Controle perioperatório de gestante obesa mórbida submetida a parto cesariano sob anestesia geral - relato de caso.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Controle

perioperatório

de

gestante

obesa

mórbida

submetida

a

parto

cesariano

sob

anestesia

geral

---relato

de

caso

夽

Márcio

Luiz

Benevides

,

Verônica

Cristina

Moraes

Brandão

e

Jacqueline

Ivonne

Arenas

Lovera

a_{DepartamentodeAnestesiologia,HospitalUniversitárioJúlioMuller,UniversidadeFederaldeMatoGrosso(UFMT),} Cuiabá,MT,Brasil

b_{CentrodeEnsinoeTreinamentodaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia(CET/SBA),Cuiabá,MT,Brasil} c_{DepartamentodeGinecologiaeObstetrícia,UniversidadeFederaldeMatoGrosso(UFMT),Cuiabá,MT,Brasil}

Recebidoem5dejaneirode2014;aceitoem6demaiode2014 DisponívelnaInternetem4demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE

Obesidademórbida; Partocesariano; Anestesiageral: remifentanil

Resumo

Justificativaeobjetivos: O aumento na prevalência da obesidade na populac¸ão geral se

estendeparamulheresnaidadereprodutiva.Oobjetivodesteestudoérelatarocontrole perio-peratóriodeumagestanteobesamórbidacomíndicedemassacorporal>50Kg/m2_,submetida

apartocesarianosobanestesiageral.

Relatodocaso:Gestantede35anoscomíndicedemassacorporalde59,8Kg/m2_.Estavaem

trabalhodeparto.Foiindicadopartocesarianodevidoamacrossomiafetalpresumida.A paci-enterecusouraquianestesia.Elafoiposicionadaemrampacomcoxinsnodorsoatéacabec¸a parafacilitaraintubac¸ãotraqueal.Outrocoximfoicolocadonapartesuperiordoglúteodireito paracriarumaangulac¸ãopróximade15◦_{comamesacirúrgica.Imediatamenteantesdainduc¸ão}

anestésica,procedeu-seaassepsiaecolocac¸ãodecamposcirúrgicosestéreis.Foifeitainduc¸ão emsequênciarápidacommanobradeSellick,comremifentanil,propofolesuccinilcolina. A intubac¸ãofoifeitacomauxíliodegumelasticbougie.A anestesiafoimantidacom remifen-tanilesevoflurano.Ointervaloentreaincisãonapeleeaextrac¸ãofetalfoide21minutose foiusadaumadascolheresdofórcepsdeSimpsonparaauxílionaextrac¸ão.Paciente conce-beurecém-nascidocompesode4.850g,apresentouíndicedeApgarde2noprimeirominuto (recebeuventilac¸ãocompressãopositivasobmáscaraporaproximadamentedoisminutos)e8 noquintominuto.Apacientefoiextubada,semintercorrências.Foifeitaanalgesia multimo-daleprofilaxiadenáuseasevômitos.Mãeerécem-nascidoreceberamaltanoquartodiade pós-operatório.

© 2014 SociedadeBrasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier EditoraLtda. Este é umartigoOpenAccesssobalicençadeCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

夽 _{Localdoestudo:HospitalUniversitárioJúlioMuller,Cuiabá,MT,Brasil.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:mmmmb@terra.com.br(M.L.Benevides). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.05.008

KEYWORDS

Morbidobesity; Cesareansection; Generalanesthesia: remifentanil

Perioperativemanagementofamorbidlyobesepregnantpatientundergoing cesareansectionundergeneralanesthesia---casereport

Abstract

Backgroundandobjectives: The increased prevalence of obesity in the general population

extends towomenofreproductiveage.The aimofthisstudyistoreporttheperioperative managementofamorbidlyobesepregnantwoman,bodymassindex>50kg/m2_{,whounderwent}

cesareansectionundergeneralanesthesia.

Casereport: Pregnantwomaninlabor,35yearsofage,bodymassindex59.8kg/m2_.

Caesa-reansectionwasindicatedduetothepresumedfetalmacrosomia.Thepatientrefusedspinal anesthesia.She wasplacedintheramp positionwith cushionsfromback toheadto facili-tatetrachealintubation.Anothercushionwasplacedontopoftherightgluteustocreatean angleofapproximately15◦_{totheoperatingtable.Immediatelybeforeinductionofanesthesia,}

asepsiswascarriedoutandsterilesurgicalfieldswereplaced.Anesthesiawasinducedinrapid sequence,with Sellickmaneuver andadministrationofremifentanil,propofol,and succinil-colina.Intubationwasperformedusingagumelasticbougie,andanesthesiawasmaintained withsevofluraneandremifentanil.Theintervalbetweenskinincisionandfetalextractionwas 21minutes,withtheuseofaSimpson’sforcepsscooptoassistintheextraction.Thepatient gavebirthtoanewbornweighing4850g,withApgarscoresof2inthe1st _{minute(received}

positivepressureventilationbymaskforabout2minutes)and8inthe5th_{minute.Thepatient}

wasextubateduneventfully.Multimodalanalgesiaandprophylaxisofnauseaandvomitingwas performed.Motherandnewbornweredischargedonthe4th_{postoperativeday.}

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Aprevalência deobesidadeseencontraem franca ascen-são em países com renda baixa e média, especialmente em áreas urbanas.1 _{Esse aumentona prevalênciada} obe-sidadena populac¸ão em geral seestende àsmulheres na idadereprodutiva.Aobesidadeestáassociadaavários des-fechos clínicos indesejados durante a gestac¸ão, incluindo pré-eclâmpsia, diabetes mellitus gestacional, tromboem-bolismo venoso, gestac¸ão pós-termo, macrossomiafetale natimortalidade.2 _{A taxa de parto cesariano é maior em} gestantes obesas, especialmente em obesas mórbidas.2---4 Gestantesobesastêmriscoaumentadodeinduc¸ãode tra-balhodeparto,trabalhodepartodisfuncional,distociade ombro,maiortaxadeinfecc¸ãoemsítiocirúrgico,infecc¸ão urinária,endometritee hemorragiapós-parto.5 _Obesidade maternaestáassociadacomaumentadadificuldadena fei-tura de anestesia em neuroeixo, 6 _{maior incidência de} hipotensãoarterial7_{efalhadeintubac¸ãotraquealdurante} anestesia geral.8 _{Os récem-nascidos das pacientes obesas} estão sob maior risco de complicacões perinatais (baixo pHarterial,menorexcessodebase,hipoglicemiae meno-res valores do índice de Apgar).9,10 _{Gestantes com índice} de massa corporal (IMC)≥50 Kg/m2_{, também}

denomina-dassuperobesas,2,11 _{têmrisco significativamentemaiorde} complicac¸õesnagestac¸ão,secomparadascomoutrasmenos obesas.11_{Ocontroleperioperatórioanestésico-cirúrgicode} pacientes obesas com IMC>50 Kg/m2 _{submetidas a parto}

cesariano pode ser um grande desafio. O objetivo deste estudoérelatarocontroleperioperatóriodeumagestante comIMC>50kg/m2_{submetida apartocesarianosob}

anes-tesiageral.

Relato

de

caso

Gestante de 35 anos, com 169 kg e 168 cm (IMC=59,8 kg/m2_{) figura 1, gesta 4 para 2 aborto, com 41 semanas}

eseis diasdegestac¸ão.Portadora dehipertensãoarterial sistêmica havia 14 anos, em uso de alfa metildopa 1,5 g/diaemiomatoseuterina,apresentaraváriosepisódiosde metrorragiaantesda gestac¸ão. Foisubmetida a anestesia geralparacuretagemuterinaporabortoretidohaviaquatro anos,semintercorrênciasanestésico-cirúrgicas. Entrouno centroobstétricoemtrabalhodepartocomroturadebolsa amniótica. Encontrava-se em jejum havia oitohoras. Foi indicadoparto cesariano devido a macrossomiafetal pre-sumida(pesofetalestimadoàultrassonografiade4.600g) epelaexpectativadedificuldadedemonitorac¸ãofetal.Os exameslaboratoriaismostravamhemoglobinade9,8g/dL, hematócritode31,3%,leucócitosde7.900mm3_,plaquetas

de190.000mm3_{,ureia26mg/dLecreatinina0,6mg/dL.A}

pacientesequeixavadecertodesconfortoquandoassumia a posic¸ão de decúbito dorsal horizontal. Apresentava-se lúcida,colaborativa,commucosassecasepalidezdapele. Aoexamedasviasaéreas,observou-segrauIIdeMallampati,

Figura1 Gestantede35anos,com169kge168cm.

saturac¸ão periférica deoxigênio, a frequênciacardíaca e respiratóriabasaiseramde130/80mmHg,89%;80 batimen-tosporminutoe15incursõesrespiratóriasporminuto(IRM), respectivamente.Após venóclise com cateter intravenoso 16 gauge, foiiniciada infusão de10 mL/kg depeso ideal desoluc¸ãoderingerlactato.Apacientefoiposicionadaem rampacomcoxinsnodorsoatéacabec¸a,visandoatornar paralela com o solo a linhaimaginária que vai do meato acústico externo até o esterno. Foi colocado, ainda, um pequenocoxim,confeccionadocomlenc¸óis,naparte supe-riordoglúteodireito,paracriarumaangulac¸ãopróximade 15◦ _{comamesacirúrgica,visandoadeslocar oúteropara}

esquerda.Foramadministrados100mgderanitidina intra-venosa(IV)e foifeitacateterizac¸ãovesicalantesdoinício

daoperac¸ão. Imediatamente antesda induc¸ão anestésica foram feitas assepsia e colocac¸ão de campos cirúrgicos estéreis.Então,apacienterecebeu7L/mindeoxigêniosob máscarafacialportrêsminutoseemseguidaforam admi-nistradosIVremifentanil70␮gem60segundos,lidocaína80

mg,propofol200mgesuccinilcolina150mg.Emrelac¸ãoao controledaviaaérea,verificou-seàlaringoscopiagrauIIIde

Cormack-Lehane,procedeu-seàintubac¸ãoorotraquealcom cânulade 7,5mm, em sequênciarápida commanobrade Sellickeusodeumintrodutordetubotraqueal(gumelastic bougie [GEB]), sem intercorrências. Foi feita ventilac¸ão controlada com volume corrente de 680 mL, frequência respiratóriade12IRM,PEEPde5cmdeH2OeFiO2de0,5.

Amanutenc¸ãodaanestesiafoifeitacomsevoflurano1,5%a 2,5%;25mgdeatracúrio;remifentanil0,3␮g/Kg/minatéa extrac¸ãofetaleapós0,2␮g/Kg/minatéofimdaoperac¸ão. Foramadministrados15mgdeefedrinaIVantese5mgapós

extrac¸ão fetal.Após oclampeamento docordãoumbilical foramadministrados5UIdeocitocinaembólusemais10UI em500mLdesoluc¸ãodeRL,2gIVdecefalotina(depois

man-tido1gde6/6hporquatrodias),10mgdedexametasona e 30 mg de cetorolaco. Trinta minutos antes do fim da operac¸ãoapaciente recebeuIV2gdedipirona, 10mgde

metadonae8mgdeondansetrona.Foramnecessáriosdois auxiliares,um decada lado dapaciente, paralevantar o abdome em avental cefalicamente, visando a facilitar a incisãodePhannestiel.Ointervaloentreaincisãonapele e a extrac¸ão fetal foi de 21 minutos. Foi usada umadas colheresdofórceps deSimpson para auxíliona extrac¸ão.

Recém-nascido (RN) do gênero masculino, com 4.850 g, apresentou índice de Apgar de 2 no primeiro minuto (recebeuventilac¸ãocom pressãopositivasobmáscarapor aproximadamente dois minutos) e 8 no quinto minuto. Após 140 minutos do início da anestesia a paciente foi extubada,semintercorrências.Apacientenãoapresentou consciênciaperioperatória.Forammantidosdipirona2gIV

de 4/4h ecetorolaco 30mg IV de8/8h por 48horas. Não

apresentoudorem repousonasprimeiras12horas.Foram administrados 100 mg IV de tramadol diluído em 100 mL

de soluc¸ão fisiológica, aproximadamente 13 horas após a operac¸ão,devidoaqueixadedordemoderadaintensidade à deambulac¸ão. A paciente declarou-se satisfeita com o controledasuadorpós-operatória.Nãoapresentounáusea ou vômito no pós-operatório. Mãe e RN receberam alta hospitalarnoquartodiadepós-operatório.

Discussão

GestantescomIMC≥50Kg/m2_{têmumelevadoriscodeseus}

conceptos nasceremvia parto cesariano, desconsiderando aparidade.11 _{Emnossocaso, julgamosqueseriamelhor o} parto cesariano, pois havia a estimativa de macrossomia fetal, aliada a expectativa de dificuldade técnica para monitorac¸ãodobem-estarfetal.Comoanestesiageralestá associadacomaumentodemorbimortalidade,12_aanestesia regional setornou a técnica anestésicamais amplamente recomendada. Porém, como houve recusa da paciente pelaraquianestesia,apesardeargumentosao contrário,a aplicac¸ãodessatécnicafoidescartada.Apacienterecebeu ranitidina IV antes da operac¸ão, visando a reduzir o pH

das vias aéreas e do estímulo cirúrgico.16 _{Similar aos} outrosopioides,o remifentanilatravessaabarreira útero--placentária, mas é rapidamente removido do plasma do RN.17_{Porisso,podenãoteradesvantagemdadepressão} res-piratórianeonatalassociadaaofentanileaoalfentanil.18,19 Adiminuic¸ãodacapacidaderesidualfuncionaleoaumento na demanda de O2 na gravidez resultam em mais rápido

iníciodadessaturac¸ãode oxi-hemoglobinaduranteapneia em comparac¸ãocom mulheresnãogestantes.Nagestante obesamórbidaainstalac¸ãodadessaturac¸ãopodeser,ainda, mais rápida.20 _{A aplicac¸ão de pressão cricoide durante a} manobra de Sellick, na induc¸ão em sequência rápida, pioraavisualizac¸ãodaglote.Aintubac¸ão traqueal,nessa situac¸ão, é sobremaneira facilitada com uso de GEB.21 Essedispositivoédefáciluso,portátilerelativamentede baixo custo. GEBfoi o dispositivomaiscomumente usado em 3.423 situac¸ões de intubac¸ão traqueal de emergência analisados por Martin et al.22 _{Durante a intubac¸ão dessa} paciente, o uso do GEB aliado ao posicionamento em rampa dapaciente foi degrande utilidade,pois permitiu que a paciente fosse intubada prontamente, sem que houvesse queda da saturac¸ão periférica de oxigênio. A paciente manteve-se hemodinamicamente estável duranteoprocedimentocirúrgico,necessitoudepequenas dosesde efedrinaparacorrec¸ão dehipotensãoporcurtos períodos. A incisão vertical da pele é uma abordagem frequentemente usada para o parto cesariano em ges-tantes obesas mórbidas.23,24 _{Contudo, incisões verticais} na pele, comparadas com incisões transversas baixas, estão associadas comaumento dotempo cirúrgico,maior perda sanguínea, aumento de dor pós-operatória, maior incidência de atelectasias, ferida superficial e descência defáscia.24---26 _{Nopresentecaso,apresenc¸adehiperemia} e calor na região periumbilical (celulite?) afastou defi-nitivamente a possibilidade de uma abordagem cirúrgica transversal.Eomaiorproblemacomaabordagemcirúrgica de Phannestiel foi a dificuldade de extrac¸ão fetal, o que necessitou de uso do fórceps de Simpson. E necessário salientar, também, que pelas características anatômicas singularesdapaciente,ointervalodetempoentreaincisão dapeleeaextrac¸ãofetalfoigrande (21minutos),porém comparávelaoencontradoporConneretal.(16min±11,3 paraIMC>50kg/m2_).27 _Conneretal.27 _{tambémmostraram} que o aumento do IMC estava associado com aumento estatisticamentesignificativodopH<7,2eexcessodebase ≤8 mmoL/Ldosangue docordãoumbilical.O RNobteve baixovalordoíndicedeApgarnoprimeirominuto,porém recuperou-se prontamente após ventilac¸ão com pressão positivasobmáscara.Issopodetersidoresultadodomaior intervalo de tempo entre a incisão da pele e a extrac¸ão fetal,persi,daexposic¸ãoprolongadaaoefeitodaanestesia geral balanceada com remifentanil e de algum grau de síndrome aorto-cava. Pacientes obesas estão suscetíveis a maior risco para infecc¸ão de ferida cirúrgica, infecc¸ão urinária, endometrite e sepse. Avaliando 133 pacientes obesas mórbidas submetidas a parto cesariano, Brocato etal.26 _{relataramaincidência de27% decomplicac¸õesda} feridacirúrgica(infec¸ãooudescência)e4%deendometrite. Alanisetal.,25_{estudando194gestantescomIMC≥50Kg/m}2

submetidas a parto cesariano, relataram a incidência de aproximadamente 27% de descência de ferida cirúrgica e 4% de celulite em ferida cirúrgica. Vê-se, portanto, a

importância da instituic¸ão de medidas profiláticas contra infecc¸ãonessaspacientes.Antibióticoprofiláticoparaparto cesariano tradicionalmente tem sido administrado após o clampeamentodo cordãoumbilical, pelo receiode que o antibióticofosse prejudicialparao RNe pudesseproduzir resistênciadosmicrorganismosaosantibióticosoumascarar infecc¸ões neonatais.Porém,em2010, aACOGCommittee Opinion recomendou que o antibiótico seja administrado dentro de 60 minutos antes da incisão da pele.28 _Mais recentemente,BaaqeelHeBaaqeelR,emumametanálise queincluiu2.313mulheres,relataramadiminuic¸ãoem41% daincidência de endometrite com uso pré-operatório de antibiótico.29 _{Porém,anossapacienterecebeuantibiótico} após o clampeamento, o qual foi mantido por sete dias pelasuspeitadecelulite.Proporcionaradequadaanalgesia pós-operatória aos pacientes deve ser um compromisso detoda equipe de cuidadores. Como a paciente recebeu remifentanilemaltasdoses,haviaapreocupac¸ãopela pos-sibilidadedeocorrênciadehiperalgesianopós-operatório imediato.30 _{Para obviar esseproblema, foi implementado} esquema analgésico que incluiu metadona, dipirona e cetorolaco (analgesia multimodal). Particular atenc¸ão foi dada a metadona pela sua ac¸ão como antagonista de receptorNMDA.31,32_{Eesseesquemasemostrousatisfatório} nocontroledadorpós-operatória.

Conclusão

Comoa prevalênciade obesidadeestá aumentando entre gestantes,maispacientesserãosubmetidasaparto cesari-ano.Emuitasgestantes,porvários motivos,irão requerer anestesiageralparaoparto.Aequipemultidisciplinardeve levaremcontaosaspectosanatômicos,fisiológicoseclínicos particularesdessaspacientes,paraomelhorcontrole peri-operatório possível, visando à pronta recuperac¸ão dessas eàpreservac¸ãodaintegridadedeseusrecém-nascidos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.WorldHealthOrganization[Internet].Obesityandoverweight. Update in march 2011. Disponível em: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html

2.Mission JF, Marshall NE, Caughey AB. Obesity in pregnancy: a big problem and getting bigger. Obstet Gynecol Surv. 2013;68:389---99.

3.KominiarekMA,VanveldhuisenP,HibbardJ,etal.Thematernal bodymassindex:astrongassociationwithdeliveryroute.Am JObstetGynecol.2010;203:264,e1-7.

4.El-ChaarD,FinkelsteinSA,TuX,etal.Theimpactofincreasing obesityclassonobstetricaloutcomes.JObstetGynaecolCan. 2013;35:224---33.

5.Magann EF,Doherty DA,SandlinAT, et al. Theeffects ofan increasinggradientofmaternalobesityonpregnancyoutcomes. AustralianandNewZealandJournalofObstetricsand Gynaeco-logy.2013;53:250---7.

7.NaniFS,TorresML.Correlationbetweenthebodymassindex (BMI)ofpregnantwomenandthedevelopmentofhypotension afterspinalanesthesiaforcesareansection.RevBras Aneste-siol.2011;61:21---30.

8.QuinnAC,MilneD,Columb,etal.Failedtrachealintubationin obstetricanaesthesia:2yrnationalcase-controlstudyinthe UK.BritishJournalofAnaesthesia.2013;110(1):74---80. 9.Eduards RK, Cantu J,Biggio JRJr, et al. The associationof

maternal obesity withfetal pH and basedeficit at cesarean delivery.ObestGynecol.2013;122:262---7.

10.BlombergM.Maternalobesity,modeofdelivery,andneonatal outcome.ObstetGynecol.2013;122:50---5.

11.MarshallNE,GuildC,ChengYW,etal.Maternalsuperobesity perinataloutcomes.AmJObstetGynecol.2012;206:417,e1-6. 12.Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979-2002. Obstet Gynecol.2011;117:69---74.

13.PracticeGuidelinesforObstetricAnesthesia.Anupdatedreport bytheAmericanSocietyofAnesthesiologiststaskforceon obs-tetricanesthesia.Anesthesiology.2007;106:843---63.

14.SimoniRF.Dispositivoútilparaintubac¸ãotraquealnopaciente obesomórbido/trachealintubationofmorbidlyobesepatients: ausefuldevice.RevBrasAnestesiol.2005;55:256---60. 15.HillD.Theuseofremifentanilinobstetrics.AnesthesiologyClin.

2008;(26):169---82.

16.Heesen M, Klohr S, Hofmann T, et al. Maternal and foetal effectsofremifentanil forgeneralanaesthesiainparturients undergoingcaesareansection:asystematicreviewand meta--analysis.ActaAnaesthesiolScand.2013;57:29---36.

17.KanRE,HughesSC,RosenMA,etal.Intravenousremifentanil: placentaltransfer,maternalandneonataleffects. Anesthesio-logy.1998;88:1467---74.

18.PournajafianA,RokhtabnakF,KholdbarinA,etal.Comparison ofremifentanilandfentanylregardinghemodynamicchanges duetoendotrachealintubationinpreeclampticparturient can-didateforcesareandelivery.AnesthPain.2012;2:90---3. 19.GinT,Ngan-keeWD,SiuYK,etal.Alfentanilgiven

immedia-telybeforetheinductionofanesthesiafor electivecesarean delivery.AnesthAnalg.2000;90:1167---72.

20.McClelland SH,BogodDG,Hardman JG.Pre-oxygenation and apnoeainpregnancy:changesduringlabourandwithobstetric

morbidityinacomputationalsimulation.Anaesthesia.2009;64: 371e7.

21.NoguchiT,KogaK,ShigaY,etal.Thegumelasticbougieeases trachealintubationwhileapplyingcricoidpressurecompared toastylet.CanJAnest.2003;50:712---7.

22.MartinLD,MhyreJM,ShanksAM,etal.3,423Emergency tra-chealintubationsataUniversityHospital.Airwayoutcomesand complications.Anesthesiology.2011;114:42---8.

23.Bell J, Bell S, Vahratian A, et al. Abdominal surgical incisi-onsandperioperativemorbidityamongmorbidlyobesewomen undergoingcesareandelivery.EurJObstetGynecolReprodBiol. 2011;154:16---9.

24.WallPD,DeucyEE,GlantzJC,etal.Verticalskinincisionsand woundcomplicationsintheobeseparturient.ObstetGynecol. 2003;102:952---6.

25.AlanisMC,Villers MS,Law TL, et al. Complicationsof cesa-reandeliveryinthemassivelyobeseparturient.AmJObstet Gynecol.2010;203:271.

26.Brocato BE, Thorpe EM Jr, Gomez LM, et al. The effect of cesarean delivery skin incision approach in morbidly obese women on the rate of classical hysterotomy. Pregnancy. 2013;2013:890296.

27.ConnerSN,TuuliMG,LongmanRE,etal.Impactofobesityon incision-to-deliveryintervalandneonataloutcomesatcesarean delivery.AmJObstetGynecol.2013;209(4):386,e1-6. 28.American College of Obstetricians and Gynecologists.

Com-mittee opinion no_{. 465: antimicrobial prophylaxis for} cesa-rean delivery: timing of administration. Obstet Gynecol. 2010;116:791---2.

29.BaaqeelH,BaaqeelR.Timingofadministrationof prophylac-ticantibioticsforcaesareansection:asystematicreviewand meta-analysis.BJOG.2013;120:661---9.

30.Sivak EL, Davis PJ. Review of the efficacy and safety of remifentanilforthepreventionandtreatmentofpainduring andafterprocedures and surgery.Local RegAnesth.2010;3: 35---43.

31.RamasubbuC,GuptaA.Pharmacologicaltreatmentof opioid--inducedhyperalgesia:areviewoftheevidence.JPainPalliat CarePharmacother.2011;25:219---30.