determinar a benignidade ou malignidade das anormalidades clínicas ou mamográfi-cas. Todavia, é mais dispendiosa, carrega consigo certa morbidade e deixa cicatrizes. A punção biópsia aspirativa com agulha fina (PBAAF) e a “core” biópsia são, na atualidade, técnicas minimamente invasi-vas altamente difundidas. Mais recente-mente, introduziu-se a mamotomia, técni-ca técni-capaz de adquirir volumes maiores do tecido mamário, porém de maior custo.
A “core” biópsia tem sido utilizada em larga escala por permitir a obtenção de re-sultado histológico, e devido ao fato de a PBAAF proporcionar maior incidência de material insuficiente. Neste procedimento,
ESTUDO PROSPECTIVO DE 100 CASOS DE CORE BIÓPSIA
DIRIGIDA POR ULTRA-SOM E REVISÃO DA LITERATURA*
Ana Lúcia Kefalás Oliveira Melo1, Maria Fernanda Curi Barra2, Andreza Vargas da Silva2,
Mariana Kefalás Oliveira3, Délcio Scandiuzzi4, Antônio Carlos Menezes5
OBJETIVO: Mostrar a eficácia do método para evitar biópsias excisionais, verificar suas dificuldades técni-cas, definir entre seguimento e biópsia excisional nos nódulos categoria IV do BI-RADS e agilizar o proce-dimento cirúrgico nos casos de nódulos altamente suspeitos de malignidade (categoria V). MATERIAIS E MÉTODOS: As pacientes foram submetidas a exame clínico de rotina, mamografia e ultra-som. A corefoi feita com pistola automática e agulha número 14, e foram colhidas de quatro a oito amostras. RESULTA-DOS: Das 100 lesões estudadas, 47 foram submetidas à cirurgia, além da core, e diagnosticaram-se 34 carcinomas (34,0%). Das 23 lesões classificadas como categoria III, identificou-se apenas um carcinoma (4,34%); das 43 classificadas como categoria IV, sete (16,28%); e das 34 classificadas como categoria V, 26 (76,47%). Evitou-se a biópsia excisional em 53 casos (53,0%). Identificou-se dificuldade no método da coreem sete casos (7,0%), devido a material insuficiente, risco para malignidade envolvendo lesões es-clerosantes complexas e discordância entre imagem e histologia. As 33 lesões com resultados de maligni-dade à punção biópsia por agulha grossa foram confirmadas após a biópsia cirúrgica. Em um caso o diag-nóstico pela corefoi de hiperplasia ductal atípica e após a biópsia cirúrgica da peça diagnosticou-se car-cinoma, correspondendo a um resultado falso-negativo. Não houve nenhum resultado falso-positivo. Unitermos: Doenças mamárias diagnóstico; Neoplasias mamárias; Biópsia por agulha métodos; Ultra-sonografia mamária.
Prospective study of 100 patients submitted to ultrasound-guided core biopsy and review of the literature. OBJECTIVE: To demonstrate the efficacy of core-needle biopsy to avoid unnecessary surgery; to assess the technical difficulties of this method; to establish decision criteria for clinical follow-up or surgery in patients with lesions classified as suspicious for malignancy (BI-RADS IV); to expedite surgery in patients with le-sions classified as highly suspicious for malignancy (BI-RADS V). MATERIALS AND METHODS: The patients were submitted to clinical examination, mammography and ultrasound. Core-needle biopsy was done using a 14-gauge needle, and 48 cores per lesion were obtained. RESULTS: A hundred lesions were studied, 47 of them underwent surgery and biopsy, and 34 cancers were diagnosed. In 23 lesions classified as prob-ably benign (III) only one case of cancer was diagnosed (4.34%). In 43 lesions classified as IV, seven (16.28%) cancers were found whereas in 34 lesions classified as V, 26 (76.47%) cases of cancer were identified. It was possible to avoid surgery in 53 cases (53%). Difficulties in core-needle biopsy occurred in seven cases including insufficient material, risk of malignancy due to sclerosing lesions and lack of correlation between imaging and core-needle biopsy results. All the core biopsy diagnoses of malignancy were confirmed by surgery. There was one false negative result when the core biopsy specimen examination showed atypical hyperplasia while surgery specimen analysis revealed a carcinoma. There were no false positive cases. Key words: Breast disease diagnosis; Breast cancer; Core-needle biopsy methods; Breast ultrasound. Resumo
Abstract
* Trabalho realizado no Departamento de Clínica Médica, Dis-ciplina de Diagnóstico por Imagem, da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM), Uberaba, MG.
1. Professora Adjunta, Chefe da Disciplina de Diagnóstico por Imagem da FMTM.
2. Acadêmicas do Curso de Medicina da FMTM. 3. Médica Residente do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
4. Médico Mastologista da FMTM.
5. Médico Patologista do Hospital Dr. Hélio Angotti. Endereço para correspondência: Profa. Dra. Ana Lúcia Kefa-lás de Oliveira Melo. Rua Santo Antônio, 71. Uberaba, MG, 38010-160. E-mail: frmelo@terra.com.br
Recebido para publicação em 20/5/2003. Aceito, após re-visão, em 3/6/2003.
obtém-se um fragmento que representa uma amostra definitiva da lesão mamária. Se o diagnóstico for de benignidade, a ci-rurgia pode ser evitada, uma vez que é com-pletamente confiável. É de extrema impor-tância a correlação entre os achados clíni-cos e os de imagem na resolução da con-duta definitiva. Já nos casos de maligni-dade, a “core” proporciona um resultado definitivo. Mesmo assim, as limitações quanto à sua indicação surgem nas suspei-tas de cicatriz radial e na diferenciação do carcinoma in situ puro do microinvasivo. O método está, por exemplo, contra-indi-cado nos casos de coagulopatias, na maio-ria das pacientes com próteses mamámaio-rias ou INTRODUÇÃO
em lesões muito pequenas, próximas à musculatura peitoral ou muito superficiais. Os objetivos deste estudo prospectivo foram: mostrar a eficácia do método de “core” biópsia em evitar biópsias excisio-nais; verificar suas dificuldades técnicas; definir entre seguimento clínico e radioló-gico ou biópsia excisional nos nódulos com classificação IV do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS™), e agilizar o procedimento cirúrgico nos casos de nódulos altamente suspeitos de malignidade (categoria V).
MATERIAIS E MÉTODOS
As biópsias foram realizadas em lesões palpáveis e não-palpáveis, e para isto usou-se agulha 14 com pistola Bard Corington Ga, com 2,2 cm de excursão. Nesse proce-dimento, realizado por especialista expe-riente no método, foram retirados, no mí-nimo, quatro fragmentos, variando de qua-tro a oito. As pacientes, além de respon-derem a um questionário informativo in-cluindo perguntas sobre uso de medica-mentos, alergias e distúrbios de coagula-ção, assinaram um documento consentin-do a realização consentin-do procedimento. Os apa-relhos de ultra-som utilizados foram o Dia-sonics GE e o ATL-HDI 1500, e os trans-dutores, de 10 a 12 MHz.
Todas as pacientes com idade superior a 35 anos realizaram mamografia e ultra-sonografia antes da “core” biópsia, e aque-las abaixo de 35 anos realizaram, na maio-ria dos casos, apenas ultra-sonografia ma-mária. Em primeira instância, todas foram examinadas clinicamente por mastologis-tas, mediante inspeção e palpação bilate-ral das mamas.
As lesões incluídas neste trabalho fo-ram: nódulos com ou sem microcalcifica-ções, densidades assimétricas focais, den-sidades assimétricas com calcificações no seu interior, e distorções arquiteturais do parênquima, todas elas ecograficamente visíveis. Vale lembrar que se excluíram do estudo os agrupamentos de microcalcifica-ções sem nódulos.
As lesões acima descritas foram enqua-dradas nas categorias III, IV e V do BI-RADS. No grupo III (provavelmente benig-no) incluíram-se os nódulos sólidos, cir-cunscritos, redondos ou ovalados. No
gru-po IV (suspeitos de malignidade), os nó-dulos sólidos, redondos, ovalados ou ma-crolobulados com calcificações associadas e/ou margens obscuras em mais de 25% de sua extensão, as lesões císticas com proje-ções murais ou septaproje-ções grossas e os nó-dulos ecograficamente suspeitos, dentre eles, aqueles com diâmetro ântero-poste-rior maior que o lateral e/ou com margem obscura angular, ramificada ou mal delimi-tada e/ou com sombra acústica posterior (atenuação). No grupo V (altamente sus-peito de malignidade) inseriram-se os nó-dulos espiculados com ou sem microcalci-ficações e as distorções irregulares ou den-sidades assimétricas focais palpáveis e/ou ultra-sonograficamente suspeitas. Para a mensuração das lesões foi usado seu maior diâmetro. Nas lesões com microcalcifica-ções no seu interior, radiografaram-se os espécimes com ampliação para averiguar a presença das microcalcificações após a realização da biópsia percutânea com agu-lha grossa (casos das Figuras 1 e 2).
De julho de 1998 a julho de 2001 fo-ram selecionadas, prospectivamente, 100 lesões em 99 pacientes, nas quais se reali-zou a “core” biópsia guiada por ultra-som, sendo 37 palpáveis e 63 não-palpáveis. Em 47 delas realizou-se a biópsia excisional após o resultado da “core” biópsia. As 53
lesões restantes foram seguidas anualmente e, no caso de aumento de tamanho da le-são, foi realizada cirurgia excisional com marcação pré-cirúrgica ou nova “core” biópsia. Observou-se que, até o momento, houve um caso falso-negativo.
RESULTADOS
Um total de 100 lesões foi incluído neste estudo, sendo 64 nódulos, 16 nódu-los com microcalcificações, 19 densidades assimétricas e uma distorção arquitetural. Antes da “core” biópsia as lesões foram classificadas de acordo com as categorias do BI-RADS (Tabela 1 e Gráfico 1). Pode-se notar a correlação entre os achados his-tológicos pela “core” e a classificação do BI-RADS na Tabela 2.
Das 47 lesões submetidas a excisão ci-rúrgica, 33 (72,34%) foram diagnosticadas
Figura 1. Mamografia oblíqua (A) mostrando nódulo irregular, espiculado, de média radiodensidade, com microcalcificações no seu interior, de 1 cm. Ultra-som (B) demonstrando nódulo hipoecóico, heterogêneo, irregular, com margem angular e halo ecogênico de 1,1 cm.
A B
Tabela 1 Distribuição das lesões na classificação do BI-RADS, de acordo com o achado radiológico.
Nódulos
Nódulos com microcalcificações Densificações assimétricas
Distorção arquitetural
Total de lesões
III
21 1 1
0
23 IV
28 3 11
1
43 V
15 12 7
0
cordância entre os achados de imagem e o resultado histopatológico da “core”.
Nos 34 casos diagnosticados como ma-lignos distribuídos nas categorias III, IV e V (Gráficos 2 e 3) encontraram-se um car-cinoma ductal in situ, 29 carcinomas duc-tais invasivos clássicos, um caso de carci-noma ductal invasivo com componente in situ de pequeno grau, dois carcinomas mu-cinosos e um carcinoma multifocal. Hou-ve concordância entre os resultados da “core” biópsia e da cirurgia subseqüente B
A C
Figura 2. Mamografias crânio-caudal (A) e oblíqua (B) mostrando densidade assimétrica, irregular, mal-delimitada, com microcalcificações no seu interior (B). Ampliação (C) com spot focal evidenciando melhor a densidade assimétrica. Ultra-sonografia com biópsia dirigida pré (D) e pós-disparo (E) mostrando nódulo hipoecóico heterogêneo, espiculado, com padrão ramificado.
D E
Gráfico 1. Classificação das lesões de acordo com as categorias do BI-RADS.
dis-em 33 (97,06%) dos 34 casos diagnostica-dos como carcinoma. Em um caso em que a “core” biópsia demonstrou hiperplasia ductal com atipia, diagnosticou-se carci-noma após a cirurgia. Esta não foi realizada em seis pacientes com categoria V do BI-RADS e em 28 casos da categoria IV, pois nesses casos a “core” biópsia foi conside-rada definitivamente benigna, havendo também concordância com os achados mamográficos e, assim, o seguimento foi iniciado seis meses após o procedimento da “core” biópsia.
Ressalta-se que a sensibilidade e a es-pecificidade da “core” foram determinadas pelos resultados obtidos com a biópsia ci-rúrgica e/ou “follow-up” com mamografia para determinar achados falso-positivos e falso-negativos. Neste trabalho não houve nenhum caso de falso-positivo e apenas um caso de falso-negativo. Dessa forma, o lor preditivo positivo foi de 100% e o va-lor preditivo negativo, de 92,8%. A sensi-bilidade e a especificidade foram, respec-tivamente, de 97% e 100%.
DISCUSSÃO
O ultra-som mamário ganhou um im-portante papel na propedêutica das lesões da mama, não só como adjuvante à mamo-grafia para diferenciação entre lesões cís-ticas e sólidas, mas também nas interven-ções mamárias, como método para guiar as biópsias percutâneas.
As biópsias guiadas por ultra-som são obtidas com maior facilidade, uma vez que o equipamento é economicamente viável e
permite o acesso mais fácil a todos os seg-mentos da mama. Ademais, este procedi-mento é realizado em tempo real, não há radiação e pode-se obter várias amostras em diferentes direções. No entanto, a le-são tem que ser ultra-sonograficamente identificada, o que não ocorre com as mi-crocalcificações agrupadas sem nódulo as-sociado e algumas massas sólidas podem não ser identificadas ao ultra-som.
Dentre as intervenções guiadas por ul-tra-som, a PBAAF tem sido amplamente utilizada para determinar a natureza da lesão mamária(1,2). Apesar de ser minima-mente invasiva e bem tolerada, tem incon-venientes: a análise da lesão é citológica, a obtenção de material insuficiente ocorre em grande porcentagem das amostras e, comumente, não se obtém a diferenciação entre carcinoma in situ e invasivo(3). O diagnóstico negativo com a PBAAF
fre-qüentemente não é clinicamente aceito como definitivo. É nesse contexto que a “core” biópsia vem ganhando espaço, uma vez que, comparando-a à PBAAF, apresen-ta como vanapresen-tagem a análise histológica da lesão, avaliando fragmentos e proporcio-nando o diagnóstico diferencial entre as lesões benignas e malignas na maioria dos casos. Velez et al.(4)demonstraram que as taxas de falso-negativo são significativa-mente menores em pacientes submetidas à “core”biópsia em comparação com as su-jeitas à PBAAF (3,6% versus 20%). Ape-sar de a PBAAF guiada por ultra-som ser útil para diferenciar os cistos complexos das lesões sólidas, ela tem menor acurácia em diferenciar lesão maligna de benigna. Os achados de Parker também suportam a afirmativa de que a “core” biópsia propor-ciona diagnóstico mais específico das le-sões se comparada à PBAAF(5).
Gráfico 2. Relação entre o diagnóstico de carcino-ma e categorias do BI-RADS.
Gráfico 3. Relação entre o achado histopatológico e a categoria do BI-RADS. Tabela 2 Distribuição dos achados histológicos com a core: correlação com a classificação do BI-RADS.
Histopatologia
Fibroadenoma Alteração fibrocística Necrose gordurosa Lesão esclerosante radial Adenose esclerosante Hiperplasia ductal sem atipia Hiperplasia ductal com atipia
Alteração fibrocística com fibroesclerose Mastite crônica
Carcinoma Material insuficiente*
Total
III
11 6 1 0 0 0 0 4 0 1 0
23
IV
10 5 2 1 0 3 1 12 1 7 1
43
V
0 2 1 1 2 0 0 2 0 26 0
34
Total
21 13 4 2 2 3 1 18 1 34 1
100
Além disso, a “core” biópsia é uma in-tervenção útil para diagnóstico tecidual de lesões mamárias suspeitas de malignidade (BI-RADS IV), lesões altamente suspeitas de malignidade (BI-RADS V) e em casos selecionados de lesões provavelmente be-nignas (BI-RADS III) que, por alguma ra-zão, necessitam de investigação. Com re-lação ao custo/benefício, ao se comparar a “core” com a biópsia cirúrgica, Liberman et al.(6) encontraram 77% de redução de procedimentos cirúrgicos com a “core” biópsia guiada por estereotaxia, diminuin-do o custo diminuin-do diagnóstico em 50%. A bióp-sia percutânea (“core”) é menos invasiva que a cirúrgica, remove menos tecido, cau-sa menos deformidade mamária, não pro-duz distorção nas mamografias subseqüen-tes e é realizada mais rapidamente.
No presente estudo, a indicação mais comum para o uso da “core” biópsia cor-respondeu à categoria IV (43% das lesões). Dessas lesões, 28 (65,1%) tiveram a “core” como resultado definitivo e 15 (34,9%) foram submetidas à cirurgia, apresentando as seguintes indicações: cancerofobia (cin-co casos), tratamento de doença maligna (oito casos), uma lesão por hiperplasia ductal atípica que teve diagnóstico anato-mopatológico benigno após a cirurgia, e outra por diagnóstico de esclerose radial, cuja biópsia cirúrgica também foi benigna. Em algumas situações a excisão cirúr-gica é indicada após um diagnóstico benig-no pela “core”. Entre esses casos está a esclerose radial ou lesão esclerosante ra-dial, que pode estar associada ao carcino-ma, mais freqüentemente ao tubular, adja-cente à área em questão ou ao lobular(7). A freqüência de carcinoma, à cirurgia, des-sas lesões encontradas na “core” foi de 33% (duas de seis) na série de Jackman et al.(8) e de 25% (uma de quatro) na série de Lee et al.(9). Em nosso estudo, os casos com diagnóstico histológico com a “core” de esclerose radial não tiveram correlação com o carcinoma, tanto no grupo de cate-goria IV quanto no de catecate-goria V.
Entre as outras situações em que após a “core” se indica a biópsia excisional, ci-tam-se: hiperplasia ductal atípica, para di-ferenciação com o carcinoma in situ;na diferenciação do carcinoma in situ do in-vasivo e nos casos de discordância mamo-gráfico-anatomopatológica. Em um estudo
realizado por Dershaw et al.(10), o carcino-ma foi identificado em 15 (50%) de 30 mulheres com diagnóstico de hiperplasia ductal atípica e em sete (47%) de 15 mu-lheres com discordância mamográfico-pa-tológica. Dos diagnósticos de carcinoma in
situ pela “core”, aproximadamente 20%
têm áreas de invasão na análise da peça cirúrgica(11,12). Nessa situação, a mamoto-mia é de grande valia, pois o número de diagnósticos de hiperplasia ductal com ati-pia é bem menor.
Já em mulheres com lesões altamente suspeitas de malignidade (categoria V do BI-RADS) esse procedimento é útil quan-do substitui a biópsia cirúrgica, proporcio-nando um procedimento em tempo cirúr-gico único. Isto facilita a discussão das op-ções cirúrgicas entre o médico e a pacien-te e a definição pré-operatória da técnica cirúrgica.
No presente estudo, em 34 casos a “core” foi realizada para a análise de lesões altamente suspeitas de malignidade (cate-goria V do BI-RADS). Desses, 26 pacien-tes (58,8%) com diagnóstico de maligni-dade pela “core” tiveram o carcinoma ma-mário confirmado, sendo o tratamento ci-rúrgico o próximo passo. Acresce-se ain-da que oito pacientes (17,6%) não neces-sitaram de cirurgia, em virtude da eficiên-cia do diagnóstico definitivo realizado pela “core”, mas a fizeram por opção do cirur-gião ou próprio desejo da paciente.
Uma outra vantagem desse método é o estudo das lesões multicêntricas. No pre-sente estudo, por exemplo, uma mesma paciente apresentou duas alterações ma-mográficas na mesma mama, porém em quadrantes diferentes: uma na categoria III, outra na V; a “core” detectou carcinoma colóide na primeira e ductal invasivo na segunda, dados confirmados após análise histológica da peça cirúrgica.
Em relação às lesões mamárias sugesti-vas de benignidade (categoria III do BI-RADS), estas podem ser seguidas mamo-graficamente. No entanto, se há suspeita de que a paciente não vai retornar para segui-mento, ou quando esta solicita amostragem da lesão, a “core” biópsia pode ser um meio para evitar a cirurgia. Neste estudo, de 100 lesões submetidas à “core”, 23 es-tão incluídas na categoria III (Gráfico 1). Apenas quatro lesões (17,4%) foram
sub-metidas a outro procedimento cirúrgico: por cancerofobia, por diagnóstico de car-cinoma, por apresentação de aumento da lesão acompanhada de história familiar positiva para câncer de mama e, em outra, a “core”deixou dúvida entre fibroadenoma celular e tumor filóides. Isto porque em algumas lesões fibroepiteliais a amostra pela “core” pode ser insuficiente para dis-tinção entre fibroadenoma e tumor filóides pelos patologistas(10).
A recomendação de excisão cirúrgica ocorre, ainda, frente ao diagnóstico de le-sões papilares benignas(12), mas há poucas referências no tocante a esta limitação. Em um estudo realizado por Rubin et al.(12), sete lesões foram submetidas a biópsia ci-rúrgica após diagnóstico de lesão papilar pela “core”e todas apresentaram o mesmo diagnóstico após o ato cirúrgico.
As evidências dos achados concordan-tes entre a “core” biópsia e a biópsia cirúr-gica foram, também, demonstradas em di-versos estudos, como o de Parker et al.(13), que descreveram 181 lesões biopsiadas com agulha 14 e pistola automática, guia-das por ultra-som, com quatro a cinco amostras por lesão. Em 49 lesões subme-tidas à biópsia cirúrgica, após a “core”, houve 100% de concordância entre os achados anatomopatológicos da “core”e os da cirurgia. Nas outras 132 lesões be-nignas não foi identificado carcinoma após 12 a 36 meses de seguimento. Pijnappel et al.(14) também encontraram 100% de con-cordância dos achados histopatológicos entre a “core” e os espécimes cirúrgicos de lesões palpáveis, mas no grupo de lesões não-palpáveis, oito delas (9,5%) não tive-ram a mesma correlação. Destas, uma não teve amostra representativa da lesão e em outra encontraram-se hiperplasia ductal atípica no diagnóstico pela “core” e carci-noma ductal in situ no espécime cirúrgi-co. Ainda nesse estudo de Pijnappel et al., três casos de doença fibrocística não tive-ram hiperplasia ductal atípica diagnostica-da na “core”, e outras três lesões, com car-cinoma ductal in situ na “core”, tinham áreas de invasão na peça cirúrgica.
com atipia, e após análise da peça foi en-contrado carcinoma ductal in situ. Este foi o único caso falso-negativo. Mas este acha-do histológico pela “core” já indica cirur-gia em 100% dos casos, devido à alta cor-relação (em torno de 50%) entre ele e o diagnóstico de carcinoma após a biópsia excisional, o que ocorre em uma freqüên-cia bem menor na mamotomia.
Além disso, achados falso-positivos po-dem ocorrer em casos de adenose esclero-sante e proliferação ductal escleroesclero-sante, em que uma mistura de proliferação epite-lial e estroma nos tumores comumente si-mula a aparência do carcinoma invasivo.
Quanto às complicações decorrentes da “core”, pode-se afirmar que são raras. A freqüência de hematoma e de infecção é, cada uma, menor que 1:1.000(15). Outras complicações possíveis são: hipersensibi-lidade, pneumotórax e disseminação car-cinomatosa. Esta última é muito questio-nada devido ao fato de que a viabilidade das células é desconhecida e a dissemina-ção de células malignas após biópsia per-cutânea de pulmão e órgãos abdominais, realizada há vários anos, não tem sido um problema(16). Nesta casuística não houve complicações após os procedimentos.
CONCLUSÕES
Este estudo pôde demonstrar que a “core” biópsia guiada pelo ultra-som é se-gura, confiável e menos traumática que a excisional, além de ser capaz de fornecer diagnóstico definitivo nas lesões sugestivas de benignidade e de malignidade.
Propor-ciona, ainda, um único tempo cirúrgico para as lesões malignas, agilizando e faci-litando a programação pré-operatória da cirurgia a ser realizada.
Foram descritas 47 lesões submetidas à cirurgia, dentre as quais se diagnosticaram 34 carcinomas, de modo que essas pacien-tes obtiveram resolução definitiva do caso após serem submetidas a um único proce-dimento cirúrgico.
Em nosso estudo evitou-se a biópsia excisional em 53 pacientes, preservando-as de uma cicatriz que pode proporcionar uma sensação de mutilação por parte da mulher. Essas pacientes tiveram um diag-nóstico seguro através da “core”, que é, como já mencionado, um método seguro, confiável e praticamente isento de cicatriz. Entretanto, como toda técnica diagnós-tica, é importante reconhecer suas limita-ções. Em particular, faz-se necessária in-vestigação complementar com a biópsia cirúrgica, quando os diagnósticos de cica-triz radial, de hiperplasia ductal com ati-pia e de carcinoma ductal in situ sem in-vasão são feitos pela “core”. Ênfase tam-bém deve ser dada à discordância entre o achado clínico, a imagem e o resultado da “core”, para os quais a complementação do estudo histológico deve ser lembrada.
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