Sinais clínicos e laboratoriais para o dengue com evolução grave em crianças hospitalizadas.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Clinical

and

laboratory

signs

associated

to

serious

dengue

disease

in

hospitalized

children

夽

Sheila

Moura

Pone

∗

_,

_Yara

_Hahr

_Marques

_Hökerberg,

Raquel

de

Vasconcellos

Carvalhaes

de

Oliveira,

Regina

Paiva

Daumas,

Tamiris

Moura

Pone,

Marcos

Vinicius

da

Silva

Pone

e

Patricia

Brasil

Fundac¸ãoOswaldoCruz(Fiocruz),RiodeJaneiro,RJ,Brasil

Recebidoem24deagostode2015;aceitoem16dedezembrode2015

KEYWORDS Dengue; Children; Sensitivityand specificity; Validationstudies

Abstract

Objective: Toevaluatethevalidityofclinicalandlaboratorysignstoseriousdenguediseasein

hospitalizedchildren.

Methods: Retrospective cohort of children (<18 years) hospitalized with dengue diagnosis

(2007---2008). Serious dengue disease was defined asdeathor use ofadvancedlife support therapy.Accuracymeasuresandareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurvewere calculated.

Results: Ofthetotal(n=145),53.1%were female,69%aged2---11years,and15.9%evolved

totheworseoutcome.Lethargyhadthebestaccuracy(positivelikelihoodratio>19and nega-tivelikelihood ratio <0.6).Pleural effusion andabdominal distension hadhighersensitivity (82.6%).Historyofbleeding(epistaxis,gingivalorgastrointestinalbleeding)andsevere hemor-rhage(pulmonaryor gastrointestinalbleeding)inphysical examinationwere more frequent inseriousdengue disease (p<0.01),but withpoor accuracy(positive likelihoodratio=1.89 and3.89;negativelikelihoodratio=0.53and0.60,respectively).Serumalbuminwaslowerin seriousdengueforms(p<0.01).Despitestatisticalsignificance(p<0.05),bothgroups presen-tedthrombocytopenia.Plateletscount,hematocrit,andhemoglobinparametershadareaunder thecurve<0.5.

Conclusions: Lethargy, abdominal distension, pleural effusion, and hypoalbuminemia were

thebestclinicalandlaboratorialmarkersofseriousdenguediseaseinhospitalizedchildren, whilebleeding,severehemorrhage,hemoconcentrationandthrombocytopeniadidnotreach

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.12.005

夽 _Como_citar_este_artigo:_Pone_SM,_Hökerberg_YH,_de_Oliveira_RV,_Daumas_RP,_Pone_TM,_Pone_MV, _et_al._Clinical_and _laboratory_signs associatedtoseriousdenguediseaseinhospitalizedchildren.JPediatr(RioJ).2016;92:464---71.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:spone@iff.fiocruz.br(S.M.Pone).

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adequatediagnosticaccuracy.Inpediatricreferralhospitals,theabsenceofhemoconcentration doesnotimplyabsenceofplasmaleakage,particularlyinchildrenwithpreviousfluid repla-cement. Thesefindingsmay contributetotheclinicalmanagementofdengueinchildren at referralhospitals.

PALAVRAS-CHAVE Dengue;

Crianc¸as; Sensibilidadee especificidade; Estudosdevalidac¸ão

Sinaisclínicoselaboratoriaisparaodenguecomevoluc¸ãograveemcrianc¸as

hospitalizadas

Resumo

Objetivo: Avaliaravalidadedossinaisclínicoselaboratoriaisparaodenguecomevoluc¸ãograve

emcrianc¸ashospitalizadas.

Métodos: Coorte retrospectivo decrianc¸as (<18 anos) internadas comdengue (2007-2008).

Evoluc¸ãogravefoidefinidacomoóbitooupelousodeterapiadesuporteavanc¸adodevida. ForamcalculadasmedidasdeacuráciaeáreasobacurvaROC.

Resultados: Dototal(n=145),53,1%casoseramdosexofeminino,69%de2a11anose15,9%

evoluíramparagravidade.Letargiaobteveamelhoracurácia(razãodeverossimilhançapositiva RVP>19eRVnegativaRVN<0,6).Derramepleuraledistensãoabdominalapresentarammaior sensibilidade(se=82,6%).Relatodesangramentos(epistaxe,gengivorragiaougastrointestinal) ehemorragiagrave(pulmonarougastrointestinal)presentenoexamefísicofoimaisfrequente noscasoscomevoluçãograve(p<0,01),porémcombaixaacurácia(RVP=1,89e3,89;RVN=0,53 e0,60,respectivamente).Osníveisdealbuminaséricaforammaisbaixosnasformasgraves (p <0,01).Ambos os grupos apresentaram trombocitopenia, apesar dadiferença estatística (p<0,05).Contagemdeplaquetas,hematócritoehemoglobinaapresentaramáreasobacurva ROC<0,5.

Conclusões: Letargia, distensão abdominal, derrame pleural e hipoalbuminemia foram os

melhoresmarcadoresclínicoselaboratoriaisdedenguecomevoluçãograveemcrianças hos-pitalizadas,enquantosangramento,hemorragiagrave,hemoconcentraçãoetrombocitopenia não tiveram boa acurácia diagnóstica. Em hospitais de referência pediátricos, a ausência de hemoconcentração nãoimplicaausênciade extravasamentoplasmático,particularmente quandoháreposiçãoanterior devolume.Esses resultados podem contribuir parao manejo clínicododengueemcriançasemhospitaisdereferência.

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Dengueéumadoenc¸afebrilagudacausadaporumflavivírus com quatro sorotipos conhecidos (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4). Em 2013, a estimativa mundial de infecc¸ão pordengueerade390milhõesdepessoas,96milhõesdas quaiseramsintomáticas.1_No_Brasil,_de₂₀₀₀_a_2010,_houve

umaumentonaincidênciadedengue,acompanhadodeum aumento proporcional nos casos graves.2 _O _dengue _afeta

principalmenteapopulac¸ãoadulta noBrasil,poréma epi-demiade2008 apresentoumaiorincidênciaem indivíduos menoresde15anos,commaiorproporc¸ãodecasosgraves nessafaixaetária.2

Osquatrosorotipospodemlevaradiversosquadros clí-nicos,quevãodeformasassintomáticasagraves.Neonatos e criançasem idade pré-escolarfrequentemente apresen-tamumadoençafebrilindiferenciada.Coriza,convulsões, náusea,vômito,exantemaepetéquiassãomaisfrequentes em crianças commenosde2 anos.3_Crianc_¸as _com_dengue

podemevoluirparaquadrosgravesmaisrapidamentedoque

adultos,principalmenteascom menosde5anos.4 _Podem

aparecersinaisdehipoperfusão,comopelefria,oligúriae enchimentocapilarlento,repentinamenteapósalgunsdias dafasefebril.5

Em 1997, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu uma classificação dos casos de dengue em: dengue clássica (DC) e febre hemorrágica da dengue (FHD). A FHD é subdividida em quatro graus de gravi-dade, os graus III e IV são definidos como síndrome do choque da dengue (SCD). Em 2009, a OMS propôs uma nova classificação, dengue e dengue grave, em que den-gue está subdividida de acordo com a presença ou a ausência dos seguintes sinais de alerta: dor abdominal, vômito persistente, edema, sangramento das mucosas, letargia,irritabilidade,hepatomegalia(>2cm)eaumento no número de hematócritos simultâneo à redução na contagem de plaquetas.6 _Essa _nova _classificac_¸ão _visa _a

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AOMSeoMinistériodaSaúdeadotaramousodesinais dealertaparaagestãodecasosclínicos,6,8_embora_sua

evi-dênciacomopreditoresdegravidadenãosejaconsistente, principalmenteemcrianc¸as.9_Os_sinais_e_sintomas_mais

fre-quentemente associados à gravidade em crianc¸as eram: sangramentoespontâneo,hepatomegaliaesinaisde extra-vasamentoplasmático, como ascite,derrame pleural,10,11

dorabdominal,11,12 _{trombocitopenia}13---16 _e _níveis _elevados

de plasma da enzima hepática transaminase glutâmico--oxalacéticasérica(TGO).11,15_A_maioria_dos_estudos_definiu

acontagemdeplaquetasabaixode50 milpormm3 _como

sinaldemauprognóstico.13,14,16 _Potts _et_al.15 _descobriram

que a contagem de leucócitos e a trombocitopenia são menossignificativas parapredizera gravidade,aúltimaé maisimportanteparaodiagnósticodedengue.

O uso de sinais de alerta no dengue foi proposto para detectar casos possivelmente graves precocemente, possibilitartratamento imediato e evitarinternac¸ões des-necessárias, para reduzir a taxa de fatalidade de casos dessadoenc¸a.6,8_Contudo,_diversos_aspectos_clínicos_e

epi-demiológicosaindanãoforamcompletamenteelucidados, principalmente em crianças. No Brasil, a epidemia de 2008apresentou maiscasos dedenguegrave em crianças cominfecção primária,2 _ao _contrário _de_estudos_asiáticos

que mostraram uma associac¸ão entre infecc¸ão secundá-ria e gravidade.17 _Embora _uma _metanálise _de ₃₇ _estudos

internacionais tenha mostrado uma relac¸ão inversamente proporcionalentreidadeeSCD,osestudoseramaltamente heterogêneos, devido, provavelmente, à grande variabili-dadedasfaixas etáriasnaspopulac¸õesdoestudo.17 _Neste

estudo,emboraahemorragiatenhasurgidocomopreditora degravidade,osintoma nãoerafrequenteem crianc¸as.13

Porfim,amaioriadosestudosdevalidac¸ão17_sobre_os_sinais

dealertadedengueusoucomopadrãodereferênciaos cri-tériosdaOMSparaFHD,9_que_incorporam_muitos_dos_sinais_e

sintomastestadoscomopreditores.Tiveram,assim,umviés deincorporac¸ãodeestudosdediagnóstico,comtendência asuperestimarasmedidasdeacurácia.18

Este estudo visou a avaliar a validade dos marcadores clínicoselaboratoriaisdodenguegraveemumacoortede crianças internadas durante a epidemia de 2007-2008 na cidade doRio de Janeiro, Brasil. Durante essa epidemia, houvemaisdecemmilcasosdesuspeitadedengue relata-dosaosistemalocaldeinformaçõesdesaúde;38.808foram confirmadoseclassificadosdeacordocomosistemadaOMS de1997.Desses,42,3%erammenoresde18anos.Naquela época,ossorotiposemcirculaçãoeramoDENV-2eoDENV-3.

Métodos

Estefoiumestudodecoorteretrospectivoemumhospital dereferênciapediátriconacidadedoRiodeJaneiro,Brasil. Oestudoincluiutodasascrianc¸aseadolescentes(de2meses a18 anos)internadoscomdenguedurante aepidemiade novembrode2007amaiode2008.

Como pretendíamos estudar os marcadores clínicos e laboratoriaisdodenguegraveeochoqueestavarelacionado à variável de resultado, excluímos os casos que apresen-taram quadro clínico compatível com choque no dia da internac¸ãohospitalar.Choquefoidefinidocomoapresenc¸a depulso baixo,hipotensãoarterialparaaidadeassociada

acianose,letargiaoucoma.Tambémexcluímoscasoscom faltadeinformac¸õessobreoprontuáriomédicodopaciente ou com evidências clínicas e/ou laboratoriais de doenc¸as febris agudascomo pneumonia,otitemédiaagudae sinu-site. Doiscomitês locais de ética em pesquisa aprovaram esteestudo.

Odiagnósticodedenguefoidefinidodeacordocomos critériosdoMinistériodaSaúde.19_Um_caso_foi_considerado

confirmadoquandoatendeuaosseguintescritérios:amostra positivanadetecçãodeRNAviralportranscriptasereversa seguidadereaçãoemcadeiadapolimerase(RT-PCR);ensaio imunossorventeligadoaenzima(ELISA)paraverificara exis-tênciadeanticorposIgM;soroconversãodeIgMouIgGem amostras pareadas pormeio doELISA; oucritério clínico--epidemiológico: quadro clínico compatível com dengue, relaçãoepidemiológica como caso dedengue confirmado eausênciadeconfirmaçãolaboratorialdeoutros diagnósti-coscompatíveiscomafaixaetária.19_A_coleta_de_dados_dos

prontuários médicos foi feitapor estudantes de medicina ou pediatras treinados para esse fim, com um formulário padronizadoparaesteestudo.

A variável de resultado ‘‘dengue grave’’ foi definida como ocorrência de óbito ou uso de aminas, inotrópi-cos,coloides,ventilaçãomecânica,ventilaçãonãoinvasiva, diálise peritoneal ou hemodiálise, não considerados nas classificaçõesprevalecentesnaépoca.19 _As_variáveis

expli-cativasincluíramdadossociodemográficos,históricoclínico, exame físico no primeiro dia de internação e os primei-ros resultados de ensaios laboratoriais hematológicos e bioquímicos. A hipotensão arterial foi definida de acordo comafaixaetária:pressãosistólica(PAS)<100mmHgpara crianças ≥ 12 anos, PAS<95mmHg para crianças ≥ 6

e<12 anos, PAS<90mmHg para crianc¸as ≥ 2 e<6 anos,

PAS<85mmHgparacrianc¸as≥1e<2anosePAS<70mmHg

paracrianc¸as≥6mesese<1ano.8Emcasodeanamnese,

a asma relatadanos prontuários médicos não foi clinica-menteclassificada;osangramentofoidefinidoporepistaxe, gengivorragiaougastrointestinal.Noexamefísico,a hemor-ragiagravefoidefinidacomopulmonarougastrointestinal; oderramepleuralfoiconfirmadoporraiosXouultrassomde tórax.Aalbuminaséricafoiavaliadacomoumavariável con-tínuaedicotômica.Porfim,usamosolimitede3,0g/dLe, acimadisso,nãohaviaindicac¸ãodeadministrac¸ãode albu-mina. Alesãohepáticafoiavaliadapormeiodaaspartato aminotransferase(AST>40UI/L)edaalanina aminotransfe-rase(ALT>56UI/L).

(4)

Tabela1 Históricoclínicodecrianc¸asinternadascomdengue

Variáveis Denguegravea _valor_de_pb

Sim(n=23) Não(n=122)

n % n %

Dorabdominal 17 73,9 83 68,0 0,633

Anorexia 8 34,8 42 34,4 1,000

Artralgia 3 13,0 4 3,3 0,080

Asma 3 13,0 3 2,5 0,050

Sangramentoc ₁₅ _65,2 ₄₂ _34,4 _0,009

Tosse 2 8,7 12 9,8 1,000

Diarreia 7 30,4 27 22,1 0,424

Tontura 2 8,7 7 5,7 0,635

Dispneia 3 13,0 7 5,7 0,197

Exantema 4 17,4 19 15,6 0,763

Dordecabec¸a 13 56,5 68 55,7 0,566

Hipotensão 2 8,7 6 4,9 0,613

Prurido 4 17,4 24 19,7 1,000

Letargia 12 52,2 3 2,5 <0,001

Mialgia 7 30,4 39 32,0 1,000

Petéquias 7 30,4 29 23,8 0,599

Prostrac¸ão 12 52,2 37 30,3 0,055

Dorretro-orbital 3 13,0 12 9,8 0,708

Vômito 17 73,9 95 77,9 0,786

a _Dengue_grave:_óbito,_uso_de_aminas,_{inotrópicos,}_coloides,_ventilac_¸ão_não_invasiva_ou_mecânica,_diálise_peritoneal_ou_{hemodiálise.} b _Teste_exato_de_Fisher.

c _Histórico_de_epistaxe,_{gengivorragia}_ou_sangramento_{gastrointestinal.}

especificidade (Sp),valores preditivos positivo e negativo (PPVe NPV) e razõesde verossimilhanc¸a positivae nega-tiva(RVPeRVN).Valoresadequadosforamdefinidoscomo RVP>5eRVN≤0,20.Quantoàsvariáveiscontínuas,fizemos

acurvacaracterísticadeoperac¸ãodoreceptor(ROC)para estimaraáreasobacurva(AUC)comorespectivointervalo deconfianc¸ade95%.

Resultados

Das 164 crianças internadas com suspeita de dengue, 19foramexcluídas: umdiagnóstico dedenguefoi descar-tado pelos resultados laboratoriais, três já apresentaram condiçãoclínica compatívelcomasíndromedochoqueda denguenodiadeinternaçãoe15foramdescartadosdevido ao diagnósticode outrasdoenças oufalta deinformações sobre o prontuário do paciente. A amostra final incluiu 145 pacientes, a maioria dos quais erado sexo feminino (53,1%), negro ou pardo (56,6%), residente na cidade do Rio de Janeiro (74,5%) e com pelo menos uma consulta médicaanterior(88,3%). Amaioria das crianças tinha2 a 11anos(69%),21,4%tinham12oumaisanose9,2%tinham menosde2anos.Somentetrêspacientesapresentaram his-tóricoanteriordedengue,dosquaisnenhumfoiclassificado como denguegrave.Dos145 casos,97 foramconfirmados porlaboratórioe48porcritériosclínicos-epidemiológicos, sem diferença estatística entre dengue grave e não (p=0,436).

Os pacientes com evoluc¸ão para dengue grave repre-sentavam 15,9% da amostra. Ambos os grupos eram

representadosmajoritariamenteporcriançasde2a11anos (Grave=78,3%eNãoGrave=67,2%),semdiferença estatís-ticaentre asmenores de 2 anos e ascom entre 12 e 18 anos(valordep=0,167dotesteexatodeFisher).Aduração dafebre em dias foi ligeiramente menor nesse subgrupo de pacientes (Grave: Duração média=3,0, IIQ=2,0-4,5; Não Grave: Duração média=4,0, IIQ=3,0-5,0; valor de p=0,062).Ohistóricodeasma(p=0,051),orelatode letar-giaousangramentoeaidentificaçãodeletargia,dispneia, irritabilidade,sangramento, distensão abdominal,edema, sons respiratóriosalterados ouderramepleural no exame físicona internação hospitalar forammais frequentes em pacientescomresultadosgraves(tabelas1e2).

Oscasosqueevoluíramparadenguegraveapresentaram valoresmaisbaixosdehematócritos,hemoglobinas, conta-gemdeplaquetasealbuminaséricadoqueoutrasformas, aopassoqueacontagemdeleucócitoseramaiornodengue grave.Emambososgrupos,osníveisdeASTeramelevados, aopassoqueaALTestavaabaixodafaixanormal(p>0,05) (tabela3).

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Tabela2 Primeiroexameclínicodecrianc¸asinternadascomdengue

Examefísico Denguegravea _valor_de_pb

n % n %

Sonsrespiratóriosanormais 18 78,3 42 34,4 <0,001

Distensãoabdominal 19 82,6 24 19,7 <0,001

Dorabdominal 18 78,3 81 66,4 0,333

Desidratac¸ão 5 21,7 33 27,0 0,797

Dispneia 7 30,4 11 9,0 0,010

Edema 11 47,8 20 16,4 0,002

Exantema 2 8,7 12 9,8 1,000

Hepatomegalia 9 39,1 28 23,0 0,120

Irritabilidade 5 21,7 4 3,3 0,005

Letargia 11 47,8 3 2,5 <0,001

Petéquias 8 34,8 41 33,6 1,000

Derramepleuralc ₁₉ _82,6 ₄₀ _32,8 _<0,001

Hemorragiagraved ₁₁ _47,8 ₁₅ _12,3 _<0,001

a_Dengue_grave:_óbito,_uso_de_aminas,_{inotrópicos,}_coloides,_ventilac_¸ão_não_invasiva_ou_mecânica,_diálise_peritoneal_ou_{hemodiálise.} b _Teste_exato_de_Fisher.

c _Confirmado_por_raios_X_ou_ultrassom_de_tórax. d _Hemorragia_{gastrointestinal}_ou_pulmonar.

Tabela3 Medianaeintervalointerquartil(IIQ)doprimeiroexamelaboratorialdecrianc¸asinternadascomdengue

Variáveis Denguegravea _valor_de_pb

n Mediana(IIQ) n Mediana(IIQ)

AST(UI/L) 22 81,0(67,0-118,0) 98 84,0(58,0-118,0) 0,812

ALT(UI/L) 21 32,0(25,0-80,0) 97 37,0(23,0-64,0) 0,819

Hemoglobina 23 12,9(11,1-14,3) 116 13,9(12,5-15,2) 0,019

Hematócrito(%) 23 36,0(31,8-41,0) 122 40,6(36,7-44,4) 0,008

Leucócitos(x1000/mm3₎ ₂₃ _6,79_(4,31-8,84) ₁₁₉ _5,0_(3,3-6,97) _0,028

Plaquetas(x1000/mm3₎ ₂₃ _34,0_(20,0-44,0) ₁₂₂ _36,95_(27,0-76,8) _0,049

Albuminasérica(g/dL) 21 2,7(2,3-3,0) 104 3,3(3,0-3,7) <0,001

AST,aspartatoaminotransferase;ALT,alaninaaminotransferase.

a_Dengue_grave:_óbito,_uso_de_aminas,_{inotrópicos,}_coloides,_ventilac_¸ão_não_invasiva_ou_mecânica,_diálise_peritoneal_ou_{hemodiálise.} b _Teste_de_{Mann-Whitney.}

deleucócitosfoi0,645(0,526-0,765).Adurac¸ãodafebree outrosvaloreslaboratoriaisapresentaramAUC≤0,5(dados

nãoapresentados).Adistensãoabdominaleoderrame pleu-ralforamossinaiscomamaiorsensibilidade(Se=82,6%)e valorpreditivonegativo(96,1%e95,3%,respectivamente), alémdasmenoresrazõesdeverossimilhanc¸anegativas(0,22 e0,26,respectivamente).

Discussão

Esteestudomostrouquealetargia,relatadanohistóricoou identificadanoexamefísico,foiosinalclínicoquemaisbem discriminapacientesqueevoluemparadenguegrave.Asma e irritabilidade apresentaram razões de verossimilhanc¸a positivas moderadas, envolveram maior probabilidade de dengue grave quando presentes. O derrame pleural e a

distensão abdominal apresentaram as menores razões de verossimilhança negativas, o que significa que os pacien-tessemessessinaisnainternaçãohospitalarestavammenos propensosaevoluirparadenguegrave.Contudo,aevolução clínica corrobora a importância do diagnóstico precoce, seconsiderarmos arápida evolução dodengue,em que o período maiscrítico é o dadefervescência.20,21 _O

sangra-mentoeramaisfrequenteemcasosdedenguegrave,porém nãoatingiuboaacurácia.

Nossos resultados são semelhantes àqueles de outros estudosquedemonstramquealetargia,17,22_{irritabilidade,}17

distensãoabdominaleoderramepleural10,11_estavam

(6)

dengue

disease

in

hospitalized

children

469

Tabela4 Acuráciadossinaisesintomasclínicosidentificadosnaanamnesedoounoprimeiroexamefísicodecrianc¸asinternadascomdenguegravea

Variáveis Se%(ICde95%) Sp%(ICde95%) PPV%(ICde95%) NPV%(ICde95%) RVP(ICde95%) RVN(ICde95%)

Históricodeasma 13,0(2,8-33,6) 97,5(93,0-99,5) 50,0(11,8-88,2) 85,6(78,7-91,0) 5,30(1,14-24,70) 0,89(0,76-1,05) Históricodesangramentob _65,2_(42,7-83,6) _65,6_(56,4-73,9) _26,3_(15,5-39,7) _90,9_(82,9-96,0) _1,89_(1,29-2,79) _0,53_(0,30-0,94)

Históricodeletargia 52,2(30,6-73,2) 97,5(93,0-99,5) 80,0(51,9-95,7) 91,5(85,4-95,7) 21,2(6,49-69,30) 0,49(0,32-0,75) Distensãoabdominal 82,6(61,2-95,0) 80,3(72,2-87,0) 44,2(29,1-60,1) 96,1(90,3-98,9) 4,20(2,80-6,29) 0,22(0,09-0,53) Sonsrespiratóriosanormais 78,3(56,3-92,5) 65,6(56,4-73,9) 30,0(18,8-43,2) 94,1(86,8-98,1) 2,27(1,64-3,15) 0,33(0,15-0,73) Dispneia 30,4(13,0-52,9) 91,0(84,4-95,4) 38,9(17,3-64,3) 87,4(80,3-92,6) 3,38(1,46-7,79) 0,76(0,58-1,01) Edema 47,8(26,8-69,4) 83,6(75,8-89,7) 35,5(19,2-54,6) 89,5(82,3-94,4) 2,92(1,62-5,24) 0,62(0,42-0,93) Irritabilidade 21,7(7,5-43,7) 96,7(91,8-99,1) 55,6(21,2-86,3) 86,8(79,9-92,0) 6,63(1,92-22,8) 0,81(0,65-1,01) Letargia 47,8(26,8-69,4) 97,5(93,0-99,5) 78,6(49,2-95,3) 90,8(84,5-95,2) 19,40(5,88-64,30) 0,54(0,36-0,79) Derramepleuralc _82,6_(61,2-95,0) _67,2_(58,1-75,4) _32,2_(20,6-45,6) _95,3_(88,5-98,7) _2,52_(1,84-3,46) _0,26_(0,10-0,64)

Albuminasérica<3,0g/dL 60,9(38,5-80,3) 78,7(70,4-85,6) 35,0(20,6-51,7) 91,4(84,4-96,0) 2,86(1,78-4,58) 0,50(0,30-0,84) Hemorragiagraved _47,8_(26,8-69,4) _87,7_(80,5-93,0) _42,3_(23,4-63,1) _89,9_(83,0-94,7) _3,89_(2,06-7,36) _0,60_(0,40-0,88)

Se,sensibilidade;Sp,especificidade;PPV,valorpreditivopositivo;NPV,valorpreditivonegativo;RVP,razãodeverossimilhançapositiva;RVN,razãodeverossimilhançanegativa;ICde 95%,Intervalodeconfiançade95%.

a _Dengue_grave:_óbito,_uso_de_aminas,_{inotrópicos,}_coloides,_ventilac_¸ão_não_invasiva_ou_mecânica,_diálise_peritoneal_ou_{hemodiálise.} b _Histórico_de_epistaxe,_{gengivorragia}_ou_sangramento_{gastrointestinal.}

(7)

estudoconduzidonaRepúblicaDominicanaconstatouquea anemiaestavaassociadaaodenguegrave.23

Aalbuminaséricaeramenornogrupocomopior resul-tado,tambémencontradoemoutroestudobrasileiro.24_Esse

resultado está de acordo com a patogênese do dengue, emquealesãoendotelialcomextravasamentoplasmático resultanteéomarcadormaisimportantedaevoluc¸ãopara formasgraves,principalmenteemcrianc¸as.25_Os_altos_níveis

séricos de AST em nossa amostra pediátrica estavam de acordocomoutrosdoisestudos.24,26

Emnossoestudo,emboraosangramentofossemais fre-quente em caso graves, ambos os grupos apresentaram trombocitopenia.A ausência de associac¸ão entrea trom-bocitopenia e o sangramento também foi constatada em umaamostradecrianc¸asinternadasdoSriLanka.26_A

con-tagemdeleucócitoseramaiornodenguegrave,associac¸ão incompatívelcomoutrosdoisestudos.26,27

Esteestudotempontosforteselimitac¸ões.Opontoforte doestudoé aavaliac¸ãodeumamploconjuntodesinaise sintomasclínicos, bemcomo de exameslaboratoriais que usamasmedidasdeacuráciaatualmenterecomendadas.28

Alémdisso,ocritérioadotadonesteestudoparaodengue gravefoidefinidopelo óbitooupor intervenc¸õesmédicas e minimizou, assim, o viés de incorporac¸ão de diagnósti-cos.A maioriados estudos11,17,29 _estava_limitada_a_avaliar

arazãodechanceeadotarcritérioscompostosque consis-tiam em umaoumais variáveispreditivas.O tamanhode nossaamostraerasemelhanteaoutrosestudosdebase hos-pitalarcomcrianc¸as.24,26,27_Contudo,_também_havia_algumas

limitações,comosuperestimaçãodaacuráciadodiagnóstico dederramepleural,cujapresençapodedeterminarousode ventilaçãomecânica.Oestudotambémfoiretrospectivo28

eageneralizac¸ãodosresultadosestálimitadaacrianc¸asem idadeescolarinternadas.

Concluindo,esteestudomostrouquealetargia, disten-sãoabdominaleoderramepleuralforamossinaiscommaior acuráciadiagnóstica;equesangramento,hemorragiagrave, hemoconcentraçãoetrombocitopenianãoforamassociados àgravidadeemnossoambiente.Assim,emhospitaisde refe-rência pediátricos, a ausência de hemoconcentração não implicaausênciadeextravasamentoplasmático, principal-mente empacientes quereceberamreposiçãode líquidos anterior. Nesse cenário, a hipoalbuminemia e o derrame pleural representaram melhores marcadores de dengue grave.Além disso, osresultados relacionadosa letargiae derramepleuralforamcompatíveiscomossinaisdealerta listados na classificação de dengue revisada da OMS de 2009.30

Esses achados podem contribuir para o conhecimento sobreaepidemiologiaclínicadodengueemcrianças inter-nadas em hospitais de referência pediátricos. Futuros estudos prospectivos devem incluir crianças em estágios iniciaisdadoença para identificarsinais precoces de gra-vidade,maisadequadosparaagestãodecasosnocuidado primário.

Financiamento

Rede Dengue Fiocruz e Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj) [bolsa número E-26/110.964/2013---APQ1].

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

ACarlosAugustoFerreiradeAndradeporseuscomentários eaChristopherRobertPetersonpelatraduc¸ãoparaoinglês.

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