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Antipsicóticos e densidade óssea em esquizofrênicos – Guimarães et al.
Rev Psiquiatr RS set/dez 2006;28(3):342-4
Relato de caso
O impacto dos agentes antipsicóticos na
densidade mineral óssea de pacientes
esquizofrênicos
Lísia Rejane Guimarães*
Carmen Lúcia Leitão-Azevedo*
Martha Guerra Belmonte de Abreu**
Clarissa Severino Gama***
Maria Inês Lobato***
Paulo Belmonte-de-Abreu****
Este trabalho foi realizado no Programa de Esquizofrenia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS.
* Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica. Mestranda, Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS.
** Nutricionista. Especialista em Saúde Pública. Mestre em Medicina: Psiquiatria, UFRGS, Porto Alegre, RS.
*** Médica psiquiatra, Programa de Esquizofrenia, HCPA, Porto Alegre, RS. Doutora em Medicina: Clínica Médica, UFRGS, Porto Alegre, RS. **** Médico psiquiatra, Programa de Esquizofrenia, HCPA, Porto Alegre, RS. Doutor em Medicina: Clínica Médica, UFRGS, Porto Alegre, RS. Membro, Comitê de Peritos em Medicamentos Psicoativos, Coordenação da Política de Atenção Integral à Saúde Mental, Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul.
Recebido em 09/08/2005. Aceito em 21/03/2006.
INTRODUÇÃO
O u s o d e a n t i p s i c ó t i c o s v e m s e n d o a p o n t a d o c o m o f a t o r p a r a o s t e o p e n i a / osteoporose ou diminuição da densidade m i n e r a l ó s s e a ( D M O ) e m p a c i e n t e s esquizofrênicos, devido ao aumento dos níveis sangüíneos de prolactina causado pelos fármacos1-6. O tratamento com esses
m e d i c a m e n t o s r e s u l t a n o b l o q u e i o d o receptor central da dopamina 2 (D2) e conseqüente hiperprolactinemia3. N í v e i s
s a n g ü í n e o s e l e v a d o s d e p r o l a c t i n a suprimem o sistema endócrino reprodutivo, devido à redução da síntese dos hormônios s e x u a i s . A h i p e r p r o l a c t i n e m i a e s t á associada à supressão da secreção do hormônio de liberação das gonadotropinas (GnRH) e do hormônio luteinizante (LH) do h i p o t á l a m o , p r e j u d i c a n d o a r e s p o s t a p i t u i t á r i a d o G n R H3. A l t o s n í v e i s d e
p r o l a c t i n a t ê m e f e i t o s i n i b i t ó r i o s n a liberação de impulsos hipotalâmicos do GnRH e levam à inibição de efeitos positivos de feedback dos níveis de estradiol sobre a secreção do LH. O mecanismo primário da p e r d a ó s s e a é o r e s u l t a d o d o h i p o g o n a d i s m o q u e o c o r r e e m u m subconjunto em homens e mulheres com hiperprolactinemia7. Apesar de conhecidos
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Mulher, 53 anos, caucasiana, índice de massa corporal 23,87 kg/m2 (eutrófica),
não-fumante, com diagnóstico de esquizofrenia indiferenciada (Classificação Estatística Internacional de Doenças, Vol. 10, ou CID-10), iniciada aos 23 anos. Faz uso de antipsicóticos há 30 anos, incluindo haloperidol (dose média de 10 mg) e sulpirida (dose média de 1.200 mg), além de biperideno (dose média de 2 mg). Iniciou o uso de lítio no ano de 2001 (dose média de 600 mg), sendo mantidas as demais medicações. Há 18 meses, faz uso de clozapina 100 mg. Entrou na menopausa aos 47 anos. Conforme pesquisa de prontuário do hospital, em 12/09/97, foi registrada prolactina de 264 ng/dl e thyroid stimulating hormone (TSH) de 2,47 µUI/mL; em 27/08/99, follicle stimulating hormone (FSH) de 96,1 miliUI/mL, LH de 37,4 miliUI/mL e estradiol de 31,0 pg/mL. No ano de 2002, a paciente apresentou hipotiroidismo por uso de lítio e, após a suspensão, ficou eutireóidea. A solicitação da densitometria óssea ocorreu após verificação de hiperprolactinemia causada pelos antipsicóticos e conseqüente efeito deletério no osso por hipogonadismo. Os resultados demonstraram osteopenia da coluna e no fêmur proximal total, conforme critérios da Organização Mundial da Saúde (tabela 1).
DISCUSSÃO
A literatura alerta para a necessidade de u m a m a i o r a t e n ç ã o a o s p a c i e n t e s psiquiátricos, já que antipsicóticos parecem induzir a hiperprolactinemia, aumentando o potencial para desenvolverem osteoporose1,3,4.
Pesquisas têm demonstrado um aumento da prolactina em cerca de 60% dos pacientes que fazem uso de antipsicóticos típicos4,6, havendo
a evidência do aumento dos níveis médios de prolactina de aproximadamente três vezes acima do limite normal em ambos os sexos. No e n t a n t o , o u t r o s e s t u d o s s u g e r e m q u e neurolépticos atípicos podem ser mais seguros do que os típicos em termos de redução da DMO2 e parecem reduzir o efeito provocado
pelo hormônio da prolactina6. Os antipsicóticos
não são reconhecidos pela Organização Mundial da Saúde ou pelo Royal College of P h y s i c i a n s c o m o f a t o r d e r i s c o p a r a o s t e o p o r o s e , e n ã o h á , a i n d a , e s t u d o s epidemiológicos para verificar a prevalência da diminuição da DMO em esquizofrênicos. Portanto, mais estudos são sugeridos3.
A osteoporose pode ser esperada em pacientes mulheres que desenvolveram amenorréia após hiperprolactinemia secundária aos antipsicóticos, embora não haja mecanismos plausíveis nos homens5. Em
homens, sugere-se que a hiperprolactinemia resulte em hipogonadismo e perda óssea1.
Vários outros fatores que não foram avaliados neste estudo induzem a diminuição da DMO: tabagismo, dieta inadequada, sedentarismo, gênero, raça, entre outros. Segundo as diretrizes para osteoporose preconizadas pelo Ministério da Saúde, são recomendados a investigação adequada da história clínica e exame físico com busca ativa do diagnóstico em pacientes considerados de risco, bem como o tratamento preventivo da osteoporose9.
Portanto, alertamos os profissionais que trabalham com esses pacientes da necessidade de investigar, na prática clínica, presença de amenorréia, alterações sexuais, infertilidade e níveis aumentados de prolactina sangüínea, já que a osteoporose vem somar como uma co-morbidade crônica de grande impacto na saúde pública.
REFERÊNCIAS
1. Naidoo U, Goff DC, Klibanski A. Hyperprolactinemia and bone mineral density: the potential impact of antipsychotic agents. Psychoneuroendocrinology. 2003;28 Syuppl 2:97-108.
Tabela 1 - Densidade mineral óssea do relato de
caso
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2. Bilici M, Cakirbay H, Guler M, Tosun M, Ulgen M, Tan U. Classical and atypical neuroleptics, and bone mineral density, in patients with schizophrenia. Int J Neurosci. 2002;112(7):817-28.
3. Meaney AM, O’Keane V. Reduced bone mineral density in patients with schizophrenia receiving prolactin raising a n t i - p s y c h o t i c m e d i c a t i o n . J P s y c h o p h a r m a c o l . 2003;17(4):455-8.
4. Meaney AM, Smith S, Howes OD, O’Brien M, Murray RM, O’Keane V. Effects of long-term prolactin-raising antipsychotic medication on bone mineral density in p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a . B r J P s y c h i a t r y . 2004;184:503-8.
5. Lean M, De Smedt G. Schizophrenia and osteoporosis. Int Clin Psychopharmacol. 2004;19(1):31-5.
6. Kinon BJ, Gilmore JA, Liu H, Halbreich UM. Prevalence of hyperprolactinemia in schizophrenic patients treated w i t h c o n v e n t i o n a l a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s o r risperidone. Psyschoneuroendocrinology. 2003;28 Suppl 2:55-68.
7. Misra M, Papakostas GI, Klibanski A. Effetcs of psychiatric disorders and psychotropic medications on prolactin and bone metabolism. J Clin Psychiatry. 2004;65(12):1607-18.
8. Abraham G, Friedman RH, Verghese C. Osteoporosis demonstrated by dual energy x-ray absorptiometry in chronic schizophrenic patients. Biol Psychiatry. 1996;40(5):430-1.
9. Costa AF, Picon PD, Amaral KM. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas: osteoporose. In: Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. P r o t o c o l o s c l í n i c o s e d i r e t r i z e s t e r a p ê u t i c a s : medicamentos excepcionais: Portaria SAS/MS nº 470, de 23 de julho de 2002. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2002. p. 515-8.
RESUMO
Estudos têm evidenciado o alto risco de osteoporose em pacientes esquizofrênicos. Alguns estudos têm demonstrado que os neurolépticos típicos e a risperidona podem induzir a osteoporose ou reduzir a densidade mineral óssea. Isso pode ser a t r i b u í d o a o f a t o d e e s t a s d r o g a s , e m u s o prolongado, induzirem a hiperprolactinemia a níveis acima do normal, em ambos os sexos, e a baixa dos
níveis de estrogênio e de testosterona, aumentando o risco para osteopenia/osteoporose. Neste relato, será apresentado um caso de osteopenia em uma p a c i e n t e m u l h e r d e 5 3 a n o s , e m u s o d e antipsicóticos há 30 anos, sendo comentados os procedimentos recomendados para detecção dessa ocorrência e as diretrizes existentes para seu manejo.
Descritores: Relato de caso, esquizofrenia, densidade mineral óssea, antipsicóticos.
ABSTRACT
Studies have shown a high risk of osteoporosis in schizophrenic patients. Some studies have d e m o n s t r a t e d t h a t t y p i c a l n e u r o l e p t i c s a n d risperidone may induce osteoporosis or reduce bone mineral density. This can be due to the fact that p r o l o n g e d u s e o f t h o s e d r u g s i n d u c e s hyperprolactinemia to levels above normal in both genders, and reduces the levels of estrogen and testosterone, thus increasing the risk of osteopenia/ osteoporosis. We report on a case of osteopenia in a 53-year-old female patient using antipsychotics for 30 years. We comment on the recommended procedures to detect osteopenia and on the existing guidelines for its management.
Keywords: Case report, schizophrenia, bone mineral density, antipsychotics.
Title: Impact of antipsychotic agents in bone mineral density of schizophrenic patients
Correspondência: Lísia Rejane Guimarães
