T h is paper pr esen t s a cr it ical r eview of con cept s of h ealt h an d disease in biom edicin e, as a con t r ibu t ion t o t h e est ablish m en t of n ew an d posit ive h ealt h pr oposals. Ou r m ain poin t of r ef er en ce is Can gu ilh em ’s epist em ology, as t h e basis f or h igh ligh t in g f u n dam en t al poin t s in t h e discu ssion abou t h ealt h , in t egr at in g it wit h t h e con cept of pat ien t au t on om y in t h e t h er apeu t ic pr ocess, u sin g an an alysis m et h od t h at t akes an appr oach based on com plexit y. I n t h is appr oach , au t on om y is r elat ive, r elat ion al an d in separ able f r om depen den ce. I t is also a n ecessar y con dit ion f or h ealt h , in it s br oadest m ean in g, as t h e self -r ecover in g pot en t ial of t h e h u m an or gan ism . T h er ef or e, au t on om y becom es a f u n dam en t al valu e t o be r ein st at ed an d def en ded in m edical pr act ice, as well as in t h e social an d h u m an scien ces’ f ield. A discu ssion of t h e im plicat ion s of t h e con cept of au t on om y is pr esen t ed, if on ly as a h ar bin ger of a f u t u r e st at e, as a pr econ dit ion f or h ealt h , cit izen sh ip an d f or lif e it self .
KEY WORDS: ph ysician -pat ien t r elat ion . pat ien t au t on om y. h ealt h . Can gu ilh em . com plexit y.
No pr esen t e ar t i go an ali sam -se as cr ít i cas à con cepção r edu ci on i st a de saú de e doen ça da bi om edi ci n a, bu scan do con t r i bu i r par a u m r epen sar sobr e saú de em u m a ver t en t e de pr oposi ções posi t i vas. Rem et em o-n os, sobr et u do, à epi st em ologi a de Can gu i lh em , par a dest acar pon t os f u n dam en t ai s n a di scu ssão sobr e saú de, i n t egr an do-a a u m a n ova lei t u r a do con cei t o de au t on om i a do paci en t e n o pr ocesso t er apêu t i co. O m ét odo de an áli se segu i u a per spect i va do pen sam en t o com plexo. Nest a per spect i va, a au t on om i a car act er i za-se com o r elat i va e r elaci on al, i n separ ável da depen dên ci a. É t am bém con di ção n ecessár i a par a a saú de, com pr een di da em seu sen t i do m ai s am plo, com o pot ên ci a au t o-r ecu per ador a do or gan i sm o h u m an o. Assi m , au t on om i a passa a ser u m valor f u n dam en t al a ser r esgat ado e def en di do t an t o n a clín i ca, qu an t o n o cam po das ci ên ci as h u m an as e soci ai s em saú de. Di scu t em -se i m pli cações do r esgat e da au t on om i a, ai n da qu e com o u m vi r -a-ser , com o pr econ di ção par a a saú de e a ci dadan i a, par a a pr ópr i a vi da.
PALAVRAS-CHAVE: r elação m édi co-paci en t e. au t on om i a do paci en t e. saú de. Can gu i lh em . com plexi dade.
1 Pr of essor a, depar t am en t o de Saú de e Sociedade, I n st it u t o de Saú de da Com u n idade, Un iver sidade Feder al Flu m in en se ( UFF) , Nit er ói, RJ. <j u calm on @vm .u f f .br >
2 Pr of essor , depar t am en t o de Plan ej am en t o, Polít ica e Adm in ist r ação em Saú de, I n st it u t o de Medicin a Social, Un iver sidade Est adu al do Rio de Jan eir o ( UERJ) . <ken n et h @u er j .br >
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alor para a saúde
a a saúde
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Ju ssar a Calm on Reis de Sou za Soar es Ju ssar a Calm on Reis de Sou za Soar esJu ssar a Calm on Reis de Sou za Soar es Ju ssar a Calm on Reis de Sou za Soar esJu ssar a Calm on Reis de Sou za Soar es11111
Ken n et h Roch el Cam ar go Jr . Ken n et h Roch el Cam ar go Jr . Ken n et h Roch el Cam ar go Jr . Ken n et h Roch el Cam ar go Jr . Ken n et h Roch el Cam ar go Jr .22222
1 Rua Pacheco Leão, 174, bloco B, apto. 404
Jardim Botânico - Rio de Janeiro, RJ
SOARES, J.C.R.S.; CAMARGO JUNI OR, K.R. Pat ien t au t on om y in t h e t h er apeu t ic pr ocess as a valu e f or h ealt h .
I n t er f ace - Com u n ic., Saú de, Edu c. I n t er f ace - Com u n ic., Saú de, Edu c. I n t er f ace - Com u n ic., Saú de, Edu c. I n t er f ace - Com u n ic., Saú de, Edu c.
I n t r o d u ção I n t r o d u çãoI n t r o d u ção I n t r o d u ção I n t r o d u ção
En t r e as con t r ibu ições f u n dam en t ais das ciên cias h u m an as e sociais ao cam po da saú de in clu i-se a cr ít ica à h egem on ia, ain da in con t est ável, do par adigm a biológico e n at u r alist a da ch am ada biom edicin a ou m edicin a ociden t al con t em por ân ea. Além de t odas as cr ít icas qu e vêm sen do f eit as em r elação à din âm ica do pr ocesso de in st it u cion alização e socialização da m edicin a, est u dos in dicam a n ecessidade de r ef lexões r elacion adas às pr ópr ias con cepções de saú de e doen ça.
Em 1 9 9 9 , por exem plo, u m n ú m er o da r evist a Ph ysi s f oi in t eir am en t e dedicado ao t em a “ os sen t idos da saú de” . Em su a apr esen t ação, Bir m an ( 1 9 9 9 ) r econ h ece qu e n ão apen as est ão se pr odu zin do sen t idos n ovos par a a palavr a saú de, m as t am bém se or den am pr át icas ou t r as par a o seu
en gen dr am en t o e su a pr odu ção. Nos r ecen t es sem in ár ios r ealizados n a Un iver sidade Est adu al do Rio de Jan eir o ( UERJ) sobr e in t egr alidade n as ações de saú de, t em as com o per cepções sobr e doen ça, saú de e cu r a, r elação m édico-pacien t e, cu idado e n ecessidades de saú de da popu lação est iver am m u it o pr esen t es, com o n os ar t igos de Lu z, Pin h eir o e Acioli, por exem plo ( Pin h eir o & M at t os, 2 0 0 1 ) . Por ém , Coelh o & Alm eida Filh o ( 2 0 0 2 ) con t in u ar am a apon t ar a dif icu ldade, do pon t o de vist a epist em ológico, de con ceit u ar saú de: “ A ca r ên ci a d e est u d os sob r e o con cei t o d e sa ú d e p r op r i a m en t e d ef i n i d o p a r ece i n d i ca r u m a d i f i cu l d a d e d o p a r a d i g m a ci en t íf i co d om i n a n t e n os m a i s d i ver sos ca m p os ci en t íf i cos d e a b or d a r a sa ú d e p osi t i va m en t e” ( p.3 1 6 ) . Por t an t o, r ef let ir sobr e con ceit os com o saú de, doen ça, vida,
au t on om ia con t in u a a ser f u n dam en t al em n osso cam po, em bor a - ou t alvez por qu e - n a biom edicin a ain da sej a cen t r al a ciên cia m édica, den t r o de u m a con cepção de n eu t r alidade e obj et ividade qu e n egligen cia as dim en sões sociocu lt u r ais pr esen t es t am bém n o pr ocesso t er apêu t ico.
Com est e deslocam en t o da su bj et ividade par a a obj et ividade, do r espeit o aos valor es par a o est abelecim en t o de r egr as e n or m as “ n eu t r as” , ocor r e u m af ast am en t o cr escen t e en t r e m édicos e pacien t es, e dest es em r elação ao seu cor po. Dim in u i, assim , a capacidade de ação dos pacien t es en qu an t o su j eit os n o pr ocesso saú de/ doen ça. Desse m odo, a biom edicin a vem levan do ao dist an ciam en t o e à obj et ivação dos pacien t es, à det er ior ação da r elação m édico-pacien t e e à per da do papel m ilen ar t er apêu t ico da m edicin a – com o ar t e de cu r ar – em pr oveit o da diagn ose e da ciên cia das doen ças ( Lu z, 1 9 9 6 ) . Clavr eu l ( 1 9 8 3 ) ch egou a af ir m ar qu e, especialm en t e n o con t ext o h ospit alar , a r elação m édico-pacien t e deu lu gar à r elação en t r e in st it u ição m édica e doen ça, j á qu e as su bj et ividades de m édicos e pacien t es f or am exclu ídas. Por ém , im por t a-n os, sobr et u do, n est e ar t igo, an alisar a con cepção r edu cion ist a de saú de e doen ça da biom edicin a, an alisar cr ít icas qu e vêm sen do con st r u ídas e t r azer con t r ibu ições par a u m r epen sar sobr e saú de n a ver t en t e de pr oposições posit ivas.
O apor t e de Geor ges Can gu i l h em O apor t e de Geor ges Can gu i l h emO apor t e de Geor ges Can gu i l h em O apor t e de Geor ges Can gu i l h emO apor t e de Geor ges Can gu i l h em
Por ser j á u m “ clássico” , O n or m al e o pat ológico, de Can gu ilh em ( 1 9 9 5 ) , vem sen do r evisit ado por m u it os ou t r os au t or es, além de ser r ef er ên cia obr igat ór ia em diver sas an álises n o cam po da saú de. No Br asil, as r ef lexões f eit as por Coelh o & Alm eida Filh o em 1 9 9 9 e 2 0 0 2 são u m exem plo, m as n os per m it im os f ocalizar aqu i algu n s pon t os discu t idos m ais det alh adam en t e em Soar es
( 2 0 0 0 ) , pois t r azem im por t an t es su bsídios ao t em a em qu est ão. T oda a con st r u ção epist em ológica sobr e a vida gir a em t or n o do con ceit o de n or m a, f azen do com qu e vida e n or m a se t or n em u m bin ôm io in dissociável ( Blan c, 1 9 9 8 ) . Su a d ém a r ch e per m it e u m a in ver são in t er essan t e de u m a cisão f u n dam en t al den t r o de u m a epist em ologia posit ivist a: par a est a, o
con h ecim en t o se dá sobr e u m “ r eal absolu t o” , e n ão h á lu gar par a discu ssão de valor es. Par a Can gu ilh em , o con h ecim en t o pode ser r elat ivizado, m as h á u m valor f u n dam en t al, on t ológico, n a pr ópr ia vida.
No pr im eir o en saio de O n or m al e o pat ológico, o au t or pr ocu r a def in ir as con dições de possibilidade de u m a in dividu alidade biológica, a par t ir da exper iên cia da doen ça. An alisa cr it icam en t e a t eor ia m édica e a biologia, posicion a-se con t r a o dogm a posit ivist a da doen ça e af ir m a a dist in ção qu al i t at i va
qu al i t at i va qu al i t at i va
qu al i t at i va qu al i t at i va en t r e saú de e doen ça, en t r e n or m al e pat ológico. O or gan ism o é con sider ado u m a t ot alidade, e a doen ça é vist a com o a expr essão de u m n ovo com por t am en t o global do or gan ism o, n ão apen as com o u m a par t e af et ada. A doen ça é u m a exper iên cia vivida por u m a in dividu alidade, é cr iação de u m a n ova n or m a. T oda doen ça se r ef er e a u m doen t e qu e bu sca lh e dar u m sen t ido. Daí a im por t ân cia da per spect iva do doen t e n o pen sam en t o de Can gu ilh em ( 1 9 9 5 , p.9 6 ) :
Ach am os qu e a m edi ci n a exi st e com o ar t e da vi da por qu e o vi ven t e h u m an o
con si der a, ele pr ópr i o, com o pat ológi cos – e deven do, por t an t o, ser em
evi t ados ou cor r i gi dos – cer t os est ados ou com por t am en t os qu e, em r elação
à polar i dade di n âm i ca da vi da, são apr een di dos sob f or m a de valor es
n egat ivos.
A n or m at ividade é, por t an t o, o con ceit o-ch ave qu e per m it e pr ecisar a dist in ção en t r e o n or m al e o pat ológico. Au t or es com o Blan c ( 1 9 9 8 ) vêem , n essa
com pr een são da n or m at ividade com o pot ên cia da vida par a cr iar n ovas n or m as, u m a apr oxim ação com a posição de Niet zsch e, par a qu em a vida, n ela m esm a, é cr iação de valor . Vieir a ( 2 0 0 0 ) t am bém con sider a os con ceit os n iet zsch ean os de von t ade de poder e de et er n o r et or n o expr essão m esm a da “ gr an de saú de” . É ain da com base n essa pot ên cia au t o-r ecu per ador a do or gan ism o vivo qu e podem os f azer u m a apr oxim ação de Can gu ilh em com o con ceit o de au t on om ia em M or in ( 1 9 9 4 , 1 9 9 6 ) .
Or a, a clín i ca n ão é u m a ci ên ci a e j am ai s o ser á, m esm o qu e u t i li ze m ei os
cu j a ef i cáci a sej a cada vez m ai s gar an t i da ci en t i f i cam en t e. A clín i ca é
i n separ ável da t er apêu t i ca, e a t er apêu t i ca é u m a t écn i ca de i n st au r ação
ou de r est au r ação n o n or m al, cu j o f i m escapa à j u r i sdi ção do saber
obj et i vo, poi s é a sat i sf ação su bj et i va de saber qu e u m a n or m a est áa sat i sf ação su bj et i va de saber qu e u m a n or m a est áa sat i sf ação su bj et i va de saber qu e u m a n or m a est áa sat i sf ação su bj et i va de saber qu e u m a n or m a est áa sat i sf ação su bj et i va de saber qu e u m a n or m a est á
i n st au r ada. i n st au r ada. i n st au r ada. i n st au r ada.
i n st au r ada. Não se di t am n or m as à vi da, ci en t i f i cam en t e. M as a vi da é
essa at i vi dade polar i zada de con f li t o com o m ei o, e qu e se sen t e ou n ão
n or m al, con f or m e se si n t a ou n ão em posi ção n or m at i va. ( Can gu i lh em ,
1 9 9 5 , p.1 8 5 -6 , gr i f os n o or i gi n al)
O au t or r eclam a, dest e m odo, u m cam po específ ico da n or m alidade e da pat ologia qu e escape ao dom ín io da ciên cia ao con sider á-las valor es, n ão aceit an do, por t an t o, pr essu post os da biom edicin a, qu e se qu er cien t íf ica, obj et iva e n eu t r a. A cr ít ica à visão f r agm en t ada da biom edicin a t am bém é f eit a n a af ir m ação em qu e con clu i qu e:“ ( ...) a d oen ça d e u m ser vi vo n ã o se si t u a em d et er m i n a d a s p a r t es d o or g a n i sm o” ( p.1 8 3 ) .
Est a con cepção r ef or ça n ossa cr ít ica ao m odo de u t ilização dos m edicam en t os alopát icos n a m edicin a, cada vez m ais desen volvidos par a at u ar em em par t es específ icas do or gan ism o, com a per spect iva de cu r a das doen ças, em pobr ecen do o pot en cial da t er apêu t ica, qu e dever ia ir m u it o além de u m a ação pon t u al par a solu cion ar u m pr oblem a. A
f ar m acot er apêu t ica, com o def in ida at u alm en t e, n ão t em por obj et ivo at u ar sobr e o doen t e, o ser vivo, m as sobr e a doen ça en t en dida den t r o da
con cepção cr it icada por est e au t or . Se t om am os o con ceit o de cu r a de Can gu ilh em – “ cu r a r é cr i a r p a r a si n ova s n or m a s d e vi d a ” ( p.1 8 8 ) – podem os obser var qu e a lógica da f ar m acot er apêu t ica cien t íf ica u t ilizada pela biom edicin a n ão se f az n o sen t ido de gar an t ir u m a m aior
n or m at ividade in dividu al. I st o pode levar a u m a in ver são im por t an t e: o ser h u m an o, qu e dever ia ser o alvo da t er apêu t ica, passa a ser m er o
in st r u m en t o ou in t er m ediár io da ação da dr oga sobr e as doen ças. Ao en f at izar os con ceit os de n or m al e pat ológico com o valor es, Can gu ilh em cr it ica, ain da, o pr in cípio de pat ologia dom in an t e n a
biom edicin a, “ ( ...) seg u n d o o q u a l o est a d o m ór b i d o n o ser vi vo n a d a m a i s ser i a q u e u m a si m p l es va r i a çã o q u a n t i t a t i va d os f en ôm en os f i si ol óg i cos q u e d ef i n em o est a d o n or m a l d a f u n çã o cor r esp on d en t e” ( p.1 8 7 ) . Par a ele, o est ado pat ológico é u m est ado n or m al n a m edida em qu e expr im e u m a r elação com a n or m at ividade da vida, sen do, por ém , u m est ado
qu alit at ivam en t e ( e n ão qu an t it at ivam en t e, vale a pen a en f at izar ) diver so do n or m al f isiológico, o qu al t em n or m as dif er en t es. Assim , a pat ologia n ão é au sên cia de n or m a, m as o est abelecim en t o de u m a ou t r a n or m a e u m a r est r ição da n or m at ividade.
Não h á f at os n or m ais ou pat ológicos em si. Nor m a n or m al é a qu e expr im e a est abilidade, a f ecu n didade e a var iabilidade da vida em gr au equ ivalen t e ou su per ior a u m a ou t r a n or m a exist en t e an t es. É, por t an t o, r elat iva, poden do ser est abelecida por com par ação, e n ão pode ser
m ú lt iplas possibilidades. M as n a biom edicin a, elas são m u it as vezes
con sider adas doen ças a ser em su pr im idas dim in u in do-se, assim , a diver sidade, a dif er en ça, a h et er ogen eidade.
Hom em n or m al é o h om em n or m at ivo, i .e., aqu ele capaz de r om per as n or m as e in st it u ir n ovas n or m as, u m h om em au t ôn om o, dir íam os. Em r esu m o, são est as as pr in cipais con t r ibu ições do au t or : além da pr ópr ia con ceit u ação de saú de, os con ceit os de n or m al e pat ológico com o valor es, o r econ h ecim en t o da dif icu ldade da det er m in ação m édica do qu e sej a n or m al e do qu e sej a saú de, a valor ização da per spect iva dos doen t es n esse pr ocesso e da su a sin gu lar idade.
A adoção e a def esa da per spect iva vit alist a de Geor ges Can gu ilh em aj u dam -n os a pe-n sar em est r at égias qu e levem ao u so cr ít ico, at ivo, co-n scie-n t e e r espon sável das diver sas alt er n at ivas pr esen t es n o m u n do con t em por ân eo, sem cair n o con su m ism o acr ít ico sej a de in f or m ações, de saber es ou de t ecn ologias. Bu scam os aqu i u m a r eleit u r a da vi s m ed i ca t r i x n a t u r a e par a o sécu lo XXI , o qu e cer t am en t e desem boca n a qu est ão da edu cação e da ét ica em u m plan o m ais ger al, em u m a r ef lexão pr of u n da sobr e con ceit os e pr opost as com o m edicin a r acion al, m edicin a baseada em evidên cias, u so r acion al de m edicam en t os, ef icácia, en t r e t an t os ou t r os qu e f azem par t e do cot idian o dos pr of ission ais do set or saú de. Faz-se n ecessár io, t am bém , u m exam e cr ít ico de su posições im plícit as, qu ase m ít icas, com o o da on ipot ên cia da M edicin a, o da m edicin a com o sin ôn im o de saú de, o da saú de com o con su m o de pr odu t os e ser viços ligados à t ecn ologia m édica. É ain da, n est e con t ext o, qu e vem os a n ecessidade do r esgat e da n oção de au t on om ia, da def esa da au t on om ia com o valor n a saú de pen sada n a per spect iva da com plexidade.
Con cei t os de saú de em xequ e Con cei t os de saú de em xequ e Con cei t os de saú de em xequ e Con cei t os de saú de em xequ e Con cei t os de saú de em xequ e
Ber lin gu er ( 1 9 8 8 ) j á h avia f eit o a cr ít ica da biom edicin a, por su a def in ição e avaliação da saú de com o saú de in st r u m en t al, baseada em cr it ér ios de
pr odu t ividade ou de adapt ação. Ou t r os au t or es, com o Fou cau lt e Swaan , t am bém devem ser lem br ados aqu i, por su as an álises de t ais est r at égias de in t er ven ção.
Capon i ( 1 9 9 7 ) , basean do-se em Can gu ilh em , t r az con t r ibu ições
in t er essan t es em su a cr ít ica às def in ições de saú de da Or gan ização M u n dial de Saú de ( OM S) e da VI I I Con f er ên cia Nacion al de Saú de ( CNS) . A def in ição de saú de com o “ u m com p l et o est a d o d e b em -est a r f ísi co, m en t a l e soci a l , e n ã o a p en a s a a u sên ci a d e d oen ça ” , m ost r a a au t or a, pode legit im ar est r at égias de con t r ole e de exclu são de t odos aqu eles con sider ados in desej ados ou per igosos, ao n ão pr oblem at izar os con ceit os aí pr esen t es. A def in ição da OM S n ão
r econ h ece, t am pou co, qu e os in f or t ú n ios e as doen ças f azem par t e de n ossa exist ên cia, e n ão podem ser pen sados em t er m os de cr im es ou cast igos, com o bem an alisar am Niet zsch e e Can gu ilh em . Falar de saú de im plica f alar t am bém de dor ou pr azer , r econ h ecer u m “ cor p o su b j et i vo” , com o o f az Can gu ilh em . Daí est e au t or con sider ar qu e u m ver dadeir o m édico é u m exeget a, aqu ele qu e pode au xiliar o doen t e em su a bu sca de sen t ido par a o con j u n t o de sin t om as qu e ele est á viven cian do e qu e n ão con segu e sozin h o decif r ar .
e in clu ído n a Con st it u ição Feder al em vigor , Capon i ( 1 9 9 7 ) t am bém apr esen t a u m a cr ít ica bast an t e in t er essan t e. Recon h ece n ele o m ér it o de en f ocar a r elação est r eit a en t r e saú de e sociedade, m as cr it ica a r edu ção a u m a dim en são ú n ica det er m in an t e e absolu t a n o pr ocesso saú de/ doen ça. Per de-se qu alqu er r ef er ên cia a u m a especif icidade biológica ou psíqu ica da doen ça, exclu i-se qu alqu er r ef er ên cia a u m a dim en são vit al, u m
r edu cion ism o qu e Can gu ilh em n ão f az. Além disso, assim com o a def in ição da OM S, o con ceit o am pliado da VI I I CNS t am bém pode levar à visão de qu e t odos os âm bit os da exist ên cia h u m an a possam ser con sider ados
m edicalizáveis.
Já Can gu ilh em pen sa a saú de em t er m os de m ar gem de segu r an ça e t em os er r os com o pon t o de par t ida. Ele su per a a con ceit u ação de saú de com o o equ ilíbr io en t r e o or gan ism o e o m eio, ao af ir m ar qu e saú de im plica a capacidade de in st it u ir n ovas n or m as, u m a capacidade cr iat iva. M as, além de t er a capacidade de au t o-cu idado com o u m elem en t o cen t r al, o con ceit o de saú de em Can gu ilh em t am bém deve con t em plar , de m odo pr ivilegiado, os det er m in an t es sociais, u m a vez qu e o au t or con sider a t an t o os valor es biológicos com o os sociais, ao se r ef er ir à capacidade de t oler ân cia par a en f r en t ar as dif icu ldades.
A n osso ver , a saú de com o a capacidade de r om per n or m as e in st it u ir n ovas n or m as é u m con ceit o qu e en f at iza a diver sidade, a m u lt iplicidade, a capacidade cr iat iva dos ser es vivos, e qu e dever ia est ar sen do cada vez m ais debat ido pela biom edicin a em bu sca de n ovos cam in h os. M as o qu e podem os obser var é a t en dên cia a h om ogen eizar , r edu zin do ou su pr im in do as
am bivalên cias, os m ú lt iplos sign if icados das doen ças, dos m edicam en t os, da vida, en f im . A biom edicin a con t em por ân ea n ão f or n ece in st r u m en t os par a qu e esse con ceit o de u m su j eit o cr iador de n or m as possa ser t r abalh ado. M u it o pelo con t r ár io, ela se volt a cada vez m ais par a a doen ça, ou m ais pr ecisam en t e, par a ór gãos ou f r agm en t os com algu m a sin t om at ologia. Com o pen sar em su j eit os au t ôn om os, qu an do n em com o pessoas esses doen t es são con sider ados?
Jon as ( 1 9 9 4 ) discu t e com o a cr escen t e r egu lação do social vem levan do à per da da au t on om ia in dividu al, r ef or çan do as an álises f eit as por Capon i ( 1 9 9 7 ) ¸ Fou cau lt ( 1 9 7 6 , 1 9 8 0 ) , Swaan ( 1 9 8 8 ) , en t r e ou t r os au t or es. Ou t r a dif ícil qu est ão abor dada por Jon as é a da oposição en t r e m an ipu lação
t ecn ológica e m an ipu lação sim bólica do in divídu o:
Dever em os i n du zi r at i t u des de apr en di zagem em cr i an ças de escola
at r avés da adm i n i st r ação m aci ça de dr ogas, i gn or an do o apelo à
m ot i vação au t ón om a? Dever em os dom i n ar a agr essi vi dade at r avés da
n eu t r ali zação elect r on i ca de zon as cer ebr ai s? ( ...) . ( Jon as, 1 9 9 4 , p.5 3 )
Novos r u m os par a a bi om edi ci n a Novos r u m os par a a bi om edi ci n a Novos r u m os par a a bi om edi ci n a Novos r u m os par a a bi om edi ci n a Novos r u m os par a a bi om edi ci n a
Algu m as pr opost as alt er n at ivas vêm em er gin do m ais r ecen t em en t e,
en f at izan do a n ecessidade de se r esgat ar em valor es com o dem ocr acia, ét ica, capacidade cr ít ica e au t on om ia n a m edicin a, valor es qu e def en dem os t am bém com o f u n dam en t ais par a a su per ação da cr ise de u m a f or m a con st r u t iva, expan siva. A m edicin a con t em por ân ea dever ia passar , en t ão, a pr ivilegiar sen t im en t os e valor es dos pacien t es, de seu s f am iliar es e dos pr of ission ais de saú de, t odos con sider ados en volvidos n a ar t e de cu r ar , e a est im u lar a r ef lexão em con j u n t o par a as t om adas de decisões n ecessár ias, ou sej a, a dem ocr at ização da r elação m édico-pacien t e, r esgat an do, en f im , su a h u m an i zação.
No qu e se r ef er e par t icu lar m en t e aos m odelos de decisão m édica, j á são in ú m er os os est u dos r ealizados ( em bor a, n o Br asil, est e t em a ain da possa ser con sider ado in cipien t e) com pr opost as de dem ocr at ização das r elações en t r e pr of ission ais e pacien t es, de valor ização da au t on om ia do pacien t e em r elação à escolh a da t er apêu t ica e dos pr ocedim en t os a ser em segu idos, de m odelos em qu e pacien t es e m édicos são vist os com o co-r espon sáveis n esse pr ocesso. T ais pr opost as t êm com o base est u dos em pír icos qu e m ost r ar am a associação en t r e u m m aior apoio à au t on om ia do pacien t e e m elh or es r esu lt ados, por exem plo, em t r at am en t os por abu so de dr ogas, r edu ção de peso e adesão aos t r at am en t os. Apen as a t ít u lo de ilu st r ação, podem ser cit ados, n os Est ados Un idos da Am ér ica, Qu ill ( 1 9 8 3 ) , Br ody ( 1 9 8 5 ) , Qu ill & Su ch m an ( 1 9 9 3 ) , Qu ill & Br ody ( 1 9 9 6 ) ou Lain e & Davidof f ( 1 9 9 6 ) , com o au t or es qu e vêm in vest igan do essa qu est ão. Qu ill & Br ody ( 1 9 9 6 ) pr opõem , por exem plo, o M odelo de Au t on om ia I n t en sif icada, cen t r ado n a r elação m édico-pacien t e e baseado n a com pet ên cia e n o diálogo, em qu e o con h ecim en t o e a exper iên cia são com par t ilh ados en t r e pacien t es e m édicos, em qu e am bos colabor am n a decisão: o m édico ser ve com o gu ia at ivo n o pr ocesso, est á pessoalm en t e en volvido com o r esu lt ado e am bos t êm r espon sabilidade con j u n t a em r elação às con seqü ên cias de su as decisões. Por ém , em bor a válidos, a n osso ver , t ais m odelos se valem , de m odo ger al, de u m con ceit o de au t on om ia bast an t e lim it ado, r est r it o ao in t er ior da r elação m édico-pacien t e, sem qu est ion ar as r elações de poder / saber est abelecidas, sem r ef let ir sobr e os pr essu post os f u n dam en t ais dessa r acion alidade m édica e, assim , sem r u pt u r as ou pr opost as de t r an sf or m ação dessas r elações sociais ou da pr át ica m édica h egem ôn ica.
Em su a cr ít ica às polít icas sociais de saú de, qu e exer cem con t r oles ext er n os sobr e as doen ças às cu st as da per da de au t on om ia e de au t ocon t r ole dos in divídu os, das com u n idades e das popu lações sobr e os con dicion an t es vit ais de su as pr ópr ias doen ças, Dâm aso ( 1 9 9 2 ) pr opõe u m a t er apêu t ica qu e sej a baseada n a pot ên cia au t o-r ecu per ador a do or gan ism o h u m an o vivo, qu e se opon h a ao con dicion am en t o, f ísico e m en t al, a m edicam en t os e dem ais t ecn ologias do com plexo m édico-in du st r ial, con su lt as, exam es, pr ogr am as e sist em as de saú de. Par a o au t or , t oda polít ica de saú de deve ser polít ica edu cacion al: “ ‘Ed u ca çã o p a r a a vi d a ’, ei s a í o p r oj et o d a p ol ít i ca sa n i t á r i a m a i s r a d i ca l e coer en t e com o d esej o h u m a n o d e a u t on om i a ” ( p.2 2 2 ) . Est e é m ais u m au t or qu e eviden cia a n ecessidade u r gen t e da discu ssão da
u m a m edicin a m ais h u m an a, vit alist a, qu e con sider e a com plexidade, a r iqu eza e a pot en cialidade dos ser es h u m an os. M as, t am bém , u m a m edicin a qu e r econ h eça seu s pr ópr ios lim it es e possibilidades em r elação ao obj et ivo m aior de con t r ibu ir par a a saú de das popu lações.
Além disso, por ém , def en dem os qu e a pr át ica da m edicin a deve est ar volt ada, cada vez m ais, par a a qu est ão do “ cu idado” das pessoas. A ciên cia e a t ecn ologia devem ser apen as m eios, in st r u m en t os f acilit ador es do f im das m edicin as – sej am elas qu ais f or em – qu e é cu idar dos ser es h u m an os, con t r ibu in do, assim , par a qu e t en h am os saú de e as m elh or es con dições possíveis de qu alidade de vida. É est e cu idado com os ser es h u m an os qu e dever ia ser r esgat ado pela biom edicin a, e qu e as con cepções vigen t es de au t on om ia do pacien t e t am bém par ecem n egligen ciar . É por m eio desse cu idado qu e a au t on om ia pode se con st r u ir , a com eçar pelo r econ h ecim en t o e aceit ação das in ú m er as r edes de depen dên cia qu e con st it u em a exist ên cia h u m an a. Au t on om ia im plica, t am bém , u m a en or m e r espon sabilidade con sigo e com os ou t r os. Por t an t o, ser au t ôn om o n ão é ser in depen den t e, n ão é ser egoíst a, n em in dividu alist a, com o par ece ser u m a t en dên cia f r eqü en t e n a con cepção em qu e vem sen do t r adicion alm en t e t r abalh ada a au t on om ia do pacien t e.
A par t ir de diver sos cam pos de saber , podem os t ecer u m a r ede de com plexidade par a u m a m elh or com pr een são das qu est ões en volvidas n a au t on om ia do pacien t e e o pr ocesso t er apêu t ico. Na pr odu ção dest a r ede ( con st r u ída em Soar es, 2 0 0 0 ) , r ecor r em os a au t or es qu e t r abalh am em u m a per spect iva in t er ou t r an sdisciplin ar , bu scan do in t egr ar o m acr o e o m icr o, o ger al e o par t icu lar , as in t er -r elações e in t er depen dên cias pr esen t es n os pr ocessos h u m an os, au t or es qu e vêem o t odo n ão com o a com plet u de, m as com o u m t odo r elacion al, m u lt idim en sion al, pr ocessu al e din âm ico,
com plexo, en f im . Ao pr oceder m os assim , em u m a r eleit u r a con t em por ân ea do con ceit o de au t on om ia com base em con h ecim en t os con st r u ídos n a biologia, f ilosof ia, sociologia e n a ét ica f ica cada vez m ais eviden t e qu e t an t o a per spect iva da com plexidade leva à au t on om ia, com o a au t on om ia r equ er e leva à com plexidade:
Qu an t o m ai s u m si st em a desen volver su a com plexi dade, m ai s poder á
desen volver su a au t on om i a, m ai s depen dên ci as m ú lt i plas t er á. Nós
m esm os con st r u ím os n ossa au t on om i a psi cológi ca, i n di vi du al, pessoal,
por m ei o das depen dên ci as qu e su por t am os ( ...) . T oda a vi da au t ôn om a é
u m a t r am a de i n cr ívei s depen dên ci as. ( ...) o con cei t o de au t on om i a n ão é
su bst an ci al, m as r elat i vo e r elaci on al. ( M or i n , 1 9 9 6 , p.2 8 2 )
Por u m a con cepção com pl exa de au t on om i a Por u m a con cepção com pl exa de au t on om i aPor u m a con cepção com pl exa de au t on om i a Por u m a con cepção com pl exa de au t on om i a Por u m a con cepção com pl exa de au t on om i a
O pr im eir o pr in cípio con st it u t ivo de u m a con cepção com plexa da au t on om ia passa a ser su a car act er íst ica r elat iva e r elacion al, in separ ável da
pr of ission ais da saú de, en t r e pacien t es e seu s f am iliar es, por qu e essas r edes de au t on om ia/ depen dên cia passam a ser vist as com o f u n dam en t ais par a o cu idado e par a a saú de. O qu e é pr eciso su per ar é a dim en são au t or it ár ia ou
pat er n alist a dessas r elações e cam in h ar n o sen t ido de possibilit ar a expan são da au t on om ia à m edida qu e ( e n a m edida em qu e) avan ça o pr ocesso t er apêu t ico. Qu an do adoecem os, qu er em os e pr ecisam os do cu idado dos ou t r os, sej a pelo con h ecim en t o especializado qu e u m pr of ission al t em a com par t ilh ar , sej a pelo af et o e apoio em ocion al qu e t an t o os pr of ission ais qu an t o os am igos e
f am iliar es podem t r azer . I st o, em si, n ão dim in u i a au t on om ia de u m a pessoa doen t e; ao con t r ár io, pode at é f or t alecê-la. O qu e se dever ia evit ar , en t r et an t o, é qu e essa r elação se t or n e u m a r elação de depen dên cia, de su j eição daqu ele qu e, em u m det er m in ado m om en t o de vida, est á m ais f r agilizado e depen den t e do ou t r o. Desse m odo, n a r elação m édico-pacien t e ( ou n as dem ais r elações sociais) , def en der a au t on om ia n ão é pr opor a in ver são n a r elação de
h egem on ia qu e se t em h oj e, m as r econ h ecer qu e am bos os su j eit os devem t er espaço e voz n o pr ocesso, com r espeit o às dif er en ças de valor es, expect at ivas, dem an das, obj et ivos en t r e eles. A r elação é - e deve per m an ecer - h et er ogên ea, diver sa, plu r al, r econ h ecen do-se, por ém , qu e o su j eit o do pr ocesso t er apêu t ico é a pessoa doen t e. As m edicin as e as t ecn ologias m édicas, assim com o os m édicos e dem ais pr of ission ais, devem se colocar com o m eios, in st r u m en t os qu e podem e devem ser u t ilizados pelos doen t es n o pr ocesso saú de/ doen ça. Est es devem ser est im u lados, por t an t o, a se t or n ar m ais at ivos, cr ít icos, con scien t es e r espon sáveis pelo pr ocesso saú de/ doen ça, a t er m aior
em poder am en t o, com o vem in clu sive sen do def en dido por diver sos gr u pos at ivist as do cam po da saú de, n ot avelm en t e das ONGs at u an do em def esa de por t ador es de HI V e doen t es com aids.
Vale r essalt ar qu e con sider ar o doen t e com o r espon sável por su a doen ça n ão é, de f or m a algu m a, con cor dar com o discu r so qu e con sider a a doen ça u m a pu n ição e o doen t e u m “ f r acassado” , “ cu lpado” por su a sit u ação e qu e, por t an t o, pode ser est igm at izado, isolado socialm en t e. Não é, t am pou co, r espon sabilizar o in divídu o par a r edu zir gast os gover n am en t ais com saú de, e/ ou par a qu e o gover n o se liber e de su as r espon sabilidades, com o par ece ser a dir eção m u it as vezes t om ada por polít icas n eoliber ais.
É pr eciso r ever o pr essu post o básico da m oder n idade, o da exist ên cia de u m in divídu o r acion al, pois t r at a-se de u m m it o. Não se pode f alar de in divídu o com o isolado do colet ivo – t an t o M or in qu an t o Elias ( 1 9 9 4 a, 1 9 9 4 b) m ost r am qu e h á de se su per ar essa dicot om ia e pen sar em r elações com plexas, i .e., com plem en t ar es e an t agôn icas en t r e in dividu al e colet ivo, u m af et an do e sen do af et ado pelo ou t r o, u m pr odu zin do e sen do pr odu zido pelo ou t r o. T am pou co se pode f alar de in divídu os pu r am en t e r acion ais: som os Hom o sa p i en s/ d em en s com o n os def in e M or in , con scien t es m as, t am bém , in con scien t es, r acion ais e em ocion ais, obj et ivos e su bj et ivos. Sobr e esse t em a, em u m a cr ít ica da
con cepção ilu m in ist a do h om em , do r acion alism o on ipot en t e e da m oder n idade de u m m odo ger al, Plast in o ( 1 9 9 6 ) t am bém den u n cia – en t r e ou t r as – a
u n ilat er alidade de su as con cepções cen t r ais sobr e o h om em e su as r elações sociais.
m em br o da espécie h u m an a, qu e n ão pode ser pen sado f or a da sociedade e da cu lt u r a à qu al per t en ce. O m esm o se aplica aos pr of ission ais. Um a vez em in st it u ições de saú de, pú blicas ou pr ivadas – com o é a t en dên cia cr escen t e n a at en ção à saú de –, h á qu e se con sider ar m ais esse elem en t o n a r ef lexão. Passam a ser , en t ão, r elações at r avessadas pelos lim it es dados por essas or gan izações e, n est e sen t ido, au t or es com o I llich ( 1 9 7 5 ) t r azem
con t r ibu ições im por t an t es, ao discu t ir em o pr ocesso de con t r apr odu t ividade da m edicin a, qu e con t r ibu iu par a a par alisação das capacidades de
au t on om ia do ser h u m an o.
A au t on om ia, ain da qu e com o u m vir -a-ser , m er ece ser r esgat ada com o u m a con dição de saú de e de cidadan ia, da pr ópr ia vida, u m valor
f u n dam en t al, por t an t o, m as qu e n ão é n em pode ser absolu t a. É r elat iva e r elacion al, com o dit o acim a, e deve ser con st r u ída em u m pr ocesso de pr odu ção con t ín u a em u m a r ede de depen dên cias qu e é bast an t e m aleável e qu e n ecessar iam en t e se vê r edu zida n o adoecim en t o. M as ela deve est ar sen do con st r u ída de m odo con t in u ado em su a in t er -r elação com a
depen dên cia n o cot idian o da pr át ica. I st o im plica, t am bém , a dif icu ldade em se pen sar au t on om ia n o cam po da saú de sem t er au t on om ia n o cam po m ais ger al da polít ica e da vida. As r elações de au t on om ia/ depen dên cia est ão pr esen t es du r an t e t oda a vida dos ser es vivos, sej a n o n ível dos in divídu os, sej a n o n ível das sociedades, países e at é do plan et a. Assim , con cor dam os com Cast or iadis ( 1 9 8 6 ) , qu an do a af ir m a com o valor f u n dam en t al den t r o de u m pr oj et o de sociedade dem ocr át ica e r espon sável.
Em u m a leit u r a at u alizada da au t on om ia, af ir m á-la com o valor im plica a bu sca da dem ocr at ização das r elações en t r e pr of ission ais e pacien t es, da dem ocr at ização de saber es, do r econ h ecim en t o, r espeit o e valor ização da m u lt iplicidade, da diver sidade e das sin gu lar idades, m aior r espon sabilidade e par t icipação dos cidadãos, r esgat e e valor ização da su bj et ividade e, acim a de t u do, de u m a ét ica de solidar iedade e r espon sabilidade. O qu e n os leva a per gu n t ar ,sobr et u do em casos de países com o o Br asil, com o gar an t ir u m a m in im alidade au t on ôm ica dos su j eit os em r elação ao seu pr ocesso saú de/ doen ça? É possível f alar de u m pacien t e au t ôn om o, livr e e con scien t e de su as escolh as, qu an do os con st r an gim en t os de or dem econ ôm ica e social são de t al or dem , de ign or ân cia por f alt a de acesso à in f or m ação, n u m a r elação alt am en t e desequ ilibr ada de poder / saber en t r e m édico e pacien t e, com o é o caso, por exem plo, da r elação qu e se est abelece n as in st it u ições pú blicas de saú de br asileir as h oj e? Qu ais as con dições m ín im as qu e devem ser gar an t idas em t er m os de j u st iça social, de con dições de vida, eqü idade, in f or m ação, saber , par a poder m os pr essu por a exist ên cia da possibilidade de au t on om ia?
exist en t es, por u m a per spect iva dem ocr át ica e ét ica, o qu e im plica r espeit o ao ou t r o, r espeit o e valor ização das su bj et ividades, saber es e valor es, assim com o pela im possibilidade de pen sar o in divídu o com o in depen den t e do colet ivo. Ser h u m an o au t ôn om o é aqu ele qu e r econ h ece su a n ecessidade do ou t r o em t odos os plan os – af et ivo, in t elect u al, em ocion al.
Um a ou t r a im plicação da def esa da au t on om ia com o valor f u n dam en t al em u m a sociedade dem ocr át ica e r espon sável r ef er e-se à f or m u lação de polít icas. Est as n ão dever iam ser polít icas r ígidas, m as dir et r izes m ais ger ais qu e explicit em seu s pr essu post os e obj et ivos, deixan do am pla m ar gem de
f lexibilidade par a qu e se possam adapt ar est r at égias diver sas de acor do com as r ealidades con cr et as qu e vão se apr esen t an do. M as par a isso, é clar o qu e h á t oda u m a t r an sf or m ação im en sa a ser f eit a n a edu cação e cu lt u r a, u m a
“ r ef or m a d o p en sa m en t o” ( M or in , 1 9 9 8 ) qu e su per e a per spect iva disciplin ar , o pen sam en t o car t esian o e dicot om ias, t ais com o m acr o/ m icr o, específ ico/ ger al, cau sa/ ef eit o, in dividu al/ colet ivo, r acion al/ ir r acion al, obj et ivo/ su bj et ivo, par a pr opor a com pr een são dos pr ocessos de con st r u ção do con h ecim en t o e o est ím u lo da capacidade cr ít ica; ou sej a, a f or m ação de cidadãos con scien t es, r espon sáveis, in f or m ados, em con dições de debat er , qu est ion ar e escolh er pr oj et os e par t icipar de su a im plem en t ação, qu e n ão se deixem su bm et er às t ecn ologias e in st it u ições, m as qu e as u t ilizem com o in st r u m en t os par a a am pliação da au t on om ia.
Um ou t r o pon t o im por t an t e qu e su r ge dessa r ef lexão sobr e au t on om ia é a n ecessidade de u m a t r an sf or m ação pr of u n da n a con cepção de saú de/ doen ça, pois u m segu n do pr in cípio con st it u t ivo da au t on om ia n a per spect iva da com plexidade ser ia a su a em er gên cia com o u m a exigên cia n ecessár ia par a a saú de, com pr een dida em seu sen t ido m ais am plo, saú de com o vida, com o pot ên cia au t o-r ecu per ador a do or gan ism o h u m an o vivo ( Dâm aso, 1 9 9 2 ) , com o capacidade de r om per n or m as e in st it u ir n ovas n or m as ( Can gu ilh em , 1 9 9 5 ) . Essa com pr een são im plica o r econ h ecim en t o e a valor ização da diver sidade, da m u lt iplicidade, da capacidade cr iat iva dos ser es vivos, de su a n ecessidade de in t er -r elações de au t on om ia/ depen dên cia com o con dição m esm a de vida ( M or in 1 9 7 7 , 1 9 8 0 , 1 9 9 4 , 1 9 9 6 ) . Não h á vida sem au t on om ia. Est a é u m a car act er íst ica de t odos os ser es vivos, f az par t e da com pr een são do qu e sej a o f en ôm en o da vida/ m or t e. Por t an t o, a t er apêu t ica dever ia t er com o obj et ivo at u ar n o sen t ido de est im u lar essa n ossa capacidade de au t on om ia e de cu r a ou , pelo m en os, de cr iar n ovas n or m as ( Can gu ilh em , 1 9 9 5 ) , par a qu e possa ser con sider ada, de f at o, u m a t er apêu t ica pela saú de.
É pr eciso su per ar , en t ão, a lógica qu e vem r egen do a u t ilização de m edicam en t os n a biom edicin a, qu e vem da descon f ian ça da capacidade da n at u r eza, da cr en ça n o poder do h om em de con t r olar a n at u r eza,
car act er íst ica do pen sam en t o ilu m in ist a. Com o j á f oi discu t ido, a f am acot er apêu t ica é ain da desen volvida den t r o da per spect iva da
Volt am os, assim , à im por t ân cia do r esgat e da au t on om ia n o pr ocesso t er apêu t ico e, de m odo m ais am plo, n a vida social, pois – vale r epet ir
Cast or iadis ( 1 9 8 6 ) – a au t on om ia é o m odo de ser do h om em e, por t an t o, u m a polít ica da au t on om ia deve ser o f u n dam en t o da con st r u ção de u m a ou t r a f or m a de sociedade.
À gu i sa de con cl u são À gu i sa de con cl u sãoÀ gu i sa de con cl u são À gu i sa de con cl u são À gu i sa de con cl u são
Bu scam os desen volver , n est e ar t igo, u m a sér ie de r ef lexões e im plicações de u m n ovo m odo de ver a au t on om ia do pacien t e n o pr ocesso t er apêu t ico.
Apr esen t am os, a segu ir , u m a br eve sín t ese, a f im de dest acar m os u m a sér ie de pr opost as con cr et as par a a at u al polít ica de saú de.
Vim os qu e a au t on om ia é o m odo de ser do ser h u m an o e, por t an t o, u m a pr econ dição par a a saú de e par a a cidadan ia. Sem essa per spect iva, u m a polít ica de saú de n ão pode ser con sider ada com o t al. Assim , a bu sca da con st r u ção da au t on om ia do pacien t e n o pr ocesso saú de/ doen ça passa a ser f u n dam en t al. Ela deve ser con st r u ída em u m pr ocesso de pr odu ção con t ín u a, em su a in t er -r elação com a depen dên cia, n o cot idian o, m esm o qu an do lim it ada com o n a doen ça. Assim , su j eit o au t ôn om o é aqu ele qu e r econ h ece su a
n ecessidade do ou t r o em t odos os plan os.
Par t in do desses pr essu post os, são m u it as as im plicações par a diver sos n íveis da polít ica de saú de. Em r elação ao pr ocesso t er apêu t ico em si, dest acam os:
. . . .
. a n ecessidade de f or t alecim en t o das r elações en t r e pacien t es e
pr of ission ais, en t r e pacien t es e seu s f am iliar es, par a além do au t or it ar ism o ou pat er n alism o;
. . . .
. o r econ h ecim en t o da h et er ogen eidade, da diver sidade das r elações, e do doen t e com o o su j eit o do pr ocesso t er apêu t ico;
. . . .
. o r econ h ecim en t o de qu e as m edicin as e as t ecn ologias m édicas, assim com o os m édicos e dem ais pr of ission ais en volvidos são apen as m eios n o pr ocesso t er apêu t ico;
. . . .
. o est ím u lo ao em poder am en t o ( em p ower m en t ) e a r espon sabilidade dos doen t es, em u m a ét ica de solidar iedade, r espeit o e r espon sabilidade n o pr ocesso;
. . . .
. as r elações e os saber es n o cam po da saú de devem ser dem ocr at izados; .
. . .
. h á qu e se r esgat ar e valor izar a su bj et ividade e a dim en são do cu idado n a m edicin a;
. . . .
. a n ecessidade de t r an sf or m ações pr of u n das n os con ceit os de saú de e doen ça qu e são, ain da, a base da biom edicin a.
Colocan do a polít ica de m edicam en t os em f oco, passam os a ver a
n ecessidade u r gen t e de u m a t er apêu t ica qu e est im u le a capacidade cr iat iva e cu r at iva dos su j eit os doen t es. Devem os t er dir et r izes m ais ger ais e f lexíveis, con st r u ídas de f or m a dem ocr át ica, n o lu gar das polít icas r ígidas, f ech adas e r edu cion ist as at u alm en t e em vigor . Não é adm issível m ais u m a pr opost a de u so “ r acion al” dos m edicam en t os, j á qu e a r acion alidade é apen as u m dos
En t r e as im plicações m ais ger ais a par t ir dessa r eleit u r a do valor da au t on om ia, discu t im os a n ecessidade de con st r u ção de con dições par a a
expan são r eal da capacidade de au t on om ia n o cam po m ais ger al da polít ica e da vida. Par a ist o, é f u n dam en t al a dem ocr at ização de in f or m ações, saber es e das r elações de poder , a con st r u ção de u m a ét ica de solidar iedade e
r espon sabilidade, a n ecessidade de pr of u n das t r an sf or m ações n a edu cação e n a cu lt u r a. Vem os, por t an t o, qu e h á u m cam in h o ár du o e bast an t e lon go, m as absolu t am en t e n ecessár io par a o avan ço da saú de, em seu valor m ais plen o e con cr et o.
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En est e t r abaj o se an alizan las cr ít icas a las con cepcion es r edu ccion ist as de sa lu d y en f er m ed a d , pr ocu r an do con t r ibu ir par a el r epen sar sobr e la salu d en u n a ver t ien t e de pr opu est as posit ivas. Nos con cen t r am os, pr in cipalm en t e, en la epist em ología de Can gu ilh em par a dest acar pu n t os f u n dam en t ales en la discu sión sobr e la salu d, in t egr án dola a u n a n u eva lect u r a del con cept o de
a u t on om ía d el pa cien t e en el pr oceso t er apéu t ico. El m ét odo de an álisis sigu ió la per spect iva
del pen sam ien t o com plej o. En est a per spect iva, la au t on om ía se car act er iza com o r elacion al y r elat iva, in separ able de la depen den cia. Es t am bién u n a con dición n ecesar ia par a la salu d, com pr en dida en su sen t ido m ás am plio, com o u n a pot en cia au t o-r ecu per ador a del or gan ism o h u m an o. Así, la au t on om ía pasa a ser u n valor f u n dam en t al qu e debe ser r ecu per ado y def en dido, t an t o en la clín ica com o en el cam po de las cien cias h u m an as y sociales en salu d. Se discu t en las con secu en cias de r escat ar la au t on om ía, au n qu e sea com o u n “ ven ir -a-ser ” , com o u n a pr econ dición par a la salu d y la ciu dadan ía, y par a la pr opia vida.
