JPediatr(RioJ).2016;92(5):429---431
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EDITORIAL
Predictors
of
dengue
severity
夽
,
夽夽
Preditores
de
gravidade
da
dengue
Scott
B.
Halstead
UniformedUniversityoftheHealthSciences,DepartmentofPreventiveMedicineandBiometrics,Bethesda,EstadosUnidos
Poneetal.,emumestudopublicadonesteJornal,tentaram identificarsinaisousintomaspassadosoupresentesque pre-vissemdeformaconfiávelapioriadadengueemcrianc¸as.1
Ao fazê-lo, cunharam um novo termo, ‘‘dengue grave’’,
e adotaram um novo parâmetro de resultado clínico, a
‘‘modalidadedetratamento’’. As ‘‘modalidades de
trata-mento’’ escolhidas incluema administrac¸ão de ‘‘aminas,
inotrópicos,coloides,ventilac¸ãomecânica,ventilac¸ãonão invasiva,diáliseperitonealouhemodiálise’’.Letargia,
dis-tensão abdominal, derrame pleural e hipoalbuminemia
foramosmarcadoresmaisconfiáveisdadenguegrave
iden-tificadosem 145crianc¸ashospitalizadasnoRiodeJaneiro
em 2007-8, com evidência direta ouindireta de infecc¸ão
recente de dengue. Os autores concordariam que uma
identificac¸ão mais precisa dos preditores dadengue seria
maisbemobtidapormeiodegrandesestudosprospectivos,
baseadosemprotocolosdecasosdedengue,caracterizados
econfirmadosemlaboratório.
Háumconsiderávelprecedentehistóricoparaessa
ten-tativa. Desde a década de 1950, quando foi reconhecido
que o vírus da dengue causava uma doenc¸a febril aguda
grave e muitas vezes fatal nas crianc¸as, o objetivo dos
pesquisadores temsido descrevera fisiopatologiada
den-gue para proporcionar melhor tratamento e identificac¸ão
de marcadores preditivos de alerta de forma precoce.2,3
Essafoiamotivac¸ãoparaacriac¸ãodasdefinic¸õesdecaso,
febrehemorrágicadadengue/síndromedochoqueda
den-DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.004
夽 Comocitaresteartigo:HalsteadSB.Predictorsofdengue
seve-rity.JPediatr(RioJ).2016;92:429---31.
夽夽VerartigodePoneetal.naspáginas464---71.
E-mail:halsteads@erols.com
gue(FHD/SCD) em amplouso desdesua adoc¸ão pelaOMS
em 1975 e as novas definic¸ões de caso apresentadas em
2009.4,5Nosanos1960,osprogramasdepesquisadadengue
noSudeste Asiático descobriram que ascrianc¸as morriam
deumanova entidade clínica, a síndrome da
permeabili-dadevascularnadengue(SPVD)(fig.1),caracterizadapor
umcomplexo deanomalias fisiológicas que afetam vários
sistemas de órgãos, incluindo o fígado, a coagulac¸ão do
sangue, complemento, hematopoiese, proteínas séricas e
o sistema vascular, que atinge a expressão máxima na
defervescência.3,6---10 Logo, entendeu-seque crianc¸as com
SPVDerambeneficiadaspelahidratac¸ãocomsoluc¸ão fisioló-gicaprecoce.6Tambémfoiobservadoqueaperdadefluidos
variavaemgravidadedecrianc¸aparacrianc¸aequepoderia serirreversívelemquestãodehorasdevidoàincapacidade demanterumvolumedesangueadequado.5,11---13
Os sinais e sintomas da dengue e SPVD variaram
diariamente.Aquelesqueprecederamochoqueforam
iden-tificadoscomo‘‘sinais dealerta’’.Ossinais dealertadas
infecc¸ões por dengueforamdescritos muito tempoatrás.
SilereSimmons,queregistravamdiariamente característi-casclínicas elaboratoriais devárias centenasde doenc¸as
experimentais de dengueem jovens voluntários do
exér-citodosEUAdosexomasculinosoronegativos,observaram
umaleucopenianametadedoscasosdedengue.14,15
Sobre-tudo, descobriram que essa leucopenia consistia de dois
componentes,umareduc¸ãonoslinfócitoscirculanteseuma destruic¸ãodeleucócitospolimorfonuclearesmaduros.Esse últimogerouuma‘‘encruzilhada’’nodiagnóstico,poishavia
quantidadesmaioresdepolisimaturosdoquemadurosem
esfregac¸osdesangue.15 Especulou-sequealeucopeniaea
trombocitopeniapodemestarrelacionadasaumfenômeno
queocorreregularmenteeminfecc¸õespordengueantesdo
acometimentodefebre:umasupressãonamedulaósseade
todososelementos celulares.16,17 NaTailândia,três sinais
430 HalsteadSB
Síndrome da permeabilidade vascular na dengue (SPVD)
• síndrome tardia no curso de uma dengue aguda (durante ou próximo à defervescência) que consiste em:
– Trombocitopenia (< 100.000/mm³)
– Hemostasia alterada: mais comumente, tempo de sangramento prolongado, tempo de tromboplastina parcialmente ativada elevado e/ou níveis reduzidos de fibrinogênio.
– Complemento ativado por vias clássicas e alternativas. – Níveis elevados de enzima hepática transaminase geralmente
acompanhada de hepatomegalia.
– Permeabilidade vascular com perda clinicamente significativa de fluidos e pequenas macromoléculas (p. ex., hipoalbuminemia) em espaços intersticiais, geralmente cavidades serosas.
Figura 1 Síndrome da permeabilidade vascular na dengue (SPVD).
precocesdealertaforamusados natriagemdepacientes: acreditava-seque atrombocitopeniae umtestede torni-quetepositivorepresentavamapermeabilidadevascularna dengue,ao passoque um micro-hematócritodaponta do dedoerausadoparaestabelecerumvalorbásicopara moni-torarahemoconcentrac¸ão.18Comoosnúmerosdeplaquetas
diminuemeoshematócritosaumentamrapidamente,várias
medic¸ões devem ser feitas e a gravidade dadoenc¸a
con-sequentemente é pontuada por meio de valores modais
altosoubaixos.Algunstrabalhadoresconstataramqueníveis
elevados de aspartato aminotransferase identificaram as
crianc¸asque evoluírampara SPVD.18 A caracterizac¸ãodas
doenc¸asdadengueemcrianc¸asresultounamelhoria signifi-cativanotratamentoereduziudeformaacentuadaastaxas defatalidade.11,19
Houve um desacordo considerável sobre a utilidade
da maioria dos sinais de alerta ou testes de
laborató-rio usados amplamente para predizer o resultado das
infecc¸ões por dengue.20 Uma abordagem para identificar
preditorestemsidobuscarcomponentesuniversaisnaSCD.
Umametanáliseidentificouasassociac¸õessignificativasde choquecomoidade,sexofeminino,sinaisneurológicos,
náu-sea/vômito, dor abdominal, hemorragia gastrointestinal,
hemoconcentrac¸ão, ascite, derrame pleural,
hipoalbumi-nemia,hipoproteinemia,hepatomegalia,níveis dealanina
transaminase e aspartato transaminase, trombocitopenia,
tempodeprotrombina,tempodatromboplastinaparcial ati-vada,níveldefibrinogênio,infecc¸ãoprimária/secundáriae denguevírus 2 (DENV-2).21 A ampla expansãodainfecc¸ão
pordengue em todo o mundoalertou asclínicas e gerou
maisesforc¸os para aprimorar a triagem dos pacientes ao
validarsinaisprecocesdealerta.22---25Umestudoinscreverá
7-8000 crianc¸as com doenc¸a febril admitidas nos
depar-tamentos ambulatoriais em oito países onde a dengue é
endêmica.22 Esse grande estudo prospectivo, atualmente
em andamento, inclui três locais noBrasil. Em dezembro
de2015,7.096 participantes haviamsido inscritos; coma
confirmac¸ão de dengue em 2510/5996 (42%), a inscric¸ão
continuaráatéjunhode2016.Espera-sequenúmeros sufici-entesdecrianc¸ascominfecc¸õesagudaspordengueevoluam paradenguegravee fornec¸am preditoreslaboratoriais ou clínicosinequívocos,especificamenteparaaSCD.
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
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