Jonas Coriolano da Silva2 Maria das Graças Wanderley de Sales Coriolano3
RESUMO
Parece haver consenso, na literatura, sobre o papel dos exercícios físicos com ação da gravidade no aumento e na preservação da densidade mineral óssea, entretanto, ainda não está claro se a hidroginástica apresenta influência sobre a densidade mineral óssea de mulheres menopausadas. Nesse sentido, essa pesquisa busca verificar a influência da hidroginástica na densidade mineral óssea de mulheres menopausadas com osteopenia/osteoporose. O Método será o estudo transversal, realizado com mulheres que já praticavam hidroginástica há pelo menos 1 ano (grupo hidro) e mulheres que não praticavam nenhum tipo de exercício (grupo sedentário). Os valores das densitometrias ósseas de L1-L4, colo, peso, altura, IMC e idade foram coletados. Foram excluídas as mulheres que apresentaram outras doenças ou em uso de medicação que afetassem o metabolismo ósseo e aquelas que relataram prática de exercícios na adolescência e vida adulta. O grupo hidro realizou hidroginástica com água ao nível da mama. Os exercícios eram divididos em 4 etapas (aquecimento, exercícios localizados, exercícios dinâmicos e relaxamento). Foi realizado teste T no programa SPSS 20.0 (p<0,05). A amostra foi composta por 48 mulheres, sendo 28 no grupo hidro com média de idade de 69±6,5 anos; média de peso 68,7±10,9 Kg; média da altura de 154,1±5,6 cm e média de IMC de 28,8 Kg/m2. No grupo comparação (n=20) com média de idade de 70±9,1 anos, média de peso 59,4±6,2 Kg; média da altura de 151,8±6,6 cm e média de IMC de 25,8 Kg/m2. O valor de massa óssea em todas as áreas foi significativamente maior no grupo hidro, com maior diferença entre as médias para L1-L4 e colo respectivamente. No nosso estudo foi observado que a densidade mineral óssea de um grupo praticante de hidroginástica foi significativamente maior na coluna lombar e fêmur proximal em relação a um grupo sedentário.
PALAVRAS-CHAVE: Menopausa. Osteoporose. Exercício. Hidroginástica.
1 O parecer ético foi concedido pelo Conselho Científico da Faculdade de Desporto da Universidade do Porto/Portugal no ano 2000.
2 Profissional de Educação Física. Mestrado em Ciência do Desporto. Professor titular do Departamento de Educação Física do Centro Universitário FBV Wyden. E-mail: jgcoriolano@hotmail.com
3 Fisioterapeuta. Doutorado em Neurociências. Professora adjunto da Universidade Federal de Pernambuco. E-mail: gracawander@hotmail.com
ABSTRACT
Introduction: There seems to be consensus in the literature on the role of physical exercise with the seriousness in increasing action and preservation of bone mineral density, however, is not yet clear whether the water aerobics has influence on bone mineral density in postmenopausal women. Objective: To investigate the influence of gymnastics on bone mineral density in postmenopausal women with osteopenia / osteoporosis. Methods: Cross-sectional study, conducted with women who have practiced gymnastics for at least 1 year (hydro group) and women who did not practice any type of exercise (sedentary group). The values of bone densitometry L1-L4, colon, weight, height, BMI and age were collected. Women who had other diseases or on medication that could affect bone metabolism and those who reported practice of exercise in adolescence and adulthood were excluded. The hydro group performed aerobics with water to the level of the breast. The exercises were divided into 4 stages (heating, located exercises, dynamic exercises and relaxation). T test was performed using SPSS 20.0 (P<0.05). Results: The sample consisted of 48 women, 28 in the hydro group with a mean age of 69 ± 6.5 years; mean weight 68.7 ± 10.9 kg; average height of 154.1 ± 5.6 cm and an average BMI of 28.8 Kg/m2. In the comparison group (n = 20) with a mean age of 70 ± 9.1 years, mean weight 59.4 ± 6.2 kg; average height of 151.8 ± 6.6 cm and an average BMI of 25.8 Kg/m2. Bone mass value in all areas was significantly higher in the group hydro, with greater difference between the averages for L1-L4 and colon respectively. Conclusion: In our study, we found that bone mineral density of a water aerobics practitioner group was significantly higher in the lumbar spine and proximal femur in relation to a sedentary group.
INTRODUÇÃO
A densidade mineral óssea (DMO) é uma medida que define a resistência do sistema esquelético às cargas do dia a dia. Contudo, com o avanço da idade ou por doenças metabólicas que afetem o tecido ósseo, o uso de determinados medicamentos ou a diminuição da mobilidade pode ocorrer uma redução da DMO (SILVA, 2016).
A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada pela diminuição da densidade mineral óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo com consequente aumento da fragilidade óssea e da susceptibilidade a fraturas (KANIS, 2002). A osteoporose pode ser primária ou secundária. A forma primária é classificada em tipo I e tipo II. No tipo I existe rápida perda óssea e ocorre na mulher na pós-menopausa. Atinge principalmente o osso trabecular e é associada a fraturas das vértebras e do rádio distal. O tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea. A osteoporose secundária é decorrente de diversas enfermidades e do uso drogas (GALI, 2001; CUBAS et al., 2006).
Nos Estados Unidos, a osteoporose afeta cerca de 25 milhões de pessoas e envolve mais de 1,3 milhão de fraturas anualmente (FERNANDES et al., 2004). No Brasil, as projeções estimadas para os próximos 10 anos revelam que a quantidade de fraturas de quadril decorrente da osteoporose vai chegar a 140 mil fraturas de quadril por ano até 2020 (CLARK et al., 2009; KOMATSU; RAMOS; SZEJNFELD, 2004).
A maior perda da densidade mineral óssea ocorre após menopausa, principalmente, em mulheres caucasianas com predisposição às fraturas por traumatismos de baixo impacto. Apesar de o Brasil possuir grande miscigenação e a raça negra apresentar menor incidência de osteoporose, a taxa de prevalência da osteoporose chega a 30% das mulheres a partir dos 50 anos no território brasileiro (SILVA, 2016).
Esses índices de prevalência e incidência geram impactos econômicos. Os custos nos serviços de saúde, público ou privado, com o tratamento de fraturas e no ano seguinte ao da fratura são elevados. O tratamento adequado é o componente principal na redução da
morbimortalidade de pacientes com osteoporose e na diminuição dos recursos gastos com o tratamento hospitalar das fraturas (BRANDÃO et al., 2013; BRASIL, 2014).
O diagnóstico precoce é fundamental para o tratamento. A portaria 451 do Ministério da Saúde estabelece que o diagnóstico da osteoporose é estabelecido “com base na medida de baixa densidade mineral óssea [...] por área (areal) pela técnica de absorciometria por raios-X com dupla energia (Draios-XA)” (BRASIL, 2014, p. 46). A portaria também prevê a abordagem terapêutica com medicamentos, adequação alimentar e prática de exercícios físicos com ação da gravidade.
Todavia, os benefícios promovidos pela atividade física sobre a densidade mineral óssea se devem em parte à intensidade e ao tipo de exercício, assim como ao controle dos princípios biológicos do treinamento (ABRAHIM, 2016).
Ademais, parece haver consenso na literatura sobre o importante papel dos exercícios físicos com ação da gravidade ou com impacto no aumento e na preservação da densidade mineral óssea (ABRAHIM, 2016; BRASIL, 2014; KERR et al., 1996). Entretanto, ainda não está claro se a hidroginástica apresenta influência sobre a densidade mineral óssea, haja vista que alguns estudos trazem achados que corroboram essa ideia (MURTEZANI et al., 2014; PERNAMBUCO et al., 2013; BORBA-PINHEIRO et al., 2010).
Desta forma, o objetivo deste estudo foi verificar a influência da hidroginástica na densidade mineral óssea de mulheres menopausadas com osteopenia e/ou osteoporose. Nossa hipótese é que a hidroginástica influencia positivamente a densidade mineral óssea podendo preservá-la ou diminuir sua perda.
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 DESENHO DO ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS
Estudo observacional descritivo de corte transversal, conduzido de acordo com o guideline STROBE e com os padrões éticos da Declaração de Helsinki (1975), aprovado pelo Conselho Científico da Faculdade de Desporto da Universidade do Porto/Portugal (2000).
2.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado em um serviço particular em piscina terapêutica com água aquecida (30º-32ºC). A piscina apresentava as seguintes dimensões: tamanho - 16x8 metros; profundidade – 1,20 x 1,80 centímetros; com barras em PVC fixadas em seu perímetro interno para apoio das mãos. O acesso à piscina poderia ser feito através de escada ou elevador fixado na borda.
Os materiais auxiliares utilizados foram: halteres de plástico coloridos vazios nos tamanhos pequeno e médio; bastões coloridos; aquatubs coloridos; bolas e luvas usadas para aumentar a resistência do movimento na água.
2.3 ELEGIBILIDADE
Como critérios de inclusão, consideraram-se as mulheres na menopausa, sem fratura prévia e que eram praticantes de hidroginástica no serviço há pelo menos 1 ano (Grupo Hidro). Como critérios de exclusão consideraram-se as mulheres que apresentaram outras doenças que afetam o metabolismo ósseo, em uso de reposição hormonal, cálcio ou outra medicação que afetasse a massa óssea (como bisfosfonatos e vitamina D) e aquelas que relataram prática de exercícios na adolescência e vida adulta (Figura 1).
Figura 1: Fluxograma do recrutamento do grupo Hidro
As mulheres sedentárias que procuraram o serviço para iniciar a prática da hidroginástica e que atenderam aos critérios de elegibilidade foram recrutadas (grupo comparação).
2.4 PROCEDIMENTOS E VARIÁVEIS ANALISADAS
O protocolo de hidroginástica, realizado pelo grupo Hidro, tinha duração de 50 minutos/aula, 3 vezes/semana e foi dividido em 4 etapas sequenciadas: aquecimento (10 minutos), exercícios dinâmicos (20 minutos), exercícios localizados (15 minutos) e relaxamento (5 minutos) (Figura 2).
Figura 2: Protocolo de exercícios na Hidroginástica
Fonte: Elaboração dos autores (2016).
Para todas as mulheres foi solicitada apenas uma densitometria óssea (absorciometria por dupla emissão de raios X - DXA) para registro da densidade mineral óssea (DMO) em g/cm2 e desvio padrão (T-score) medidos nos sítios ósseos: fêmur proximal (colo do fêmur) e coluna lombar (L1-L4) de acordo com as recomendações da posição oficial de 2008 da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (BRANDÃO et al., 2009).
A medida T-score representa número de desvios padrão da DMO em relação ao adulto jovem e apresenta como diagnóstico densitométrico central para coluna lombar e fêmur proximal os seguintes valores de referência: até -1 (normal); entre -1,0 e -2,5 (osteopenia); valor menor
ou igual a -2,5 (osteoporose); valor menor ou igual a -2,5 associado à fratura por fragilidade óssea (osteoporose estabelecida) (BRASIL, 2014). Outras medidas foram tomadas: peso, altura, índice de massa corporal (IMC) e idade.
2.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram compilados em medidas de tendência central e dispersão e a análise estatística foi realizada através do teste T independente no programa SPSS 20,0 considerando P<0,05.
3 RESULTADOS
A amostra foi composta por 48 mulheres na menopausa, sendo 28 mulheres no grupo Hidro e 20 mulheres no grupo sedentário. A média do peso no grupo Hidro foi significativamente maior. As características gerais da amostra estão expressas na tabela 1.
Tabela 1: Características gerais da amostra expressas em média (desvio padrão)
Peso (Kg) Altura (m) IMC (Kg/m2) Idade (anos)
GH 68,7 (11) 1,54 (6) 29 (4) 69 (7)
GS 59,4 (06) 1,52 (7) 26 (4) 70 (9)
Dif. 9,3* 2 3 1
GH: Grupo Hidro; GS: Grupo Sedentário; Dif: Diferença entre as médias. *P=0,001. Fonte: Elaboração dos autores (2016).
As mulheres do grupo Hidro apresentaram osteopenia em L1-L4 e colo. No grupo comparação havia osteoporose em L1-L4 e osteopenia no colo. Os valores da DMO e T-score do grupo Hidro foram significativamente maiores em L1-L4 e Colo, respectivamente (Figura 3).
Figura 3: Expressa os valores da DMO (g/cm2) e T-score de L1-L4 e Colo. *P<0,0001.
Colunas escuras: Grupo Hidro; Colunas claras: Grupo sedentário; DMO: Densidade mineral óssea. Fonte: Elaboração dos autores (2016).
4 DISCUSSÃO
O objetivo desse estudo foi verificar a influência da hidroginástica na densidade mineral óssea de mulheres na menopausa com osteopenia e/ou osteoporose que praticavam hidroginástica no serviço há pelo menos 1 ano.
Foi observado que as mulheres do grupo Hidro apresentavam osteopenia em L1-L4 e colo, enquanto no grupo sedentário havia osteoporose em L1-L4 e osteopenia no colo.
A prevalência de osteoporose e, principalmente, osteopenia em mulheres na menopausa são elevadas. No estudo de Bandeira e Carvalho (2007),realizado em centros de referência em Recife/PE com 627 mulheres, foi encontrada uma prevalência de osteoporose de 28,8% para coluna lombar e 18,8% no colo do fêmur. A osteopenia apresentou prevalência ainda maior, 42% para coluna lombar e 52% para o colo femoral.
Outro estudo brasileiro confirma a elevada prevalência da osteoporose em uma amostra de 1871 mulheres no Sul do Brasil, com 49,8% delas com osteopenia e 13,7% com osteoporose (SILVA et al., 2015).
Os achados de Bandeira e Carvalho (2007), das 627 mulheres demonstraram uma média da DMO na coluna lombar de 1,000 (0,179) g/cm2 e no colo do fêmur de 0,801 (0,157) g/cm2 e T-Score para coluna lombar de -1,65 e para o colo do fêmur de -1,48. A média de idade das mulheres foi de 63,9 (8,3) anos e IMC de 26,6 (4,3) Kg/m2.
Esses resultados são semelhantes ao observado no grupo Hidro, no nosso estudo, provavelmente porque estão incluídos tanto os valores da DMO das mulheres com osteopenia/osteoporose como os valores da DMO normal.
Bandeira e Carvalho (2007)descrevem, ainda, que a prevalência da osteoporose no colo do fêmur foi significativamente menor nos pacientes que praticavam exercícios físicos, quando comparadas com as que não se exercitavam (15% vs 22%, RP=1,46, IC 95%=1,1-2.0; p=0,04). A prevalência de osteoporose no colo do fêmur, também foi significativamente menor nos pacientes que relatavam caminhadas, quando comparadas com as que não se exercitavam (13% vs 22%, RP= 1.65, IC 95%= 1,2-2,7; p=0,01).
O sedentarismo, a idade avançada, o baixo peso e fraturas prévias constituem alguns dos mais importantes fatores clínicos de risco associado à baixa densidade mineral óssea (SILVA et al., 2016; PINHEIRO et al., 2010; PINHEIRO et al., 2012).
Outros autores corroboram a melhora da DMO com a prática de exercícios com ação da gravidade (MURTEZANI et al., 2014; PERNAMBUCO et al., 2013; BORBA-PINHEIRO et al., 2010), entretanto ainda há controversa quanto aos efeitos da hidroginástica.
Nos nossos achados, a DMO e o T-score do grupo Hidro foram significativamente maiores em L1-L4 e Colo (respectivamente) em relação ao grupo sedentário. Um estudo transversal, realizado por Balsamo et al. (2013) com 63 mulheres (22 no grupo hidro, 15 no grupo força e 26 no grupo controle) que praticavam exercícios há pelo menos 1 ano, observou no grupo Hidro DMO significativamente maior do que no grupo comparação para corpo total (DMO
Hidro X Comparação = 1,232x1,153; p=0,0019), L2-L4 (DMO Hidro X Comparação = 1,294x1,07; p<0,0001) e quadril total (DMO Hidro X Comparação = 1,049x0,947; p=0,02).
Outro importante achado do estudo de Balsamo et al. (2013) é que não houve diferença significativa da DMO entre os grupos hidro e força (exercícios resistidos) no corpo total (DMO Hidro X Força = 1,232x1,221; p=1,000), coluna lombar (DMO Hidro X Força = 1,294x1,283; p=1,000), colo do fêmur (DMO Hidro X Força = 0,982x1,020; p=0,6273) e quadril total (DMO Hidro X Força = 1,049x1,046; p=1,000), indicando que a prática da hidroginástica promoveu os mesmos benefícios à DMO que a prática de exercícios resistidos na população estudada.
Um ensaio clínico conduzido por Vanakyi e Ramezani (2014), com 20 mulheres (10 no grupo hidro e 10 no grupo controle) depois de 12 semanas de um programa de hidroginástica, também demonstrou um aumento significativo da DMO no grupo Hidro em L2-L4 (DMO Hidro X Comparação depois = 1,293x0,898; p=0,041) e colo do fêmur (DMO Hidro X Comparação depois =p=0,033).
Em um estudo prospectivo, controlado e randomizado, conduzido por Moreira et al. (2014) com 100 mulheres (59 no grupo Hidro e 41 no grupo controle), depois de 24 semanas de um programa de hidroginástica foi observada na ANOVA uma interação significativa tempo x grupo com valores estáveis para o grupo Hidro e uma significativa redução da DMO no grupo controle. Para o autor, a hidroginástica impediu a redução da DMO no trocânter femoral como ocorreu com o grupo controle.
Rotstein, Harush e Vaisman (2008) também afirmou que seus achados suportam a ideia de que a hidroginástica praticada por 28 semanas melhorou a DMO da coluna lombar das 30 mulheres do seu estudo (20 no grupo Hidro e 10 no grupo controle).
Outros autores (MURTEZANI et al., 2014; PERNAMBUCO et al., 2013; BORBA-PINHEIRO et al., 2010), no entanto, não observaram diferença significativa da DMO em grupos praticantes de hidroginástica.
Murtezani et al. (2014) conduziu um ensaio clínico controlado randomizado cego com 61 mulheres (31 no grupo Hidro e 30 no grupo exercícios resistidos) durante 40 semanas e não foi observada diferença significativa da DMO intra-grupo nem inter-grupo (p>0,05) para o grupo Hidro na coluna lombar.
O estudo de Pernambuco et al. (2013) foi realizado com 67 mulheres (36 no grupo Hidro e 31 no grupo controle) em 32 semanas e também não observou diferença significativa intra-grupo nem inter-intra-grupo (p>0,05) da DMO para o fêmur total e coluna lombar para o intra-grupo Hidro.
Da mesma forma, Borba-Pinheiro et al. (2010), em seu estudo quaseexperimental com 35 mulheres (8 no grupo hidro, 9 no grupo de exercícios resistidos, 11 no judô e 7 no grupo controle), durante 1 ano não observou diferença significativa intra-grupo nem inter-grupo (p>0,05) da DMO da coluna lombar, colo femoral, trocânter femoral e Ward para o grupo Hidro.
A diferença no tempo de prática da hidroginástica, que nesses estudos variou entre 3 meses a 1 ano, pode ser um fator de limitação nos resultados. É importante enfatizar que, em nosso estudo, todas as mulheres do grupo Hidro praticavam hidroginástica há pelo menos 1 ano.
Dentre as demais variáveis, mensuradas no nosso estudo, foi observado que o peso corporal no grupo Hidro foi significativamente maior em relação ao grupo sedentário. Isso pode ter ocorrido devido a maior massa óssea observada nesse grupo e há uma maior massa muscular esperada para um grupo praticante em relação há um grupo sedentário, entretanto não foram realizados testes específicos para corroborar essa ideia o que constitui uma limitação no nosso estudo.
Por outro lado, é importante considerar o conceito de obesidade e seus efeitos sobre a massa óssea. A obesidade, definida como índice de massa corporal (IMC) entre 25 e 39,9 kg/m2,
tem um efeito protetor sobre o osso (HARRIS; DALLAL; DAWSON-HUGHES, 1992; ALBALA et al., 1996), entretanto esse efeito é ultrapassado pela idade e anos de deficiência de estradiol. Desta forma, é recomendado que todas as mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas para a osteoporose, obesas ou não (SILVA et al., 2007).
Consideramos como dificuldades para a realização do estudo o recrutamento das mulheres em atendimentos aos critérios de elegibilidade, o que ocasionou um elevado número de perdas.
CONCLUSÃO
No nosso estudo, foi observado que a densidade mineral óssea de um grupo praticante de hidroginástica, há pelo menos 1 ano, foi significativamente maior na coluna lombar e fêmur proximal em relação a um grupo sedentário. O achado sugere que a hidroginástica influenciou positivamente a densidade mineral óssea no grupo estudado nessa pesquisa, provavelmente preservando a massa óssea ou diminuindo sua perda. Estudos futuros com desenho randomizado controlado são sugeridos para corroborar nossa hipótese, haja vista que nesta pesquisa foi desenvolvido um estudo de corte transversal.
REFERÊNCIAS
ABRAHIM, O. et al. Natação e ciclismo não causam efeitos positivos na densidade mineral óssea: uma revisão sistemática. Ver. Bras. Reumatol. V. 56, n. 4, p. 345–351, 2016. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbr/v56n4/pt_0482-5004-rbr-56-04-0345.pdf>. Acesso em: 01 jun. 2017.
ALBALA, C. et al. Obesity as a protective factor for postmenopausal osteoporosis. Int. J.
Obes. Relat. Metab. Disord. v.20, n. 11, p. 1027-32, 1996.
BALSAMO, S. et al. Treinamento de força versus hidroginástica: uma análise transversal comparativa da densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa. Rev. Bras.
Reumatol., v. 53, n. 2, p.193–198, 2013. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042013000200006>. Acesso em: 09 mar. 2015.
BANDEIRA, F.; CARVALHO, E. F. Prevalência de osteoporose e fraturas vertebrais em mulheres na pósmenopausa atendidas em serviços de referência. Rev. Bras. Epidemiol., v. 10, n. 1, p. 86-9, 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2007000100010>. Acesso em: 10 maio 2015.
BORBA-PINHEIRO, C, J. et al. Bone density, balance and quality of life of
program. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, v. 2, n. 4, p. 175-185, 2010.
BRANDÃO, C. M. A. et al. Posições oficiais 2008 da Sociedade Brasileira de
Densitometria Clínica (SBDens). Arq. Bras. Endocrinol. Metab., São Paulo, v. 53, n. 1, 2009. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302009000100016>. Acesso em: 11 maio 2015.
BRANDÃO, C. M. R. et al. Gastos públicos com medicamentos para o tratamento da osteoporose na pós-menopausa. Rev. Saúde Pública. v. 47, n. 2, p. 390-402, 2013. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102013000200390>. Acesso em: 11 maio 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria N. 451, de 9 de junho de 2014. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose. Diário Oficial [da] República
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 10 de junho de 2014, Seção1, p.
45-49. Disponível em:
<http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=10/06/2014&jornal=1&pa gina=45&totalArquivos=92 >. Acesso em: 31 out. 2015.
CLARK, P. et al. The prevalence of vertebral fractures in Latin American countries: The Latin-American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporos. Int., v. 20, n. 2, p. 275–82, 2009.
CUBAS, E.R. et al. Principais causas de diminuição da massa óssea em mulheres na pré-menopausa encaminhadas ao ambulatório de doenças ósteo-metabólicas de um hospital terciário de Curitiba. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v. 50, n. 5, p. 914-919, 2006. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302006000500013>. Acesso em: 10 maio 2015.
FERNANDES, C.E. et al. Climatério Manual de Orientação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia- FEBRASGO. 1th ed. São Paulo: Ponto; 2004. GALI, J. C. Osteoporose. Acta ortop. bras. São Paulo, v. 9, n. 2, p. 3-12, 2001.
Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522001000200007>. Acesso em: 11 maio 2015.
HARRIS, S.; DALLAL, G. E.; DOWSON-HUGHES, B. Influence of body weight on rates of change in bone density of the spine, hip and radius in postmenopausal women. Calcif.
Tissue Int., v. 50, n. 1, p. 19-23, 1992.
KANIS, J.A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet. n. 359, p.1929-1936, 2002.
KERR, D. et al. Exercise effects on bone mass in postmenopausal women are site-specific and load-dedpendent. J. Bone Miner. Res. v.11, n. 2, p. 218-225, 1996.
KOMATSU, R. S.; RAMOS, L. R.; SZEJNFELD, V. L. Incidence of proximal femur fractures in Marilia. J. Nutr. Health Aging. v. 8, n. 5, p.362–7, 2004.
MOREIRA, L. D. F. et al. The benefits of a high-intensity aquatic exercise program for bone metabolism and bone mass postmenopausal women. J. Bone Miner. Metab. v. 32, n. 4, p. 411-419, 2014.
MURTEZANI, A. et al. The effect of land versus aquatic exercise program on bone mineral density and physical function in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized controlled trial. Ortop. Traumatol. Rehabil. v. 3, n. 6, p. 319-325, 2014. PERNAMBUCO, C. S. et al. Functional autonomy, bone mineral density and serum osteocalcin levels in older female participants of an aquatic exercise program. Arch.
Gerontol. Geriatr. v. 56, n. 3, p. 466–471, 2013.
PINHEIRO, M. M. et al. O impacto da osteoporose no Brasil: dados regionais das fraturas em homens e mulheres adultos – The Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS). Rev.
Bras. Reumatol. São Paulo, v. 50, n. 2, p. 113-27, 2010.
PINHEIRO, M. M. et al. Development and validation of a tool for identifying women with low bone mineral density and low-impact fractures: the São Paulo Osteoporosis Risk Index (SAPORI). Osteoporos. Int. v. 23, n. 4, p. 1371–1379, 2012.
ROTSTEIN, A.; HARUSH, M.; VAISMAN, N. The effect a water exercise program on bone density of postmenopausal women. J. Sport Med. Phys. Fitness. v. 48, n. 3, p. 352-359, 2008.
SILVA, A. C. V. et al. Fatores associados à osteopenia e osteoporose em mulheres submetidas à densitometria óssea. Rev. Bras. Reumatol. V. 55, n. 3, p. 223–228, 2015. SILVA, C.F.F, et al. Determinantes da densidade mineral óssea na pós-menopausa.
Medicina. [online]. Ribeirão Preto, v. 49, n. 1, p. 26-34, 2016.
SILVA, H. G. V. et al. Influence of Obesity on Bone Density in Postmenopausal Women.
Arq Bras Endocrinol Metab. São Paulo, v. 51, n. 6, p. 943-949, 2007. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302007000600008>. Acesso em: 10 maio 2015.
VANAKY, B.; SADEGHI, H.; RAMEZANI, N. The effect of 12 weekes weight bearing water training on the bone density of middle age sedentary women. Biosciences
Biotechnology Research Asia. V. 11, n. 2, p. 931-936, 2014. Disponível em: <
https://www.researchgate.net/publication/274140241_The_Effect_of_12_Weekes_Weight _Bearing_Water_Training_on_the_Bone_Density_of_Middle_Age_Sedentary_Women>. Acesso em: 10 maio 2015.
