Cent ro de Est udos e Pesquisas em Reabilit ação “ Prof . Dr. Gabriel Port o” (CEPRE); Depart ament o de Neurologia; Cent ro de Invest igação em Pediat ria (CIPED) Faculdade de Ciências M édicas (FCM )/Universidade Est adual de Campinas (UNICAM P) Campinas SP, Brasil: 1Psicóloga, Dout oranda em Ciências M édicas, CEPRE/FCM ; 2Neurologist a Inf ant il, Prof essora Livre Docent e do Depart ament o de Neurologia e pesquisadora do CIPED/FCM ; 3Psicóloga, Prof essora Dout ora do Depart ament o de Neurologia/FCM . Apoio: Fundação de Amparo Pesquisa do Est ado de São Paulo (FAPESP) e Fundo de Apoio à Pesquisa (FAEP/Unicamp)
Recebido 28 Abril 2003, recebido na f orma f inal 3 M aio 2004. Aceit o 2 Julho 2004.
Dra. Bernadet e B. Almeida M ello - Rua Adolf o Lut z 126 - 13084-880 Campinas SP - Brasil. E-mail: berna@unicamp.br
COM PORTAM ENTO DE LACTENTES NASCIDOS
A TERM O PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL
NO PRIM EIRO TRIM ESTRE DE VIDA
Bernadet e Balanin A. M ello
1, Vanda M . Gimenes Gonçalves
2, Elisabet e Abib P. Souza
3RESUM O - O objet ivo f oi comparar o comport ament o de lact ent es nascidos a t ermo com peso adequado (AIG) a lact ant es pequenos para a idade gest acional (PIG), no primeiro t rimest re de vida. A amost ra f oi de 20 lact ent es, avaliados no 1º, 2º e 3º meses. Foram ut ilizadas as Escalas Bayley de Desenvolviment o Inf ant il - II, com ênf ase na Escala de Classif icação do Comport ament o (ECC). Houve dif erença signif icat iva ent re os grupos no 2º mês, com maior número de lact ent es PIG classif icados como alt erados na ECC. O Fat or Qualidade M ot ora demonst rou valores da mediana signif icat ivament e menores no grupo PIG, nos it ens M ot ricidade Axial, Cont role de M oviment os e Hipert onia M uscular. O Fat or At enção/Vigília não most rou dif erença ent re os grupos. Ent ret ant o, quando analisados os it ens Exploração de Objet os e de Ambient e e Int eração com o Examinador, houve dif erença signif icat iva no 2º mês, com valores da mediana menores no grupo PIG.
PALAVRAS-CHAVE: ret ardo do cresciment o int ra-ut erino, desnut rição int ra-ut ero, comport ament o de lact ent es, neurodesenvolviment o.
Behavior of f ull t erm inf ant s sm all f or gest at ional age in t he f irst t hree m ont hs of lif e
ABSTRACT - The object ive w as t o compare t he behavior of f ull-t erm inf ant s small-f or-gest at ional age (SGA) w it h f ull-t erm appropriat e-f or-gest at ional age (AGA). The sample considered 20 inf ant s in t he 1st, 2ndand
in t he 3rdmont hs of lif e. The Bayley Scales of Inf ant Development -II w ere used, w it h at t ent ion t o it ems
relat ed t o Behavior Rat e Scale (BRS). It w as f ound t hat SGA inf ant s show ed low er average values in t he BRS in t he 2ndmont h. The M ot or Qualit y Fact or displayed signif icant ly low er average values in SGA group,
in t he it ems Gross-mot or M ovement Required by Tasks, Cont rol of M ovement s and Hypert onicit y. The At t ent ion/Arousal Fact or in t he it ems Explorat ion of Object s/Surroundings and Orient at ion t o Examiner displayed signif icant ly low er average values in t he SGA group.
KEY WORDS: intrauterine growth retardation, intrauterine malnutrition, infants behavior, neurodevelopment.
De acordo com a Academia Americana de Pedia-t ria e o Colégio Americano de ObsPedia-t ePedia-t rícia e Gineco-logia, t odo neonat o deve ser classif icado segundo a idade int ra-ut erina e o peso, para ef eit o do rela-t ório-padrão das esrela-t arela-t ísrela-t icas de saúde da reprodu-ção e como pré-requisit o para a det erminareprodu-ção da normalidade1. No Brasil, o procedimento adotado na
maioria das mat ernidades é o mesmo, sendo rot ina o diagnóstico da adequação peso/idade gestacional2.
Na década de 60, est udos cont ribuíram para a classificação da curva de crescimento fetal do recém-nascido a t ermo3,4, que f oi ampla e universalment e
ut ilizada como ref erência por dif erent es
O desenvolviment o de recém-nascidos PIG t em sido alvo const ant e de pesquisas, por ser conside-rado modelo de desnutrição em idade mais precoce. A part ir das décadas de 60 e 70, pesquisadores t i-veram sua atenção voltada para a percepção de que met ade das crianças do mundo est ava sof rendo de algum grau de desnut rição e que t al condição po-deria limit ar permanent ement e sua capacidade int elect ual num mundo avançado t ecnologica-ment e6. Est a preocupação est ava just if icada f rent e
aos experiment os em animais, que demonst ravam a exist ência de um período crít ico no desenvolvi-ment o do sist ema nervoso cent ral (SNC) em que a desnut rição poderia causar danos irreversíveis, não só reduzindo o cresciment o do cérebro, bem como d ei xan d o -o p er m an en t em en t e m en o r em t a-manho7,8. Períodos crít icos no desenvolviment o do
SNC são apont ados como f ases t emporais em que eventos bem definidos, originados extrinsecamente ao organismo, podem causar impact o permanen-t emenpermanen-t e na organização e na f unção dos circuipermanen-t os cerebrais9. A chave desse conceit o é a noção de que
alt erações idênt icas que ocorram mais precoce ou mais t ardiament e f alham em produzir essas alt e-rações irreversíveis bem def inidas.
As vulnerabilidades pot enciais do desenvolvi-ment o do cérebro da criança são ampladesenvolvi-ment e re-conhecidas; no ent ant o, relat ivament e pouco se conhece a respeit o dos mecanismos envolvidos. Os result ados de experiment os em animais podem ser est endidos apenas caut elosament e aos seres humanos, mas alguns desses achados cert ament e t êm implicações clínicas import ant es. As t eorias cont emporâneas enf at izam o pot encial de aut o-organização das est rut uras cerebrais, part icular-ment e das regiões envolvidas no armazenaicular-ment o de inf ormações, qual seja, a plast icidade em res-posta a experiência10. Há vasta literatura mostrando
a associação ent re a inadequação peso ao nasci-ment o/idade gest acional e o maior risco de mor-bidade neurológica, incluindo desde danos cere-brais permanent es, como a paralisia cerebral e o ret ardo ment al11, at é f ormas sut is de at rasos de
desenvolviment o12. Ent ret ant o, a maioria dos
t udos em nascidos PIG f oi realizada nas idades es-colares, adolescentes e adultos12,13sendo observadas
disf unções neurológicas mínimas, perf ormance in-telectual e psicológica pobres dificuldades escolares, hiperat ividade e incoordenação mot ora. Ent re es-tudos realizados no Brasil em neonatos ou lactentes nascidos PIG, f oi demonst rado exame neurológico neonat al alt erado14,15, ou neurodesenvolviment o
alt erado nos 6°, 12° e 24° meses de vida16-20. No
re-f erent e à organização dos est ados comport amen-t ais nos primeiros meses dos lacamen-t enamen-t es PIG, f oram de especial int eresse por providenciarem um índice da organização de múlt iplas medidas neurológicas. Os índices de organização dos est ados comport a-ment ais no período neonat al f oram relacionados com a disf unção do desenvolviment o post erior21,22.
No período neonat al de nascidos PIG23-25, f oi
obser-vada dif erença signif icat iva no processo int erat ivo e no comport ament o mot or, demonst rando baixos níveis de at ividade, poucas respost as ao est ímulo, não int eragindo t ant o com examinador ou objet os inanimados e quando manipulados demonst raram est resse, desconf ort o e exaust ão. Foi observada t ambém hipot onia muscular.
Considerando as import ant es dif erenças ref e-ridas, o objet ivo dest e est udo f oi a comparação do comportamento de lactentes nascidos PIG e aqueles adequados para a idade gest acional (AIG), f rent e a est ímulos padronizados, acompanhados no pri-meiro t rimest re de vida.
M ÉTODO
Est e é est udo analít ico, prospect ivo, numa população de lact ent es nascidos a t ermo, com peso de nasciment o PIG ou AIG, selecionados no Set or de Neonat ologia do Cent ro de At enção Int egral à Saúde da M ulher (CAISM ), da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), no pe-ríodo de Set embro de 2000 a Agost o de 2001. O projet o de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICAM P e os responsáveis pelos neonat os assinaram o Termo de Consent iment o Livre e Esclarecido.
Foram incluídos neonat os com idade gest acional en-t re 37 e 41 semanas, manen-t idos em alojamenen-t o conjunen-t o. A adequação peso/idade gest acional3classif icou no
gru-po AIG o recém-nascido com peso de nasciment o ent re os percent is 25 e 90 do valor de ref erência e como grupo PIG aquele com peso de nasciment o abaixo do percent il 10. Foram excluídas as malf ormações congênit as ou sín-dromes genét icas diagnost icadas no berçário e as int er-nações em unidade de t erapia int ensiva neonat al.
Ret ornou para avaliações mensais a população de 46 lact ent es. Para est e est udo f oi considerada a amost ra de coort e longit udinal de 20 lact ent es que compareceram aos ret ornos mensais durant e o primeiro t rimest re de vida, sem nenhuma f alt a. O grupo AIG f oi const it uído por 11 neonat os e o grupo PIG por 9 neonat os.
Como t est e padronizado, ut ilizou-se as Bayley Scales
of Inf ant Development II (BSID-II)26, const it uída de t rês
escalas: M ent al, M ot ora e de Classif icação do Compor-t amenCompor-t o. A classif icação dos lacCompor-t enCompor-t es nas BSID-II baseou-se no Index Score (IS) das Escalas M ent al e M ot ora e Raw
Score (RS) da Escala de Classif icação do Comport ament o
Um sist ema de t erminologia bem def inido no manual das escalas considerou a pont uação das BSID-II com a mé-dia de 100 e o desvio-padrão de 15. Foi def inida a clas-sif icação do IS como: dent ro dos limit es normais (IS ent re 85 e 114); perf ormance levement e alt erada (IS ent re 70 e 84) e perf ormance signif icat ivament e alt erada (IS≤69) e perf ormance acelerada (IS≥115).
A Escala de Classif icação do Comport ament o (ECC), observou de f orma diret a o comport ament o do lact ent e f rent e aos est ímulos padronizados recomendados, com-plement ando e f acilit ando a int erpret ação das Escalas M ent al e M ot ora, durant e a aplicação da BSID-II. A ECC avaliou no primeiro t rimest re de vida, dois f at ores: At en-ção/Vigília e Qualidade M ot ora.
O Fat or At enção/Vigília consist iu de 9 it ens: o est ado predominant e, a labilidade do est ado de alert a/sonolên-cia, af et o posit ivo, af et o negat ivo, o acalmar-se, energia, int eresse na avaliação, exploração dos objet os e orient a-ção para o examinador. O Fat or Qualidade M ot ora con-sist iu de 7 it ens: mot ricidade axial, coordenação apendi-cular, cont role de moviment os, hipot onia e hipert onia muscular, t remor, moviment os lent os e f renét icos. As respost as em cada it em, corresponderam a um valor que variou de 1 a 5, que f oram somados.
O sist ema de t erminologia def inido no manual das escalas t ransf ormou o número de crédit os na ECC em RS, que após f oi t ransf ormado em Percent il, com a seguint e classif icação: RS dent ro dos limit es normais ≥ 26; RS quest ionável ent re 25 e 10 e RS não-ót imo ≤11. Consi-derou-se como normal as pont uações de RS ≥26 e alt e-rada as pont uações < 26.
Para descrever os grupos f oram apresent adas t abelas de f reqüência das variáveis cat egóricas e medidas de posição e dispersão das variáveis contínuas. Para comparar os grupos at ravés das variáveis cont ínuas f oi ut ilizado o t est e de M ann-Whit ney e para comparar os grupos
at ravés das variáveis cat egóricas f oi ut ilizado o t est e exat o de Fisher. Para comparação múlt ipla f oi ut ilizado o t est e de Friedman. O nível de signif icância f oi 5% .
RESULTADOS
A amost ra do est udo longit udinal f oi compost a por 20 lact ent es, sendo 11 do grupo AIG e 9 do gru-po PIG. Comparando os valores da mediana int ra-grupo do IS na Escala M ent al, houve dif erença es-tatisticamente significativa (p = 0,048) no grupo PIG, com a maior pont uação observada no 1º mês e a menor pont uação no 2º mês de vida, conf orme a Tabela 1.
Comparando os valores da mediana int ra-grupo do IS na Escala M ot ora, houve dif erença signif ica-t iva nos dois grupos, enica-t re o 2º e o 3º meses de vida (no grupo AIG, p = 0,003 e no grupo PIG, p =0,008). No grupo PIG os valores da mediana f oram mais elevados no 1º mês, diminuindo progressivament e at é o 3º mês, conf orme a Tabela 2.
A análise da comparação dos grupos quant o à classif icação normal ou alt erada na ECC encont ra-se na Tabela 3, que most rou dif erença signif icat iva ent re os grupos no 2º mês (p =0,026). No 1º mês de vida, observou-se que, embora a dif erença não f osse signif icat iva, os lact ent es PIG apresent aram maior f reqüência de classif icação normal, podendo sugerir melhores result ados que os AIG. No 3º mês, os result ados f oram iguais ent re os grupos.
Na avaliação qualit at iva, no primeiro t rimest re de vida observou-se alt eração no comport ament o dos lact ent es durant e a aplicação da escala, t ais co-mo: manif est ação de choro e irrit abilidade quando o lact ent e est ava com f ome, sono ou com algum
Tabela 1. Escala Mental nos grupos AIG e PIG no primeiro trimestre de vida.
M eses M ediana Desvio Padrão p-valorb
Escala M ent al n = 11
Grupo AIG
1º mês 87 13,04
2º mês 94 9,38 0,629
3º mês 89 11,77
Escala M ent al n = 9
Grupo PIG
1º mês 92 9,17
2º mês 84 11,00 0,048*
3º mês 87 8,03
AIG, adequado para a idade gest acional; PIG, pequeno para a idade gest acional; * , dif erença signif icat iva; bTest e de Friedman.
Tabela 2. Escala M ot ora, nos grupos AIG e PIG no primeiro t rimest re de vida.
M eses M ediana Desvio Padrão p-valorb
Escala M ot ora n =11
Grupo AIG
1º mês 97 7,98
2º mês 99 6,57 0,003*
3º mês 91 10,11
Escala M ot ora n = 9
Grupo PIG
1º mês 97 8,67
2º mês 87 8,35 0,008*
3º mês 82 8,09
desconforto físico ou falta de interesse nos materiais do t est e.
As manifestações desses comportamentos foram observadas nos lact ent es de ambos os grupos e, quando mais int ensas, levaram à int errupção da avaliação do neurodesenvolviment o. Quando menos intensas e passíveis de serem acalmadas, não impediram que os lact ent es dos dois grupos de-monst rassem suas capacidades de int eração, est a-bilidade e equilíbrio f rent e aos est ímulos do meio. Analisando os f at ores da ECC que dif erenciaram os grupos no 2º mês, verif icou-se que alguns it ens most raram dif erença signif icat iva. Conf orme a Tabela 4, na análise dos valores da mediana do RS do Fat or At enção/Vigília, no 2º mês de vida, os it ens exploração de objet os/ambient e e int eração com o examinador, most raram valores medianos meno-res no grupo PIG.
A análise dos valores da mediana do RS do Fa-t or Qualidade M oFa-t ora, no 2º mês de vida, mosFa-t rou
dif erença signif icat iva nos it ens mot ricidade axial, cont role de moviment os e hipert onia muscular, com valores medianos menores no grupo PIG.
DISCUSSÃO
Foi ref erida a grande dif iculdade diagnóst ica no lact ent e, em f unção da quest ão do desenvolvi-ment o, que propicia mudança cont ínua nas carac-terísticas do sujeito27, sendo necessário o uso de
tes-t es e escalas enquantes-t o medidas objetes-t ivas e padro-nizadas de comport ament o. Novos inst rument os t êm sido elaborados para a avaliação psicopat o-lógica da criança que se encont ra no período ssório mot or. Recent ement e, f oi validado em lact en-t es brasileiros normais um insen-t rumenen-t o de rasen-t rea-mento de possíveis casos psiquiátricos27, que avaliou
comport ament os espont âneos, após a reação aos est ímulos e a evolução das reações no decorrer do exame. Os aut ores enf at izaram a import ância do
Tabela 4. Fat or At enção/Vigília e Qualidade M ot ora no 2° mês de vida.
It em Grupo média DP M ediana p-valora
Fat or At enção/Vigília
Exploração de objet os AIG (n=11) 4,64 0,67 5 0,036*
PIG (n=9) 3,50 1,41 4
Int eração com o examinador AIG (n=11) 4,82 0,4 5 0,030*
PIG (n=9) 4,00 0,93 4
Fat or Qualidade M ot ora
M ot ricidade axial AIG (n=11) 4,82 0,4 5 0,001*
PIG (n=9) 3,22 1,48 3
Cont role de moviment os AIG (n=11) 4,64 0,5 5 0,002*
PIG (n=9) 3,00 1,41 3
Hipert onia muscular AIG (n=11) 4,45 0,52 4 0,014*
AIG, adequado para a idade gest acional; PIG, pequeno para a idade gest acional; ECC, escala de classif icação do comport ament o; * , dif erença signif icat iva; at est e de Fisher.
Tabela 3. Dist ribuição da classif icação da ECC, segundo os grupos no primeiro t rimest re de vida.
M eses Grupos Normal Alt erado p-valora
1º mês AIG (n=11) 7 4 0,642
PIG (n=9) 7 2
2º mês AIG (n=11) 11 0 0,026*
PIG (n=9) 5 4
3º mês AIG (n=11) 10 1 1,000
PIG (n=9) 8 1
diagnóst ico no período sensório mot or, ut ilizando est i m ad o r es q u e co n si d er em p r i n ci p al m en t e esquemas mot ores e de sociabilidade em sua apre-sentação mais primitiva. Esse trabalho tem sido apli-cado a out ras populações, garant indo a f idedig-nidade do inst rument o.
Ut ilizando um inst rument o padronizado int er-nacional, não validado para o lact ent e brasileiro, observou-se na pontuação das escalas mental e mo-t ora no 1º mês de vida, valores da mediana mais elevados no grupo PIG, embora a diferença não fos-se signif icat iva. Ent ret ant o, no 2º mês de vida, os result ados do IS ment al e mot or f oram signif ica-tivamente inferiores no grupo PIG. Assim, verificou-se, com o uso deste instrumento de avaliação, a pos-sibilidade de ident if icação do grupo PIG no 2º mês de vida. Esses result ados poderiam indicar a assim chamada t ransf ormação maior da f unção neural, ref erida por volt a do f inal do 2º mês de vida na criança nascida de t ermo28. Nesse período, muit as
f unções neurais mudariam para uma condição mais adapt at iva que durant e os meses ant eriores29.
Ent endeu-se que a t ransf ormação da f unção neural levou no 2º mês à melhor perf ormance do grupo AIG e que não t ivesse ainda ocorrido no po PIG. Ent ret ant o, no 3º mês de vida os dois gru-pos f oram semelhant es. Est a preocupação sugeriu a existência de um período crítico no 2º mês de vida, em que a desnut rição poderia causar impact o na organização e na f unção dos circuit os cerebrais.
Rarament e t êm sido ref eridos est udos sobre o neurodesenvolviment o de lact ent es que apont as-sem dif erenças no 2º mês de vida. Em pesquisa se-melhant e f oram avaliados indicadores de risco pa-ra lesão neurológica30e verificou-se sua repercussão
no desenvolviment o neuromot or no primeiro t ri-mest re de vida, por meio das BSID-II. Foi observada dif erença signif icat iva no 2º mês ent re os grupos expostos ou não aos indicadores de risco. Do mesmo modo, f oram acompanhados lact ent es PIG e AIG no 1º ano de vida, ut ilizando um inst rument o com-post o de provas baseadas em avaliações neuro-lógicas e f isiot erápicas provenient es de dif erent es aut ores31. Foi observado no 2º mês que os lact ent es
PIG apresent aram pont uação inf erior aos AIG.
No que se ref ere aos est ados comport ament ais avaliados nest e est udo, na análise da ECC não f oi observada dif erença ent re os grupos no 1º e 3º meses. Ent ret ant o no 2º mês houve número signi-f icat ivament e maior de lact ent es PIG classisigni-f icados como alterados e alguns aspectos comportamentais inf luenciaram nest a classif icação.
Analisando o Fat or At enção/Vigília, no 2º mês de vida, os it ens que most raram dif erença ent re os grupos f oram a exploração de objet os/ambient e e int eração com o examinador, com valores medi-anos signif icat ivament e menores no grupo PIG. Achados semelhant es f oram ref eridos em lact ent es PIG, que não int eragiram f acilment e com est ímulos sociais, não focalizando nem modulando de manei-ra adequada a int emanei-ração com o ambient e24. Foi
ob-servado que embora os lact ent es ent rassem em est ado de alert a, a respost a a est ímulos do meio f oi pobre.
A respeit o de aspect os comport ament ais rela-cionados à int eração ent re mães e lact ent es PIG nos primeiros meses de vida, foi demonstrado no 2º mês maior dif iculdade na labilidade de seu est ado e al-t os níveis de sonolência comparados com os AIG. No 3º mês, os lact ent es PIG levaram mais t empo para sair do est ado de sonolência para o alert a22.
Além do Fat or At enção/Vigília, out ro Fat or con-siderado na ECC f oi a Qualidade M ot ora, que mos-trou diferença significativa entre os grupos no 2º mês, nos itens motricidade axial, controle de movimentos e hipert onia muscular de membros, com valores da mediana inf eriores nos lact ent es PIG. Result ados semelhant es f oram observados em PIG no período neonat al14,15, sendo ref erida a hiperexcit abilidade,
associada a hipot onia axial ou hipert onia de mem-bros. Esses achados f oram ref eridos t ambém no 3º mês de vida, quando f oram observadas alt erações neurológicas em 59,4% dos lact ent es, sendo a mais f reqüent e a hiperexcit abilidade, associada a hipo-t onia ou hiperhipo-t onia muscular20.
Concluindo, as dif erenças encont radas ent re os dois grupos no 1º t rimest re de vida sugeriram a possibilidade de ident if icar alt erações em idades precoces, que parecem ser t ransit órias. Esses acha-dos indicaram a necessidade de est uacha-dos por maior período de acompanhament o, para ent ender sua repercussão t ardia.
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