R e v is t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 6 ( l ) : 3 5 - 3 8 , j a n - m a r , 1 9 9 3
RELATO DE CASO
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO INTRACARDÍACO EM
CASO HUMANO FATAL DE DOENÇA DE CHAGAS AGUDA
Rogério de Âlmeida-Ribeiro, Delmar Muniz Lourenço Junior, João Carlos
Pinto Dias, Maria Aparecida Shikanai-Yasuda, Edmundo Chapadeiro e
Edison Reis Lopes
P r o c e d e u - s e à a n á l i s e d o s i s t e m a n e r v o s o a u t ô n o m o i n t r a c a r d í a c o ( S N A I C ) e m 1 5 0 c o r t e s h i s t o l ó g i c o s o b t i d o s a p a r t i r d e f r a g m e n t o s a t r i a i s d e h o m e m d e 7 4 a n o s , f a l e c i d o d e i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a c o n s e c u t i v a à d o e n ç a d e C h a g a s a g u d a ( D C A ) , p r o v a v e l m e n t e a d q u i r i d a p o r v i a d i g e s t i v a . E m 1 0 l â m i n a s h a v i a d i s c r e t o s i n f i l t r a d o s d e m o n o n u c l e a r e s e m t o r n o d e g â n g l i o s e / o u f i l e t e s n e r v o s o s s e m a l t e r a ç õ e s m o r f o l ó g i c a s s i g n i f i c a t i v a s d o s n e u r ô n i o s ; e m u m p r e p a r a d o c o n s t a t o u - s e g a n g l i o n i t e e p e r i g a n g l i o n i t e , d e m o d e r a d a i n t e n s i d a d e , a s s o c i a d a s a a l t e r a ç õ e s n e u r o n a i s . E p i c a r d i t e f o c a l , e m g e r a l d i s c r e t a , f o i o b s e r v a d a e m t o d a s a s l â m i n a s . O s a c h a d o s s u g e r e m q u e a i n f l a m a ç ã o d o s g â n g l i o s e f i b r a s d o S N A I C n a D C A o c o r r e , p e l o m e n o s e m p a r t e , d a p r o p a g a ç ã o d a e p i c a r d i t e a d j a c e n t e e , q u e m e s m o n o s c a s o s f a t a i s d a t r i p a n o s o m o s e c r u z i a s l e s õ e s m o r f o l ó g i c a s d o S N A I C p o d e m s e r d i s c r e t a s .
P a l a v r a s - c h a v e s : D o e n ç a d e C h a g a s . C a r d i o p a t i a c h a g á s i c a . S i s t e m a n e r v o s o a u t ô n o m o . S i s t e m a n e r v o s o a u t ô n o m o i n t r a c a r d í a c o . T r i p a n o s o m o s e c r u z i .
A a n á l i s e m o r f o l ó g i c a , q u a l i t a t i v a e q u a n t i t a t i v a , d o s i s t e m a n e r v o s o a u t ô n o m o i n t r a c a r d í a c o ( S N A I C ) n a f a s e a g u d a d a d o e n ç a d e C h a g a s ( D C ) h u m a n a f o i r e a l i z a d a a p e n a s e m t r ê s c a s o s 2 6 9 . E m t o d o s h a v i a l e s õ e s d o s g â n g l i o s e f i l e t e s n e r v o s o s a c o m p a n h a d o s d e i n t e n s a d e s t r u i ç ã o n e u r o n a l .
T e n d o n e c r o p s i a d o c h a g á s i c o f a l e c i d o n a f a s e a g u d a d a D C - a d q u i r i d a p r o v a v e l m e n t e p o r v i a o r a l - e c o n s t a t a d o r a r a s e d i s c r e t a s l e s õ e s d o S N A I C p a r e c e u - n o s d e i n t e r e s s e r e l a t a r o s a c h a d o s
p e la s s u a s i m p l i c a ç õ e s d e o r d e m p a t o g e n é t i c a , f i s i o p a t o l ó g i c a e e p i d e m i o l ó g i c a .
R E L A T O D O C A S O
H o m e m d e 7 4 a n o s , n a t u r a l d a P a r a í b a , h i p e r t e n s o , c o m q u a d r o c l í n i c o e l a b o r a t o r i a l d e d o e n ç a d e C h a g a s a g u d a ( D C A ) a q u a l l e v o u à
C u r s o d e P ó s - G r a d u a ç ã o e m P a t o l o g i a H u m a n a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d o T r i â n g u l o M i n e i r o , D e p a r t a m e n t o d e D o e n ç a s I n f e c c i o s a s e P a r a s i t á r i a s d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o e D i v i s ã o d e D o e n ç a d e C h a g a s , M i n i s t é r i o d a S a ú d e , B r a s í l i a .
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c i a : P r o f . E d i s o n R e i s L o p e s , P ó s - G r a d u a ç ã o e m P a t o l o g i a H u m a n a , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d o T r i â n g u l o M i n e i r o , P ç a T h o m a z U l h o a 7 0 6 , 3 8 0 2 5 - 0 5 0 U b e r a b a , M G , B r a s i l .
R e c e b i d o p a r a p u b l i c a ç ã o e m 2 0 / 1 1 / 9 2 .
i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a e a o ó b i t o . E s t e c a s o a s s o c i a d o a o u t r o s 2 5 , c o m i n f e c ç ã o c h a g á s i c a p o s s i v e l m e n t e a d q u i r i d a p o r v i a o r a l , f o i m o t i v o d e p u b l i c a ç ã o a n t e r i o r 10. D e n t r e o s a c h a d o s r e s s a l t a - s e q u e o
e l e t r o c a r d i o g r a m a r e v e l o u b l o q u e i o d a d i v i s ã o â n t e r o - s u p e r i o r e d i s t ú r b i o s d e r a m o d i r e i t o .
A n e c r ó p s i a p a r c i a l m o s t r o u c o r a ç ã o a u m e n t a d o d e v o l u m e , e s p e c i a l m e n t e à s c u s t a s d o v e n t r í c u l o e s q u e r d o . O e p i c á r d i o , e m g e r a l l i s o e b r i l h a n t e , a p r e s e n t a v a n a s s u p e r f í c i e s á t r i o - v e n t r i c u l a r ç s , p l a c a s e f a i x a s l i n e a r e s , e s b r a n q u i ç a d a s a o l o n g o d e a l g u n s r a m o s c o r o n á r i o s . A s c a v i d a d e s c a r d í a c a s e r a m d i l a t a d a s e o m i o c á r d i o v e r m e l h o - e s c u r o , h o m o g ê n e o e b r i l h a n t e ; o e n d o c á r d i o p a r i e t a l e r a l i s o e b r i l h a n t e , e x c e t o e m c o r r e s p o n d ê n c i a c o m a r e g i ã o v o r t i c i l a r e s q u e r d a , o n d e h a v i a t r o m b o p a r i e t a l r e c e n t e . A s v á l v u l a s e r a m m o r f o l o g i c a m e n t e n o r m a i s .
M i c r o s c o p i c a m e n t e , o m i o c á r d i o m o s t r a v a i n f l a m a ç ã o c o m a s c a r a c t e r í s t i c a s d a m i o c a r d i t e c h a g á s i c a a g u d a 3, c o m a b u n d a n t e s f o r m a s a m a s t i g o t a s d o T r y p a n o s o t m c r u z i , a s s o c i a d a à f i b r o s e m i o c á r d i c a i s q u ê m i c a ( d o e n ç a c a r d í a c a c r ô n i c a i s q u ê m i c a ) . N o
e n d o c á r d i o p a r i e t a l h a v i a p e q u e n o s f o c o s d e i n f i l t r a d o
d e m o n o n u c l e a r e s e t r o m b o s e r e c e n t e n a r e g i ã o v o r t i c i l a r . O e p i c á r d i o , e m g r a n d e p a r t e d e s u a e x t e n s ã o , a p r e s e n t a v a - s e d e a s p e c t o n o r m a l ( F i g u r a 1 ). E m a l g u m a s á r e a s h a v i a m ú l t i p l o s e p e q u e n o s f o c o s d e e p i c a r d i t e e x s u d a t i v a ( F i g u r a 2 ) a s s o c i a d o s
R e la to d e C a so . A lm e id a - R ib e ir o R , L o u r e n ç o J u n i o r D M , D i a s J C P , S h ik a n a i- Y a s u d a M A , C h a p a d e ir o E , L o p e s E R . S is te m a n e r v o s o a u tô n o m o in tr a c a r d ía c o em c a s o h u m a n o f a t a l d e d o e n ç a d e C h a g a s: a g u d a . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 6 :3 5 -3 8 , j a n - m a r , 1 9 9 3 .
o u n ã o a á r e a s d e f i b r o s e d e c o r r e n t e d e a n t i g a e p i c a r d i t e ( p l a c a s e f a i x a s ) .
A a n á l i s e d o S N A I C f o i r e a l i z a d a e m 1 3 5 c o r t e s h i s t o l ó g i c o s c o l h i d o s e c o r a d o s d e n t r e 9 4 5 , r e t i r a d o s d e a n e l e m t o m o d a v e i a c a v a s u p e r i o r , c o n f o r m e m e t o d o l o g i a p o r n ó s j á e m p r e g a d a 5 . N o s 1 3 5 c o r t e s h i s t o l ó g i c o s o e p i c á r d i o m o s t r a v a , t a m b é m , d i s c r e t o s f o c o s d e i n f i l t r a d o d e m o n o n u c l e a r e s o s q u a i s , r a r a s v e z e s , s e s i t u a v a m e m t o m o d e g â n g l i o s e f i l e t e s n e r v o s o s ( p e r i g a n g l i o n i t e e p e r i n e u r i t e ;
F i g u r a 3 ) . A m a i o r i a d o s g â n g l i o s , e n t r e t a n t o , n ã o a p r e s e n t a v a a l t e r a ç õ e s ( F i g u r a 4 ) . N o s 1 3 5 c o r t e s h i s t o l ó g i c o s c o n t a r a m - s e n o s v á r i o s g â n g l i o s 4 1 8 n e u r ô n i o s o s q u a i s , r a r a m e n t e , e x i b i a m d i s c r e t a s
l e s õ e s m o r f o l ó g i c a s c o m o h i p e r c r o m a s i a e v a c u o l i z a ç ã o . E x a m i n o u - s e a i n d a o S N A I C e m 15
o u t r a s á r e a s a t r i a i s , d a s q u a i s r e t i r o u - s e u m c o r t e h i s t o l ó g i c o d e c a d a . A s a l t e r a ç õ e s c o n s t a t a d a s e r a m s i m i l a r e s à s a n t e r i o r m e n t e d e s c r i t a s , e x c e t o e m u m a
o n d e a e p i c a r d i t e f o c a l e n v o l v i a e i n v a d i a g â n g l i o ( p e r i g a n g l i o n i t e e g a n g l i o n i t e ; F i g u r a 5 ) . N e s t e g â n g l i o , a o c o n t r á r i o d o s d e m a i s , h a v i a a l t e r a ç õ e s r e g r e s s i v a s n e u r o n a i s m a i s a c e n t u a d a s ( t u m e f a ç ã o , r e t r a ç ã o d o c i t o p l a s m a ) e , a p a r e n t e m e n t e , d e s t r u i ç ã o d e c é l u l a s g a n g l i o n a r e s ( F i g u r a 6 ) .
A n e c r ó p s i a c o n s t a t o u - s e a i n d a : 1 . m i o s i t e f o c a l , c o m p r e s e n ç a d e a m a s t i g o t a s d o T . c r u z i n a s p o r ç õ e s p r o x i m a i s d o t u b o d i g e s t i v o ; 2 . ó r g ã o s c a r d í a c o s ; 3 . a r t e r i o s c l e r o s e m o d e r a d a d a a o r t a ,
s e u s g r a n d e s r a m o s e c o r o n á r i a s ; 4 . n e f r o s c l e r o s e a r t e r i o l a r b e n i g n a .
F i g u r a 1 - C o r t e d o á t r i o m o s t r a n d o o a s p e c t o n o r m a l
d o e p i c á r d i o , d e g â r t g li o ( s e t a ) e d e f i l e t e n e r v o s o ( c a b e ç a d e s e t a ) . H e m a t o x i l i n a -e o s i n a 4 0 x .
F i g u r a 3 - G â n g l i o s u b e p i c á r d i c o . N o t a r a p e r i g a n g l i o n i t e e a i n t e g r i d a d e d o s n e u r ô n i o s
( s e ta ) . H e m a t o x i l i n a - e o s i n a 4 0 0 x .
36
's .
F i g u r a 2 - F o c o d e e x s u d a t o i n j l a m a t ó r i o ( a s t e r i s c o ) e m e p i c á r d i o a t r i a l . H e m a t o x i l i n a - e o s i n a lO O x.
• , « p. *
V . ; * ' - ■ ' *
R e la to d e C a so . A lm e id a - R ib e ir o R , L o u r e n ç o J u n io r D M , D ia s J C P , S h ik a n a i- Y a su d a M A , C h a p a d e ir o E , L o p e s
E R . S is te m a n e r v o s o a u tô n o m o in tr a c a r d ía c o em c a s o h u m a n o f a t a l d e d o e n ç a d e C h a g a s a g u d a . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 6 :3 5 -3 8 , j a n - m a r , 1 9 93.
F i g u r a 5 - C o r t e d o á t r i o d i r e i t o m o s t r a n d o e p i c a r d i t e q u e s e e s t e n d e a g â n g l i o c o m p e r i g a n g l i o n i t e e g a n g l i o n i t e i n t e n s a s . A s s e t a s i n d i c a m n e u r ô n i o s , u m d o s q u a i s a l t e r a d o . H e m a t o x i l i n a - e o s i n a lO O x.
D I S C U S S Ã O
O s a c h a d o s d o p r e s e n t e c a s o m o s t r a m q u e a s l e s õ e s d o S N A I C n a D C A h u m a n a p o d e m s e r r a r a s e d i s c r e t a s , a o c o n t r á r i o d o r e l a t a d o n o s c a s o s h u m a n o s a n t e r i o r m e n t e e s t u d a d o s 2 6 9 e e m a l g u n s
m o d e l o s e x p e r i m e n t a i s 1 11, o n d e a e p i c a r d i t e e a s l e s õ e s d o s g â n g l i o s e d o s f i l e t e s n e r v o s o s e r a m f r e q ü e n t e s e g r a v e s .
A l g u n s d o s a c h a d o s d o c a s o o r a r e l a t a d o p o d e m c o n t r i b u i r p a r a o m e l h o r c o n h e c i m e n t o d a p a t o g ê n e s e e f i s i o p a t o l o g i a d a c a r d i o p a t i a c h a g á s i c a , c o m o p o r e x e m p l o o p a p e l q u e n e l a d e s e m p e n h a m a s l e s õ e s d o S N A I C , I n f e l i z m e n t e , p o r t e r s i d o d e s t r u í d a p a r t e
d o t e c i d o l o c a l i z a d o e m t o m o d a v e i a c a v a s u p e r i o r , n ã o p u d e m o s r e a l i z a r a a n á l i s e q u a n t i t a t i v a c o m p l e t a d o s n e u r ô n i o s d o S N A I C , o q u e p e r m i t i r i a c o m p a r a r
o s r e s u l t a d o s d o p r e s e n t e c a s o c o m o s d e m a i s d a l i t e r a t u r a . E n t r e t a n t o , a a n á l i s e f e i t a n o s p a r e c e s u f i c i e n t e p a r a i n d i c a r q u e a s l e s õ e s d o s g â n g l i o s e
n e r v o s c a r d í a c o s e r a m r a r a s , e m g e r a l d i s c r e t a s e a d e s t r u i ç ã o n e u r o n a l m í n i m a . I s t o p o d e e x p l i c a r , p e l o m e n o s e m p a r t e , o s a c h a d o s d i v e r g e n t e s e n t r e a u t o r e s q u e e s t u d a r a m a d e n e r v a ç ã o c a r d í a c a n a D C5 1 . T a m b é m s o m o s l e v a d o s a e s p e c u l a r s o b r e o s i g n i f i c a d o f u n c i o n a l d a i n t e n s a i n f l a m a ç ã o c o m
d e n e r v a ç ã o d e u m ú n i c o g â n g l i o , d e n t r e o s v á r i o s e x a m i n a d o s . J a m e s e c o l s 4 , e m d u a s m u l h e r e s n ã o c h a g á s i c a s , f a l e c i d a s s ú b i t a e i n e s p e r a d a m e n t e , e n c o n t r a r a m g a n g l i o n i t e , p r e d o m i n a n t e m e n t e n a r e g i ã o d o n o d o s i n u s a l e , s e g u n d o o s m e s m o s
F i g u r a 6 - D e t a l h e d a F i g u r a 5 . H e m a t o x i l i n a - e o s i n a 4 0 0 x .
a u t o r e s , o s i g n i f i c a d o f u n c i o n a l d o a c h a d o n ã o p ô d e s e r e s c l a r e c i d o , m a s p o r s u a l o c a l i z a ç ã o p o d e r i a c a u s a r i n s t a b i l i d a d e e l é t r i c a f a t a l . I n f e l i z m e n t e n o c a s o o r a e m d i s c u s s ã o n ã o p u d e m o s e s t a b e l e c e r a l o c a l i z a ç ã o e x a t a d o g â n g l i o c o m i n f l a m a ç ã o i n t e n s a e d e n e r v a ç ã o . O ú n i c o d a d o t o p o g r á f i c o q u e t e m o s i n d i c a q u e s e l o c a l i z a v a n o á t r i o d i r e i t o e m á r e a n ã o e m t o m o d a v e i a c a v a s u p e r i o r . E m n o s s o e n t e n d e r ,
e n t r e t a n t o , m e s m o q u e s e s o u b e s s e a l o c a l i z a ç ã o e x a t a d o g â n g l i o n ã o s e p o d e r i a m t i r a r m a i o r e s c o n c l u s õ e s s o b r e o p a p e l d a s l e s õ e s q u e a p r e s e n t a v a , v i s t o q u e o s c o n h e c i m e n t o s m o r f o f u n c i o n a i s a t u a i s s o b r e o S N A I C n ã o p e r m i t e m d e t e r m i n a r a s c o n s e q ü ê n c i a s q u e a s l e s õ e s l o c a l i z a d a s o u s i s t e m a t i z a d a s d o s g â n g l i o s c a r d í a c o s p r o d u z e m n a c a r d i o p a t i a c h a g á s i c a .
O p r e s e n t e r e l a t o m o s t r a , a i n d a , q u e n o ú n i c o g â n g l i o e m q u e s e o b s e r v o u i n f l a m a ç ã o g r a v e c o m d e s t r u i ç ã o n e u r o n a l , h a v i a r e l a ç ã o d e c o n t i n u i d a d e
e n t r e a e p i c a r d i t e e a g a n g l i o n i t e . I s t o c o n f i r m a o b s e r v a ç ã o a n t e r i o r d e q u e o p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o d a s e s t r u t u r a s d o S N A I C o c o r r e , p e l o m e n o s e m
p a r t e , p o r e x t e n s ã o d a e p i c a r d i t e v i z i n h a .
A s d i f e r e n ç a s m o r f o l ó g i c a s o b s e r v a d a s n o c a s o o r a r e l a t a d o e n a q u e l e s d e s c r i t o s p o r B e c k e r 2 , L o p e s e c o l s 6 e M i z i a r a e c o l s 9 p o d e r i a m s e r a t r i b u í d a s à s d i f e r e n t e s v i a s d e i n o c u l a ç ã o d o T. c r u z i: o r a l , q ç p r e s e n t e c a s o , t r a n s f u s i o n a l n o d e B e c k e r e n a t u r a l n o s d e m a i s . F i n a l m e n t e , p o d e - s e
t a m b é m e s p e c u l a r s e o z i m o d e m a d o T. c r u z i s e r i a o m e s m o n o s q u a t r o c a s o s , v i s t o q u e a l g u n s e s t u d o s s u g e r e m q u e T. c r u z i c o m d i f e r e n t e s z i m o d e m a s p o d e m s e r r e s p o n s á v e i s p o r d i f e r e n t e s f o r m a s a n a t o m o c l í n i c a s d a D C 8.
R e la to d e C a so . A lm e id a - R ib e ir o R , L o u r e n ç o J u n i o r D M , D ia s J C P , S h ik a n a i- Y a su d a M A , C h a p a d e ir o E , L o p e s E R . S is te m a n e r v o s o a u tô n o m o in tr a c a r d ía c o em c a s o h u m a n o f a t a l d e d o e n ç a d e C h a g a s a g u d a . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s il e ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 6 :3 5 -3 8 , ja n - m a r , 1 9 9 3 .
SUMMARY
A n a n a fy sis o f t h e in tra c a rd ia c a u to n o m ic n e rv o u s
sy ste m (IC A N S ) h a s b e e n m a d e in 1 5 0 h isto lo g ic a l
se c tio n s o b ta in e d fr o m a tr ia lf r a g m e n ts o f a 74 y e a r- o ld m a n w h o d ie d o f c a r d ia c f a ilu r e , a s a c o n s e q u e n c e o f a c u te C h a g a s ' d is e a se (A C D ), p ro b a b fy a c q u ir e d via d ig e stiv e trac t. S m a llq u a n titie s o fm o n o n u c le a r in filtra te a ro u n d g a n g lia a n d /o r n e r v e b ra n c h e s w ith o u t sig n ific a m m o rp h o lo g ic a lte ra tio n s o f t h e n e u ro n s w e r e fo u n d in 1 0 s l i d e s ; a n o t h e r s l i d e s h o w e d g a n g l i o n i t i s a n d p e r ig a n g lio n itis o f m o d e r a te in te n sity a s s o c ia te d to
n e u r o n a l a ltera tio n s. F o c a l e p ic a rd itis, u su a tty o fs lig h t d e g r e e , w a s o b s e r v e d in a li slid e s. T h e fi n d in g s su g g e st: a ) th a t th e in fla m m a tio n o f g a n g lia a n d f i b e r s o f th e IC A N S in th e A C D o c c u rs a í le a st in p a r t b y e x p a n sio n f r o m a d ja c e n t e p ic a rd itis; b ) th a t e v e n in th e f a t a l c a se s o f t h e trip a n o so m ia s is c ru z i th e p a th o lo g ic lesio n s o f t h e IC A N S m a y b e slig h t.
K e y-w o rd s: C h a ga s ’d is e a s e . C h a ga sic c ard iop a thy . A u to n o m ic n e rv o u s sy ste m . In tra c a rd ia c a u to n o m ic
n erv o u s sy ste m . T ry p a n o so m ia sis cruzi.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. A n d r a d e Z A , A n d r a d e S G . P a to lo g ia . I n: B r e n e r Z , A n d r a d e Z A (e d ) T ry p a n o so m a c r u zi e D o e n ç a d e C h a g a s . G u a n a b a ra K o o g a n , R io d e J a n e ir o p . 19 9 - 2 4 8 , 1 9 7 9 .
2 . B e c k e r P F L . M o lé s tia d e C h a g a s a g u d a a c id e n ta l ( p o r tra n s fu s ã o d e s a n g u e d e d o a d o r c h a g á s ic o ). R e v is ta d o In s titu to d e M e d ic in a T ro p i c a l d e S ão P a u lo 1 7 :1 8 7 -1 9 8 , 1 9 7 5 .
3 . C h a p a d e iro E , T a f u r i W L , L o p e s E R . A n a to m ia p a to ló g ic a d a c a rd io p a tia a g u d a . In: C a n ç a d o J R , C h u s te r M (e d ) C a rd io p a tia c h a g á s ic a . F u n d a ç ã o C a rlo s C h a g a s , B e lo H o riz o n te p . 2 9 - 3 2 , 1 9 8 5 . 4 . J a m e s T N , Z ip e s D P , F in e g a n R E , E is e l e J N , C a rte r
J E . C a rd ia c g a n g lio n itis a s s o c ia te d w ith s u d d e n u n e x p e c te d d e a th . A n n a ls o f 'I n te r n a i M e d i c in e 9 1 :7 2 7 -7 3 0 , 1 9 7 9 .
5 . L o p e s E R . C o n t rib u iç ã o a o e s tu d o d o s g â n g lio s c a rd ía c o s (siste m a n e rv o s o a u tô n o m o ) e m c h a g á s ic o s c rô n ic o s. T e s e d e D o u to ra d o , F a c u ld a d e d e M e d ic in a d o T riâ n g u lo M in e ir o , U b e r a b a , M in a s G e r a is , 1 9 6 5 .
6 . L o p e s E R . T a f u r i W L , B o g lio lo L , A lm e id a H O , C h a p a d e iro E , R a s o P . M io c a rd it e c h a g á s ic a a g u d a h u m a n a (g a n g lio n ite s u b e p i c á r d i c a ; a g r e s s ã o a fib ra c a r d í a c a p o r lin fó c ito s ; r e l a ç ã o e n t r e a m a s tig o ta s e fib ra m u s c u la r). R e v is ta d o In s titu to d e M e d ic in a T ro p i c a l d e S ã o P a u lo 1 9 : 2 8 3 -3 6 0 , 1 9 7 7 .
7 . L o p e s E R ,T a f u r i W L . In v o lv e m e n to f th e a u t o n o m ic n e rv o u s s y s te m in C h a g a s h e a r t d is e a s e . R e v is t a d a S o c ie d a d e B ra s il e ira d e M e d ic i n a T r o p ic a l 1 6 :2 0 6 - 2 1 2 , 1 9 8 3 .
8 . M ile s M A , C e d illo s R A , P o v o a M M , D e S o u z a A A , P r a ta A , M a c e d o V . D o r a d i c a l l y d i s s i m i l a r T ry p a n o so m a c ru zi s tr a in s (z y m o d e m e s ) c a u s e V e n e z u e la n a n d B ra z ilia n fo rm s o f C h a g a s ’ d is e a s e ? L a n c e t 1 : 1 3 3 8 - 1 3 4 0 , 1 9 8 1 .
9 . M iz ia ra H L , S a n to s B G , L o p e s E R , T a f u r i W L , C h a p a d e iro E . C o n t rib u iç ã o a o c o n h e c im e n to d o q u a d ro a n a to m o p a to ló g ic o d o c o r a ç ã o n a d o e n ç a d e C h a g a s . R e v ista d a S o c ie d a d e B ra s ile ira d e M e d ic in a T r o p i c a l 1 7 :1 0 1 -1 0 5 , 1 9 8 4 .
10. S h ik a n a i-Y a s u d a M A , M a rc o n d e s C B , G u e d e s L A , S iq u e ira G S , B a ro n e A A , D ia s J C P , A m a to N e to V , T o le z a n o J E , P e r e s B A , A r r u d a J r E R , L o p e s M H , S h ir o m a M , C h a p a d e iro E . P o s s ib le o r a l tr a n s m is s i o n o f a c u te C h a g a s ’ d i s e a s e in B ra z il. R e v is ta d o In stitu to d e M e d ic in a T ro p ic a l d e S ã o P a u lo 3 3 : 3 5 1 - 3 5 7 , 1 9 9 1 .
1 1 . T a f u r i W L . L ig h t a n d e le c tr o n m ic r o s c o p e s tu d ie s o f th e a u to n o m ic n e rv o u s s y s te m in e x p e ri m e n t a l a n d h u m a n . A m e ric a n tr y p a n o s o m ia s i s . V ir c h o w s A r c h iv e s fü r P a t h o l o g i s c h e A n a to m ie (B e r lin ) 3 5 4 :3 1 6 -3 1 9 , 1 9 7 1 .
