õ e s c o n g ê n i t a s m a i s f r e q ü e n t e s q u e a d e S t u r g e W e b e r D i m i t r i , t a m b é m a l i t e r a t u r a é r e d u z i d a . S i l v e r , T a f t e T e n n e t 7 r e l a t a r a m 5 c a s o s d e a n e u r i s m a s d a c a r ó t i d a e 5 d e a n e u -r i s m a s a -r t e -r i o v e n o s o s , e n c o n t -r a n d o a l t e -r a ç õ e s d i v e -r s a s : o n d a s l e n t a s , e m g e -r a l d e p e q u e n o p o t e n c i a l , c o m c o r r e l a ç ã o t o p o g r á f i c a c o m a n e u r i s m a a r t e r i o v e n o s o , m a s s e m c a r a c t e r í s t i c a s p a r a d i a g n ó s t i c o d a a f e c ç ã o ; nos a n e u r i s m a s a r t e r i a i s v e r i f i -c a r a m a l t e r a ç õ e s f o -c a i s e m -c o r r e l a ç ã o -c o m e n f a r t e s -c e r e b r a i s . R o s e m a n , B l o o r e S c h m i d t8

r e v i s a r a m 42 c a s o s d e a n e u r i s m a s c o m e s t u d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s ser i a d o s , e n c o n t ser a n d o d e p ser e s s ã o d a a t i v i d a d e h e m i s f é ser i c a nos casos c o m h e m o ser ser a -g i a m e n í n -g e a . E l v i d -g e e F e i n d e l9

c o m u n i c a r a m d o i s c a s o s d e a n e u r i s m a t r a t a -d o s c i r ù r g i c a m e n t e : o E E G m o s t r o u sinais -d e f o c o l e s i o n a l c e r e b r a l , e v o l u i n -d o b e m a p ó s a i n t e r v e n ç ã o s o b r e o a n e u r i s m a . P a r a W o o d h a l l e L o w e n b a c h io o E E G m o s t r a a e x i s t ê n c i a d e l e s õ e s c e r e b r a i s a s s o c i a d a s a o a n e u r i s m a . P a r a T h i é -b a u t , P h i l i p p i d e s , R o h m e r e M o n t r e u i l n , nos casos d e a n g i o m a s n ã o c o m p l i c a d o s e x i s t e m d i s t ú r b i o s m í n i m o s n o E E G ; nos c a s o s c o m h e m a t o m a , e x i s t e m sinais f o c a i s , q u e d e s a p a r e c e m a p ó s a o p e r a ç ã o .

Da análise destes casos ressaltam dois fatos interessantes: a ) nos

aneurismas arteriovenosos há, em geral, sofrimento do parênquima

cere-bral adjacente, revelado pelo EEG, ou então foco epileptógeno, devido à

ação direta da malformação sobre o córtex cerebral; b ) nos aneurismas,

a regra é que o EEG revele alterações focais ou difusas dependentes de

distúrbios circulatórios cerebrais, localizados ou difusos, secundários à

malformação. E' interessante que o estudo eletrencefalográfico seriado

permite avaliar o prognóstico da intercorrência e, portanto, orientar em

parte a conduta terapêutica em relação ao aneurisma.

C A S U Í S T I C A P E S S O A L

O m a t e r i a l q u e a p r e s e n t a m o s c o n s t a d e : 5 casos d e a n e u r i s m a s a r t e r i o v e n o -s o -s , t o d o -s c o m c o m p r o v a ç ã o a r t e r i o g r á f i c a e c o m p r o v a ç ã o c i r ú r g i c a e m 4 ; u m c a -s o d e a n e u r i s m a d a s i l v i a n a , c o m d i a g n ó s t i c o a r t e r i o g r á f i c o e e x t i r p a ç ã o c i r ú r g i c a ; 3 c a s o s d e m o l é s t i a d e S t u r g e - W e b e r - D i m i t r i . T o d o s os c a s o s , c o m e x c e ç ã o d e u m ( c a s o L . B . , m o l é s t i a d e S t u r g e - W e b e r - D i m i t r i ) , q u e e s t e v e i n t e r n a d o n o H o s p i t a l d e J u q u e r i , p e r t e n c e m a o S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a d a E s c o l a P a u l i s t a d e M e d i c i n a ("Prof. P . W . L o n g o ) , n o q u a l as s e c ç õ e s d e n e u r o c i r u r g i a e d e n e u r o r r a -d i o l o g i a e s t ã o a c a r g o , r e s p e c t i v a m e n t e , -d o s D r s . A . M a t t o s P i m e n t a e C e l s o P e r e i r a d a S i l v a .

C O M E N T Á R I O S

me-E l e t r e n c e f a l o g r a m a ( n * 2 5 2 8 ) d o caso 23 ( c a s o F . C ) : A l t e r a ç õ e s d i f u s a s n o h e m i s f é r i o e s q u e r d o ; sinais f r u s t r o s d e f o c o c o n v u l

E l e t r e n c e f a l o g r a m a (nº 130) d o c a s o 55 ( M . A . ) : S u r t o s d e h i p e r s s i n c r o n i a s p a r o x í s t i c a s ( 7 - 8 c / s ) , p r o j e t a n d o - s e e m á r e a s d o h e m i s f é r i o d i r e i t o ; r i t m o d e base r á p i d o c o m o n d a s d e r e

E l e t r e n c e í a l o g r a m a (nº 2 4 6 3 ) d o c a s o 22 ( c a s o F . I . ) : N a p a r t e s u p e r i o r , a s p e c t o n o r m a l d o e l e t r e n c e í a l o g r a m a c o m t o -m a d a d e r e f e r ê n c i a c o -m u -m na o r e l h a ; na p a r t e i n f e r i o r , e l e t r o ¬ c a r d i o g r a m a a s s o c i a d o a o e l e t r e n c e f a l o g r a m a e m t o m a d a c o m r e

E l e t r e n c e f a l o g r a n i a ( n * 5 3 7 ) d o c a s o 36 ( c a s o O . M . ) : D e p r e s s ã o g e r a l d a a t i v i d a d e e l é t r i c a c e r e b r a l s e m sinais d e s o

extirpação cirúrgica sido feita com êxito. 0 quinto caso ( A . F . )

eviden-ciou EEG normal; o doente era portador de pequeno aneurisma entre

cir-cunvoluções parietais, sem grande sofrimento por parte destas.

Sem dúvida, o EEG contribuiu nitidamente para o diagnóstico de

qua-tro dos cinco casos apresentados, todos eles com convulsões consideradas

como manifestações sintomáticas de processo lesional cerebral,

orienlan-do-se a semiología para a pesquisa da natureza desse processo. Em

to-dos os casos a arteriografia foi decisiva e, assim, a orientação

terapêu-tica cirúrgica pôde ser estabelecida. Cumpre ressaltar que, em dois casos

( F . C. e F. I . ) , tratava-se de indivíduos perfeitamente hígidos, com

con-vulsões isoladas, recentes. A terapêutica etiológica pôde, assim, ser feita

precocemente antes que o cérebro se deteriorasse com a repetição das

cri-ses. O caso do paciente M . A ^ é interessante por se tratar de indivíduo

com 55 anos de idade, tido como epilético já há 25 anos, tendo o EEG

demonstrado o desacerto de tal diagnóstico.

clínico-neu-rológicas e a calcificação intracraniana; aquêle em geral de situação

fron-tal, as manifestações clínicas de déficit menfron-tal, de convulsões tipo

bravais-jacksonianas e de hemiparesia, não se explicam pelas calcificaçÕes, em

geral occipitais ou parieto-occipitais. No caso em apreço, como em outros

citados da literatura, o EEG veio demonstrar também sinais de lesão

cere-bral e mesmo focos epileptógenos ativos em situação frontal, explicando

perfeitamente aquela sintomatologia. Talvez esses focos sejam da mesma

natureza abiotrófico-degenerativa, ainda em fase inicial e não calcificados,

como explica Radermecker

. Desses fatos decorrem deduções

clíníco-te-rapêuticas de grande importância, C o m o salienta Mattos P i m e n t a

, pois

não se irá mais pensar, como no passado, em extirpar cirùrgicamente a

área calcificada, occipital, dado que outros focos existem e quase sempre

são mais nocivos que aquêle.

S U M Á R I O

Analisando os casos publicados sôbre o assunto, e apresentando um

material próprio constituído de 5 casos de aneurismas arteriovenosos, um

de aneurisma da artéria silviana e 3 de malformação de

Sturge-Weber-Dimitri, estudados clínica, eletrencefalográfica e radiològicamente (cranio¬

grama simples e arteriografia cerebral), o autor procura mostrar a

impor-tância dos resultados eletrencefalográficos para o diagnóstico exato e para

orientação da terapêutica etiológica. Com os elementos assim coligidos

conclui :

1) Nos casos de aneurismas arteriovenosos, o EEG deu sinais de

diag-nóstico focai decisivo em 4, sendo que em 2 levou à arteriografia

pacien-tes que tinham tido uma e duas crises convulsivas, respectivamente,

pos-sibilitando, assim, diagnóstico etiológico e terapêutica cirúrgica; em um

caso orientou o diagnóstico exato de um paciente de 55 anos, que há 25 anos

era tido como epilético; em um caso sòmente não deu sinais de

anorma-lidades, tratando-se de pequeno aneurisma arteriovenoso situado entre cir¬

cunvoluções parietais.

2 ) N o caso de aneurisma da artéria silviana, situado na base do

cé-rebro, o EEG mostrou somente os distúrbios difusos e bilaterais

conse-qüentes à hemorragia meníngea.

tido foco epileptógeno frontal, explicando perfeitamente sintomatologia de

convulsões de tipo bravais-jacksoniano e hemiparesia, independentemente

da calcificação tipo angiomatosa, de situação occipital.

S U M M A R Y

Electrocncephalographic studies in intracranial vascular anomalies.

Reviewing the cases published in the literature and studying his own

material (3 cases of Surge-Weber-Dimitri's disease, one case of aneurysm

of the medial cerebral artery and 5 cases of arteriovenous fistula) by

the clinic, the EEG, the roentgenogram and the arteriogram, the author

shows the importance of the EEG record in the establishment of correct

diagnosis and in the choice of treatment in these cases.

The author concludes:

1) In the cases of arteriovenous fistula, the EEG showed focal signs

in 4 cases; in 2 of them, the EEG record demonstrated the necessity of

arteriograms, for the patients have had one and two seizures, respectively,

bringing out the possibility of etiological diagnosis and surgical

treat-ment. In another case, the EEG gave orientation for the diagnosis; the

55 year-old patient had been considered as an epileptic for 25 years. In

the fifth case (the aneurysm was small and located between parietal

con-volutions) the EEG did not show focal signs.

2 ) In the case of aneurysm of the medial cerebral artery, located in

the base of the brain, the EEG revealed diffuse and bilateral signs, probably

due to the previous subarachnoid hemorrhage.

3 ) In the 3 cases of Sturge-Weber-Dimitri's disease, the EEG showed

records with depressed electrical activity, corresponding to the calcified

areas. In one case the EEG also revealed the presence of a frontal focus

which explained very well the Bravais-Jacksonian seizures and the hemi¬

paresis, independently of the occipital angiomatous calcification.

B I B L I O G R A F I A

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o