Plasma rico em plaquetas no tratamento da osteoartrite.

(1)

rev bras reumatol.2016;56(2):152–164

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

de

revisão

Plasma

rico

em

plaquetas

no

tratamento

da

osteoartrite

Eduardo

Knop

∗

_,

_Luiz

_Eduardo

_de

_Paula

_e

_Ricardo

_Fuller

Servic¸odeReumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem3dejaneirode2014 Aceitoem11dejaneirode2015 On-lineem2dejulhode2015

Palavras-chave:

Plasmaricoemplaquetas Cartilagem

Osteoartrite

r

e

s

u

m

o

Fez-seumapesquisaabrangenteesistemáticadaliteratura sobreousodeplasmarico emplaquetas(PRP)notratamentodaosteoartritenasbasesdedadosdoMedline,Lilacs, CochraneeSciELO,demaiode2012aoutubrode2013.

Foramselecionados23estudos,entreelesnoveensaioscontroladose,desses,sete ran-domizados,osquaisincluíram725pacientes.Nessacasuística,ogrupoquerecebeuPRP apresentoumelhorianadorenafunc¸ãoarticularquandocomparadoaoquerecebeuplacebo eácidohialurônico.Arespostadurouatédoisanosefoimelhornoscasosmaisleves.

Entretanto,verificou-sequenãoháumapadronizaçãonométododeobtençãodoPRP,bem comononúmero,intervaloevolumedeaplicações.Alémdisso,aspopulaçõesestudadas tambémnãoforamclaramentedescritasemmuitosestudos.Dessemodo,essesresultados devemseranalisadoscomcautelaeseriamnecessáriosnovosestudoscommétodosmais padronizadosparaumaconclusãomaisconsistentesobreopapeldoPRPnaosteoartrite.

Platelet-rich

plasma

for

osteoarthritis

treatment

Keywords:

Platelet-richplasma Cartilage

Osteoarthritis

a

b

s

t

r

a

c

t

Weconductedacomprehensiveandsystematicsearchoftheliteratureontheuseof platelet-richplasma(PRP)inthetreatmentofosteoarthritis,usingtheMedline,Lilacs,Cochraneand SciELOdatabases,fromMay2012toOctober2013.

Atotalof23studieswereselected,withninebeingcontrolledtrialsand,ofthese,seven randomized,whichincluded725patients.Inthisseries,thegroupreceivingPRPshowed improvementinpainandjointfunctioncomparedtoplaceboandhyaluronicacid.The responselasteduptotwoyearsandwasbetterinmildercases.

HoweveritwasfoundthatthereisnostandardizationinthePRPproductionmethod, neitherinthenumber,timing,andvolumeofapplications.Furthermore,thepopulations

∗

Autorparacorrespondência.

E-mail:eduardoknop@hotmail.com(E.Knop).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.01.007

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rev bras reumatol.2 0 1 6;56(2):152–164

153

studiedwerenotclearlydescribedinmanystudies.Thus,theseresultsshouldbeanalyzed withcaution,andfurtherstudieswithmorestandardizedmethodswouldbenecessaryfor amoreconsistentconclusionaboutthePRProleinosteoarthritis.

Introduc¸ão

Apesardeaosteoartrite(OA)serumadasdoenc¸as musculoes-queléticasdemaiorprevalêncianomundo,oseutratamento aindaérelativamentelimitado.1_A_{International}

Osteoarthri-tisResearchSocietyassinalaqueexistefracaevidênciadeque osmedicamentosatualmenteusadostenhamatuac¸ãoefetiva contraaprogressãodadoenc¸a.2

Umaestratégiarelativamenterecenteparaotratamento da OA éo usode elementos celularesebiomediadores da resposta tecidual. Nesse contexto, o plasma rico em pla-quetas (PRP) tem se configurado como uma perspectiva paraestimularareparac¸ãodacartilagemdegradadadevido principalmente à presenc¸a de fatores de crescimento que podemregularoturnoverdacartilagemarticular.Seu poten-cial tem sido demonstrado em estudos in vitro e in vivo, entretanto sua real eficácia na OA ainda não está bem estabelecida.3

Assim,esteestudotemporpropósitoapresentaralguns aspectostécnicosparaaobtenc¸ãodoPRP,possíveis mecanis-mosdeac¸ão eumarevisão doseu usonaosteoartrite dos joelhos.

Método

Fez-seumapesquisaabrangenteesistemáticada literatura nasbasesdedadosMedline,Lilacs,CochraneeSciELO,demaio de2012aoutubrode2013.Aspalavras-chaveusadasforam “plasmaricoemplaquetas”,“PRP”,“plasmaricoemfatores de crescimento”,“PRGF”, “osteoartrite”,“quadril”, ’‘joelho‘’, ’‘tornozelo‘’,’‘cartilagem‘’,’‘platelet-richplasma‘’, ’‘platelet--richgrowthfactor‘’,’‘osteoarthritis‘’,’‘hip‘’,’‘knee‘’,’‘ankle‘’, ’‘human‘’e’‘cartilage‘’.Osestudosencontradosnapesquisa inicialforamrevisadoseasreferênciasadicionaisforam tam-bémavaliadas e incluídasquando pertinentes. Apesquisa foilimitadaaosestudosfeitosemhumanos.Osartigos sele-cionadosforamlidos integralmentepordoisrevisorespara análisedosseusmétodosedesuaslimitac¸ões.Divergências eramdiscutidasparaumconsenso,comamediac¸ãodeum terceiroautor.

Aqualidadedosestudosanalisadosfoiinicialmente clas-sificada segundo a randomização. A seguir procedeu-se à avaliaçãodosseguintesitens:tipodegrupocontrole (controla-dorativo,ácidohialurônicoouplacebo),avaliaçãoduplo-cega (comdescriçãodeprocedimentoSHAM),númerode pacien-testratados,definiçãodegrauradiográficoedeníveldedor noscritériosdeinclusão,definiçãodecritériosdeexclusão, descriçãodoprocessodecegamentoerandomização,análise porintençãodetratar,instrumentosdeavaliação(seincluindo ounãocritériosOMERACT),descriçãodoprocessodeobtenção

doPRP,concentraçãodeplaquetas,volumeinjetado,feiturade infiltraçãoguiada,númerodeinfiltraçõesnogrupotratadoe noscontroleserelatodeefeitosadversos.

Foramselecionados23estudos(fig.1etabelas1e2),dos quaisnoveensaioscontroladose,desses,seterandomizados, osquaisincluíram725pacientes.Nestarevisãotambémforam relacionadosalgunsresultadosdeoutros13estudosnão con-troladoseumacoorteretrospectiva).

Mecanismo

de

ac¸ão

do

plasma

rico

em

plaquetas

QuandooPRPéinjetadonositiolesado,asplaquetassão ati-vadaspelatrombinaendógenae/oucolágenointra-articular.4

Umavezativadas,ocorreasecrec¸ãodefatoresdecrescimento pormeioda degranulac¸ãodosgrânulos-␣.5 _Dentre_as

subs-tânciassecretadas,incluem-se:fatordecrescimentoderivado deplaquetas(PDGF),antagonistadoreceptorda interleucina-1(IL-1RA),receptoressolúveisdofatordenecrosetumoral␣

(TNF-RI),fatordecrescimentotransformador␤(TGF-␤),fator plaquetário4 (PF4),fator de crescimentodo endotélio vas-cular(VEGF),fatordecrescimentoepidermal(EGF),fatorde crescimento semelhante ainsulina(IGF), osteocalcina (Oc), osteonectina (On), fibrinogênio,vitronectina, fibronectinae trombospondina-1(TSP-1).6

Váriosdessesmediadoresatuamcomoagentes anticata-bólicos e anti-inflamatórios. O antagonista do receptor da IL-1inibeaativac¸ãodogenedoNF␬B,citocinaenvolvidano processodeapoptoseeinflamac¸ão.4-7_Além_desse,_os

recep-toressolúveisdofatordenecrosetumoralligam-seaoTNF-␣

eimpediramasuainteraçãocomosreceptores celularese sua sinalização pró-inflamatória. O TGF-␤1 também atua comoumfatorinibidordadegradaçãodacartilagem,regula eaumentaaexpressãodosgenesdosinibidoresteciduaisdas metaloproteinases (TIMP-1).8 _Outros_elementos, _como

IGF-1, PDGF eTGF-␤1, favorecem aestabilização dacartilagem por meio da regulação das funções metabólicas dos con-drócitosedoossosubcondral, mantêmahomeostaseentre asínteseeadegradaçãodosproteoglicanoseestimulama proliferação dos condrócitos.9,10 _Verificou-se _também _que

fatoresde crescimentoplaquetáriosestimulam fibroblastos sinoviaisasintetizarácido hialurônico.9 _Esses _mecanismos

sãoilustradosnafigura2.

Aspectos

técnicos

para

obtenc¸ão

do

plasma

rico

em

plaquetas

(3)

154 Mecanismos de

Ação do PRP

Osteoartrite

TNFα R

TGF-β1

Factores de crescimento (PDGF, TGF-β, IGF, FGF-2) Factores de crescimento

(PDGF, TGF-β, IGF, FGF-2)

TNFα

IL-1 R

TIMPS Metaloproteases

Condrócito

Osteoblasto

Sinoviócito

↓ Metaloproteases

↑ Proteínas bioativas e fatores de crescimento

↑ Regeneração da matriz extracelular

Receptor solúvel de TNFα

Antagonista do receptor de IL-1 TNFα

↑ Ligantes matriz-célula e intermatriz

↑ Produção de ácido hialurônico ↓_{Formação de osteoclastos}

↑_{Regeneração óssea} ↑_{Formação óssea} ↑_{Deposição de colágeno} ↑_{Proliferação de osteoblastos} Matriz mais resistente á

degradação enzimática do processo artrósico Colágeno

Fibronectina Proteoglicanos

Matriz extracelular

IL-1

IL-1 Ação do PRP

Figura1–Mecanismosdeac¸ãodoPRP.TNF␣,fatordenecrosetumoral␣;TNF␣R,receptordefatordenecrosetumoral;IL-1,

interleucina-1;IL-1R,receptordeinterleucina-1;TGF␤,fatortransformadordecrescimento␤;TIMPS,inibidoresteciduaisde

metaloproteinases;PDGF,fatordecrescimentoderivadodeplaquetas;IGF,fatordecrescimentoinsulina-like;FGF-2,fatorde

crescimentodefibroblasto-2.

padronizaçãoquantoàvelocidade,àduraçãoeaonúmerode centrifugaçõesempregadas,bemcomoqualacamadaexata retiradadoprecipitadoapósesseprocesso.3

Apósaseparaçãodohemocomponentericoemplaquetas, aativação plaquetária podeser estimuladaartificialmente. Oativadormaisusadoéocloretodecálcio,queestimulaa produçãodetrombinaelevaàliberaçãodosfatoresde cres-cimento.Outrosativadoresdescritossãoatrombinabovina eocolágenotipoI.Acredita-sequeesseúltimoleveauma liberação dos grânulos plaquetários de forma mais grada-tivaeduradoura,emcontrastecomavia datrombina,que induzumaliberaçãoimediatadosfatoresdecrescimento.12

Independentemente do ativador usado recomenda-se que o componente seja aplicado imediatamente após ativac¸ão plaquetária.13

Recentemente, alguns autores14 _elaboraram _uma

classificação dos diferentes tipos de PRP, segundo a concentração plaquetária, o ativador usado e a presença de glóbulos brancos. Esse sistema foi denominado PAW (Platelets,ActivationandWhiteBloodCells).Aclassificação, no entanto é complexa e de significado prático ainda não estabelecido.

(4)

r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 6; 5 6(2) :152–164

155

Tabela1–Plasmaricoemplaquetasnotratamentodaosteoartritedejoelho–ensaiosprospectivos,randomizadosecontrolados

Estudos Idade média (anos)

AspectosrelacionadosaoPRP Desenhodosestudos Avaliac¸ões Resultados

Centrifugac¸ão Infiltrac¸ões Intervalo

Volume(ml) Contagem plaquetária Grau radiográfico Randomizac¸ão/ Método Duplocego/ Procedimento SHAM Intenc¸ãode tratar Tratados (N) Controles (N) Parâmetros analisados Sánchez 201225 60,5

±7.9 (PRP)

58,9±8,2 (AH) Única 580g (8min) 3infiltrac¸ões Semanais (PRPeAH)

2 NE 1-3(Ahlbäck) Sim

Pacientes foram identificados pornúmeros Sim Sim

Sim 89 87AH WOMAC

Lequesne 0e 24semanas PRPreduziu WOMACem 50%. Desfechos secundários semdiferenc¸a Vaquerizo

201326 62,4 ±6,6 (PRP)

64,8±7,7 (AH) Única 580g (8min) 3infiltrac¸ões Semanais (PRP) Única(AH)

2 NE 2-4(K-L) Sim

Pormeiode software

Não

Sim 48 48AH WOMAC

Lequesne OMERACT--OARSI

0,24e 48semanas

PRPsuperior aoAHe24 e48semanas

Li201128 _57,6_(PRP)

58,2(AH) Dupla

2000rpm (10mincada)

3infiltrac¸ões

Acada 3semanas (PRPeAH)

3,5 (819,4±136,3)

x106_/ml 1-4(K-L) Sim NE

NE

Não

Sim 15 15AH IKDC

WOMAC Lequesne

3,4e 6meses

PRPeAH mostraram benefício. PRP mostrou-se superiorna avaliac¸ãofinal em6meses Spaková

201229 52,8 ±12,4 (PRP)

53,2±14,5 (AH) Tripla 3200rpm (15min) 1500rpm (10min) 3200rpm (10min) 3infiltrac¸ões Semanais (PRPeAH)

3 680±132

×106_/ml 1-3(K-L) Sim NE

NE

Sim

NE 60 60AH WOMAC

NRS

3e6meses PRPsuperior aoAH

(5)

156

r

e

v

b

r

a

s

r

e

u

m

a

t

o

l

.

2

0

1

6;

5

6(2)

:152–164

Tabela1–(Continuac¸ ´ao) Estudos Idade

média (anos)

AspectosrelacionadosaoPRP Desenhodosestudos Avaliac¸ões Resultados

Centrifugac¸ão Infiltrac¸ões Intervalo

Volume(ml) Contagem plaquetária

Grau radiográfico

Randomizac¸ão/ Método

Duplocego/ Procedimento

SHAM

Intenc¸ãode tratar

Tratados (N)

Controles (N)

Parâmetros analisados

Cerza 201230 66,5

±1,3 (PRP)

66,2±10,6 (AH)

Dupla

NE

4infiltrac¸ões

Semanais (PRPeAH)

5,5 NE 1-3(K-L) Sim

NE

Não

Sim 60 60AH WOMAC 4,12e

24semanas

PRPsuperior aoAH, independente dograude osteoartrite Filardo,

201231 55(PRP) 58(AH)

Dupla

1480rpm (6min) 3400rpm (15min)

3infiltrac¸ões

Semanais (PRPeAH)

5 NE 1-3(K-L) Sim

NE

Sim

Sim 55 54AH IKDC

EQ-VAS Tegner KOOS

2,6e 12meses

Nãohouve diferenc¸a entrePRP eAH. Tendênciade superioridade doPRPem grausmenores deosteoartrite Patel

201333 53,1 ±11,6 (GrupoA)

51,6±9,2 (GrupoB)

53,7±8,2 (GrupoC)

Única

1500rpm (15min)

GrupoA: Única(PRP)

GrupoB: 2infiltrac¸ões, umaacada 3semanas (PRP)

GrupoC: única (placebo)

8 310,14×106_/L _1-2_(Ahlbäck) _Sim

Pormeio desoftware

Sim

Não 26

(GrupoA) 25 (GrupoB)

23SF WOMAC 6;12e 24semanas

PRPsuperior aoplacebo Semdiferenc¸a entreumaou duas infiltrac¸ões

(6)

r

e

v

b

r

a

s

r

e

u

m

a

t

o

l

.

2

0

1

6;

5

6(2)

:152–164

157

Tabela2–Plasmaricoemplaquetasnotratamentodaosteoartritehumana–ensaiosnãorandomizados,nãocontroladosedecoorteretrospectiva

Estudos Tipodeestudo Articulac¸ão Centrifugac¸ão Tratados (N)

Controles (N)

Infiltrac¸ões (N)eintervalo

Avaliac¸ões Resultados

Say201327 _Prospectivo Controlado Não randomizado

Joelho Única 45 45AH Infiltrac¸ãoúnica KOOS

VAS

0,3e6meses PRPsuperioraoAH. Melhorcusto-benefício doPRP

Kon201132 _Prospectivo Controlado Não randomizado

Joelho Dupla 50 50AHAP

50AHBP

3infiltrac¸ões

Quinzenais

IKDC EQ-VAS

2e6meses PRPmostroubenefício; Melhoresresultados emjovensemenorgrau dedegenerac¸ão Sánchez

200834

Retrospectivo Joelho Única 30 30AH 3infiltrac¸ões

Semanal

WOMAC 8semanas PRPsuperioraoAH

Kon201035 _Prospectivo _Joelho _Dupla ₁₀₀ _Não_tem ₃_{infiltrac¸ões}

Acada 3semanas

IKDC EQ-VAS

2,6e12meses PRPmostroubenefício; Melhoresresultados emjovensemenorgrau dedegenerac¸ão

Filardo201036 _Prospectivo _Joelho _Dupla ₉₁ _Não_tem ₃_{infiltrac¸ões}

Acada 3semanas

IKDC EQ-VAS

2,6,12e24meses PRPmostroubenefício; Quedanarespostaapós 12meses,masacima dosescoresiniciais Sampson

201037

Prospectivo Joelho Única 14 Nãotem 3infiltrac¸ões

Mensais

Brittberg-Peterson VAS

KOOS Espessura

2,5,11,18e52 semanas

PRPmostroubenefício; Nãomostrouaumento naespessurada cartilagem Ana

Wang--Saegusa 201138

Quinzenais

VAS SF-36 WOMAC Lequesne

6meses PRPmostroubenefício

Napolitano 201239

Semanais

WOMAC NRS

7diase6meses PRPmostroubenefício

Sanchez 201240

Prospectivo Quadril Única 40 Nãotem 3infiltrac¸ões

Semanais

WOMAC VAS HHS

6-7semanase 6meses

PRPmostroubenefício

Jang,201241 _Prospectivo _Joelho _Dupla ₆₅ _Não_tem _{Infiltrac¸ão}_única _WOMAC _1,_3,6₉_e₁₂_meses _PRP_mostrou_benefício

Battaglia 201142

Prospectivo Estudopiloto

Quadril Não

especificado

20 Nãotem 3infiltrac¸ões

Quinzenais

HHS WOMAC

(7)

158

r

e

v

b

r

a

s

r

e

u

m

a

t

o

l

.

2

0

1

6;

5

6(2)

:152–164

Tabela2–(Continuac¸ ´ao)

Estudos Tipodeestudo Articulac¸ão Centrifugac¸ão Tratados (N)

Controles (N)

Infiltrac¸ões (N)eintervalo

Avaliac¸ões Resultados

Halpern 201343

Prospectivo Estudopiloto

Joelho Não

especificado

17 Nãotem Infiltrac¸ãoúnica VAS

WOMAC RNMdejoelho

1,3,6e12meses PRPmostroubenefício Nãohouvereduc¸ãoda espessuradacartilagem naRNM

Gobbi201244 _Prospectivo _Joelho _Única ₅₀ _Não_tem ₂_{infiltrac¸ões}

Mensais

KOOS,VAS Tegner IKDC Marxscores

0,6e12meses PRPmostroubenefício; Nãohouvediferenc¸a entreospacientesque foramabordados previamentedos pacientessem intervenc¸ãoprévia

Hart201345 _Prospectivo _Joelho _Dupla ₅₅ _Não_tem ₆_{infiltrac¸ões}

semanais.Após, manutenc¸ãocom 3infiltrac¸ões trimestrais

Lysholm Tegner IKDC Cincinnati RNMdejoelho

0e12meses PRPmostroubenefício Nãohouvereduc¸ãoda espessuradacartilagem naRNM

Filardo201146 _Prospectivo _Joelho _Dupla ₇₂_PRGF

72PRP

Nãotem 3infiltrac¸ões

Acada3 semanas

IKDC EQ-VAS Tegnerscores

2,6e12meses Benefíciosemelhante entreosmétodos; Duplacentifurac¸ão apresentamaisefeitos colaterais

Dhollander 201147

Prospectivo Joelho Dupla 5 Nãotem Infiltrac¸ãoúnica VAS

KOOS TegnerScore MOCART

0,12e24meses Procedimentolevaa umamelhoraclínica; Semrespostanaanálise dacartilagempelaRNM

(8)

159

Total de estudos (23)

n = 1914

Controlados (9)

n = 965

Não controlados (14)

n = 949

Não randomizados (2)

n = 240

Randomizados (7)

n = 725

PRP vs Placebo (1)

n = 74

PRP vs AH (2)

n = 240

PRP vs AH (6)

n = 651

Figura2–Estudosdeplasmaricoemplaquetas(PRP)notratamentodaosteoartritehumana.PRP,plasmaricoem

plaquetas;AH,ácidohialurônico;n,númerototaldepacientesavaliadosnoconjuntodosestudos;Entreparênteses,

númerodeestudos.

Aplicac¸ões

clínicas

do

plasma

rico

em

plaquetas

O PRP vem sendo usado em diversas situac¸ões clínicas comafinalidade deregenerartecidos. Atualmenteéusado no tratamento de lesões em tecidos moles, tais como reparac¸ãodeúlcerascrônicas,15 _{tendinopatias}_e_fasciítes.16

Destaca-se também o seu uso em procedimentos odon-tológicos, como na regenerac¸ão periodontal de implantes dentários,17 _na _{regenerac¸ão} _óssea _em _enxertos18 _e _em

fraturas.19

AaçãodoPRPcomeçouaserestudadanaosteoartritecom ointuitodeaumentaraatividadeanabólicadoscondrócitos. Oplasmaricoemplaquetasécapazdeinduziraproliferação dascélulasmesenquimais,comofoidemonstradoinvitropor Huanget al.20 _e _Kilian _et _al.21 _O _PRP _pode _regular _a _ação

demetaloproteinaseseativarmecanismosregeneradoresda matriz,taiscomoasíntesedocolágenoedosproteoglicanos.22

Nakagawaetal.23_demonstraram_a_eficácia_in_vitro_do_PRP_na

estimulac¸ãoda proliferac¸ão decondrócitosenasíntesede colágeno.Mishraetal.24_mostraram_que_o_plasma_rico_em

pla-quetasécapazdelevaràproliferac¸ãodefibroblastosinvitro, assimcomodeestimularaexpressãodosgenesresponsáveis peladiferenciac¸ãoosteogênicaecondrogênica.

Ensaioscontroladosdoplasmaricoemplaquetasversus ácidohialurônicoouplacebo

Sánchezetal.,25 _em_2012,_em_um_ensaio_duplo-cego_e

ran-domizado,compararamoPRP eoácidohialurônicoem176 pacientescomOAdejoelho.Osíndicesusadosparaa aná-liseforamWOMAC(WesternOntarioMcMastersUniversities

OsteoarthritisIndex)eLequesne.OtratamentocomPRP redu-ziuem50%oíndiceWOMAC(desfechoprimário)emostrou umatendência de melhorianos desfechossecundários, no entantosemsignificânciaestatística.Aslimitac¸õesapontadas peloautorforamanãocomparac¸ãoentreoníveldeatividade física anteseapós otratamento, operíodocurtode segui-mento, afaltade umgrupo placeboeaexclusão de casos consideradosgravesradiograficamente.

Vaquerizo et al.,26 _em _2013, _em _um _estudo _com _o

desenho muito parecido com o estudo de Sanchez, avali-aram os resultados em 96 pacientes durante 48 semanas. Na análise foi incluída a porcentagem de respondedores do OMERACT-OARSI (Outcome Measures forRheumatology Committee and Osteoarthritis Research Society Interna-tional Standing Committee for Clinical Trials Response Criteria Initiative).O PRP apresentou umamelhorresposta emtodos osparâmetrosanalisados,tantoem24 comoem 48semanas.

Outroestudoem2013,conduzidoporSayetal.,27

compa-rou umaúnicaaplicaçãoPRP com três aplicaçõesdeácido hialurônico(AH)emindivíduoscomosteoartritedejoelhos. AavaliaçãoclínicafoifeitapelosescoresKOOS(Kneeinjury and osteoarthritis outcome score) e VAS (Visual analogue scale).Oestudomostrou umamelhoria clínicacom ambos ostratamentosapóstrêseseismesesdasaplicações, entre-tanto,comumamelhorrespostanospacientestratadoscom PRP.Ainda,ocustodotratamentofoimenornogrupotratado com PRP.Aslimitações apontadas peloautor forama não randomizaçãodospacientes eousoapenasdeparâmetros clínicosnaanálisedosresultados.

Lietal.,28_em_2011,_fizeram_um_estudo_randomizado_que

(9)

160

nosindicadores WOMAC eIKDC(InternationalKnee Docu-mentation Committee) e mantiveram eficácia semelhante até o quarto mêsde avaliac¸ão esuperioridade do PRP no sexto mês. O curto períodode acompanhamentonão per-mite avaliara durac¸ão dos resultados, masaponta para a tendênciadeumarespostamaissustentadadoplasmaricoem plaquetas.

Spakováet al.,29 _em_2012, _em_um_estudo_randomizado,

acompanharamduranteseismeses120pacientescom osteo-artritedejoelho:60receberamoPRPe60oAH.Ogrupoque recebeuoPRPapresentouumamelhoriasuperioraodoAH quandoavaliadospeloWOMACepelaNRS(numericalrating scale).

Cerzaetal.30 _compararam_o_PRP _e_o_AH_em₁₂₀

pacien-tescomosteoartritedejoelhosseguidosdurante24semanas. A avaliação pelo WOMAC mostrou que o PRP foi superior aoAH,independentementedograudedegradaçãoarticular (avaliadopelaclassificação deKellgren-Lawrence),em con-trastecomoAH,quefoiineficaznotratamentoaosteoartrite grauIII.

Em2012,Filardoetal.31_também_compararam_o_PRP_com_o

AHem109pacientescomosteoartritedejoelhospormeiode umestudorandomizadoeduplocego.Aamostrafoiavaliada pelosíndicesIKDC,EQ-VAS(EuroQolvisualanaloguescale), Tegner eKOOS durante 12 meses.Ambos os grupos apre-sentarammelhoriaclínica,semdiferenc¸aentreeles.Quando se compararam os grupos em relac¸ão ao grau de osteoar-trite naescala de Kellgren-Lawrence,foi verificada apenas umatendênciademelhorrepostadoPRPemgraumaisleves (graus≤II).

Konetal.,32_em_2011,_trataram_três_grupos_de₅₀_pacientes

comOAdejoelhosquereceberamPRP,AHdealtoebaixopeso molecular respectivamente. Não foi feita uma distribuição randômicadospacientesentreostrêsgrupos,jáqueo trata-mentofeitoeradependentedocentronoqualforamfeitasas infiltrações.Cadainstituiçãofoiresponsávelpelaaplicaçãode umaúnicasubstância.ArespostaclínicapelasescalasIKDC eEQ-VASfoisuperiornospacientesinfiltradoscomPRPem relaçãoaoAH.OAHdebaixopesomolecularfoisuperiorao dealtopeso,noentanto,aindaassiminferioràrespostaobtida peloPRP.

Patel et al.,33 _em _2013, _selecionaram ₇₄ _pacientes _com

osteoartrite de joelhos e os dividiram, de forma randomi-zada,emtrês grupos: um, com 26pacientes, recebeuuma únicaaplicaçãodePRP;outro,com25pacientes,recebeuduas aplicaçõesdePRPcomintervalodetrêssemanas;eoterceiro, com23pacientes,foiinfiltradocomplacebo(soluçãosalina). Osgrupos foramavaliados peloescoredeWOMAC porum observadorcegodurante 24semanas.Houveumamelhoria significativanos grupos quereceberam PRP de forma pre-coce esustentada, com umatendência aqueda na última avaliaçãodeseismeses.Emrelaçãoaonúmerodeinfiltrações, nãohouveincrementonarespostaaotratamentocomuma aplicaçãoadicional.

Estudosnãocontroladosecoorteretrospectiva

Numacoorte retrospectiva,Sánchezet al.34 _avaliaram _dois

grupos de 30 pacientes com OA de joelhos queforam tra-tados com infiltrac¸ões de PRP e AH, respectivamente. Os

pacientesforamavaliadospeloWOMAC(domíniodorcomo desfecho primário) ecompararam-se os dados basais com osobtidosapóscinco semanasdasinfiltrações.Houveuma melhorrespostadospacientestratadoscomPRPemrelação aoAH.Portratar-sedeumestudoretrospectivoebaseadoem dadospresentesnosprontuáriosmédicos,afaltadealgumas informações,comotempomédiodedoençaeusode analgé-sicos,podeterprejudicadoaanálisedosdados.

Konetal.35_conduziram_um_estudo_prospectivo_em₂₀₁₀_no

qual100pacientescomOAdejoelhosforamtratadoscomPRP eavaliadosemseise12mesespormeiodasescalasIKDCe EQ--VAS.Verificou-seumarespostafavorávelnosprimeirosseis meses,nãosustentadaapós12meses,apesarde manterem--sesignificativamenteacimadosescoresiniciais.Outroestudo elaboradopelomesmogrupo,commétodosmuito semelhan-tes,publicadoem2010porFilardoetal.,36_demonstrou_uma

respostapositivanosprimeiros12meses,quenãofoi susten-tadaatéofimdosegundoanodeacompanhamento.

Sampsonetal.,37_em_2010,_avaliaram_o_uso_do_PRP_na_OA

dejoelhoem14pacientescomosescoresKOOSe Brittberg--PetersonVASeacompanhadospor52semanas.Houveuma melhoria clínicasignificativanospacientes tratadoscom o PRP.

Ana Wang-Saegusa et al.38 _fizeram _um _estudo _com

216pacientescomOAdejoelhosinfiltradoscomPRP, avali-adospelosescoresVAS,SF-36(ShortForm36HealthSurvey), WOMACeLequesneduranteseismeses.Todososíndices mos-trarammelhorianosparâmetrosclínicosavaliados.

Napolitano etal.39 _infiltraram_PRP _em₂₇_pacientes _com

doençasdegenerativasdojoelho,divididosemdoisgrupos:os comosteoartriteeoscomdoençascartilaginosas(não espe-cificadas).ComosquestionáriosNRSeWOMAC,verificou-se uma respostaprecoce esustentada durante seis meses de seguimento nosdoisgrupos. Como limitações,oautor não especifica oscritériosde seleçãoeoestudocarecede aná-liseestatísticadosdados,oqueinviabilizaainterpretaçãodos resultados.

Sánchezetal.40_estudaram_o_efeito_da_{infiltrac¸ão}_do_PRP_em

40pacientescomOAunilateraldequadril.Osíndicesusados paraavaliac¸ãoforamWOMAC,VASeHHS(HarrisHipScore). HouveumarespostapositivaaoPRPeospacientesquenão responderamapresentavamosteoartritemaisgraveaoexame radiográfico.

Em 2012,Janget al.41 _estudaram _o_efeito _de_uma_única

aplicac¸ãodePRPem65pacientescomOAdejoelhos.Os paci-entes apresentaramumarespostafavorávelno VAS paraa doreIKDCatéosextomêsapósotratamento,oqualnãofoi sustentadoapósumanodaaplicac¸ão.

Numestudopiloto,Battagliaetal.42_verificaram_o_efeito_do

PRPem20pacientescomOAdequadril,avaliadospeloHHSe WOMACdurante12meses.Houveumamelhoriasignificativa entreoprimeiroeoterceiromeseseapresentou-seumaqueda progressivanarespostaapósesseperíodo.Nofimdeumano, osíndicesmantiveram-seacimadosvaloresbasais.

Em outro estudo piloto conduzido por Halpern et al.,43

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161

Usodoplasmaricoemplaquetasemintervenc¸ões cirúrgicasprévias

Gobbietal.,44_em_2012,_estudaram_a_aplicac¸ão_de_PRP_no

joe-lhode50indivíduos,subdivididosigualmenteempacientes quejáhaviamsidosubmetidosaumaintervençãocirúrgica nessaarticulaçãoeoutrossemabordagensprévias.Os pro-cedimentoscirúrgicos consideradosnesse trabalhoforamo desbridamentoartroscópicoeasmicrofraturas.Os instrumen-tosusadosforamKOOS,VAS,Tegner,IKDCeMarx.Verificou-se umamelhoriaclínicadospacientesapósainfiltraçãodoPRP noquedizrespeitoàdor,àfuncionalidadeeaoretornoa ativi-dadeshabituais,independentementedaintervençãocirúrgica feita.

Em 2013, Hart et al.45 _fizeram _uma _sequência _de _nove

aplicac¸õesdePRPapósartroscopiaem50pacientescomOA dejoelhos.Osinstrumentosdeavaliac¸ãoforamosescoresde Lyshcolm,Tegner,IKDCeCincinnati.Houveumamelhoriados índicesapósseismesesdotratamento,quenãosemanteve após12meses.

Plasmaricoemplaquetasobtidodeúnicaversusdupla centrifugac¸ão

Emrelac¸ãoàtécnicadeobtenc¸ãodoplasmaricoemplaquetas, Filardoetal.,46_em_2011,_fizeram_um_estudo_com₁₄₄_pacientes

comOAdejoelhosecomparou-seaaquisiçãodoconcentrado deplaquetasporúnica(plasmaricoemfatoresdecrescimento –PRGF)ouduplacentrifugação(PRP).Verificou-sequeo bene-fíciofoi semelhante nosdois gruposcom osescoresIKDC, EQVASeTegner.Entretanto,efeitosadversos(especialmente artritelocal)ocorrerammaisfrequentementenoPRPobtido porduplacentrifugação, emvirtudedamaiorconcentração leucocitáriaproduzidaporessemétodo.

Avaliac¸ãodaeficáciadoplasmaricoemplaquetaspor

métodosdeimagem

Nãoexistemevidênciasconsistentesarespeitodaeficáciado PRPaferidapormétodosdeimagem.Algumassériesnão con-troladasapontamparaumaeventualestabilizac¸ãodaperda decartilagem.

Sampsonetal.,37_em_2010,_além_da_avaliac¸ão_de_resposta

clínica já descrita anteriormente, fizeram ultrassonografia articularpara aferiçãoda espessura da cartilagem umano apósainfiltraçãodoPRPnos14pacientesestudados.Os resul-tadosnãodemonstrarambenefícionoaumentodaespessura dacartilagemarticular,oquenãosignificaumresultado nega-tivo, jáque asensibilidade do métodousado é baixapara detecçãodepequenasalterações.

Dhollanderetal.47_em_2011,_trataram_cinco_pacientes_com

lesãoosteocondraldepatelacomodesbridamentoda carti-lagem,seguidadacolocaçãodeumamembranacolágenae PRP.Ospacientesforam avaliadospormeio deressonância nuclearmagnética(RNM)antesdoprocedimentoeapós12e 24meses.Houvebenefícionosescoresclínicos(VAS,KOOS subscale), com exceção doescore Tegner.No entanto,não houvediferençanoescoredeMOCART(MagneticResonance ObservationofCartilageRepairTissue).Ocorreuapenas esta-bilidadedaslesões.

Hartetal.,45_em_2013,_avaliaram_a_resposta_do_PRP_em₅₀

pacientescomOAdejoelhospormeiodaRNM,anteseum anoapósainfiltrac¸ão.Ograudecomprometimentoda carti-lagemfoiaferidopelaOuterbridgeGradingScalemodificada. Aespessuradacartilagemmanteve-seinalteradaem94%dos casoseregistrouumdiscretoaumento(menordoque1mm) emtrêscasos(6%).Nãohouvegrupocontrole.

Numestudopiloto,Halpernetal.43_também_avaliaram,_de

modonãocontrolado,acartilagemarticularde17pacientes submetidosàinfiltrac¸ãocomPRP,comousodaRNMdejoelho. Nãohouvereduc¸ãonaespessuradacartilagemduranteoano analisado.Considerando-sequeexisteumaquedaanualde 4%a6%novolumedacartilagemarticularnaosteoartrite,47

osautoresconcluemqueoPRPpossaterumaac¸ão condro-protetora.

Efeitos

colaterais

Os efeitos colaterais relacionados à infiltrac¸ão do plasma rico em plaquetas são considerados incomuns e, quando presentes,geralmentemanifestam-sedeformabrandae auto-limitada.

Ossintomaslocaissãoosefeitosadversosmaiscomuns, cursandodesdedornosítiodeaplicac¸ãoatésinaisdeartrite. Filardoetal.,46_em_2011,_mostraram_que_a_forma_de_obtenc¸ão

do PRP influencia no grau da reação inflamatória intra--articular. Esse efeito éatribuído ao número de leucócitos presentesno infiltrado.Reaçõesalérgicassãoefeitos possí-veis,masraros,umavezquesetratadeumprodutoautólogo. Acomplicaçãomaistemidaéainfecçãointra-articular,que podeserevitadapormeiodoprocedimentosobassepsia.

Nostrabalhosselecionadosnestarevisão,oeventoadverso mais relatado foi a artralgiana articulac¸ão infiltrada, cuja intensidadevariavadeleveamoderada,esuaresoluc¸ão ocor-reuemdiaseestendeu-seasemanasnoscasosmaisintensos. Dhollanderetal.47_relataram_um_caso_de_hipertrofia_do_tecido

cartilaginosoregenerado,aqualfoivistanaartroscopiafeita emrazãodossintomasdopacienteefoiresolvidapelo desbri-damentolocal.Sánchezetal.40_relataram_um_caso_de_erupc¸ão

cutâneaapósainfiltrac¸ão,cujaresoluc¸ãofoiespontânea,sem necessidadedetratamentoespecífico.Filardoetal.31

demons-traramqueospacientestratadoscomPRPapresentarammais dor após infiltração articular em relação ao AH. Sintomas sistêmicoseinfecçõesnãoforamrelatadosnostrabalhos ana-lisados.

Considerac¸ões

finais

Nestarevisãoforamencontradosseteestudosrandomizados econtrolados,osquaisapresentaramumagrandediversidade metodológica, tanto no desenho quanto no procedimento deobtenc¸ãoeaplicac¸ãodoPRP.Desses,apenasum33_usou-se

comparadorplacebo.Osdemaisusaramcontrolesque recebe-ramácidohialurônicointra-articular,emboranãohajapleno consensodaliteraturasobreasuaeficiêncianotratamentoda osteortrite.48_Só_um_dos_estudos_controlados25_definiu_o_grau

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162

clínico-imagenológica na osteoartrite. Além disso, alguns estudos incluíram pacientes com graduação radiográfica mínimaemáxima(graus1e4deKellgren-Lawrence, respec-tivamente).Entretanto,ograu1nãoéplenamenteespecífico paraosteoartriteeograu4correspondeàdoençaterminal. Emtrêsestudosnãohouvepreocupaçãocomocorretomodo decegamento,oquesóseriapossívelcomaadoçãodeum procedimentoSHAMadequado.Houvediferençasou insufici-ênciadedadosnointervaloenúmerodasinfiltrações,volume administrado e concentração de plaquetas. Os instrumen-tosdeavaliaçãotambémvariaram,esomenteumestudo26

usouoOMERACT.Existeminúmerasoutrasdiferenc¸asentre osestudos,conformemostraatabela1.Essagrande variabili-dadetambémfoirecentementeapontadanumainteressante revisão,3_que_concluiu_pela_necessidade_de_mais_estudos

con-troladosarespeito.

Apesar da heterogeneidade metodológica e das lacunas nosdesenhos,Changetal.,49_em_2013,_publicaram_um

meta-nálisesobreousodoPRPempacientescomosteoartritede joelhos.Aqualidadedostrabalhosfoiquantificadapormeio doescoredeJadad.Selecionaram16trabalhos.Aanálisefoi baseadanaescolhadeapenasumdosescoresusadosemcada artigoeestabeleceu-seaseguinteprioridade:IKDC,KOOSe WOMAC.Osresultadosmostrarammaioreficáciae durabili-dadedotratamentocomoPRPemrelaçãoaogrupocontrole. Opróprioautorexpõeaslimitaçõesdametanálisee desta-cou a não padronização nos métodos de obtençãodo PRP eos diferentes escoresusados nos trabalhos, que resulta-ramemumaanáliseheterogêneadosdados;eainclusãode pacientescomescaladeKellgren-Lawrencedezeroemalguns estudos.

Nomesmoanofoipublicadaumarevisãosistemáticapor Khoshbinetal.,50_que_basearam_sua_avaliac¸ão_em_escalas_que

consideramrandomização,cegamento,resultados,medidas, critériosde inclusão eexclusão,descrição dotratamento e análiseestatística.Nofim,seisestudosforamselecionados. Verificou-seumbenefíciodoPRPemcomparaçãocomos gru-poscontroles(ácidohialurônicoesoluçãosalina)naavaliação do WOMAC em quatro estudos e do IKDC em três estu-dos,porémsembenefíciosemoutroscritérioscomoescala visual dedor eescores desatisfação dopaciente. Os efei-tosadversosforammaisfrequentesnogrupoquerecebeuo PRP.

Concluímosque,combasenosestudoscontroladose ran-domizados,oPRPpareceacarretarmelhorianadorefunc¸ão articular na osteoartrite dos joelhos, tanto comparado ao placeboquantoaoácidohialurônico.Arespostapodeser sus-tentadaporumperíododeatédois anoseparecesermais evidentenoscasosdeOAmaisleves.Nãoháevidência con-sistentesobreaac¸ãodoPRPsobreacartilagem aferidapor examesdeimagem.

Apesar de o PRP parecer uma opção eficaz, é necessá-riacautelanainterpretaçãodosresultados.Na maioriados estudos, a casuística é pequena, o período de observação curtoeascaracterísticasdaOAnãoforam totalmente des-critas.Acomparaçãodosresultadosédificultadapelafaltade padronizaçãonaobtençãoeesquemadeaplicaçãodoPRP.

Dessemodo,maisestudosrandomizados,prospectivose comdesenhoapropriadosãonecessáriosparaconfirmaroreal papeldoPRPnaosteoartrite.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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