Reparo direto das lesões distais crônicas do tendão bicipital.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

original

Reparo

direto

das

lesões

distais

crônicas

do

tendão

bicipital

夽

Bernardo

Barcellos

Terra

_,

_Leandro

_Marano

_Rodrigues,

_André

_Luiz

_Machado

_Lima,

Bruna

Cangini

Cabral,

José

Maria

Cavatte

e

Anderson

De

Nadai

HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29deabrilde2015 Aceitoem11dejunhode2015

On-lineem12deoutubrode2015

Palavras-chave:

Traumatismosdostendões Tenodese

Transferênciatendinosa Medicinafísicaereabilitac¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:ApresentarosresultadosdoreparodiretodotendãocomEndoButtoneparafusode interferêncianospacientescomlesãodobícepsdistalcomevoluc¸ãomaiordoque28dias.

Métodos:Entrejaneirode2012enovembrode2013,11pacientes(todosdosexomasculino) comrupturadobícepsdistalcomintervalodalesãoecirurgiamaiordoque28dias.Aidade médiafoide46anoseomecanismodetraumamaiscomumfoiumacargaexcêntricacom ocotoveloemflexãoesupinac¸ão.

Resultados: Foifeitaumaanálisesubjetivadadorefunc¸ãocomaEscalaVisualAnalógica deDor(EVA)eoMayoElbowPerformanceScore(MEPS)préepós-operatório.Houveuma diminuic¸ãodaEVAde5pontospara0,8pontoemmédia.OMEPSmelhoroude69,3pontosno prépara97,5pontosnopós-operatório.Amédiadeflexãofoide133,1◦_{doladooperadocontra}

134,3◦_{.Amédiadeextensãofoide−2,5}◦_e0◦_{(ladooperado×nãooperado).Supinac¸ãofoi}

de88,2◦_×89,5◦_{epronac¸ão82,5}◦_×84,1◦_{quandocomparadooladooperadoversusolado}

nãooperado.Aforc¸adeflexãoesupinac¸ãofoiavaliadacomoauxíliodeumdinamômetro everificamosqueaforc¸amédiadeflexãoesupinac¸ãocorrespondia,respectivamente,a 78,57%e89,65%aforc¸adomembronãooperado.

Conclusão:AtécnicadoreparodiretodotendãocomousodeEndoButtoneparafusode interferênciamostra-secomoumaopc¸ãoseguraeeficazparaoreparodiretodaslesões crônicasdobícepsdistal.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Direct

repair

of

chronic

distal

biceps

tendon

tears

Keywords:

Tendoninjuries Tenodesis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:TopresenttheresultsfromdirecttendonrepairusingEndoButtonand interfe-rencescrewsinpatientswithlesionsofthedistalbicepsthathadevolvedoveraperiodof morethan28days.

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TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES, Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:bernardomed@hotmail.com(B.B.Terra).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.06.007

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Tendontransfer

Physicalandrehabilitation medicine

Methods: BetweenJanuary2012andNovember2013,elevenpatients(allmale)withatorn distalbicepsandatimeintervalbetweeninjuryandsurgeryofmorethan28dayswere evaluated.Thepatients’meanagewas46yearsandthemostcommonmechanismofinjury waseccentricloadingwiththeelbowflexedandsupinated.

Results: Asubjectiveanalysisonpainandfunctionwasconductedusingavisualanalogue scaleofpain(VAS)andtheMayoElbowPerformanceScore(MEPS),beforeandaftersurgery. TheVASshowedadecreaseof5pointsto0.8pointsonaverage.TheMEPSimprovedfrom 69.3pointsbeforetheoperationto97.5pointsafterwards.Themeanflexionwas133.1◦_on

theoperatedside,versus134.3◦_{.Themeanextensionwas−2.5degreesandzerodegrees}

(operatedsideversusnon-operated).Supinationwas88.2◦_versus89.5◦_{andpronationwas}

82.5◦_versus84.1◦_{,comparingtheoperatedsideversusthenon-operatedside.Flexionand}

supinationstrengthswereevaluatedwiththeaidofadynamometer,andthemeanflexion andsupinationstrengthswerefoundtoberespectively78.57%and89.65%ofthestrength ofthenon-operatedlimb.

Conclusion: UseofthetechniqueofdirecttendonrepairusingEndobuttonandinterference screwswasshowntobeasafeandeffectivealternativeforrepairingchroniclesionsofthe distalbiceps.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aslesõesdotendãobicipitaldistalsãolesõesrelativamente raras,representamapenas3%das lesõesdobíceps, amais frequenteéoacometimentodacabec¸alongaemsuaporc¸ão proximal(96%).1 _{Maiscomumenteo mecanismodelesão é}

umacargaexcêntricacomocotoveloemflexãoesupinac¸ão empacientesdosexomasculinoentreaquintaesextadécada devida.Afisiopatologiaépoucocompreendida,massabe-se queatendinopatiadegenerativa,oimpactomecânico, algu-masdoenc¸asendócrinaseousodeesteroidesanabolizantes estãoimplicadosnoaparecimentodessaentidade.2

Apesardeosachadosclínicosseremclássicos,araridade dalesão eobomarco demovimentoqueopaciente apre-sentaresultamemumaapresentac¸ãoeumdiagnósticotardio. Historicamente, o tratamento conservador foi sugerido no manejodaslesõesagudas.Noentanto,comestudos biomecâ-nicosdemonstrandoperdadaforc¸adeflexãoesupinac¸ãode até30%e40%respectivamente,muitosautoresrecomendam preferencialmenteoreparoanatômicoagudoemvezdoreparo nãoanatômicocom otendãobraquial.3 _{Comresultadosde}

perdadeforc¸adesupinac¸ãoemtornode50%comatécnica detransferênciacomotendãobraquial,novastécnicas surgi-ramparaproporcionarqueoreparodiretofosseotratamento preferidoprincipalmentenaquelespacientesquealmejamo retornototalàsatividades.4

Lesões crônicas muitas vezes são difíceis de ser trata-dasdevido àretrac¸ãodotendão,atrofiamuscularefibrose associada.Noentanto,otratamentoconservadorapresenta resultados insatisfatórios. Apesar de não haver consenso quantoàdefinic¸ãodointervalodetempodalesãocrônica,o usodeenxertotendinosoérecomendadonasrupturas crô-nicas, pois dessa forma restaurao comprimento e evita a contraturaemflexãodocotovelo.5 _{Oenxertoautólogopode}

causarmorbidadenolocaldadoac¸ãoeusaraloenxertoainda temoriscodeinfecc¸ãoecustoselevadosemalgunslocais. Aliteraturaapresentainúmerastécnicasparao reparonas

lesõesagudaseparaareconstruc¸ãocomenxertonaslesões crônicas.Noentanto,hápoucostrabalhosquedemonstramo resultadodotratamentocomreparodiretosemenxertonas lesõescrônicas.1,2,6,7

O objetivo deste trabalho éapresentar os resultados da modificac¸ãodatécnicadeBainetal.,8_{quefazoreparodireto}

dotendãocomEndoButtoneparafusodeinterferêncianos pacientescomlesãodobícepsdistalcomevoluc¸ãomaiordo que28dias.

Material

e

métodos

Dejaneirode2012anovembrode2013,oitopacientes(todos dosexomasculino)comrupturadobícepsdistalcomintervalo dalesãoeapresentac¸ãomaiordoque28diasforamoperados porumúnicoespecialistadecotovelo,apósaprovac¸ãodo con-selhodeéticadainstituic¸ão.Odiagnósticoerafeitocombase nahistóriaclínica,noexamefísicoenosexames complemen-tares(figs.1-3).

Aidademédiadospacientesfoide 47,5anoseo meca-nismodetraumamaiscomumfoiumacargaexcêntricacomo cotoveloemflexãoesupinac¸ão.Doispacientesapresentaram alesãoduranteolevantamentodepeso(pneudetratorebarra de academiacom peso) eumdurante umaqueda aosolo. Otempomédiododiadotraumaatéacirurgiafoide71,8dias. Foram aplicadosos escores da Clínica Mayo ea Escala VisualAnalógicadeDornopréepós-operatório.Aavaliac¸ãoda forc¸adeflexãoesupinac¸ãofoifeitasomentenopós-operatório eacomparac¸ãofoifeitacomoladocontralateral.

Figura1–Cortesagitalderessonânciamagnéticanoqualseevidenciaalesãodobícepsdistal.

306

Figura3–Corteaxialderessonânciamagnéticanoqualseevidenciaalesãodobícepsdistal.

daformadamedidaporpartedopaciente.Otempomédiodo seguimentocomaavaliac¸ãoclínicaeosescoresfoiemmédia de14meses(12-19).

Foi feita análise descritiva das variáveis estudadas. Na análisedos dados foi usado testenão paramétrico,devido anãonormalidade.Paraacomparac¸ãoentreosmomentos préepós-cirúrgicopormeiosdosinstrumentosEVAeMayoe comparac¸ãoentreosladosoperadosenãooperadonosarcos demovimentosflexão,extensão,supinac¸ãoepronac¸ãoeforc¸a emflexãoesupinac¸ãofoiempregadootestenãoparamétrico deWilcoxon.Paratodaainferênciaestatísticaump-valorde 0,05foiconsiderado.OsoftwareusadofoiSPSSforWindows version20.0

Técnicaoperatória

Todosos pacientesforam posicionadosemdecúbitodorsal horizontal e submetidos ao bloqueio anestésico plexu-lar+sedac¸ão.UmgarrotecomfaixadeEsmarchfoiaplicado naraizdomembro.Umaincisãocurvilínea(fig.8)únicade aproximadamente 7 cm foi feita levemente distal à prega antecubital.AviadeHenry’sfoiusadaparaexpora tubero-sidaderadialemsupinac¸ãoeumfurobicorticalfoifeitocom umabrocade4,5mm.Umagoivadepontafinafoiusadapara alargarofurodeentrada(proximal)deacordocoma espes-suradaextremidadedotendão.Senecessário,umasegundae

pequenaincisãoerafeitaaproximadamente5cmproximalà pregadocotoveloparaisolarocotodotendãoretraído.Ocoto do tendão retraído normalmente apresentava-se envolvido porumtecidofibróticojuntamentecomsuabainhaenãonos preocupamosempreservarolacertusfibrosus.Ajunc¸ão mus-culotendíneaera identificadaapós dissecc¸ão eliberac¸ão de todotecidofibróticoperitendinoso.Esseprocedimento permi-tiaumganhodecomprimentoemtornode2-3cm.Doisfios dealtaresistênciaerampassadospelotendãopelatécnicade Krackowcomintervalosde1cmentreelesparaseracoplados aoEndoButton.

Dissecc¸ãorombaerafeitacomodedoparaliberaroventre musculardobícepsdafásciaprofundaedomúsculobraquial profundamente.Cuidadoespecialeratomadonaidentificac¸ão donervocutâneolateraldoantebrac¸o(ramodo musculocutâ-neo)quepassaentreobícepseobraquial(fig.9).Emseguida otendãoreparadocomoEndoButtonerapassadoatravésdo túneloriginalabaixodapregaanteriorantecubitalatéa tube-rosidaderadial.Evitávamosaomáximoexporafacelateralda ulnadevidoacomplicac¸õescomoossificac¸ãoheterotópica.

Empraticamentetodos oscasos,apesar daliberac¸ãodo cototendinosoedoventremusculardostecidosfibróticosede umatensãoconstantenotendãoparaganhodecomprimento, sóseconseguiapassaroEndoButtonpelosfurosna tubero-sidadecomocotoveloemflexãoaproximadade90-120◦_.As

Figura4–Dinamômetrousadoparaasaferic¸õesdeforc¸a.

Ethibond,osquais,porsuavez,eramamarradosà extremi-dadedofio-guia da broca doEndoButton eexteriorizavam pelocompartimentomóveldorsaldoantebrac¸o.Emseguida fazia-seotombamento(“flip”)doEndoButtoneocontrolepela fluroscopia(fig.10).

Figura5–Bastãocommarcac¸ãousadoparaauxiliara aferic¸ãodaforc¸adesupinac¸ão.

Figura6–Aferic¸ãodaforc¸adesupinac¸ão.

Após confirmac¸ão do correto posicionamento do Endo-Button, um parafuso de interferência absorvível (Smith & Nephew,AndoverMA)erausadoparaaumentarocontatodo tendãocomofuroproximalnaposic¸ãodemáximaextensão conseguidapelocotovelonessemomento(figs.11-13).

Protocolopós-operatório

Uma tipoia velpeau era colocada no paciente no pós--operatório imediato. Se percebêssemos que o paciente apresentava alguma dificuldade de entendimento em

308

Figura8–Imagemintraoperatóriaquemostraaincisão.

obedecer ao protocolo de reabilitac¸ão, deixávamos uma talagessadacomocotoveloem90◦_{deflexãoeneutro.Arco}

de movimento passivo de flexão e ativo de extensão era iniciadonosegundodiadepós-operatórionolimitedador.A tipoiaerausadasomenteparaconforto.Comtrêssemanasa tipoiaeradescontinuadaeexercíciosativosdeflexãoe pas-sivosdeextensãoiniciadoscomquatrosemanas.Exercícios defortalecimentoeraminiciadoscomoitosemanasecontra resistênciaapartir da10 semanas.Oretornoàsatividades

Figura9–Imagemintraoperatóriaquemostraonervo musculocutâneo.

Figura10–Imagemfluoroscópicanointraoperatórioque mostrandooposicionamentodoEndoButton.

Figura11–Medidadodiâmetrodocototendíneodobíceps.

Figura13–Desenhoesquemáticoquemostraosdois implantes.

esportivasera permitido emtornode quatroaseis meses, apósotreinodogestoesportivobemrealizado.

Avaliac¸ãodospacientes

O arco de movimento foi mensurado com umgoniômetro manualporumexaminador(cirurgião)seguindooscritérios da AcademiaAmericana(AAOS). Todos ospacientes foram avaliadospeloescorefuncionaldaClínicaMayoepelaEscala VisualAnalógicadeDor.9

Resultados

Osresultadosestãorepresentadosnastabelas1-3.Todos paci-entes ao longo dos meses ganharam arco de movimento. Amédiadeflexãofoideaproximadamente133◦_e

correspon-deua99%domembronãooperado.Amédiadeextensãofoi de2,5◦_{deflexão.Doispacientesficaramcomumacontratura}

emflexãodeaproximadamente10◦_{.Amédiadasupinac¸ãofoi}

de88epronac¸ãode82,5◦_{,oquecorrespondeua98,5e98%do}

membrocontralateral.

Pela Escala da Clínica Mayo todos os pacientes obtive-ramresultadosexcelentescompontuac¸ãomaiordoque90◦_.

AmédiadaEscalaVisualAnalógicadeDorfoide5para0,8no pós-operatórioefoiobservadadiferenc¸aestatísticanosdois escoresfuncionais(p<0,05).

Aforc¸adeflexãomédiafoide17,6newtonsecorrespondeu a79,25%doladonãooperado.Aforc¸amédiadesupinac¸ãofoi de2,6Necorrespondeua89,75%,doladonãooperado.

Complicac¸õescomoparestesianafacelateraldoantebrac¸o correspondente a neuropraxia do nervocutâneo lateral do antebrac¸oforamobservadasemumapacienteeseresolveram emtrêsmeses.Não tivemoscasosdererrupturadotendão, fraturadacorticaldorádioeossificac¸ãoheterotópica.

Discussão

Nossa sériede casosde rupturadobícepsdistalapresenta o perfil epidemiológico clássico do homemde meia-idade, porémativo,emqueotratamentoconservadorresultaem ele-vadodéficitfuncional.Oreparocirúrgicodaslesõesdistaisdo bícepsdemonstraresultadossuperioresaotratamento con-servador.Bakeretal.compararamotratamentoconservador ecirúrgicoemostraramumadiminuic¸ãodaforc¸aeresistência desupinac¸ãode55%e86%,respectivamente.10

Háváriasopc¸õescirúrgicasparaareparac¸ãodasrupturas dobícepsdistal.Lesõesagudaspodemsertratadascomreparo primárioàtuberosidadebicipitalradialoureparonão anatô-micocom atransferênciadetendãoparaobraquial.Klonz etal.11_{compararamatransferênciaparaotendãobraquiale}

acorrec¸ãoanatômicaviasuturacomâncora.Emboraa resis-tênciaàflexãotenhasidorestaurada,metadedospacientesdo grupodoreparoindiretoteveumadiminuic¸ãode50%naforc¸a desupinac¸ãoDeCarlietal.12_{tambémrelataramresultadosde}

reparac¸ãoindiretaem23pacientesemostraramumareduc¸ão na resistência em flexão de 12%, supinac¸ão de 13% e reduc¸ão dotrabalho total emsupinac¸ão de 25%.Na nossa casuística, o reparo direto mostrou umaforc¸a de flexão e supinac¸ãoaproximadamentede80e90%,respectivamente, quandocomparadoaoladocontralateral.

Aslesõesdobícepsdistalpodemserreparadaspormeiode uma única via de acesso anterior estendida, abordagem de Boyd e Anderson13 _{com dois acessos, acesso de}

Boyd--Andersonmodificadoouatémesmoumacessoendoscópico modificado.Usamosumaabordagemanteriorcomuma inci-sãolevementedistalàpregadocotoveloenãoprecisamosem fazer umasegundaincisãoproximalparaisolarocoto ten-díneoretraído.Cuidadoespecialdevesertomadoaoisolaro ramosensitivodomusculocutâneo.

Métodosdefixac¸ãodiretavariamdesdeatradicionalcalha ósseaatéareparac¸ãocomousodedispositivosmodernos, taiscomoâncoras,EndoButtoneparafusosdeinterferência. Osprotocolosdereabilitac¸ãousadosdependerão,emparte,da forc¸adareconstruc¸ãooureparo.Weinsteinetal.14

monitora-ram32pacientestratadospelatécnicadeduasincisõescom âncorasósseas.Oprotocolopós-operatóriodeterminava qua-trosemanasdeimobilizac¸ãoemumatalaequatromesesde atividadesprotegida.Apesardisso,aamplitudedemovimento foirestauradaeumapontuac¸ãoDashde4±7foiobtida.Cil etal.15_{tambémrelataramoresultadodaabordagemcomduas}

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Tabela1–Comparac¸ãopréepós-cirúrgico,segundoEVAeescoredaclínicaMayo

N Média DP Mediana Min Max p-valor

EVA

Pré 8 5,0 2,3 4 3 8 0,012a

Pós 8 0,8 1,4 0 0 4

MAYO

Pré 8 69,3 15,6 67,5 40 85 0,011a

Pós 8 97,5 4,6 100,0 90 100

Foiobservadadiferenc¸asignificativaentrepréepós-cirúrgiconosdoisinstrumentosdeavaliac¸ãousados. a _p-valor<0,05

Tabela2–Comparac¸ãoarcosdemovimentoentreosladosoperadosenãooperados

N Média DP Mediana Min Max p-valor

Flexão

LOperado 8 133,1 5,9 130,0 125 140 0,581

LNãooperado 8 134,3 7,2 137,5 120 140

Extensão

LOperado 8 −2,5 4,6 0 −10 0 0,157

LNãooperado 8 0 0 0 0 0

Supinac¸ão

LOperado 8 88,2 6,4 90,0 80 100 0,581

LNãooperado 8 89,5 7,2 90,0 80 105

Pronac¸ão

LOperado 8 82,5 4,6 80,0 80 90 0,285

LNãooperado 8 84,1 5,2 82,5 78 90

Nãofoiobservadadiferenc¸asignificativaentreosladosoperadosenãooperadosnosarcosdemovimentosavaliados.

pronossupinac¸ãoforamrestauradas,comarcosdemovimento de0a145◦_e74◦ _a75◦_{,respectivamente.Apontuac¸ãomédia}

Dashemseugrupofoide3,6±3,6.Nossospacientesficaram imobilizadosapenascomumatipoiaportrêssemanas,com movimentac¸ãoativadepunhodededospermitidanoprimeiro diapós-operatórioeexercíciosdeflexãopassivaeextensão ativaconformetoleradoiniciadosapartirdaterceirasemana. O arcode movimento deflexoextensão e pronossupinac¸ão foramde−2,5-133ede82,5-88,2graus,respectivamente.

AtécnicacomEndoButton,descritapelaprimeiravezpor Bainetal.,revelou-seeficaznareparac¸ãoaguda,comforc¸as de arrancamento superiores em comparac¸ão com outros métodos correspondentes.13,14 _{Isso de certa forma permite}

umamobilizac¸ãojánopós-operatórioimediato,promoveum ganhogradualdeextensãoprecocemente,comrecuperac¸ão praticamentecompletadaextensão.Apesardessavantagem teórica,osestudospublicadossobreatécnicacomEndoButton apresentaramprogramasdereabilitac¸ãocomretornolimitado

ouestagiadoaomovimento.3,15,16_{Deixamosospacientescom}

umatipoiacomec¸aremasemobilizaremtornodaterceira semana.Issopermitiuqueospacientesrecuperassemquase aextensãototalemcincosemanas eacreditamosqueisso contribuiuparaaexcelenteamplitudedemovimentoobtida. Emdoiscasos,deixamosumatalagessadaporduassemanas comomedidadeprecauc¸ão,devidoàdificuldadecognitivaque ospacientesapresentavam.

Reparodiretoemrupturas crônicascomtendãoretraído erarelatadopreviamenteser“impossívelsemlimitara exten-são”.Aretrac¸ãodotendãotemforc¸adoalgunsautoresausar autoenxertodeinterposic¸ãopararecuperaraextensão pré-via docotovelo.O usodeenxerto foi recomendadoonde o reparonãopoderiaseralcanc¸adopelotendãonativoalémde 70◦_{deflexão.Bainetal.}16_{usaramoEndoButtonparareparo}

de12lesõesagudaseumalesãocrônica,pormeiodeenxerto autólogo dosemitendíneo para suprire retrac¸ão. A ampli-tudedemovimentoduranteoseguimentofoide5-146◦_,com

Tabela3–Comparac¸ãodeforc¸aentreosladosoperadosenãooperados

N Média DP Mediana Min Max p-valor

Forc¸aflexão

LOperado 8 17,6 2,9 18,1 13,2 21,4 0,012a

LNãooperado 8 22,4 2,6 22,5 18,1 25,5

Forc¸asupinac¸ão

LOperado 8 2,6 0,5 2,6 2,0 3,9 0,327

LNãooperado 8 2,9 0,5 2,9 2,0 3,9

pronossupinac¸ãode 81-80◦_{. A forc¸afoi mensurada}

subjeti-vamenteem5/5. Apesardotempodeevoluc¸ãodosnossos pacientes,fixávamosoparafusodeinterferênciacomflexão emtornode90-110grausdeflexãoenoentantonãotivemos casosdecontraturaemflexãooudéficitdeextensão significa-tivos.

Em reparos tardios, mesmo com ampla mobilizac¸ão, a extremidade retraída do tendão só pode ser trazida para a inserc¸ão radial com máxima flexão do cotovelo.8,15,17,18

Quanto maior for a flexão do cotovelo, maisdifícil épara inserir os parafusos de interferência ou fazer suturas na face volar. A vantagem do EndoButton é que ele permite que a passagem do tendão pelo rádio seja feita às cegas, com uma trac¸ão sobre o tendão e o EndoButton mantido nalinha detrac¸ão.Apassagemdosfiospodeserfeitacom umguia de ponta rombade menosde 2mm de diâmetro quetornaalesãodeestruturasneurovascularesimprovável. AtécnicacomEndoButtonésegura,comestudosem cadá-verquemostram onervointerósseoposteriordistando em tornode7e14mmdolocaldapassagemdoEndoButton.19,20

Uma vez que o EndoButton “tomba”, o cotovelo pode ser estendido e a passagem do tendão no osso vista direta-mente para a inserc¸ão do parafuso de interferência ser inserido.

Emboratenhamossidocapazesderecolocarotendãoem todososcasos,apossibilidadedeformac¸ãodefibrose exces-siva ou má qualidade tendão residual existe. Como isso é verificadoapenasnointraoperatório,éprudenteprepararum termo de consentimentoinformadopara acolheita de um enxertodetendãosenecessário.Nosnossoscasosoperados todosostendõesreparadosconseguiramchegarà tuberosi-daderadialsemmuitatensão,oqueacreditamostambémser emdecorrênciadaintegridadedolacertusfibrosusnagrande maioriadoscasos.

Taxasdecomplicac¸ãodeaté31%foramrelatadasdepois do reparo agudo.21,22 _{Os maiores riscos são de lesão dos}

nervoscutâneolateral doantebrac¸o, interósseoposterior e radial,alémdeinfecc¸ãodaferidaoperatória,contraturaem flexão e ossificac¸ãoheterotópica. Astaxas de complicac¸ão semelhantes forammostradas para umaou duas incisões, apesar de o risco adicional de sinostose ter sido relatado com umasegunda abordagem posterior contrao aumento do risco de paralisia do nervo radial, no método de inci-são única. Quanto mais cedo o reparo, menor o risco de complicac¸ão. Bisson et al.23 _{demonstraram uma taxa}

complicac¸ãodeaté40%quandooreparoocorreu14diasou maisapós alesãoemcomparac¸ãocom20%no reparo pre-coce. A taxa de complicac¸ões em nosso grupo foi menor, apesar de nossos reparos terem sido feitos tardiamente (28-180dias). Nenhumpaciente apresentou lesão donervo interósseo posterior.O nervo cutâneo lateral doantebrac¸o estava aderido à face profunda do músculo bíceps e em riscoquandoomúsculofoimobilizado.Apesardoscuidados tomados, um paciente desenvolveu neuropraxia transitó-riado cutâneo lateral doantebrac¸o que resolveucom três meses.

Atécnicadoreparodiretodaslesõescrônicas dobíceps distalpermiteumaboafixac¸ãodotendãoaomesmotempo comrecuperac¸ãodoarcodomovimentoeumaboaforc¸ade flexãoesupinac¸ãocombaixataxadecomplicac¸ões.

Figura14–Aspectocosméticodaincisão.

Comopontosfracosdotrabalhopodemoscitaronúmero decasospequeno,tipodeestudo(sériedecasossemamostra comparativa),custodatécnicaporusardoisimplantes.

Comopontosfortespodemosressaltarabaixamorbidade doprocedimentopornãousarenxertomesmosendolesões crônicas,viaúnicadeacessoquepermitevisualizareisolaras estruturasneurovasculares,alémdeumaboacosmese(fig.14). Devidoàfixac¸ãorígidaemaisresistentedotendãocomdois implantes,permitimosumareabilitac¸ãomaisprecoceenão usamosimobilizac¸ãogessada.

Conclusão

Aslesõescrônicasdobícepsdistalpodemacarretardéficits funcionais na populac¸ão adulto jovem e que desempenha algumaatividadefísicaouatlética.Ousodatécnicadoreparo diretodotendãocomdeEndoButtoneparafusode interferên-ciamostra-seumaopc¸ãoseguraeeficaznaslesõescrônicas dobícepsdistalcommaisdequatrosemanasdeevoluc¸ão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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