Achados clínicopatológ icos na tromboembolia pulmonar:
estudo de 2 4 anos de autópsias*
Clin ico patho lo g ical fin din g s in pu lm o n ary thro m bo e m bo lis m : a 2 4 - y e ar au to ps y
s t u d y
HUGO HYUNG BOK YOO, FABIANA GUANDALINI MENDES, CHRISTINE ELISABETE RUBIO ALEM,
ALEXANDRE TODOROVIC FABRO, JOSÉ EDUARDO CORRENTE, THAIS THOMAZ QUELUZ(TE SBPT)
Backg round: Pu lmon ary t hromboembolism (PTE) is st ill an enigmatic disorder in many epidemiological and clinical features, remaining one of the most commonly misdiagnosed disorders.
Objective: To describe t he prevalen ce an d pat hological findings of PTE in a series of autopsies, to correlate these findings with underlying diseases, and to verify the frequency of PTE clinically suspected before death.
Me t ho d: Th e rep o rt s o n 5 2 61 co n secu t ive a u t o p sies performed from 1979 to 2002 in a Brazilian tertiary referral medical school were reviewed for a ret rospect ive st u dy. From the medical records and autopsy reports of the patients f o u n d wit h m a cro sco p ica lly a n d / o r m icro sco p ica lly docu men ted PTE, were gathered data on demographics, u n derlyin g diseases, an t emort em su spicion of PTE, an d probable PTE site of origin.
Results: The autopsy rate was 42.0% and PTE was found in 544 patients. In 225 cases, PTE was the main cause of death (fatal PTE). Infections (p=0.0003) were associated with nonfatal PTE an d t rau ma (p=0.007) wit h fat al PTE. The rat e of antemortem unsuspected PTE was 84.6% and 40.0% of these patients presented fatal PTE. Diseases of the circulatory system (p=0.0001), infections (p<0.0001), diseases of the digestive system (p=0.0001), neoplasia (p=0.024) and trauma (p=0.005) were associated with unsuspected PTE. The most frequent PTE site of origin was the lower limbs (48.9%). Probable PTE sites of origin such as right-sided cardiac chambers (p=0.012) and pelvic veins (p=0.015) were associated with fatal PTE.
Co n c lu s i o n : A la rg e n u m b e r o f ca se s d o n o t h a ve antemortem suspicion of PTE. Special attention should be paid to the possibility of PTE in patients with diseases of the circulatory system, infections, diseases of the digestive system, neoplasia, and trauma.
* Trabalho realizado n a Disciplin a de Pn eu mologia, Depart amen t o de Clín ica Médica da Facu ldade de Medicin a de Bot u cat u e Departamen t o d e Bio est a t íst ica , Inst it u t o d e Bio ciên cia s d e Bo t u ca t u ,Un iversid a d e Est a d u a l Pa u list a - UNESP, Ca m p u s d e Bo t u ca t u , SP
En d e re ço p a ra co rre sp o n d ê n cia : Hu g o Hyu n g Bo k Yo o . De p a rt a m e n t o d e Clín ica Mé d ica - Fa cu ld a d e d e Me d icin a d e Bo t u ca t u – UNESP. CEP 1 8 61 8 - 0 0 0 - Bo t u ca t u , SP - E- m a il: h u g o @ fm b .u n e sp .b r
Recebido para publicação, em 4 / 1 2 / 0 3 . Aprovado, após revisão em, 1 3 / 4 / 0 4 J Bras Pneum ol 2004; 30(5) 426- 32
Descritores: Autópsia. Epidemiologia. Tromboembolia pulmonar.
Introdução: Tromboembolia pulmonar (TEP) é ainda uma a fe cçã o e n ig m á t ica e m d ive rso s a sp e ct o s clín ico s e e p id e m io ló g ic o s e f r e q u e n t e m e n t e e r r o n e a m e n t e diagn ost icada.
Ob je t i v o : De sc re ve r a p re va lê n c ia e o s a c h a d o s anatomopatológicos de TEP em uma série de 5261 autópsias realizadas em um hospital universitário de nível terciário, correlacionar estes achados com as doenças de base e verificar a freqüência de suspeita clínica antemortem de TEP.
Método: Revisão dos registros das autópsias consecutivas realizadas de 1979 a 2002 para um estudo retrospectivo. Dos prontuários e dos relatórios de autópsias dos pacientes q u e t ive ra m TEP d o c u m e n t a d a , m a c ro e / o u microscopicamente, foram extraídos dados demográficos, doenças de base, suspeita antemortem de TEP, localização dos trombos nos pulmões e provável local de origem da TEP.
Resultados: A freqüência de autópsias foi de 42,0% e TEP foi encontrada em 544 pacientes, sendo a principal causa da mort e (TEP fat al) em 225 casos. Doen ças in fecciosas (p=0,0003) foram associadas com TEP não fatal e trauma (p=0,007) com TEP fatal. A taxa de não suspeita antemortem de TEP foi 84,6% e 40,0% destes pacientes apresentaram TEP fat al. Do en ças d o sist em a circu lat ó rio (p =0 ,0 0 01 ), in fe cçõ e s (p < 0 ,0 0 01 ), d o e n ça s d o sist e m a d ig e st ivo (p=0,0001) neoplasias (p=0,024) e trauma (p=0,005), foram associadas com TEP não suspeitada clinicamente. A provável origem da TEP mais freqüente foram os membros inferiores (48,9%).
Conclusão: A taxa de não suspeita clínica antemortem de TEP foi elevada. At en ção especial deve ser dada para a possibilidade de TEP em pacientes com doenças do sistema circu la t ó rio , in fecçõ es, d o en ça s d o sist em a d ig est ivo , neoplasias e trauma.
INTRODUÇÃO
Es t i m a - s e q u e 1 0 % d o s c a s o s d e tromboembolia pulmonar (TEP) sintomática causam m o rt e n a p rim eira h o ra d o in ício d o q u ad ro . Os p a c i e n t e s q u e n ã o m o r r e m a g u d a m e n t e apresen t am, em geral, sin t omas in específicos e por est a razão o d iag n ó st ico d e TEP é co m freq ü ên cia d em o rad o o u co m p let am en t e esq u ecid o(1). Além
d isso , ap esar d a d isp o n ib ilid ad e at u al d e t écn icas lab o rat o riais so fist icad as, é d ifícil d et erm in ar- se q u an d o a TEP é a p rin cip al cau sa d a m o rt e o u q u an d o é so m en t e u m a cau sa co n t rib u t iva, o u mesmo um achado incidental(1). Conseqüentemente,
a TEP p erm an ece at é o s d ias at u ais co m o u m a d as d o en ças m ais co m u m en t e n ão d iag n o st icad as.
Também, u ma vez qu e a maioria dos episódios fat ais de TEP, seja em hospit al seja n a comu n idade, n ão é iden t ificada sem a realização de au t ópsia, é difícil obt er- se dados pósmort em sobre a doen ça. Port an t o, a TEP é ain da u ma afecção en igmát ica em diversos aspect os clín icos e epidemiológicos (2,3)
Co m o in t u it o d e co n t rib u ir p a ra a m elh o r com preensão da TEP, os objet ivos dest e est u do fo ra m : d e scre ve r a p re va lê n cia e o s a ch a d o s an at omopat ológicos de TEP em u ma série de 5261 au t ópsias realizadas em u m hospit al u n iversit ário de n ível t erciário (Bot u cat u , SP), correlacion ar est es a ch a d o s co m a s d o en ça s d e b a se e verifica r a freqüência de suspeita clínica de TEP antes do óbito.
MÉTODO
O est u d o fo i realizad o n o Ho sp it al d as Clín icas d a Facu ld ad e d e Med icin a d e Bo t u cat u - UNESP (HCFMB- UNESP) q u e é u m h o sp it al d e referên cia de n ível t erciário localizado em Bot u cat u , n a região cen t ro- oest e do Est ado de São Pau lo, e qu e at en de, p rin cip a lm en t e, p a cien t es d o Sist em a Ún ico d e Saú de (SUS). É u m hospit al bem equ ipado e dispõe a t u a lm e n t e d e 5 0 0 le it o s. As a u t ó p sia s sã o realizadas rot in eiramen t e de acordo com requ isição d o s m éd ico s e co n sen t im en t o d a s fa m ília s. As au t ó p sias fo renses são realizad as em o u t ro set o r.
Delineamento: Foram revistos todos os registros d as au t ó p sias co n secu t ivas realizad as n o h o sp it al d e 1 9 7 9 a 2 0 0 2 , co m p reen d en d o u m p erío d o d e 2 4 a n o s. Do s p ro n t u á rio s e d o s re la t ó rio s d e a u t ó p s ia s d o s p a c ie n t e s q u e t ive r a m TEP d o cu m e n t a d a m a cro e / o u m icro sco p ica m e n t e fo ram ext raíd o s o s seg u in t es d ad o s:
Dem o g ráfico s: sexo , id ad e e co r.
Clín icos: d o en ças d e b ase e su sp eit a clín ica
an t em o rt em d e TEP. Fo ra m co n sid era d a s co m o doen ças de bases aqu elas com comprovação clín ica e laborat orial docu men t adas n os pron t u ários e as re g ist ra d a s n o s re la t ó rio s d a s a u t ó p sia s. Fo i con siderada como su speit a clín ica de TEP o regist ro desta hipótese diagnóstica nos prontuários médicos.
Localização dos t rom bos (t rom bo n os pu lm ões e p ro vá ve l lo c a l d e o rig e m d a TEP ). Fo ra m exclu íd o s d a casu íst ica o s caso s d e t ro m b o s d e líq u id o am in ió t ico , sép t ico s e g o rd u ro so s.
A TEP foi den omin ada fat al qu an do foi a cau sa prin cipal do óbit o, ist o é, n en hu ma ou t ra cau sa de óbit o foi en con t rada, e qu an do havia obst ru ção de pelo menos duas artérias lobares ou de várias artérias d e p e q u e n o c a lib r e , c a u s a n d o o b s t r u ç ã o correspon den t e em ext en são à obst ru ção de du as art érias lobares. A TEP foi den omin ada n ão fat al quando a causa imediata do óbito foi devida à outra doen ça, e a obst ru ção t rombót ica t in ha ext en são m e n o r d o q u e a o b st ru çã o d e d u a s a rt é ria s lobares(2,3). Os dados de pron t u ário e de lau dos de
autópsias foram coletados por alunos de graduação, sob su pervisão de dois pn eu mologist as experien t es. O prot ocolo de est u do foi aprovado pelo Comit ê d e Ét ica e m Pe sq u isa e m Se re s Hu m a n o s d a Facu ld ad e d e Med icin a d e Bo t u cat u .
Ro t in a d as au t ó p s ias: As a u t ó p sia s fo ra m realizad as co n ju n t am en t e p o r d o cen t es e m éd ico s residen t es do Depart amen t o de Pat ologia, segu in do u m a ro t in a b em est ab elecid a em p ro ced im en t o seqü en cial e sist emát ico n o qu al, in icialmen t e, são an alisad as as t o p o g rafias e alt eraçõ es in lo co d o s órgãos e, post eriormen t e, feit a a dissecção e an álise d o s m e s m o s c o n f o r m e d e s c r iç ã o d e t a lh a d a ap resen t ad a em est u d o p révio(4).
Análise estatística: Os dados relacion ados às idades foram calcu lados u t ilizan do- se t est e- t de Student e apresentados como média ± desvio padrão (DP) e variação. O teste de Qui- quadrado foi aplicado para comparar as proporções de TEP fatal e não fatal com diferentes variáveis (doenças de base, diagnóstico clínico pré- morte e sítios de origem do trombo). Para as análises foi utilizado o pacote comercial estatístico SAS v.8 .0 (lic e n c ia d o p a ra UNESP ) e f o ra m con sideradas sign ificat ivas qu an do p<0,05(5).
Sig las e abre viat u ras u t ilizadas n e s t e t rabalho :
RESULTADOS
Prevalência e dados demog ráficos: No período d o est u d o (1 9 7 9 - 2 0 0 2 ) m o rrera m n o HCFMB-UNESP 1 2 .5 2 3 p acien t es, d o s q u ais 5 2 61 (4 2 ,0 %) foram au t opsiados. Nest es, foram con firmados 544 casos de TEP (10,3%), sen do qu e, em 225 (41,4%) a TEP fo i fat al e, em 31 9 (5 8 ,6 %) n ão fat al. No t o t al d as au t ó p sias realizad as h o u ve 4 ,3 % d e TEP fat al e 6 ,1 % d e TEP n ão fat al.
Os p a cie n t e s, 3 2 3 (5 9 ,0 % ) h o m e n s e 2 2 1 (41 ,0 %) m u lh eres, t in h am id ad e m éd ia d e 5 4 ,7 ± 1 8 ,9 an o s (variação , 1 - 10 2 ); 4 4 5 (81 ,8 %) era m b ran co s, 9 5 (1 7 ,5 %) n eg ro s e 4 (0 ,7 %) asiát ico s. A idade média dos homen s foi 55,1 ± 18,4 an os (variação, 1- 99) e a das m u lheres 54,1 ± 19,5 an os (variação , 1 - 1 0 2 ) (p = NS). Os p acien t es co m TEP fat al t in h am id ad e m éd ia d e 5 7 ,3 ± 1 7 ,7 an o s (variação , 1 - 1 0 2 ) e o s co m TEP n ão fat al d e 5 2 ,8 ± 1 9 ,4 an o s (variação , 1 - 8 7 ) (p = 0 ,0 0 5 ).
Dado s Clínico s: Em geral, os pacien t es t in ham mais de u ma doen ça de base, apresentando , em m éd ia , t rês d o en ça s b á sica s (va ria çã o , 1 - 7 ). As freqü ên cias dos gru pos das prin cipais doen ças de base associadas à TEP e a freqü ên cia de TEP fat al e não fatal estão mostradas na tabela 1. Somente dois
gru pos de doen ças de base correlacion aram- se com a s va riá veis d ep en d en t es: d o en ça s in feccio sa s (p=0,0003) foram associadas à TEP n ão fat al e trauma (p=0,007) à TEP fatal. As doenças infecciosas mais comu n s foram pn eu mon ia (44,1%) e sepse (17,8%), segu idas por ou t ras doen ças com men or freqüência, como doença de Chagas (8,5%), infecção d o t ra t o u rin á rio (8 ,3 % ), t u b e rcu lo se (7 ,2 % ), m en in git e (4,4%), paracoccidiodom icose (2,8%), t ét an o (1,3%), esqu ist ossomose (0,8%), et c.
Ho u ve su sp eit a clín ica d e TEP an t es d o ó b it o em 8 4 p acien t es (1 5 ,4 %), p o rém sem co rrelação co m a s va riá ve is d e p e n d e n t e s. En t re o s 4 6 0 p acien t es sem susp eit a clín ica p ré- m o rt e d e TEP, 1 8 4 (4 0 ,0 %) t iveram TEP fat al, m as n ão h o u ve co rrelação en t re su sp eit a clín ica e TEP fat al o u n ão fat al (t ab ela 2 ). As freq ü ên cias d e TEP co m su speit a clín ica e sem su speit a an t es do óbit o, n os d ive r s o s g r u p o s d e d o e n ç a s d e b a s e , e s t ã o m o st ra d a s n a t a b e la 3 . Do e n ça s d o sist e m a circu la t ó rio , d o e n ça s in f e ccio sa s, d o sist e m a d ig est ivo , n eo p lasia e t rau m a fo ram asso ciad as à TEP sem su sp eit a clín ica p ré- m o rt e.
Local de trombos: A tabela 4 mostra a localização an at ôm ica dos t rom bos pu lm on ares. As art érias
TABELA 1
Freq ü ên cia d o s p rin cip a is g ru p o s d e d o en ça s d e b a se a sso cia d o s co m t ro m b o em b o lia p u lm o n a r (TEP)
Gru p o s d e d o en ças TEP ) Fat al Não fat al c2 Valor de p
n (% n (% n (%
Do en ças d o sist em a circu lat ó rio 3 9 2 (7 2 ,0 ) 1 5 4 (2 8 ,3 ) 2 3 8 (4 3 ,7 ) 2 ,4 9 0 0 ,11 5 Do en ças in feccio sas 3 8 7 (71 ,1 ) 1 7 9 (3 2 ,9 ) 2 0 8 (3 8 ,2 ) 1 3 ,2 3 6 0 ,0 0 0 3 Do en ças d o sist em a d ig est ivo 1 2 9 (2 3 ,7 ) 5 7 (1 0 ,5 ) 7 2 (1 3 ,2 ) 0 ,5 5 7 0 ,4 5 6
Neoplasias 11 5 (2 1 ,1 ) 4 9 (9 ,0 ) 6 6 (1 2 ,1 ) 0 ,0 9 4 0 ,7 5 9
Do en ças d o sist em a resp irat ó rio 1 0 7 (1 9 ,7 ) 4 3 (7 ,9 ) 6 4 (11 ,8 ) 0 ,0 7 6 0 ,7 8 3 Pós- operat ório 8 5 (1 5 ,6 ) 4 2 (7 ,7 ) 4 3 (7 ,9 ) 2 ,6 9 2 0 ,101 Diabet es m elit u s 60 (11 ,0 ) 2 1 (3 ,9 ) 3 9 (7 ,2 ) 1 ,1 2 5 0 ,2 8 9
Trau ma 1 8 (3 ,3 ) 1 3 (2 ,4 ) 5 (0 ,9 ) 7 ,311 0 ,0 07
Tro m b o se ven o sa p ro fu n d a p révia 1 4 (2 ,6 ) 3 (0 ,6 ) 11 (2 ,0 ) 2 ,3 5 4 0 ,1 2 5
Ou t ros 4 7 (8 ,6 ) 2 2 (4 ,0 ) 2 5 (4 ,6 ) 0 ,6 3 0 0 ,4 2 7
= p ercen t a g em rela t iva em rela çã o a o n ú m ero t o t a l d e p a cien t es co m TEP (5 4 4 ) Os va lo res em n eg rit o in d ica m co rrela çõ es est a t ist ica m en t e sig n ifica n t es
TABELA 2
Freq ü ên cia d e p a cien t es co m su sp eit a clín ica a n t em o rt em d e t ro m b o em b o lia p u lm o n a r (TEP)
Dia g n ó st ico clín ico TEP a n (%) Fa t a l b n (%) Nã o fa t a l b n (%)
Su speit a 8 4 (1 5 ,4 ) 41 (4 8 ,8 ) 4 3 (51 ,2 )
Não su sp eit a 4 6 0 (8 4 ,6 ) 1 8 4 (4 0 ,0 ) 2 7 6 (6 0 ,0 )
p = NS
a = p ercen t a g em rela t iva (em rela çã o a o n ú m ero t o t a l d e p a cien t es co m TEP)
pulmonares segmentares e/ou subsegmentares foram afet adas n a maioria dos casos (72,4%) e foram mais prevalen t es n a TEP n ão fat al. Em con t rapart ida, os t ro m b o s n as art érias p rin cip ais, n o t ro n co e “a cavaleiro” foram mais prevalentes na TEP fatal. Infarto pulmonar isolado, ou seja, sem a presença de trombo m a cro scó p ico n o s va so s co rre sp o n d e n t e s, fo i en con t rado em 56 casos (10,3%).
Os p ro váveis sít io s d e o rig em d o t ro m b o fo ram d et erm in a d o s em 6 6 ,7 % d o s ca so s (t a b ela 5 ). Nen h u m a co rrela çã o sig n ifica t iva fo i o b serva d a en t re a freq ü ên cia relat iva d as d o en ças d e b ase e o p rovável sít io d e o rig em d a TEP. Po r o u t ro lad o , fo i o b servad a co rrelação en t re o p ro vável sít io d e o rig em d a TEP e o t ip o d e TEP: t ro m b o s n a s câm aras card íacas d ireit as (p = 0 ,01 2 ) e n as veias p élvicas (p = 0 ,01 5 ) fo ram asso ciad o s à TEP fat al, en q u an t o q u e o s d e m em b ro s in ferio res (p =0 ,0 2 4 ) e o s d e o rig em in d et erm in ad a (p < 0 ,0 0 01 ) fo ra m asso ciad o s à TEP n ão fat al.
DISCUSSÃO
As in formações mais precisas sobre prevalên cia, sít io o rig e m d o t ro m b o , p rin cip a is ca u sa s d e t ro m b o se e re p e rcu ssõ e s clín ica s d a TEP sã o
oriu n das de est u dos de au t ópsias n ão selecion adas realizadas em hospitais gerais utilizando- se técnicas rígidas e sist em át icas(1- 3,6). Port an t o, con sideram os
q u e o s d ad o s d est e t rab alh o são ad eq u ad o s vist o q u e são p ro ven ien t es d e u m a relevan t e série d e a u t ó p sia s n ã o selecio n a d a s, rea liza d a s em u m hospit al u n iversit ário de gran de port e qu e man t ém t rad icio n alm en t e a ro t in a e a t écn ica d e p ro cu ra d e t ro m b o s n as au t ó p sias realizad as. Além d isso , co m o o est u d o fo i realizad o em u m h o sp it al d e en sin o o s p ro n t u ário s co n t êm d ad o s co n fiáveis, p o is são co let ad o s p o r alu n o s d e g rad u ação e p o r médicos residen t es sob a su pervisão de professores m ais exp erien t es. Dest e m o d o , em n o ssa série, fo i p o ssível d et erm in ar- se co - m o rb id ad es, classificar TEP co m o fat al o u n ão fat al d e aco rd o co m o s crit érios pré- est abelecidos e, em 66,7% dos casos, d et erm in ar o p rovável sít io d e o rig em d a TEP.
A t axa de au t ópsia do est u do foi de 42,0% e a p reva lên cia d e TEP d e 1 0 ,3 % . Na lit era t u ra , a prevalên cia de TEP em au t ópsias é variável, porqu e os resu lt ados dos est u dos depen dem de diversos fat ores, t ais como t axa de au t ópsias, n ú mero de casos, tipo de hospital, atenção e paciência por parte d o s p a t o lo g ist a s p a ra a p ro cu ra d e t ro m b o s,
TABELA 3
Freq u ên cia d o s p rin cip a is g ru p o s d e d o en ça s d e b a se a sso cia d o s co m t ro m b o em b o lia p u lm o n a r (TEP) co m su sp eit a clín ica a n t em o rt em
Gru p o s d e d o en ças TEP Su speit a Nã o su sp eit a c2 Va lo r d e p
n (%) n (%) n (%)
Do en ças d o sist em a circu lat ó rio 3 9 2 (7 2 ,0 ) 75 (13,8) 317 (58,2) 14,642 0,0001
Do en ças in feccio sas 3 8 7 (71,1) 39 (7,1) 348 (64,0) 29,546 <0,0001
Do en ças d o sist em a d ig est ivo 1 2 9 (2 3 ,7 ) 6 (1 ,1 ) 1 2 3 (2 2 ,6 ) 15,078 0,0001
Neo p lasias 11 5 (2 1 ,1 ) 1 0 (1 ,8 ) 1 0 5 (1 9 ,3 ) 5,082 0,024
Do en ça s d o sist em a resp ira t ó rio 1 0 7 (1 9 ,7 ) 1 5 (2 ,8 ) 9 2 (1 6 ,9 ) 0,206 0,650
Pós- operat ório 85 (1 5 ,6 ) 1 2 (2 ,2 ) 7 3 (1 3 ,4 ) 0,135 0,713
Diab et es m elit u s 6 0 (11 ,0 ) 4 (0 ,7 ) 5 6 (1 0 ,3 ) 3,977 0,05
Tra u m a 1 8 (3 ,3 ) 7 (1 ,3 ) 11 (2 ,0 ) 7,839 0,005
Tro m b o se ven o sa p ro fu n d a p révia 1 4 (2 ,6 ) 2 (0 ,4 ) 1 2 (2 ,2 ) 0,015 0,903
= p ercen t a g em rela t iva em rela çã o a o n ú m ero t o t a l d e p a cien t es co m TEP (5 4 4 ) Os va lo res em n eg rit o in d ica m co rrela çõ es est a t ist ica m en t e sig n ifica n t es
TABELA 4
Lo ca liza çã o a n a t ô m ica d o s t ro m b o s p u lm o n a res
Lo ca liza çã o TEP n (%) Fa t a l n (%)Nã o fa t a l n (%)
Art érias p u lm o n ares seg m en t ares e/ o u su b seg m en t ares 3 9 4 (7 2 ,4 ) 1 2 2 (2 2 ,4 ) 2 7 2 (5 0 ,0 )
Art éria p u lm o n ar p rin cip al 7 6 (1 2 ,9 ) 5 5 (1 0 ,1 ) 2 1 (3 ,8 )
Tron co 13 (2 ,4 ) 1 0 (1 ,8 ) 3 (0 ,6 )
"A cavaleiro " 5 (0 ,9 ) 5 (0 ,9 ) 0 (0 ,0 )
In fart o s p u lm o n ares iso lad o s 5 6 (1 0 ,3 ) 2 7 (5 ,0 ) 2 9 (5 ,3 )
preparação do mat erial a ser an alisado(2,6). Embora
haja est a variação, a prevalên cia de TEP n os est u dos de au t ópsias parece est ar dimin u in do ao lon go dos an os(4,7- 9). Est e fen ômen o deve est ar relacion ado
mu it o mais com a melhora n a preven ção, com o desen volvimen t o de recu rsos diagn óst icos e com os avan ços t erapêu t icos do qu e com dimin u ição das t axas de au t ópsias, qu e vem se t orn an do u m fen ômen o mu n dial(4,7- 10). Por ou t ro lado, é possível
t ambém qu e, en qu an t o a t axa de TEP em pacien t es a u t o p sia d o s e st e ja d e ca in d o , e la p o d e e st a r a u m e n t a n d o n a p o p u la çã o d e p a cie n t e s n ã o au t o p siad o s em d eco rrên cia d a p reven ção e d a t e r a p ia a d e q u a d a s . Co n s e q ü e n t e m e n t e , o prognóstico de TEP, a longo prazo, pode ser limitado somen t e pelas doen ças de base(11).
A morbidade e a mort alidade da TEP au men t am exp o n en cia lm en t e co m a id a d e, p ro va velm en t e d evid o ao au m en t o co n co m it an t e d o n ú m ero d e fat ores de risco(12). Em n osso est u do, a idade média
dos pacien t es com TEP fat al foi sign ificat ivamen t e m aio r d o q u e a d o s p acien t es co m TEP n ão fat al (p = 0 ,0 0 5 ). Em relação ao g ên ero e raça n en h u m a d iferen ça fo i o b servad a. É im p o rt an t e n o t ar q u e a proporção de pacien t es bran cos, n egros e asiát icos reflet e a p o p u lação d em o g ráfica d a reg ião servid a p elo h o sp it al.
Os p rin cip a is g ru p o s d e d o e n ça s d e b a se en con t rados n os pacien t es foram aqu eles já bem con hecidos n a lit erat u ra como fat ores de risco para TEP. Além disso, foi possível det ect ar- se correlação significante entre doenças infecciosas e TEP não fatal (p=0,0003) e en t re t rau ma e TEP fat al (p=0,007).
P n e u m o n i a e s e p s e f o r a m a s d o e n ç a s
in fecciosas mais comu n s. O diagn óst ico diferen cial en t re TEP e p n eu m o n ia, co m b ase so m en t e em exam e clín ico e rad io g rafia d e t ó rax, n em sem p re é f á c il, u m a ve z q u e m u it o s p a c ie n t e s c o m p n eu m o n ia freq ü en t em en t e ap resen t am sin ais e sin t om as in específicos e in filt rado radiológico qu e p o d e m im e t iz a r, o u a t é m e sm o m a s c a ra r, a exist ên cia d e TEP (1 3 ). De fat o , n o sso s resu lt ad o s refo rça m est a id éia p o rq u e a m a io r p a rt e d o s pacien t es com doen ça in fecciosa (64,0%) n ão t in ha su sp eit a clín ica d e TEP an t es d o ó b it o . Em b o ra a relação exat a en t re in fecção e TEP n ão est eja b em e l u c i d a d a , t r o m b o e m b o l i a v e n o s a é u m a co m p licação freq ü en t e d e sep t icem ia, e, TEP t em sido observada em pacien t es com sepse qu e foram su b m et id o s a cat et erização ven o sa cen t ral e/ o u ciru rg ias ab d o m in al o u p élvica(9 ,1 4 ,1 5 ).
A TEP em p acien t es t rau m at izad o s é d ifícil d e s e r i d e n t i f i c a d a , p o i s o s p a c i e n t e s e s t ã o fre q ü e n t e m e n t e in t u b a d o s e / o u co m a t o so s e im p o ssib ilit ad o s d e relat ar seu s sin t o m as. Além d isso , h á p o u co s t est es d e rast ream en t o p ara TEP q u e p o d em realm en t e co n firm ar o u d escart ar o d iag n ó st ico . Na lit erat u ra, a p revalên cia d e TEP n o t rau m a varia d e 0 ,3 a 2 ,3 % e est á, em g eral, relacion ada aos even t os fat ais como observado em n o sso e st u d o (t ra u m a e TEP fa t a l, p = 0 ,0 0 7 ). Observamos, t ambém, correlação sign ificat iva en t re t rau m a e p acien t es sem su sp eit a clín ica d e TEP (p = 0 ,0 0 5 ). A relação PaO2/ FiO2 d e p acien t es co m t ra u m a p a rece ser u m im p o rt a n t e p red it o r d e m o rt alid ad e q u an d o a TEP é d iag n o st icad a (1 6 ). Po rt an t o , TEP d eve ser co n sid erad a sem p re co m o u m possível diagn óst ico em pacien t es com t rau m a
TABELA 5
Fre qü ê n cia do s pro váve is s ít io s de o rig e m da t ro m bo e m bo lia
Orig em TEPn (%) Fat al n (%) Não fat al n (%) c2 Valo r d e p
Mem b ro s in ferio res 2 6 6 (4 8 ,9 ) 1 2 3 (2 2 ,6 ) 1 4 3 (2 6 ,3 ) 5,117 0,024
Câm aras card íacas d ireit as 5 4 (9 ,9 ) 31 (5,7) 23 (4,2) 6,365 0,012
Veia s p élvica s + m em b ro s 2 3 (4 ,2 ) 1 3 (2 ,4 ) 1 0 (1 ,8 ) 2,276 0,131
Veias p élvicas 1 9 (3 ,5 ) 1 3 (2 ,4 ) 6 (1 ,1 ) 5,944 0,015
Mem b ro s in ferio res + Mem b ro s su p erio res 6 (1 ,1 ) 4 (0 ,7 ) 2 (0 ,4 ) 1,602 0,206
Mem b ro s su p erio res 5 (0 ,9 ) 2 (0 ,4 ) 3 (0 ,5 ) 0,004 0,950
Veias su b clávias 1 9 (3 ,5 ) 8 (1 ,5 ) 11 (2 ,0 ) 0,004 0,946
Veias ju g u lares 1 5 (2 ,7 ) 8 (1 ,5 ) 7 (1 ,2 ) 0,912 0,340
Ou t ra s 1 6 (2 ,9 ) 4 (0 ,7 ) 1 2 (2 ,2 ) 1,819 0,177
In det ermin ada 181 (33,3) 51 (9,4) 130 (23,9) 19,438 <0,0001
q u e ap resen t em sin ais d e d esco n fo rt o p u lm o n ar. Em n o ssa série, a t axa d e TEP sem su sp eit a clín ica an t es d o ó b it o fo i d e 8 4 ,6 %, q u e, em b o ra alt a, est á d en t ro d a faixa m o st rad a p ela lit erat u ra cu jo s resu lt ad o s variam d e 6 7 ,0 % a 91 ,0 %(2,17- 20).
Po rt a n t o , h á u m a d ificu ld a d e m u n d ia l p a ra o diagn óst ico de TEP apesar do repert ório de exames qu e est ão dispon íveis at u almen t e. Est a t axa elevada d e su b d iag n ó st ico p ro vavelm en t e é u m m arcan t e reflexo d a alt a m o rt alid ad e d e TEP q u an d o seu d iag n ó st ico é esq u ecid o . No p resen t e est u d o , d o s 460 pacien t es sem su speit a clín ica an t em ort em de TEP 40,0% apresen t aram TEP fat al. Apesar de n ão h a ve r co rre la çã o sig n if ica t iva e n t re h ip ó t e se d iag n ó st ica p révia d e TEP e su a n at u reza, fat al o u n ão , p o d em o s assu m ir q u e u m n ú m ero exp ressivo d e n o sso s p acien t es m o rreu sem n en h u m t ip o d e t rat amen t o para TEP. Not adamen t e, em n ossa série, a n ã o su sp eit a d e TEP fo i a sso cia d a a vá ria s d o en ças q u e p o d em d ificu lt ar o d iag n ó st ico d e TEP, t ais co m o d o en ças d o sist em a circu lat ó rio , in fecçõ es, n eo p lasias e t rau m a.
As p revalên cias d e TEP fat al e n ão fat al n o p resen t e est u d o fo ram , resp ect ivam en t e, 4 ,3 % e 6 ,1 %. Na lit erat u ra h á g ran d e d iverg ên cia so b re a s freq ü ên cia s d e TEP fa t a l e n ã o fa t a l e est a discrepân cia se deve prin cipalmen t e aos diferen t es co n ceit o s d e TEP fat al e n ão fat al ad o t ad o s em cad a est u d o(21- 24). En t ret an t o , u m viés d e n o sso
t rab alh o e d e o u t ro s sim ilares é a p o ssib ilid ad e d a ocorrên cia de embolismos pequ en os, porém fat ais, e m p a c ie n t e s c o m f u n ç ã o c a r d io p u lm o n a r previam en t e det eriorada(24).
Não o b servam o s co rrelação sig n ificat iva en t re as freq ü ên cias d o s g ru p o s d e d o en ças d e b ase e a p ro vável o rig em d o t ro m b o . No en t an t o , n o sso s d ad o s su g erem q u e o t am an h o e a lo calização d o t ro m b o , m ais d o q u e a p resen ça d as d o en ças d e b ase, são caract eríst icas cru ciais n a d et erm in ação d a n at u reza fat al d a TEP. Os t ro m b o s n as art érias seg m en t a res e/ o u su b seg m en t a res fo ra m m a is p revalen t es n a TEP n ão fat al, en q u an t o q u e o s t ro m b o s n as art érias p u lm o n ares p rin cip ais, n o t ro n co e “a cavaleiro ”fo ram m ais p revalen t es n a TEP fat al, demon st ran do assim a habit u al n at u reza fat al d o s t ro m b o s m aio res. O ach ad o d e in fart o s p u lm o n a res h em o rrá g ico s iso la d o s sem t ro m b o m acro scó p ico , fo i in t erp ret ad o co m o evid ên cia d e TEP q u e so frera lise en d ó g en a e/ o u d eco rren t e d a t e ra p ia t ro m b o lí t ic a(2 5 ) e n ã o f o i o b s e rva d a
co rrelação en t re in fart o s iso lad o s e a n at u reza d a TEP. Sim ilarm en t e, o s 3 3 ,3 % d e caso s n o s q u ais a o r ig e m d a TEP n ã o p o d e s e r d e t e r m in a d a , poderiam, ao men os parcialmen t e, serem resu lt ados d o d esp ren d im en t o t o t al d o t ro m b o d o seu sít io de origem, da su a desin t egração fisiológica ou u ma co n se q ü ê n cia d a t e ra p ia t ro m b o lít ica o u lise p ó sm o rt em(25). Est a h ip ó t ese é co rro b o rad a p ela
freq ü ên cia sig n ifican t em en t e m aio r d est es caso s n a TEP n ão fat al (p < 0 ,0 0 01 ).
En t re os prováveis sít ios de origem dos t rombos, a s câ m a ra s ca rd ía ca s d ireit a s (p = 0 ,01 2 ) e veia s p élvicas (p = 0 ,01 5 ) fo ram asso ciad as à TEP fat al. Trombos cardíacos est ão relacion ados com even t os fat ais porqu e eles são geralmen t e gran des e móveis e , h a b it u a lm e n t e , o co rre m e m p a cie n t e s co m an ormalidades at riais e/ ou ven t ricu lares direit as ou podem ser origin ários de veias periféricas poden do aderir, t ransit ória ou perman en t emen t e, às paredes card íacas. Sab e- se q u e em 4 2 ,0 % d o s p acien t es co m e vid ê n cia s d e so m e n t e t ro m b o se m u ra l ca rd ía ca esq u erd a é p o ssível d em o n st ra r- se a presen ça de TEP. Ist o pode sign ificar qu e o achado, de qu alqu er t rombo mu ral cardíaco, seja in dicat ivo d e d o en ça card íaca g rave n a q u al as acen t u ad as a lt era çõ es h em o d in â m ica s p red isp õ em à m a io r fo rm ação d e t ro m b o s n o s m em b ro s in ferio res e, su b seq ü en t e TEP o rig in á ria d est e lo ca l(1 0 ,2 6 - 2 8 ).
Tro m b o s livres em câm aras card íacas d ireit as são f e n ô m e n o s ra ro s, g e ra lm e n t e d ia g n o st ica d o s q u an d o é realizad a eco card io g rafia em p acien t es co m su sp eit a o u co m TEP co m p ro vad a, e p o d em id e n t ifica r p a cie n t e s co m risco d e m o rt e p o r t ro m b o em b o lia ven o sa reco rren t e(28,29).
Co m o d iscu t id o a cim a , t ro m b o s n a s ve ia s pélvicas são u ma das prin cipais fon t es de TEP fat al, d evid o ao seu g ran d e t am an h o . Além d e t rau m a e c iru rg ia s p é lvic a s, e st e s t ro m b o s p o d e m se r origin ários do prolon gamen t o de t rombose ven osa p ro fu n d a d ist al n ão t rat ad a(30- 32).
AGRADECIMENTOS
Os a u t o re s a g ra d e ce m o s p ro fe sso re s e o s médicos residen t es do Depart amen t o de Pat ologia da Facu ldade de Medicin a de Bot u cat u - UNESP, qu e realizaram as autópsias durante o período do estudo.
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