A influência do tratamento antineoplásico sobre o peso de sobreviventes do câncer na infância.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

The

influence

of

antineoplastic

treatment

on

the

weight

of

survivors

of

childhood

cancer

夽

Julia

Ferrari

Carneiro

Teixeira

a

_,

_Priscila

_dos

_Santos

_Maia-Lemos

b

_,

Mônica

dos

Santos

Cypriano

b

_e

_Luciana

_Pellegrini

_Pisani

c,∗

a_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_Programa_de_{Pós-graduação}_em_Alimentos,_Nutrição_e_Saúde,_Santos,_SP,_Brasil b_Instituto_de_Oncologia_{Pediátrica/Grupo}_de_Apoio_ao_Adolescente_e_à_Criança_com_Câncer_{(IOP/GRAACC),}_São_Paulo,_SP,_Brasil c_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(UNIFESP),_Departamento_de_{Biociências,}_Santos,_SP,_Brasil

Recebidoem8demarçode2016;aceitoem23demarçode2016

KEYWORDS

Neoplasms; Child; Survivors; Obesity; Radiotherapy; Bonemarrow transplantation

Abstract

Purpose: Obesityisalateeffectinsurvivorsofchildhoodcancerandcorrelateswithchronic

complications.Survivorsofleukemia,braintumors,andhematopoieticstemcell transplanta-tionaremorelikelytodevelopobesityresultingfromtreatmentmodalitiessuchasradiotherapy andglucocorticoids.Thispaperanalyzesandintegratesthecurrentdataavailabletohealth pro-fessionalsinordertoclarifystrategiesthatcanbeusedtotreatandpreventobesityinchildhood cancersurvivors.

Sources: This isaliterature reviewfrom onscientificallyreliable electronicdatabases.We

selectedarticlespublishedinthelastfiveyearsandearlierarticlesofgreatscientific impor-tance.

Datasynthesis: Themechanismsinvolvedinthepathophysiologyofobesityincancersurvivors

arenotcompletelyunderstood,butitisbelievedthatdamagetothehypothalamusand endo-crinedisorderssuchasinsulinresistance,leptinresistance, andhormonedeficiencymaybe involved.Thebodycompositionofthisgroupincludesapredominanceofadiposetissue, espe-ciallyinthoseundergoinghematopoieticstemcelltransplantandtotalbodyirradiation.The useofbodymassindexinthesepatientsmayleadtoanunderestimationofindividualsriskfor metaboliccomplications.

Conclusion: Early identificationofgroupsusingaccurateanthropometricassessments,

inter-ventionaltreatment,and/orpreventativemeasuresandcounselingisessentialtominimizethe adverseeffectsoftreatment.Physicalactivityandhealthyeatingtopromoteweightlossin thewholepopulationshouldbeencouraged.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.04.003

夽 _Como_citar_este_artigo:_Teixeira_JF,_Maia-Lemos_PS,_Cypriano_MS,_Pisani_LP._The_influence_of_{antineoplastic}_treatment_on_the_weight_of

survivorsofchildhoodcancer.JPediatr(RioJ).2016;92:559---66. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:lucianapisani@gmail.com(L.P.Pisani).

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Neoplasias; Crianc¸a; Sobreviventes; Obesidade; Radioterapia; Transplantede MedulaÓssea

Ainfluênciadotratamentoantineoplásicosobreopesodesobreviventesdocâncer nainfância

Resumo

Objetivo: Aobesidadeéumefeitotardioemsobreviventesdocâncernainfânciaeestá

cor-relacionada comcomplicac¸ões crônicas. Ossobreviventesdaleucemia, tumorescerebraise transplantedecélulas-troncohematopoiéticastêm maiorprobabilidadededesenvolver obe-sidadecomoresultadodasmodalidadesdetratamento,comoradioterapiaeglicocorticoides. Esteartigoanalisaeintegraosdadosatuaisdisponíveisaprofissionaisdasaúdeparaesclarecer asestratégiasquepodemserusadasparatratarepreveniraobesidadeemsobreviventesdo câncernainfância.

Fontes: Estaéumaanálisedaliteraturadebasesdedadoseletrônicascientificamente

confiá-veis.Selecionamosartigospublicadosnosúltimoscincoanoseartigosmaisantigosdegrande importânciacientífica.

Resumodosdados: Osmecanismosenvolvidosnafisiopatologiadaobesidadeemsobreviventes

docâncernãosãocompletamenteentendidos,porémacredita-sequeodanonohipotálamoe disfunçõesendócrinas,comoresistênciaàinsulina,resistênciaàleptinaedeficiência hormo-nal,possamestarenvolvidos.Acomposiçãocorporaldessegrupoincluiumapredominânciade tecidoadiposo,principalmenteempacientessubmetidosatransplantedecélulas-tronco hema-topoiéticaseirradiaçãodetodoocorpo.Ousodoíndicedemassacorporalnessespacientes poderálevaraumasubestimaçãodoriscodecomplicaçõesmetabólicasnessaspessoas.

Conclusão: Aidentificac¸ãoprecocedegrupospormeiodeavaliac¸õesantropométricasprecisas,

otratamentointervencionale/oumedidaspreventivaseaconselhamentosãofundamentaispara minimizarosefeitoscolateraisdotratamento.Aatividadefísicaealimentac¸ãosaudáveldevem serincentivadasparapromoveraperdadepesonapopulac¸ãoemgeral.

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

A obesidade é um efeito tardio reconhecido em sobrevi-ventesdocâncernainfânciaobservadoprincipalmenteem algunsgrupos,comosobreviventesdetumorescerebraisou de leucemia,pois esses tipos de câncer são associados a outrasdoenc¸as crônicas, incluindo diabetes, hipertensão, depressão,doenc¸acardiovascularedislipidemia.1,2_A

obesi-dadenessesgruposdepessoasébemdescritanaliteratura;

entretodosossobreviventes,foicomprovadoque

radiotera-piacraniana(CRT),quimioterapiaeesteroidescontribuem

paraumaalterac¸ãonacomposic¸ãocorporaldepacientesjá

liberadosdotratamentooncológico.3

Alterac¸ões endócrinas e metabólicas foram

registra-das como altamente prevalentes em sobreviventes de

câncerquereceberamtransplantedecélulas-tronco

hema-topoiéticas (TCTH). Os fatores de contribuic¸ão podem

incluir tratamento imunossupressor intensivo ou

prolon-gado, disfunc¸ão endócrinapós-transplante e resistênciaà

insulinaouleptina. Emboranãohaja estudosquesugiram

que o TCTH seja a causa, a prevenc¸ão e o tratamento

precoce de riscos cardiovascularesnesses pacientes pode

diminuir a incidência de complicac¸ões tardias após o

transplante.4

Aidentificac¸ãoprecocedegruposdealtorisco,seguida

deumplanodetratamentocombaseemavaliac¸ões

metabó-licasenutricionaisqueincluaoaumentodeatividadefísica,

é umcomponente essencial na prevenc¸ão daobesidade.5

Comesseconhecimento,éimportanteestudarascausasda

obesidadeemtodosossobreviventesdocâncernainfância,

abordar não apenas causas bem documentadas na

litera-tura como influentes, mas tambémfatores causais pouco

exploradosnessegrupo.Tambémquestionamosaeficáciado

índicedemassacorporal(IMC)comoindicadorpara

identi-ficarpacientesacimadopeso,poisessesindivíduospassam

poralterac¸õesnacomposic¸ãocorporale,portanto,os

paci-entescom riscodecomplicac¸ões metabólicaspoderão ser

ignorados. Portanto, nosso objetivo é promover a

discus-sãosobreoassuntopormeiodecompilac¸ãodedadosedo

entendimentodaspossíveiscausasealertarprofissionaisda

saúde sobrea importância desse assunto. A promoc¸ão do

debate na comunidadeacadêmica é essencial para

incen-tivara implantac¸ãodefuturaspolíticaspúblicas desaúde

paraimpediraobesidadeemcrianc¸as eadolescentescom

câncerefuturossobreviventes.

Métodos

(3)

Tabela1 Resumodosestudossobreosprincipaisfatoresderiscorelacionadosaobesidadeesíndromemetabólicaem sobre-viventesdocâncernainfância

Resultados N◦ _de

estudos Obesidade

Fatorderisco Autor/Tipodetumor

Radioterapiacraniana(CRT) Oeffingeretal.(2003)/Leucemia Chowetal.(2013)/Leucemia

Lustigetal.(2003)/Sistemanervosocentral(SNC) Ahmetetal.(2006)/SNC

Milleretal.(2010)/Leucemiaelinfoma

5

CRTfeminino(>20GY) Oeffingeretal.(2003)/Leucemia 1

Idade(<5anos) Oeffingeretal.(2003)/Leucemia 1

Idade(<10anos) Chowetal.(2013)/Leucemia 1

Transplantedecélulas-tronco hematopoiéticas(TCTH)

Chowetal.(2013)/Leucemia Inabaetal.(2012)/Todosostipos Rubleetal.(2012)/Todosostipos

3

Tratamentoantineoplásico

(qualquertipoeestágio)

Mayeretal.(2000)/Leucemia Esbenshadeetal.(2011)/Leucemia

2

Sobrepeso

(iníciodotratamento)

Zhangetal.(2014)/Leucemia 1

Sobrepeso

(independentementedeoutras

características)

Zhangetal.(2014)/Leucemia 1

Cirurgialocal/Extensa Lustigetal.(2003)/SNC Ahmetetal.(2006)/SNC

2

Deficiênciadehormôniodocrescimento (GH)

Lustigetal.(2003)/SNC Ahmetetal.(2006)/SNC

2

Gastodeenergiareduzido Harzetal.(2003)/SNC 1

Capacidadefuncionalcomprometida

(mobilidadereduzidae/oufraqueza

muscular)

Nessetal.(2014)/SNC Pietiläetal.(2009)/SNC Hoffmanetal.(2008)/Sarcoma

3

Assistiràtelevisão Milleretal.(2010)/Leucemiaelinfoma 1

Nutric¸ãoinadequada Berdanetal.(2014)/Todosostipos

Shams-Whiteetal.(2015)/Leucemiaelinfoma

2

Síndromemetabólica N◦ _de

estudos

Fatorderisco Autor/Tipodetumor

TCTH

(incluindoirradiac¸ãodetodoocorpo[TBI])

VanWaasetal.(2010)/LeucemiaeSNC Oudinetal.(2011)/Leucemia

Taskinenetal.(2000)/Todosostipos Frisketal.(2011)/Todosostipos ScottBakeretal.(2007)/Todosostipos

5

grandeimportância científica,com exclusãodaquelesque não se adequam ao trabalho proposto, e estratificamos segundoomodelodoestudo,númerodeparticipantes,tipo detumor,objetivodoestudoeosresultadosobtidos.Segue um resumodos principais estudos que serão abordados e descritosnestaanálise(tabela1).

Optamos por dividir ostópicos dediscussão de acordo

comotumor eotratamento porseremosprincipaistipos

descritosnaliteraturacorrelacionadaàobesidade.

Resultados

e

discussão

Leucemialinfoblásticaaguda(LLA)

(4)

OganhodepesoexcessivoduranteotratamentodaLLA

normalmente está relacionado ao uso de esteroides, aos

transtornosalimentares,àradioterapiadosistemanervoso

central(SNC)eaogastoreduzido deenergiadevidoà

ina-tividadefísica.3 _O_ganho_de_peso _posterior _ao _tratamento

tambémfoiassociadoàCRTeasmulheressãomaisafetadas

doqueoshomensdeacordocomumaanálisede1.765

adul-tossobreviventesdecâncernainfânciainscritosnoEstudo

deSobreviventesdeCâncernaInfância(CCSS).Entreeles,

assobreviventesdosexofemininotratadascom20Gy

apre-sentaramumaprobabilidadeduasatrêsvezesmaiordeser

obesasemcomparac¸ãocomseusirmãosdosexomasculino.

Aquelestratadosantesdos5anosapresentaram uma

pro-babilidadequasequatrovezesmaiordeserobesos doque

seusirmãos.Alémdisso,meninostratadoscom20Gy

apre-sentaramumachancequaseduasvezesmaiordeserobesos

emcomparac¸ãocomseusirmãosdosexomasculino.7,8

Deacordocomessainfluênciadaradioterapiaobservada

combasenopeso, Mayeretal.relataramquea

prevalên-ciadaobesidadefoisignificativamentemaiorapósaterapia

deLLAquandoos fatoresdeobesidadeapós a terapiade

LLA foram avaliados durante um estudo transversal com

39 sobreviventes da doenc¸a. Em comparac¸ão com os

pacientes não irradiados, aqueles submetidos à terapia

apresentaramtaxasdemetabolismobasal(TMB)altamente

reduzidas,bemcomo umareduc¸ão em seusníveis de

ati-vidade física e concentrac¸ões menores de proteína 3 de

ligac¸ão ao fator de crescimento semelhante à insulina

edetiroxinalivre.9

EmsuaanálisedosefeitosdiferenciaisdeCRT,

radiote-rapiaespinhal e irradiac¸ão de todo o corpo (TBI) sobreo

crescimentoe a func¸ão endócrinade 3.467 sobreviventes

deLLA,oCCSSconstatouqueospacientestratadoscomTBI

apresentavam,deformasignificativa, maiorprobabilidade

deterpesoabaixodamédiadoqueaquelesquenão

rece-beram dose de radioterapia. Também foi constatado que

aquelestratadoscomCRTapresentavam,deforma

significa-tiva,maiorprobabilidadedeestaracimadopesoouobesos.

Oestudomostrouqueaidadeinferiora10anosno

diagnós-ticoeoTCTHsãocaracterísticasindependentesassociadas

a alterac¸ões noIMC e a um maior risco de sobrepeso ou

obesidade.Outrosachadosdoestudoincluemoseguinte:a

suplementac¸ãocomhormôniodocrescimento(GH)foi

asso-ciadaaopeso abaixodamédiae assobreviventesdosexo

feminino,aocontráriodeestudosanteriores,apresentaram

menorprobabilidadedeestaracimadopesoouobesasdo

que os sobreviventesdo sexo masculino. Os autores

con-cluíramquepacientestratadoscomquaisquerdasterapias

mencionadas apresentaram maior risco de alterac¸ões na

composic¸ãocorporal.10

Apesardediversasevidênciasdaassociac¸ãoentre

obesi-dadeeradioterapia(RT),osestudostambémtêmmostrado

queospacientesapresentamriscodesobrepesoemtodasas

fases detratamento, independentemente damodalidade.

Aoavaliaro IMC de183 pacientescomLLAdurante todas

asfasesdetratamento(diagnóstico,induc¸ão,consolidac¸ão

e manutenc¸ão), observamos que, nodiagnóstico, 36% dos

pacientesestavamacimadopesoe19%estavamobesos.O

escorezdeIMCmédioaumentouduranteafasedeinduc¸ão

e, posteriormente, retornou à linha de base; entretanto,

aumentounovamenteao longodos primeiros22mesesde

manutenc¸ão.Aotérminodotratamento,49%dospacientes

estavamacimadopeso e21%estavamobesos.Oaumento

no escore z de IMC durante o diagnóstico foi associado

ao aumento do escore z durante a fase de manutenc¸ão.

Oestudoconcluiuqueospacientescorremriscodeaumento

doIMCemtodasasfasesdetratamento,oqueimplicaum

riscomaiorcomrelac¸ãoacondic¸õesdesaúdeadversasno

futuro.11

Outroestudo semelhanteexaminouo IMCde 83

sobre-viventespediátricosdeLLAefoiobservadoque opesono

diagnóstico eo escorez deIMC sãodoisimportantes

pre-ditoresdesobrepesoeobesidadenofimdotratamento.Os

pacientesqueestavamacimadopesoouobesosno

diagnós-ticoapresentaramprobabilidade11,9maiordeestaracima

do peso ou ser obesos no fim de seu tratamento do que

aqueles que estavam com peso abaixo da média ou com

peso normalnodiagnóstico. Umaumentodeumaunidade

noescorezdeIMCnodiagnósticofoiassociadoàtriplicac¸ão

do risco de estar acimado peso ouobeso no fim do

tra-tamento. O estudo finalmente conclui que sobreviventes

deLLA têmrisco deficaracima dopeso noiníciodo

tra-tamento e que seu aumento de peso é mantido durante

todootratamento,oquetornanecessáriaumaintervenc¸ão

precoce.12 _Em_reafirmac_¸ão_desses_achados,_o_mesmo_autor

descobriu em uma metanálise dos sobreviventes de LLA

que aobesidadeé prevalentenesse grupoe nãodepende

das características dos pacientes,como sexo ouidade no

diagnóstico,e dostratamentos,como irradiac¸ãocraniana.

Assim,profissionaisdaáreadasaúdepoderãoprecisar

pres-taratenc¸ãoespecialaessessobreviventes.13

Além de obesidade, a síndrome metabólica (SM)

tam-bémé vivenciadaporsobreviventesdecâncerna infância

como consequência de tratamentos antineoplásicos.A SM

pode ser definida como um grupo de fatores de risco

inter-relacionados de origem metabólica que contribuem

diretamenteparaodesenvolvimentodedoenc¸a

cardiovas-cular (DCV) e/ou diabetes mellitus tipo 2. Os fatores de

risco bemconhecidosdaSMincluemdislipidemia

aterogê-nica,pressão arterialelevadaeníveis elevados deglicose

plasmática.Pessoascomessascaracterísticasnormalmente

apresentam estado pró-trombótico e pró-inflamatório. A

dislipidemiaaterogênicaincluiváriasalterac¸õesnosníveis

de lipoproteínas,incluindoum aumentonotriacilglicerol,

na apolipoproteína B (apo B) e na lipoproteína de baixa

densidade(LDL)eumareduc¸ãonalipoproteínadealta

den-sidade(HDL). Obesidadeabdominal,resistênciaà insulina

(RI),sedentarismo,envelhecimentoedesequilíbrio

hormo-nalpodempromoverfatoresderiscometabólicos.14

Ossobreviventesdocâncernainfância,principalmente

ostratadoscomirradiac¸ãocraniana,enfrentammaiorrisco

de desenvolver SM quando adultos,15 _{principalmente} _os

que tiveramLLAe cânceres noSNC e apresentaram

fato-res derisco como adiposidadevisceral, dislipidemia,RIe

hipertensão.16,17_Os_autores_de_um_estudo_determinaram_que

aprevalênciadeSMemsobreviventesfrancesesdeLLAfoi

de9,2%,odobrodataxanapopulac¸ãogeraldejovens

adul-tosfranceses.Nãohouveassociac¸ãoentreaprevalênciade

SM e sexo,idade nodiagnóstico, subtipo deleucemia ou

tratamentocomesteroidesouirradiac¸ãodoSNC.18

Asdoenc¸asendócrinasobservadasemsobreviventesque

receberamumTCTHsãomultifatoriaisecorrelacionadasà

idadedopaciente,doenc¸abaseetipodetransplante

(5)

que usa doses elevadas de agentes quimioterápicos

sozi-nhosoucombinadoscomradioterapia,destinadoaeliminar

célulasmalignasativaseresiduais,poderáserumfatorde

contribuic¸ão parao desenvolvimento dedoenc¸as

endócri-nas.Outrofatordecontribuic¸ãopodeseraadministrac¸ão

deagentesimunossupressores,destinados aproduzir

toxi-cidadehematopoiética precoceoutardia, comoprofilaxia

contraadoenc¸adoenxertocontraohospedeiro(DECH).19,20

Sistemanervosocentral

Deficiências hormonais e obesidade são complicações comunsapósotratamentodetumoresdoSNC.Atualmente, osprincipaisfatoresderiscoqueparecemprevero desenvol-vimentodeobesidadeemsobreviventesdetumoresdoSNC sãoidade no diagnóstico, irradiação do hipotálamomaior doque 51Gy,localização do tumor, extensãoda cirurgia, histologiadotumorepresençadedoençasendócrinas, prin-cipalmenteadeficiênciadeGH.21,22

Oscraniofaringiomassãotumoresrarosquerepresentam

2% a 5% dos tumores do SNC e se originam de resquícios

doepitélioescamosodabolsadeRathke.23 _Os

sobreviven-tesdecraniofaringiomaapresentamriscosubstancialmente

elevadodeobesidadeextremadevidoàlocalizac¸ãodeseu

tumor cerebral e a lesões do hipotálamo resultantes de

ressecc¸ãocirúrgica.Essaspessoasvivenciamumestadode

obesidadehipotalâmica,definidacomoqualquer lesãonos

centrosdecontroledeenergiadohipotálamo,responsável

pelaregulac¸ãodepesocorporalpormeiodoequilíbrioentre

ingestão de alimentos, gasto de energia e quantidade de

tecidoadiposo.24_Essas_lesões,_que_podem_aparecer_no

hipo-tálamoventromedial,nonúcleoparaventricular,nonúcleo

arqueadoe nohipotálamolateral,podemresultarde

pro-cedimentos cirúrgicos, tratamentosantineoplásicos ou do

própriotumor.Alesãopodeserdenaturezaestrutural,

fun-cionalougenéticaecomprometer,emúltimainstância,as

func¸ões dohipotálamo e levar a umestadode obesidade

severa.25

Aconsequentemorbidezdaressecc¸ãoradical dotumor

feita para reduzir as chances de recidiva é explicada

pela relac¸ão anatômicaíntima dos craniofaringiomas com

a neuro-hipófise e principalmente com o hipotálamo. O

transtornohipotalâmico-hipofisário---caracterizadopor

pan--hipopituitarismo, obesidade, hiperfagia, obsessão com a

buscadecomidaedistúrbiosneuropsicológicos---afeta

dras-ticamente aqualidade devidadascrianc¸as afetadase de

suasfamílias.26

Emboraadosagemeadurac¸ãodotratamentocom

dexa-metasonapericirúrgicatenhaumainfluênciadecurtoprazo

sobreoganhodepesopós-cirúrgicoempacientescom

crani-ofaringioma,nãoépossívelafirmarqueafetemaobesidade

mórbida de longoprazo. Outros fatorespodemestar

cor-relacionadoscom oganho depeso nessegrupo,conforme

observadoporHarzetal.,quedescobriramqueseus

pacien-tesobesoscomcraniofaringiomaapresentaramuma

inges-tãocalóricapróximadonormal,porémumgastodeenergia

reduzidoemcomparac¸ãocomogrupodecontrolecomIMC

semelhante.Osautorestrabalhamcoma hipótesedeque

essefenômenopossaestarrelacionadoadéficits

neurológi-cosevisuais,bemcomoaumaproduc¸ãonãocontroladade

melatonina,elevaraumaumentodasonolênciadiurna.27

Ostratamentos forampropostos de formaa minimizar

aobesidadehipotalâmicapresentenessegrupode

pacien-tes.Emumestudorandomizadoduplo-cegoqueusaterapia

comoctreotidaparaobesidadehipotalâmicapediátrica,foi

observadoque,deformaanálogaàsomatostatina,resultou

naestabilizac¸ãodopesoe doIMC.Adicionalmente,o

tra-tamentocomplacebonãoresultouem alterac¸ãonoíndice

deganhodepeso,oquesugereefeitosbenéficosda

octreo-tidanessegrupo.28_Outro_estudo_avaliou_o_efeito_da_terapia

combinadacom diazóxido emetformina paraaobesidade

hipotalâmica e observou uma reduc¸ão no IMC e na área

abaixodacurvadeinsulina,oqueéumavariávelpreditora

daeficáciadotratamento.29

Alémdasterapiasmedicinais,agastroplastiaredutorafoi

propostacomoummétodoeficienteeseguroparatratara

obesidadehipotalâmica,conformedescritoem umestudo

de caso de um homem adulto submetido à ressecc¸ão do

craniofaringiomaaos8anos.Após18mesesda

gastroplas-tiaredutora, houveumareduc¸ãonoIMC de 52kg/mpara

31,9kg/m,bem comoremissão totaldadiabetes tipo2 e

melhoriaexpressadesuaapneia.30

Outrostiposde tumoresnoSNCtambémpodemafetar

ometabolismodeformaimportante.Heikensetal.

inves-tigaram fatores de risco de DCV em um grupo misto de

sobreviventesdelongoprazodetumoresnoSNCe

descre-vemumperfilderiscoalteradoparaessegrupodepacientes

devidoadislipidemia,obesidadeabdominalepressão

arte-rialsistólicaelevada,principalmenteparaosquesofremde

umadeficiênciadeGH.31_Mecanismos_adicionais_contribuem

paraoexcesso depeso nessegrupo,incluindomobilidade

reduzida, fraqueza nos músculos e tolerância reduzida a

atividadefísica,oquecomprometesuacapacidadede

par-ticiparcompletamentedeumarotinadiárianormal.32,33

Outrostiposdecâncer

Oexcessodepeso nãofoidemonstrado apenasem sobre-viventesdeLLAoudetumoresdoSNC.Outrosestudosque exploramgruposisoladosdetiposdetumores,alémde estu-dosagrupados sobre sobreviventesdocâncer na infância, mostraramalterac¸õesnospadrõesdeIMCdossobreviventes. Ao analisar os sobreviventes do sarcoma na infân-cia−predominantementeosarcomadeEwing---nosEstados

(6)

populac¸ãofoiassociadoaosníveisreduzidosdetestosterona ecapacidadefuncional.34

Foram descritas as alterac¸ões na composic¸ão corporal

dos sobreviventese os problemas relacionados ao uso do

IMC. Um estudo com 170 sobreviventes de LLAe linfoma

buscoucompararindicadoresdegorduracorporalefatores

metabólicosrelacionadosàgorduracorporaledeterminaro

riscodeadiposidadeemsobreviventesdocâncernainfância

quereceberamumaamplagamadetratamentos.Osautores

concluíramqueastaxasdegorduratotaldocorpoe

abdo-minalsãomaioresemsobreviventesdecâncernainfância

dosexomasculinodoqueemcontrolesirmãoseoIMCnão

éumindicadorsensíveldeadiposidade.Parasobreviventes

tantodosexomasculinocomodofeminino,aCRTouassistir

àtelevisãoforamassociadosàadiposidade.35

Os tratamentos do câncer podem ter impacto sobre a

regiãocerebral dohipotálamo-hipófisee causarmudanc¸as

delongoprazonoconsumoenacompulsãoalimentar,como

sugeridoporautoresqueusaramum‘‘inventáriodedesejo

alimentar’’modificadoem22sobreviventesdeleucemiae

linfomana infância. Comparados com sobreviventes

diag-nosticadosmaiscedo(<4,5anos), aquelesdiagnosticados

maistardetiveramsignificativamentemaisdesejosnototal

edesejoporfastfood,doces,carboidratosegordura;

por-tanto,aidadedediagnósticopossivelmenteafetadesejos

alimentaresemsobreviventesdecâncernainfância.36

Hábitosmaissaudáveis,comonutric¸ãoadequada,fator

modificável e preventivo de doenc¸as crônicas, não foram

demonstradosemsobreviventes,comofoiindicadoemum

estudo por Berdan et al. em 2014 que pretendeu avaliar

a adesãode sobreviventesde câncer na infância às

dire-trizesda SociedadeAmericana contra o Câncer (ACS) em

comparac¸ão comumgrupo decontrole.Apenas35,8%dos

pacientessobreviventesseencaixaram em umafaixa

sau-dáveldeIMC, aopassoque 2,9%estavamabaixo dopeso,

28,9%estavam acimado peso e 32,4% foramclassificados

comoobesos.Ossobreviventeshispânicosapresentaramum

IMCmaiordoqueosbrancos.Arespeitodoconsumode

ali-mentos,apenas4,8%dossobreviventesaderiramtotalmente

àsrecomendac¸õesdaACS.Apenas10,2%seguiramaingestão

recomendadadefibraalimentare 17,7%consumiam cinco

frutas e verduraspor dia, aopasso que 46,2%seguiram a

recomendac¸ãoparacarnevermelhaprocessada.37

Transplantedecélulas-troncohematopoiéticas (TCTH)

OsTCTHs,incluindotransplantesdecélulas-tronco autólo-gas oualógenas damedula óssea, do sangue periférico e dosangue docordãoumbilical, aumentaram consideravel-mentenosúltimosanos.OTCTHéaplicávelprincipalmente no tratamento de leucemia e tumores sólidos, mas tam-bém é efetivo no tratamento de doenças hematológicas, imunológicasegenéticasenacuradedoençasmetabólicas nãohematológicas.Avançosnatecnologiadetransplantee práticasdeapoioaotratamento levarama melhorias pro-gressivasnasobrevidadereceptoresdeTCTH;contudo,em virtude deos pacientesviverem maisapós o transplante, o risco de desenvolver complicações tardias relaciona-das a exposições pré, peri e pós-transplante aumentou. Essas complicações podem causar morbidez substancial,

piorianaqualidadedevidadospacientesecontribuirpara a mortalidade tardia nessas pessoas. Os efeitos colate-rais maiscomuns, que normalmente resultam de regimes decondicionamentopré-transplante,incluemdistúrbiosde crescimentoedatireoide,alterac¸õesmetabólicas, insufici-ênciagonadaleosteoporose.4,38

Quandoafrequênciadeefeitostardiossobreaglicosee

o metabolismo lipídico após o transplante na infância foi

avaliada, 52% dos pacientes com transplantes

apresenta-ram RI.Osprincipais indicadoresde SM (hiperinsulinemia

e hipertrigliceridemia combinadas)foramencontradosem

39%dospacientesdetransplante,emcomparac¸ãocom8%

emumgrupodecontroledesobreviventesdeLLAtratados

apenascom quimioterapia(sem TCTH)e 0% noscontroles

saudáveis.AfrequênciadeRIaumentoucomotempodepois

que o TCTH foifeito. A obesidadeabdominal eracomum

entrepacientescom RI.Osautores chegaramà conclusão

dequeossobreviventesdelongoprazosubmetidosaoTCTH

apresentamriscosubstancialdeRI,intolerânciaaglicosee

diabetesmellitustipo2mesmocompesonormaleemuma

idadejovem.39_Os_autores_sugerem_que_a_reduc_¸ão_na

sensibi-lidadeàinsulinapodeserexplicadaporcomposic¸ãocorporal

adversa após TCTH, conforme avaliado em um estudo

transversal com 18 sobreviventes do câncer do sangue

(leucemia e linfoma) na infância que foram submetidos

ao transplante e completaram dez anos sem tratamento.

Com o uso daDexa, foi mostrado que a massa gordaera

significativamentemaioreamassacorporalmagraera

signi-ficativamentemenornossobreviventesdoquenospacientes

dogrupodecontrole eessesparâmetrossecorrelacionam

inversamente com sensibilidade à insulina. O IMC

medi-anodosobreviventefoide21,6kg/m2_._O_IMC_tendeu_a_ser

menor nogrupodesobreviventesdevidoàmassa corporal

magrareduzida,porémseuspercentuaismaioresdemassa

gorda foramassociados a umareduc¸ão na sensibilidade à

insulina.40

AlémdopróprioTCTH,aTBIcomoterapiapreparatória

para TCTH foidescrita por desempenharumpapel

essen-cial na gênese da RI, conforme indicado por um grande

estudo multicêntrico que incluiu sobreviventes adultos e

pediátricosdetransplantes.Oriscodedesenvolverdiabetes

mellitustipo2eratrêsvezesmaiorempacientesqueforam

submetidosaTCTHeesseriscofoiassociadoàTBI.41

Embora as complicac¸ões endócrinas em pacientes que

receberamumTCTHtenhamsidobem descritasna

litera-tura,ascausasdoexcessodepesonessegrupocontinuaram

controversas.Essacontrovérsiaexistepossivelmentedevido

à especificidade comprometida do uso do IMC como

indi-cador de SM em sobreviventes do câncer na infância,

principalmente nos que foram submetidos a transplante.

Um estudomediu asalterac¸ões dopeso longitudinal e da

composic¸ão corporal em sobreviventesde doenc¸as

hema-tológicas malignas na infância e observou uma reduc¸ão

significativanoIMCdesobreviventesapós oTCTH, devido

principalmente a uma reduc¸ão na massa corporal magra.

Deacordo comosautores, osachados doestudo poderão

seratribuíveisàTBIe/ouaograudaDECHcrônica.

Adicio-nalmente,eles sugeremqueprofissionais dasaúdedevem

estar alertas para perdas não apenas no IMC, mas

tam-bém na massa magra desses sobreviventes, para garantir

intervenc¸ão precoce e adequada com base em educac¸ão

(7)

Rublesetal.corroboraramessesachados eobservaram

que 54% dos sobreviventes apresentavam percentuais de

gordura corporal (medidos pela Dexa) que ultrapassaram

asrecomendac¸õesparaumacomposic¸ãocorporalsaudável

e 31% apresentavam obesidade abdominal. O tratamento

anteriorcomTBIfoiassociadoaopercentualdegordura

cor-poralmaioreàobesidadeabdominaleaDECHaopercentual

de gordura corporal menor. Oscritérios de IMC não

iden-tificaramcorretamenteossobreviventesdoTCTH comum

percentualdegorduracorporalelevado.Oestudoconcluiu

queossobreviventesquereceberamumTCTH na infância

corremriscodedesenvolverobesidadeeobesidade

abdomi-nal,oquenãoéfacilmenteidentificadopelos critériosde

IMCpadrão.43

Conclusão

Ossobreviventes deLLA e tumores do SNC sãomais pro-pensosa desenvolverobesidadedevidoàsmodalidadesde tratamento empregadas, porém tratamentos antineoplási-cosinfluenciamaaparênciadeexcessodepesoemtodosos sobreviventesdocâncernainfância,independentementedo tipode tumor. Comona população em geral, outros fato-res contribuem para o ganho de peso nos sobreviventes, considerandoqueaobesidadeéumadoençamultifatorial; essesfatoresincluemmánutrição,sedentarismoe caracte-rísticasgenéticas individuais.Além disso, a administração de TCTH e TBI afetaa composição corporal ao aumentar a adiposidade, reduzir a massa corporal magra e aumen-tarcomplicaçõesmetabólicas.Anecessidadedeassistência nessegrupoéclara.Estratégiasparaidentificaçãoprecoce de pacientes de alto risco e desenvolvimento de mode-losintervencionistas,incluindoaconselhamentonutricional, devemseroferecidosporprofissionaisdasaúdepara mini-mizar e/ou prevenir essa complicação crônica de terapia antineoplásica.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

CoordenaçãodeAperfeiçoamentodePessoaldeNível Supe-rior(Capes).Opapeldafontedefinanciamentoéincentivar aeducaçãoeodesenvolvimentodepesquisasnopaís.

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