Rev ista da So cie dade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 (4 ):3 6 7 - 3 7 1 , jul- ago , 1 9 9 6 .
RELA TO D E CA SO
C O N TRIBU IÇ Ã O A O CO N H ECIM EN TO D A CA RD IO PA TIA
CH A G Á SICA A G UD A . ESTU D O SISTEM A TIZ A D O D O S
SISTEM A S EX C ITO -C O N D U TO R E N ERV O SO A U TÔ N O M O
IN TRA CA RD ÍA CO EM CA SO A U TÓ C TO N E D O A CRE
A demir Rocha, Sebastião A fonso V iana N eves, Edison Reis Lopes e V anize de O liveira M acêdo
D es crev em - s e as alt eraçõ es anato m o pat o ló gicas do co ra ção o bseiv adas em um caso a gud o d e d o e nça d e C hagas (D C ), co m ênfas e p a ra as lesõ es do sistem a ex cit o - co ndut o r (SEC ) e do sistem a new o s o aut ô no m o int racard íaco (SNA IC). O ex a m e m icro s có pico , ev idencio u p a n ca rd it e aguda, co m num ero s as fo rm a s am astigo t as de T ry p anosom a cru z i em m io cardió cit o s . C o nstataram - se múltiplo s fo co s inflam at ó rio s no SEC, co m ninho s paras it ário s no nó dulo ãt rio - v ent ricular e no ram o es querdo do f e i x e d e His. Na anális e das es t rut uras aut o nô m icas atriais, v erificaram - s ep eriganglio nit e e p e rin e u rit e acent uadas , co m o u s em infilt ração p eriférica d e gânglio s e new o s pelo exs udat o . N ão p a re ce u o co rrer despo pulação n eu ro n a l cardía ca. O es tudo epidem io ló gico s ugeriu t rans m issão v eto rial p o r Rhod nius p ictip es. Este ê o p rim eiro caso d e D C a gud a da região a m a z ô nica em q u e s e f a z a av aliação m o rfo ló gica sist em at iz ada e co nco m it ant e do SEC e do SNA IC.
P alav ras - chav es : D o ença d e C hagas . Fas e aguda. C o ração . Sis tem a excit o - co ndut o r. Sistema nerv o s o aut ô no m o int racardíaco .
A s a lte ra ç õ e s h isto ló g ic a s d o sistem a excito -co n d u to r (SEC ) e d o sistem a nerv o so au tô n o m o in tra c a rd ía c o (SN A IC ), na fase ag ud a d a d o en ça d e C hag as (D C ), são p o u co co nhecid as.
A nd rad e e M iziara4 p arecem ter sid o o s ú nico s auto res a estud ar d e fo rm a sistem atizad a as le s õ e s d o SEC , n a D C ag u d a, em 4 p a c i e n te s . U m d e s s e s c a s o s ( p a c i e n te m ascu lino d e 17 ano s) p arece ter sid o o b jeto d e d esc riç õ es an terio res p o r A nd rad e2 e A nd rad e e co ls3.
Em relação ao SNA IC, ao q u e no s co nsta, su a a v a liaç ã o m o rfo ló g ic a, q u alitativ a e quantitativ a, fo i feita so m ente em 4 caso s d e
C e n t r o d e C i ê n c i a s B i o m é d i c a s d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e
U b e r l â n d i a , U b e r l â n d i a , M G , C u r s o d e P ó s - G r a d u a ç ã o e m
P a t o l o g i a H u m a n a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d o T r i â n g u l o
M i n e i r o , U b e r a b a , M G e N ú c l e o d e M e d i c i n a T r o p i c a l e
N u t r i ç ã o d a U n i v e r s i d a d e d e B r a s í l i a , B r a s í l i a , D F .
A p o i o : C o n s e l h o N a c i o n a l d e D e s e n v o l v i m e n t o C i e n t í f i c o e
T e c n o l ó g i c o ( C N P q ) .
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c ia: P r o f . E d i s o n R e i s L o p e s , C u r s o d e P ó s - G r a d u a ç ã o e m P a t o l o g i a H u m a n a / F M T M ,
A v . G e t ú l i o G u a r i t á 1 3 0 , 3 8 0 2 5 - 4 4 0 U b e r a b a , M G .
Recebid o para p ublicação em 23/ 08/ 95.
DC ag ud a, d iferentes d aq u eles em q u e se estu d o u o SEC15710.
Tend o tid o o p o rtu nid ad e d e analisar um caso d e card ite chag ásica ag ud a au tó cto ne d o A cre, julgam o s interessante d ivulgá-lo buscand o : a) co ntribuir para um m aio r c o n h ecim en to d as lesõ es d o SEC e d o SNA IC nesta fase d a DC; b ) co m p arar as lesõ es d esse caso d a reg ião am az ô nica (o p rim eiro em q u e se estu d aram m o rfo lo g icam ente, e d e fo rm a sim ultânea, as lesõ es d o SEC e d o SN A IC) c o m as d escritas na literatura, relativ as a p ac ien tes d e o u tras reg iõ es d o Brasil.
RELA TO D O CA SO
Relato d e Caso . R o cha A , Nev es SAV, Lopes ER, M acêdo VO . C o nt ribuição ao co nhecim ent o d a cardio pat chagás ica a gud a. Est udo sistem atiz ado do s sistem as ex cit o - co ndut o r e nerv o s o aut ô no m o int racardía co e cas o aut ó ct o ne do A cre. Rev ista d a So ciedade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 6 7 - 3 7 1 , jul- ago , 1 9 9 6 .
v acin ação estav a em d ia. M o rava em casa d e m ad eira e tijo lo s, sem acab am ento , na área ru ral. N u n c a se a u se n to u d o A c re . O n ív e l só cio -ec o n ô m ic o era p recário . O av ô p aterno era c earen se; o s d em ais p arentes, acreano s.
D o is irm ã o s d e M FM , d e 1 e 4 a n o s d e id a d e , tiv e ra m , n a m e sm a é p o c a , q u ad ro s e m e lh a n te . A o te m p o d o ó b ito d e M FM , d etecto u -se a p resença d e T ry p ano s o m a c ru z i em g o ta esp essa d e sang u e d o s so brev iv entes. Estes fo ram tratad o s co m b enz o nid az o l, tend o ev o lu íd o p ara co n d içõ es clínicas no rm ais.
A necro p sia d o p aciente, feita cerca d e 10 ho ras ap ó s o ó b ito , restring iu -se ao exam e d o c o r a ç ã o . O ó rg ã o e ra f lá c id o e m o stra v a cavid ad es atriais e ventriculares m o d erad am ente d ilatad as. H av ia sinais d e au tó lise e p utrefação . As v álv ulas eram m o rfo lo g icam ente no rm ais e não se o b serv aram m alfo rm açõ es.
A o e x a m e m ic ro sc ó p ic o , c o n stato u -se p ancard ite chag ásica ag ud a, co m num ero sas f o rm a s a m a s tig o ta s d e T. c r u z i em m io eard ió cito s. N o s três fo lheto s d o co ração , hav ia ab u nd ante exsu d ato leu co citário , fo cal e d ifuso , p red o m inantem ente linfo histio citário . N ecro se co ag u lativ a, em fo co s p eq u en o s e m últip lo s, fo i o b serv ad a no m io cárd io .
O SEC fo i exam inad o atrav és d e co rtes s e r ia d o s . O n ó d u lo s i n o - a tr i a l n ã o f o i id entificad o co m seg urança; co rtes m o strand o v aso s d e to p o g rafia e ap arência co m p atív eis co m a artéria no d al m o strav am lise acentuad a
d o s tecid o s ao red o r, asso ciad a à infiltraçã leuco citária g eralm ente acentuad a. O nó d ul átrio -v entricular (NAV) e o feix e d e His (FH e x ib iam f o c o s in flam ató rio s p e q u e n o s m ú ltip lo s (Fig u ras 1 e 2, resp ec tiv am en te ] habitu alm ente, o exsu d ato tinha p red o m íni linfo citário e d ensid ad e lev e o u m o d erad s N ão n o s p areceu q u e o p ro cesso flo g ístio p red o m inasse num d o s lad o s d o NAV e/ o u d< FH (d ireito o u esq u erd o ). A o nív el d o ram< esq u erd o d o FH (REFH ) v erificaram -se fo co. d e necro se coagulativa e infiltração m o no nu clea d e g raus v ariad o s (lev e, m o d erad a o u intensa co nfo rm e o cam p o m icro scó p ico analisad o ) p o r v ez es, o exsu d ato e a n ec ro se p arecian interro m p er a trajetó ria d o ram o . C élu las dc tecid o d e co nd u ção ap resentand o ninho s d e 7 c ru z i fo ram o b serv ad as raras v ez es n o NAV to d av ia co m certa facilid ad e no REFH (Fig ura 3). A análise q ualitativ a e q uantitativ a do SNA IC fo i feita em anel atrial em to rn o d a veia cav a su p erio r e faixa ind o d esd e a v eia até o sep to ínteratrial, co n fo rm e m eto d o lo g ia já em p reg ad a p o r u m d e n ó s6. D o s 300 co rtes seriad o s o b tid o s, 60 (1°, 6°, 11°, etc .) fo ram co rad o s p o r hem ato xilina-eo sina e m o straram , co m freq ü ência, d enso exsu d ato p erig ang lio nar e p erineural d e infó cito s e histió cito s, c o m o u sem infiltração p eriférica d e g âng lio s e nerv o s ( Fig u ra s 4 ) . D e o u tro la d o ,- a g a n g lio n ite sem p re estav a asso ciad a à p erig ang lio níte; c o m o re g ra, a e x su d a ç ã o le u c o c itá ria era m eno s intensa no s g âng lio s q u e no ep icárd io
Relato d e Caso . R o cha A , N ev es SAV, Lo pes ER, M acêdo VO. C o nt ribuição ao co nhecim ent o d a cardio pat ia chagás ica aguda. Est udo sis tem at iz ado do s sistem as ex cit o - co ndut o r e nerv o s o aut ô no m o int racardía co em cas o aut ó ct o ne do A cre. Rev ista da So ciedade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 6 7 - 3 7 1 , jul- ago , 1 9 9 6 .
ao red o r. A co n tag em rev elo u a p resença d e 2745 n eu rô n io s, v alo r q u e no s p areceu no rm al, co nsid erand o o s achad o s d e Lo p es6, q u e enco ntro u 1986 a 2050 n eu rô nio s em anel atrial ao red o r d a v eia cav a sup erio r, em co ntro les. N ão se o bserv aram ninho s d e T. c ru z i em neu rô nio s, g âng lio s o u nerv o s atriais.
A av aliação d o p erid o m icílio levo u à captura, em p alm eiras, d e 32 triato m íneo s, 27 d o s quais fo ram env iad o s ao Instituto Ev and ro Chagas (Belém , PA ); d estes 50% tiv eram p esq u isa d e T. c r u z i p o sitiv a. A e s p é c ie d e triato m ín e o id entificad a fo i R h o d n iu s p ict ipes . N ão se co nstataram triato m íneo s intrad o m iciliares.
DISCUSSÃ O
N o s s o s a c h a d o s e m r e l a ç ã o ao SEC co nfirm am , em term o s g erais, o b serv açõ es p rév ias d e A nd rad e e co lH. A q u eles au to res, an alisan d o 4 c o ra ç õ e s c h a g á sic o s agud o s, e n c o n tr a r a m a l te r a ç õ e s in f la m a tó r ia s , d eg enerativ as e necró ticas no s nó d u lo s sino - atrial e átrio -v entricular, b em c o m o no FH e seu s ram o s; fo rm as intracelu lares d o T. c ru z i fo ram no tad as em to d o s o s co m p o nentes d o SEC, ex c eto no nó d u lo sino -atrial. A s lesõ es inflam ató rias d o m io cárd io esp ecífico e co ntrátil, b em co m o o s fo c o s d e n ecro se d o ram o esq u erd o e d o m io cárd io sep tal p o d eriam justificar, a no sso ver, ev entuais b lo q u eio s d e c o n d u ç ã o . C o m o já f o ra r e s s a lta d o p o r A nd rad e e c o l4, n ão no s p areceu q u e tais alteraçõ es p red o m inassem na m etad e d ireita d o N AV, d o FH o u d o sep to interv entricular, ao
co ntrário d o q ue se o bserv a em m uito s co raçõ es chag ásico s crô nico s. N o p resente caso , a falta d e exam e eletro card io g ráfico no d ecu rso da d o ença im p o ssibilita co rrelaçõ es co m as lesõ es anatô m icas card íacas. Saliente-se aind a q ue a inflam ação em no sso caso , se m o stro u m eno s intensa no SEC q u e no m io cárd io co ntrátil, co m o já hav ia sid o o b serv ad o em co raç õ es d e p o rtad o res da fase crô nica d a trip ano sso m íase12. Durante a avaliação d o s p reparad o s histo ló g ico s, não no s fo i p o ssív el id entificar o nó d u lo sino - atrial c o m se g u ran ç a. Esta d ific u ld ad e d e reco nhecim ento fo i ressaltad a p o r A nd rad e e co h e atribuíd a à infiltração leu co citária, ao e d e m a, à frag m e n taç ão e d is so c ia ç ã o d o s f e ix e s c o lá g e n o s e à n e c ro s e . A lém d e stas alteraçõ es acresce, em no sso caso , a au tó lise d eco rrente d o tem p o p ro lo ng ad o d o ó b ito .
R elato d e Caso. R o cha A , N ev es SAV, Lo pes ER, M acêdo VO . C o nt ribuição ao co nhecim ent o da cardio pat ia chagãs ica a gud a. Est udo sis tem at iz ado do s sistem as ex cit o - co ndut o r e new o s o aut ô no m o int racard íaco em caso aut ó ct o ne do A cre. Rev ista d a So ciedade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 6 7 - 3 7 1 , jul- ago , 1 9 9 6 .
ep icard ite ad jacente. Em no sso p aciente hav ia, em geral, p erig ang lio nite e p erineurite intensas, co m aco m etim ento ap arentem ente secu nd ário d as p o rçõ es su p erficiais d o s g âng lio s e nerv o s atriais. D iante d e um ep icard ite atrial intensa e p re se n te em to d o s o s c o rte s h isto ló g ic o s an alisad o s, p a re c e u - n o s q u e n o sso c aso se c o m p o rto u , q u a lita tiv a m e n te , c o m o o d e A lm e id a-R ib e iro e c o l1. C o rro b o ran d o tal se m e lh a n ç a , n ão c o n statam o s a lte ra ç õ e s m o rfo ló g icas im p o rtantes o u red u ção num érica d o s n eu rô nio s card íaco s. O p resente caso e o d e A lm eid a-Ribeiro e c o l1 tam b ém p arecem d em o nstrar q u e não o co rre, necessariam ente, d esp o p u laçâo neu ro nal card íaca na fase agud a d a DC (co m co nsecu tiv a red u ção num érica neu ro nal na fase crô n ica); tais d ad o s p o d em exp licar as o b serv açõ es d e Lo p es6 em co raçõ es c h a g á sic o s c rô n ic o s n o s q u ais d e te c to u núm ero d e neu rô nio s b astante elev ad o .
O p resente c aso d e DC ag ud a é o p rim eiro d a reg ião am az ô nica em q u e se av aliam o SEC e o SN A IC m o rf o lo g ic a m e n te , d e fo rm a sistem atiz ad a e co nco m itante. A s lesõ es d o S E C , c o m o f o i d i t o , n ã o d i f e r i r a m su b stancialm ente d as d etectad as p o r A nd rad e e co l" em caso s fatais p ro ced entes d a Bahia e d e G o iás. Q u anto às lesõ es d o SNA IC, o s achad o s no p resente caso são sim ilares ao s q u e A lm eid a-Ribeiro e c o l1 d escrev eram em p aciente infectad o na Paraíba, m as d iv erg em d aq u elas relatad as5110 em chag ásico s ag ud o s n o Brasil C en tral. O s c o n h e c im e n to s atu ais so b re a trip ano sso m o se cruzi não p erm item u m a e x p lic a ç ã o p ara a d iv e rg ê n c ia d o s achad o s acim a referid o s. Po d eria o d iferente co m p o rtam ento lesio nai ser d ev id o as tão d ecantad as d iferenças g eo g ráficas na D C11? N e s s e s e n t i d o , é p o s s í v e l q u e d a d o s epid em io ló gico s permitam, algumas especulaçõ es. N o c a so o ra e m d isc u ssã o , o e x a m e d o p e rid o m ic ílio re v e lo u a p re se n ç a d e 32 R. pictipes, 13 co m p esq u isa d e T. cruz i po sitiva.
O R . p i c t i p e s é u m a d as 10 e s p é c i e s d e tr ia to m ín e o s m a is e n c o n tr a d a n a re g iã o am az ô nica e co m u m ente inv ad e casas9. O s caso s esp o rád ico s d e DC na b acia am az ô nica, seg u nd o M iles e co l8, são d ev id o s a T. cruz i d o s z im o d em as Z 1 e Z 3, enq u anto na im ensa m aio ria d o s c h a g á sic o s d o Brasil C en tral e O e s te , é o T. c ru z i , d e z im o d e m a Z 2, o p rincip al ag ente d a in fecção . A cresce q u e este últim o tip o d e z im o d em a não fo i iso lad o na b a c ia am a z ô n ic a 9. Esse s d ad o s, em n o sso entend er, no s o b rig am a av erig uar se T. cruz i
co m zim o d em as d iv erso s e/ o u transm itid o s p o r d iferentes v eto res p o d eriam p ro d uz ir lesõ es d iversas.
SUM M A RY
The histo patho lo gy o f the heart is d es crib ed in an acut e cas e o f C hagas ’dis ease (D C ). Lesio ns inv o lv ing the co nduct ing sy stem (SC ) a n d the aut o no m ic int racardiac new o us sy stem (SNA IC) a re em phas iz ed. Light m icro s co py s ho w ed a cut e p an- cardit is w ith p lent y o f T ry p an o so m a cru zi amastigo t es w ithin heart m us cle cells. M ultiple inflam m at o ry fo c i w ere f o u n d in the SC w ith p ara s it ic nests w ithin t he at rio
v ent ricular no de a n d left his bundle. There w ere also s ev ere at rial periganglio nit is a n d p erineurit is w ith o r untho ut p eriphera l inv o lv ement o f those st ruct ures. A p p a re n t ly t h e re w as no c a rd i a c n e u ro n a l depo pulat io n. The epidem io lo gical st udy s ugges t ed trans missio n t hro ugh R hod nius p ictip es. To t he best o f o ur kno w ledge, this is the firs t repo rt ed cas e o f a c u t e D C f r o m t h e a m a z o n i c b a s i c w i t h sy st em at iz ed m icro sco py s tudy o f the SC a n d SNAIC. K ey - w o rds: C hagas ’ disease. A cut e p has e. H eart . C o n d u c t i n g s y s t em . A u t o n o m ic i n t ra c a rd i a c nerv o us sy stem.
A G RA D ECIM EN TO S
A senho rita A lessand ra Sco d a e a senho ra D enise Bo rg es e Bo rg es Laterza p elo au xílio na d igitação .
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