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Avaliação de satisfação de usu á ri o s
Us er sati s f acti on assessment
1 In s ti tuto de Sa ú de Co l etiva da Un ivers i d ade Federal da Ba h i a . Rua Basílio da Gama s/n, Campus Un ivers i t á ri o, Ca n el a , 4 0 1 1 0 - 0 4 0 , Sa lvador BA .
m on i qu ee s per @ ya h oo. com . br
Mon i que Esperidião1
Leny Alves Bomfim Trad1
Ab s tract This stu dy is a litera tu re revi ew wi t h qualitative syntesis of the proeminent studies that a n a lyses met h od ol o gical issues of the user sati s-f a ction with the health servi ce s . It was analy zed 54 arti cles pre sent mostly in the databa ses Med-line and Web of S ci en ce from 1970 to 2005. It is d i sc u s sed the met h od ol o gical approa ch e s , te ch-niques and instru m ents and the opera ci o n a l i z a-tion of the co n cept sati sf a cti o n . Al so, it is dis-c u s sed different kinds of bi a ses and ways of dis-co n-trolling them . It is ob served that a large ra n ge of a pproa ches can be iden ti f i ed , and there’s little co n sen sus among re se a rch ers . The most co m m o n a pproa ch is of q u a n ti t a tive natu re , as questi o n-n a i res an-nd sc a l e s . The qualitative approa ches are va l o ri zed as the ones that can deal with the su b-jective nature of satisfaction. It is highly criticized the lack of s t a n d a rd i z a tion for the instru m en t s , wi tch co m pro m i ses the re su l t s . It is ref l e cted the perti n en ce of the devel opm ent of a proper ap-proach to user satisfaction assessment in Brazil. Key word s Pa ti ent sati sf a cti o n , Health servi ce , Methods, Instruments
Re su m o Es te estudo é uma revisão de litera tu ra com sínte se qualitativa dos estudos voltados pa ra a análise metod ol ó gica das avaliações de sati sf a-ção de usu á rios com serviços de saúde. Fo ra m analisados 54 arti gos pu blicados pri n ci pa l m en te em revistas indexadas pelo Medline e Web of Science no período de 1970 a 2005. São discutidos os métodos de abord a gem das pe sq u i s a s , as técn i-cas e instru m en tos e a opera cionalização do co n-ceito de satisfação. São apresentados, ainda, os di-feren tes ti pos de vi e ses das pe squisas e altern a ti-vas pa ra sua su pera ç ã o. Ob serva - se que os méto-dos e técnicas variam em um largo escopo, haven-do pou co co n sen so en tre os pe sq u i s a d o re s . O mé-todo mais utilizado é de natu reza quanti t a tiva , com predomínio de questi o n á rios e esc a l a s . O s m é todos qualitativos são va l o rizados como aque-les capazes de trabalhar os dados subjetivos da sti sf a ç ã o. Cri sti c a - se ba s t a n te a falta de pa d ro n i z a-ção dos instru m en to s , o que co m pro m ete a co m-pa ração dos ach a d o s . Ref l ete - se sob re a perti n ê n-cia do desenvolvi m en to de um referen n-cial pr ó pri o de pesquisa de satisfação para o Brasil.
In trodu ç ã o
A pr á tica de avaliação dos serviços por meio da pergunta aos usu á rios difundiu-se a partir do s anos 60 na Eu ropa e EUA , i n i c i a l m en te intere s-s ada nos-s es-stu dos-s de ades-são ao tra t a m en to (Wa-re & Snyder, 1975) e nas décadas de 1970 e 1980, i n s erida no movi m en to da qu a l i d ade dos servi-ços de saúde (Linder- Pel z , 1 9 8 2 ; Tu rri s , 2 0 0 5 ) . No Bra s i l , os estu dos de satisfação ganham de s-t a que a pars-tir da segunda mes-t ade da década de 1990, com a promoção daaccountabilitye o for-t a l ec i m en for-to da parfor-ticipação da comu n i d ade nos processos de planejamento e avaliação. A li-teratura, então, tornou-se bastante ampla, com-p l exa e difusa (Ah a rony &amcom-p; Stra s s er, 1 9 9 3 ; Si t z i a & Wood, 1997).
Com efei to, a incorporação do usu á rio na avaliação tem sido va l ori z ada não apenas por con s ti tu i r-se um indicador sen s í vel da qu a l i d a-de do serviço pre s t ado, mas por estar po ten-c i a l m en te rel aten-c i on ada à maior adequação no uso do serviço (Tradet al. , 2 0 0 1 ) . As pectos li-gados a mudanças de com port a m en to, i n clu i n-do adesão à ori entação forn ec i d a , podem ser i den ti f i c ados como re su l t a n tes do en ga ja m en to do usu á rio como re s pon s á vel pela ava l i a ç ã o (Wa reet al. , 1 9 8 3 ; Wei s s , 1 9 8 8 , Za s townyet al. , 1 9 8 9 ; Ah a rony & Stra s s er, 1 9 9 3 ; Bern h a rtet al. , 1 9 9 9 ; Ba ron - Epelet al. , 2 0 0 1 ; Tradet al. , 2 0 0 1 ; Jo h a n s s onet al. , 2 0 0 2 ) , o que arti c u l a , além do s a s pectos econ ô m i cos de eficiência e ef i c á c i a dos servi ç o s , a acei t a bi l i d ade social dos mes-mos (Wi ll i a m s , 1 9 9 4 ; Tradet al. , 2 0 0 1 ) .
Na litera tu ra sobre satisfação de usu á ri o s , é b a s t a n te peculiar ob s ervar qu e , a de s pei to de variabilidade de formas de se conceber e de me-dir a satisfação de usu á ri o s , a maioria dos estu-do s , en tre abord a gens qu a n ti t a tivas e qu a l i t a ti-va s , traz como re su l t ado altas taxas de sati s f a-ção (Ca rr- Hi ll , 1 9 9 2 ; Owens & Bach el or, 1 9 9 6 ; Aviset al. , 1 9 9 7 ; So u z a , 1 9 9 7 ) . E s te fen ô m eno é con h ec i do na litera tu ra como efei to de “el eva-ç ã o” das taxas de satisfaeva-ção e é report ado mes-mo quando as expectativas sobre os serviços são n ega tiva s . Tal fato tem levado os pe s qu i s adore s a questionar a validade de tais estudos, uma vez qu e , é po u co prov á vel que os prof i s s i onais de s a ú de re a l i zem sem pre um “c u i d ado perfei to” ( S t a n i s zewska & Ah m ed , 1 9 9 9 ) . E ra de se espe-rar que em países em de s envo lvi m en to, como o Bra s i l , por exem p l o, on de o acesso a serviços de s a ú de de boa qu a l i d ade ainda é privi l é gio de po u co s , os usu á rios manife s t a s s em mais insa-tisfação com os serviços que lhes são oferecidos.
A falta de atenção a aspectos metodo l ó gi co s das pe s quisas de satisfação pode ser en ten d i d a pelo fato de a satisfação de usuários representar um obj eto de interesse apenas para geren tes e ad m i n i s tradores preoc u p ados em mel h orar a qu a l i d ade dos serviços de saúde (Ah a rony & Strasser, 1993), sendo, de modo geral, despreza-da pela comunidespreza-dade “médica” e pela comunidespreza-da- comunida-de “científica” (Hudack & Wright, 2000). Desta-ca-se ainda na litera tu ra um largo con s enso em con s i derar que a satisfação do pac i en te é um con cei to po u co teori z ado (Tu rri s , 2 0 0 5 ) .
Pa rti n do do baixo con s enso en tre pe s qu i s a-dores sobre as diversas estra t é gias metodo l ó gi-cas para a avaliação da satisfação de usu á rios e da po s s i bi l i d ade de vieses metodo l ó gi cos in-f lu en c i a rem o in-fen ô m eno da alta de sati s in-f a ç ã o, con s i deramos import a n te uma análise ref l ex i-va da produção metodo l ó gica atu a l m en te ex i s-ten te . Nessa pers pectiva , o obj etivo de s te tra b a-lho é apre s entar as con s i dera ç õ e s m etodol ógi
-cas formu l adas na litera tu ra sobre a sati s f a ç ã o de usu á ri o s , evi den c i a n do as principais abor-d a gens abor-dispon í vei s , abor-d i s c uti n abor-do seus limites e po s s i bi l i d ade s .
Pa ra tanto, foi con duzida uma revisão de li-tera tu ra , com síntese qu a l i t a tiva dos estu do s voltados para a análise metodológica das avalia-ções de satisfação de usu á rios com serviços de s a ú de . Foram analisados 54 arti gos publ i c ado s em revistas index adas pelo Medline e Web of S c i en ce no per í odo de 1970 a 2005. De modo com p l em en t a r, vi s a n do captu rar arti gos bra s i-l ei ro s , acessou-se as bases de dados LILAC S . Pesquisas manuais também foram conduzidas a partir de listas de referências de outras revisões, bu s c a n do acessar arti gos con s i derados impor-t a n impor-te s . Uimpor-ti l i z a ram-se como de s c ri impor-tores as pala-vra s - ch ave : pati ent sati sf a cti o n , eva l u a ti o n , health servi ce s , u ser sati sf a cti o n , m et h od ol o gye
revi ewcombin ados de diferen tes form a s.
M é todos para a avaliação da satisfação de usu á ri o s
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Não ra ro, en con tramos os deb a tes acerca da questão metodo l ó gica debru ç ados sobre a na-tu reza dos método s ; qu a l i t a tivos ou qu a n ti t a ti-vo s . Esta preocupação também se ref l ete no c a m po da avaliação de satisfação de usu á ri o s . Os métodos qu a n ti t a tivos são os mais uti l i z a-do s , e s pec i a l m en te os su rveysou inqu é ri tos po-p u l ac i on a i s . In clu em a ad m i n i s tração de qu e s-ti on á rios com questões fech adas e associam as questões a uma escala de va l ore s , p a ra men su-rar as re s postas e qu a n tificar a satisfação (As p i-nalet al. , 2 0 0 3 ) .
Os métodos qu a n ti t a tivos são va l ori z ado s ao perm i ti rem alcançar uma amostra de usu á-rios mais repre s en t a tiva da pop u l a ç ã o, d i f i c i l-mente obtida por outras metodologias. São t é c-nicas con s i deradas de fácil manej o, poi s , a l é m de serem mais bara t a s , r á p i d a s , podem ser ad-ministradas anonimamente, dispensando a pre-s ença de um pe pre-s qu i pre-s ador ou en trevi pre-s t ador trei-n ado qu a trei-n do o qu e s ti otrei-n á rio é auto - a p l i c á vel . Em gera l , utilizam-se escalas e qu e s ti on á ri o s com po s tos de su bi tens que tratam de uma gma de questões inclu i n do estrutu ra , f u n c i on a-m en to e avaliação da qu a l i d ade do serviço de s a ú de pelo usu á rio (Lei ch n er & Perre a lut , 1 9 9 0 ) . Os qu e s i tos dos qu e s ti on á rios ref l etem o ti po de serviço em estu do e sua direção a um gru po e s pec í f i code usu á ri o s .
Em con tra p a rti d a , os métodos qu a n ti t a ti-vos têm sido con s i derados redu c i onistas e so-f ri do críticas por não tra b a l h a rem os dado s su bj etivos do fen ô m eno da satisfação (Ah a rony & Stra s s er, 1 9 9 3 ; Aviset al, 1 9 9 7 ; Owens & Ba-ch el or, 1 9 9 6 ; Bosi & Af fon s o, 1 9 9 8 ; Coyle & Wi ll i a m s , 2 0 0 0 ; Do u ga llet al. , 2 0 0 0 ; Tradet al. , 2 0 0 2 ) . Em altern a tiva a esta abord a gem , pe s-quisas qu a l i t a tiva s , i n clu i n do as abord a gen s “com preen s iva s” ou “d i a l é ti c a s” ( De s l a n de s , 1 9 9 7 ) , perm i tem que os usu á rios falem sobre o s erviço de saúde a partir de um leque mais am-plo de po s i ç õ e s . Dessa form a , fica mais ex p l í c i-to como um serviço se apre s en t a , ao mesmo tem po em que são foc a l i z adas interações do s a tores e con tem p l adas con s i derações sobre c ren ç a s , m odos de vida e con cepções do pro-cesso saúde - doença (Tradet al. , 2 0 0 1 ) . Owen s & Bach el or (1996) recom endam o uso de mé-todos qu a l i t a tivos para pe s quisa de sati s f a ç ã o qu a n do se almeja alcançar gru pos de difícil ace s s o, como gru pos étn i cos minori t á rios e pa-c i en tes ido s o s .
Aspinalet al. (2003) pon tuam alguns limi-tes nos métodos qu a l i t a tivo s . Pa ra eslimi-tes auto-re s , en tauto-revistas face a face co s tumam inibir a
h on e s ti d ade de pac i en tes e familiares por me-do de sof rer repre s á l i a s , além de con sumir bas-t a n bas-te bas-tem po para que se esbas-tabeleça umra ppo rt
en tre pe s qu i s ador e usu á ri o s , s en do cansativo p a ra pac i en tes debi l i t ado s . O utro aspecto a ser con s i derado rem ete à questão da alteri d ade na pe s quisa qu a l i t a tiva . De fato, de acordo com Mi n ayo & Sa n ches (1993), uma vez que a pe s-quisa qu a l i t a tiva prom ove uma aprox i m a ç ã o en tre su j ei to e obj eto, de natu reza comu m , é preciso diferenciar a com preensão que se tem do outro e da re a l i d ade , da com preensão in-tro s pectiva de si mesmo.
O utro qu e s ti on a m en to comu m en te fei to a pe s quisas qu a l i t a tivas é sobre a repre s en t a tivi-d ativi-de tivi-da fala intivi-divi tivi-dual em relação ao co l etivo. A esse re s pei to, gostaríamos de com entar qu e , ao con tr á rio do que se possa imagi n a r, em bora as técnicas qu a l i t a tivas se valham de uma a m o s-tra reduzida de sujeitos, elas não produzem, ne-ce s s a ri a m en te , m edidas exclu s iva m en te indivi-du a i s . Te ó ri cos sociais têm mostrado que falas i n d ivi duais são tecidas de material ideo l ó gi co ; são tramas de todas as relações sociais e acom-panham as mudanças sociais de um grupo. Sen-do assim, em apenas uma fala está con tida tod a a repre s entação de gru pos determ i n ados em condições históri c a s , s oc i oeconômicas e cultu-rais específicas (Mi n ayo & Sa n ch e s , 1 9 9 3 ) .
Uma com binação de métodos também tem s i do su gerida para o estu do da satisfação de u su á ri o s , su pera n do os limites assoc i ados a ca-da um deles em particular (Aspinalet al., 2 0 0 3 ) . As s i m , se perm i te que sejam privi l egi ados es-paços para análises qu a n ti t a tiva s , bu s c a n do c a ptar a amplitu de do fen ô m en o ; e qu a l i t a tva s , que permitam aprofundar sua com p l ex i-d ai-de . É referi i-do que as i-duas abori-d a gens i-de pes-quisa não se en con tram em situação de opo s i-ç ã o, e sim de con ti nu i d ade e com p l em en t a ri-d ari-de (Mi n ayo & Sa n ch e s , 1 9 9 3 ; Serp a , 2 0 0 2 ) .
Na abord a gem indiret a , os pe s qu i s adore s ou ava l i adores inferem os níveis de satisfação a p a rtir de questões diri gidas ao serviço provi do. São mais rel ac i on adas a estu dos que con s i de-ram aspectos mu l ticausais da satisfação (La Monicaet al. , 1 9 8 6 ; Ca rr- Hi ll , 1 9 9 2 ; Fa k h o u ry
et al. , 1 9 9 6 ; Coyle & Wi ll i a m s , 2 0 0 0 ) . In depen-den tem en te do modo em que são en dere ç ad a s as qu e s t õ e s , Wi lliams (1994) sinaliza que as di-cotômicas limitam as po s s i bi l i d ades de re s po s-tas dos usu á ri o s , for ç a n do a avaliação dos ser-viços em termos de sati s f a ç ã o / i n s a ti s f a ç ã o, i m-ped i n do a ex pressão de sen ti m en tos ambíguos e/ou não dico t ô m i co s .
Pe s qu i s adores ava l i a ram a va riação da sa-tisfação no tem po e no local on de é med i d a , n o s erviço de saúde ou no dom i c í l i o. As pe s qu i s a s re a l i z adas na unidade de saúde , após a con su l-t a , buscam re sgal-tar a ex periência con c rel-ta do u su á rio no servi ç o, evi t a n do efei tos de perd a de mem ó ri a . Kl oet zelet al. (1998) med i ram a s a tisfação logo após a con sulta e depois de 10 dias da con sulta (em casa e no servi ç o ) , en con-tra n do para ambos os casos os mesmos re su l-t ado s . É rel a l-t ado na lil-tera l-tu ra o efei l-to de “s a l-ti s-fação tard i a”, que se rel ac i ona mais com os re-su l t ados do aten d i m en to e refere-se aos casos cujo de s fecho cl í n i co é po s i tivo. A sati s f a ç ã o m edida logo após a con sulta co s tuma estar as-s oc i ada a aas-spectoas-s da relação médico - p ac i en te , em especial a informação dada a re s pei to da doença e seu tra t a m en to (Jack s onet al. , 2 0 0 1 ) . Alguns pe s qu i s adores também com entam qu e o indiv í duo ten de a ser mais críti co com o pas-sar do tem po. À medida que se tem a ex pect a ti-va su perad a , n oti-vas ex pect a titi-vas são form ad a s , e de modo mais ex i gen te . Ainda como po s s í vel ex p l i c a ç ã o, con forme Jack s onet al. ( 2 0 0 1 ) , com o passar do tem po é mais prov á vel que o usu á-rio recorde-se de mom en tos de s a grad á vei s , pois são even tos que co s tumam ser mais mar-c a n tes do pon to de vista mar-cogn i tivo.
In s tru m en tos e técnicas p a ra a avaliação da sati s f a ç ã o
E s tu dos de revisão mais anti gos já qu e s ti on a-vam a va l i d ade e a con f i a bi l i d ade dos instru-m en tos (Lebow, 1 9 7 4 ; Ru bi instru-m , 1 9 8 9 ) . Na revi-são metodo l ó gica de Ru bim (1989), n en hu m i n s tru m en to en con trado na litera tu ra apre s en-t ava os cri en-t é rios de va l i d ade e de con f i a bi l i d ade ado t ados por este autor. Po u cos estu dos com-p a ra ram os escores da satisfação en con trado s
en tre os usu á rios com outras med i d a s , como a percepção de prof i s s i onais ou familiares (Ru-bi m , 1 9 8 9 ) .
Há po u co con s enso sobre a escolha dos ins-tru m en tos de medida da sati s f a ç ã o.Nu m ero s o s i n s tru m en tos podem ser iden ti f i c ados na lite-ra tu lite-ra e a maioria dos tlite-rabalhos utiliza mais de um instru m en to (Aspinalet al. , 2 0 0 3 ) . As téc-nicas e instru m en tos de pe s quisa va riam em um largo escopo : en tre caixas de su ge s t õ e s , l i-nhas tel ef ô n i c a s , s i s temas de vídeo, i n qu é ri to s tra n s vers a i s , en trevi s t a s , ob s erva ç õ e s , gru po s focais e estu dos qu a l i t a tivos de abord a gem an-tropo l ó gica (Ka tokaet al. , 1 9 9 7 ; Souza & Perei-ra , 1 9 9 9 ) . As três pri m ei Perei-ras abord a gens apre-s entam muitaapre-s limitaçõeapre-s, con apre-s ti tu i n do-apre-se ape-nas em um pri m ei ro en foqu e , po u co sof i s ti c a-do, p a ra a aproximação do tema a fim de ori en-tar trabalhos futu ro s . O sistema de vídeo, em-bora produ z i n do medidas de fided i gn i d ade , não são con s i derados adequ ado s , poi s , além de i nvad i rem a privac i d ade do médico e do pa-c i en te , i n du zem o “efei to de Hawt h orn e” – em que médicos e pac i en tes modificam seus com-portamentos por estarem sendo avaliados (Sou-z a & Perei ra , 1 9 9 9 ) . Adem a i s , e s te método per-m i te apenas con h ecer a relação per-médico - p ac i en-te nosetti n gda con su l t a .
Seg u n do Souza (1997), a maioria dos instru-m en tos não foi te s t ada einstru-m outros sisteinstru-mas de s a ú de , de modo que mu i tos dos itens de inve s ti-gação não são tra n s fer í veis ou ad a pt á veis às con-dições de outros serviços ou de outros sistem a s de saúde . Os países que “ i m port a m” m é todos de pe s quisa podem com prom eter a va l i d ade e con-f i a bi l i d ade de sua ava l i a ç ã o,caso não con-façam uma adequ ada ad a ptação tra n s c u l tu ra l .
A falta de pad ronização en tre os instru-m en tos den tro de uinstru-m instru-mesinstru-mo país co s tuinstru-ma ser referida por diversos autores no campo, d i f i-c u l t a n do a i-com p a ração dos re su l t ados (Linder-Pel z , 1 9 8 2 ; Ha ll & Dorn a n , 1 9 8 8 ; Rosset al. , 1 9 9 3 ; Lewi s , 1 9 9 4 ) . O estu do de met a - a n á l i s e de Ha ll & Dornan (1988), con du z i do com uma a m o s tra de 221 estu do s , m o s trou que 97% do s i n s tru m en tos uti l i z ados eram el a borados pel o pr ó prio pe s qu i s ador. Apenas 3% já eram co-n h ec i dos e haviam sido uti l i z ados em outra s pe s qu i s a s . Os instru m en tos são assim el a bora-dos numa “produção casei ra”, os ch a m abora-dosh o
-m e-m ade questi o n n a ri e( Lewi s , 1 9 9 4 ) .
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re s posta obti d a , a tri bu i n dopesos e va l ores pa-ra cada item . A maioria das escalas é basead a no modelo de Likert , a bord a n do a satisfação de m odo indireto pela con cordância ou discor-dância com as afirm a tivas sobre o serviço ou s obre o prof i s s i on a l , a partir de categorias qu e va riam en tre : “con cordo plen a m en te” e “d i s-cordo plen a m en te”. De as-cordo com a revisão de Aspinalet al. ( 2 0 0 3 ) , as escalas usadas não são escalas de satisfação propri a m en te ditas, m a s i n s tru m en tos psicom é tri cos ou escalas de sin-tomas ou de qu a l i d ade de vi d a , em bora os resu l-t ados sejam de s c ri l-tos em l-termos de sal-ti s f a ç ã o.
Em relação às técnicas qu a l i t a tiva s , os gru-pos focais têm sido con s i derados essenciais pa-ra a obtenção de dados qu a l i t a tivos nece s s á ri o s p a ra a con tex tualização cultu ral do nível de sa-tisfação do usu á rio com o serviço ava l i ado (Ed-w a rds & Stanisze(Ed-ws k a , 2 0 0 0 ; Ca rr- Hi ll , 1 9 9 2 ; Tradet al. , 2 0 0 1 ; 2 0 0 2 ; S ch i der & Pa l m a n , 2 0 0 2 ) . Nesta técnica, um gru po rel a tiva m en te hom o-g ê n eo é convi d ado a discutir um dado tópico da ava l i a ç ã o. O gru po é guiado por um fac i l i t a-dor e um moderaa-dor, a discussão é gravada em fita cassete / vi deo tei pe . A técnica de gru pos fo-cais tem sido va l ori z ada por con s ti tu i r-se uma e s tra t é gia de co l eta de informações de caráter qu a l i t a tivo em prof u n d i d ade , em curto espaço de tem po e a baixo custo (Stew a rt & Shamda-s a n i , 1 9 9 0 ; Green b a u m , 1 9 9 8 ; G omeShamda-s & Ba rbo-s a , 1 9 9 9 ) . São erbo-spec i a l m en te intere rbo-s rbo-s a n terbo-s em s i tuações nas quais se de s eja ampliar a com-preensão de um determ i n ado proj eto, progrma ou servi ç o, tal qual as pe s quisas de ava l i a-ção de sati s f a ç ã o.
Uma va ri a n te de s te modelo é o processo de gru po nominal (Ca rr- Hi ll , 1 9 9 2 ) . Nesta técni-c a , os parti técni-c i p a n tes são qu e s ti on ados pelos en-trevi s t adores e suas re s postas são escritas em um pedaço de papel , i n depen den tem en te do gru po. Depoi s , as re s postas são lidas e discuti-das em uma nova rod ada de questões e re s po s-t a s . Ess-ta s-técnica é bass-tans-te usada qu a n do o re-pert ó rio de re s postas é mu i to diver gen te sobre um dado aspecto do serviço ava l i ado en tre um mesmo gru po de usu á rios (Ca rr- Hi ll , 1 9 9 2 ) . Vale de s t acar qu e , p a ra o obj etivo da ava l i a ç ã o da satisfação de usu á ri o, a técnica não está di-rec i on ada para a busca de um con s enso en tre o gru po, uma vez que a plu ra l i d ade de re s po s t a s e s pelha a divers i d ade de ex periências rel a tiva s a um servi ç o. Mas ajuda o pe s qu i s ador a f i rmar uma determ i n ada informação que con-s i dere import a n te e deve con-ser de con-s t ac ada en tre acon-s falas dos usu á ri o s .
Principais vieses e altern a tivas para i nve s ti gar as razões da alta sati s f a ç ã o en con tradas nas inve s ti ga ç õ e s
Alguns pe s qu i s adores têm bu s c ado com preen-der o fen ô m eno da alta sati s f a ç ã o. E n qu a n to uns apontam inconsistências te ó ricas no con-cei to de satisfação (Wi ll i a m s , 1 9 9 4 ; Sitzia & Wood , 1 9 9 7 ; Wi lliamset al. , 1 9 9 8 ) , o utros o re-l ac i onam a aspectos metodo re-l ó gi cos (Wa reet a l. , 1 9 8 3 ; Lei ch n er & Perre a lut , 1 9 9 0 ) . No caso dos serviços públ i co s , a r g u m enta-se ainda qu e a alta satisfação pode ex pressar o receio do s u su á rios em perder o direi to ao servi ç o, m e s-mo sen do este de baixa qu a l i d ade , f a zen do do u su á rio do sistema públ i co uma espécie de u su á-rio cativo (Sobri n h o, 1 9 9 6 ; G omeset al. , 1 9 9 9 ) . Em relação aos aspectos metodo l ó gi co s , qu e s ti ona-se a sen s i bi l i d ade dos métodos em d i s c riminar pac i en tes sati s fei tos e insati s fei to s e qu a n to à apropriação das dimensões sel ec i o-n adas para o estu do da satisfação (Ca rr- Hi ll , 1 9 9 2 ) . A alta satisfação pode repre s entar a ex-pressão das técnicas em pregadas na obten ç ã o da informação como o ti po de en trevi s t ador e o modo pelo qual as perguntas são formu l ad a s e en dere ç ad a s .
Os estu dos diferem na escolha do instru-m en to, na va l oração dos ach ado s , na def i n i ç ã o do mom en to de abordar o usu á ri o, na iden ti f i-cação e no con trole dos principais vi e s e s . Um a c r í tica recorren te está na ausência de pad ron i-zação dos instru m en to s , redu z i n do a po s s i bi-l id ade de com p a ração en tre as pe s qu i s a s . A m a i oria dos pe s qu i s adores do tema de s envo l-veu seus pr ó prios instru m en tos de med i d a , mas não de s c reve quais proced i m en tos ado t a-ram (Lei ch n er & Perre a lut , 1 9 9 0 ) , o que difi-culta a avaliação sobre a eficácia dos mesmos.
Vi s a n do de s envo lver uma metodo l ogia pa-ra a avaliação da qu a l i d ade dos serviços ambu-l a tori a i s , Kambu-l oet zeambu-let al. (1998) te s t a ram qu a tro versões de um mesmo qu e s ti on á rio para gru-pos disti n tos de usu á rios de um mesmo servi-ç o. E m bora a sen s i bi l i d ade dos métodos va ri a s-s e , a com p a ração dos-s re s-su l t ados-s mos-strava s- altís-sima con cordância en tre as re s po s t a s : todos de-m on s travade-m alta de sati s f a ç ã o. Do pon to de vista metodo l ó gi co, alguns fatores têm sido a pon t ados como re s pon s á veis pelo fen ô m en o da alta sati s f a ç ã o, c a s o, por exem p l o, da relu-tância em ex pressar opiniões nega tivas con h e-c i do e-como o vi é s de gra tidão –gra ti tude bi a s
re-l ac i on ado à enu m eração dos qu e s i tos dos qu e s-ti on á rios (Locker & Du n t , 1 9 7 8 ) .
A aquiescência co s tuma revel a r-se nos ins-tru m en tos que dispõem de escala. Trata-se da tendência do indiv í duo em con cordar com o pri m ei ro item da escala indepen den tem en te do s eu con te ú do. Port a n to, pode influ enciar o ní-vel de satisfação na ordem dos iten s , ou seja , p a ra mais, caso os itens estejam orden ados po-s i tiva m en te , ou para men o po-s , na po-situação inver-sa (Rosset al. , 1 9 9 3 ) . Essa tendência é mais evi-den c i ada en tre os usu á rios mais idosos e nos indivíduos com menor renda (Ware, 1975; F i t z-p a tri ck , 1 9 9 1 , Rosset al. , 1 9 9 3 ) .
O utro ti po de viés iden ti f i c ado é o viés de gra tidão (gratitude bi a s) . Co s tuma ser en con-trado em países em de s envo lvi m en to. Tra t a - s e da omissão de qu e s ti on a m en tos e críticas ne-ga tivas dos usu á ri o s , e é veri f i c ado espec i a l-m en te na avaliação de serviços públ i co s . Ma s , o
gratitude bi a spode aparecer em situações em que o usu á rio tem gra n de afinidade com os prof i s s i onais provedores do cuidado, como em casos de pac i en tes intern o s . Pode também re-f l etir uma po s tu ra de gra tidão re-fren te ao pe s-qu i s ador. Ne s te caso, a medida de sati s f a ç ã o a p a rece distorc i d a , pois é, por si só, uma fon te de satisfação para este (Bern h a rtet al. , 1 9 9 9 ) .
Alguns autores apontam que a mídia, s ob o a s pecto de form adora de opinião públ i c a , pode s er iden ti f i c ada como uma fon te de vi é s . No Bra s i l , h a bi tu a l m en te , os diversos con ju n tos de mídia prop a gam uma idéia de serviço públ i co de s provi do de qu a l i d ade . Essa difusão mu i t a s vezes é feita de forma explícita e agressiva ( So u-z a , 1 9 9 7 ) . No en t a n to, e s te fen ô m eno deveri a i n f lu enciar os re su l t ados dos estu dos de sati s f a-ção de modo a produzir insati s f a ç ã o.A maiori a das pe s quisas aponta o con tr á ri o.
Uma prov á vel explicação para esta qu e s t ã o re s i de na ob s ervação de Gilbertet al. (2000) qu e a mídia influ encia mais a opinião de não-usu á-rios do que a de usu á ri o s . Seg u i n doeste rac i oc í-n i o, a difereí-nça de opií-nião eí-n tre usu á rios e í- não-u snão-u á rios pode re snão-ultar de não-uma anti ga e pers i s-ten te impressão de que o serviço públ i co não f u n c i on a , ao passo que tu do o que é privado é de qu a l i d ade . Há outras explicações po s s í vei s , como a satisfação dos usu á rios pelo simples fato de ter a ga ra n tia da prestação dos servi ç o s . O u-tro el em en to que pode influ enciar as percep ç õ e s dos serviços do setor públ i co é a confiança do s c i d adãos no govern o, nos po l í ti cos e nos servi-dores públ i co s . A percepção qu a n to à hon e s ti-d ati-de e à integri ti-d ati-de ti-do governo afeta a ava l i
a-ção do públ i co em relaa-ção aos serviços que rece-bem dessas insti tuições (Sa n to s , 1 9 9 5 ) .
Pa ra con tornar o fen ô m eno do “ex a gero” de s a ti s f a ç ã o, a utores vêm de s envo lven do estra t é-gias de manejo metodo l ó gi co. Ka toka et al. (1997) de s t acam a importância de se com p a ra-rem as re s postas fech adas e abertas do qu e s ti o-n á ri o, pois é comum o usu á rio atri buir uma avaliação alta nas re s postas fech adas e, n a s a bert a s , i n cluir com en t á ri o s , re s trições e reco-m endações sobre o reco-mesreco-mo itereco-m . Con tu do, o s a utores chamam a atenção para a nece s s i d ade de análise do con te ú do das ob s ervações fei t a s qu a n do da com p a ração en tre as re s postas fe-ch adas e abert a s . A con tradição apon t ada pel o u su á rio pode de s c rever, na verd ade , uma con-tradição do serviço oferec i do (Kotakaet al. , 1 9 9 7 ) .
Si lvaet al. (1995) analisam que qu a n do a tendência é regi s trar a satisfação (em seus as-pectos po s i tivo s ) , os re su l t ados de s f avor á vei s en con trados (insatisfação) devem ser regi s tra-dos com aten ç ã o, pois se tornam indicadore s rel eva n tes sobre o serviço em qu e s t ã o. Al g u n s e s tu dos passaram a de s t acar a importância de se debruçar sobre a avaliação da “ i n s a ti s f a ç ã o” (Wa reet al. , 1 9 8 3 ; Za s townyet al. , 1 9 8 9 ; Coyl e , 1 9 9 9 ) , pois esta categoria perm i te revelar as-pectos dos serviços que precisam ser mel h ora-dos e, a s s i m , i n teressam aos ad m i n i s tradore s ( Ca rr- Hi ll , 1 9 9 2 ) .
Wi lliams (1994) con s i dera qu e , a n tes mes-mo de se avaliar a satisfação do usu á rio com o s ervi ç o, é preciso en ten der quais os mec a n i s-mos que o mesmo utiliza para avaliar o servi ç o em qu e s t ã o, ou seja , en ten der o processo cog-nitivo do usuário envolvido na avaliação. Apon-ta Apon-também a nece s s i d ade de se buscar no ide á-rio do usu á á-rio o sign i f i c ado do termo sati s f a-ç ã o, além dos aspectos que levam à satisfaa-ção e i n s a ti s f a ç ã o.
Os instru m en tos de satisfação gera l , ou ín-d i ces ín-de satisfação gl ob a l , também são ti ín-dos co-mo po s s í veis prop i c i adores do fen ô m eno da “alta de sati s f a ç ã o”. Lei ch n er & Perre a lut (1990) a pontam que o uso do índice de satisfação ge-ra l , no qual som en te um ou po u cos itens men-su ram a sati s f a ç ã o, n em mesmo uma análise fa-torial perm i te discriminar as distintas dimen-sões envo lvi d a s . Com vistas a rec u perar as la-cunas dei x adas pelas medidas gerais prove-n i eprove-n tes de tais iprove-nstru m eprove-n to s , alguprove-ns pe s qu i s a-dores têm de s envo lvi do instru m en tosmu ltid i
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d i m ensões da sati s f a ç ã o, a s s eg u ra n do uma maior com preensão da apreciação dos serviços na óti-ca dos usu á ri o s a partir de óti-cada uma das di-m ensões da satisfação ex p l orad a , po s s i bi l i t a n-do a ação com maior precisão nos fatores qu e devem ser mel h orado s .
Vale lem brar que alguns autores com en t a m que uma gama de questões tem sido abord ad a nos qu e s ti on á rios e escalas indisti n t a m en te , i n-clu i n do a satisfação com o aten d i m en to na re-cep ç ã o, a alimentação forn ec i d a , l i m peza do qu a rto, roupa de cama e aspectos interpe s s oa i s , ace s s i bi l i d ade , en tre outro s . Is to pode ref l eti r que a noção de satisfação é mu l ti d i m en s i on a l e , port a n to, sua men su ração deve ser também mu l ti f acet ad a . Mas pode indicar, a i n d a , que os pe s qu i s adores não têm cl a reza do que estão m ed i n do.
A opera c i onalização do con cei to de sati s f a ç ã o : a s pec tos dos serviços a serem ava l i a do s
A falta de uma definição con s i s ten te da sati s f a-ção e de uma teoria que ori en te a sua men su ra-ção é ref l etida na divers i d ade de abord a gen s m etodo l ó gicas ado t ada pelos estu do s . Há dife-renças import a n tes na operac i onalização do con cei to de sati s f a ç ã o, ou seja , na definição de s eus com pon en tes ou dimensões e no modo de m edi-la (Wa re & Snyder, 1 9 7 5 ; Wi lliams & Ca l-n a l-n , 1 9 9 1 ) . As dimel-nsões da satisfação são as-pectos dos serviços tais como ace s s o, qu a l i d a-de , e s trutu ra física e or ga n i z ac i on a l , a s pecto s da relação médico - p ac i en te , en tre outro s . A es-colha destas dimensões con d i c i ona e determ i-na o de s envo lvi m en to de parâmetros e cri t é ri o s uti l i z ados na seleção dos método s . A ava l i a ç ã o da satisfação difere a depen der do número e ex a tidão com que a perform a n ce de tais com-pon en tes é ex p l orada (Acc u rcioet al. , 1 9 9 1 ) .
Diversas classificações das dimensões da stisfação têm sido po s po s t a s , algumas apropri a-das apenas para alguns ti pos de serviços de s a ú de , o utras bu s c a n do um modelo mais a bra n-gen te (Sitzia & Wood , 1 9 9 7 ) . A taxon omia mais aceita en tre as pe s quisas foi el a borada por Wa-reet al. ( 1 9 8 3 ) , d i s ti n g u i n do oi to dimen s õ e s : 1) com port a m en to interpe s s oal (modo em qu e provedores intera gem com os pac i en te s : re s peto, preoc u p a ç ã o, a m i z ade , corte s i a ) ; 2) qu a l i-d ai-de técnica i-do cuii-dai-do (com petência e ai-de- ade-rência a altos cri t é rios de diagn ó s ti co e tra t a-m en to ; 3) ace s s i bi l i d ade / conveniência (tea-m po
de espera , f ac i l i d ade de ace s s o ) ; 4) aspectos fi-n a fi-n cei ro s ; 5) ef i c á c i a / re su l t ados do cuidado ( m el h oria e manutenção da saúde ) ; 6) con ti-nu i d ade do cuidado ; 7) ambi en te físico (am-bi en tes bem sinalizado s , equ i p a m en to s , a tm o s-fera agrad á vel ) ; 8) dispon i bi l i d ade (pre s en ç a de rec u rsos médico s : qu a n ti d ade su f i c i en te de provedores e insu m o s ) .
Pr é vost et al. (1998) de s envo lveram uma classificação mais ampla, privi l egi a n do a sati s f a-ção nas seg u i n tes dimen s õ e s : rel ac i onal (re s pei-to, con s i dera ç ã o, aco l h i d a , gen ti l e z a , etc . ) ; or ga-n i z ac i oga-nal (or gaga-nização dos servi ç o s ) ; prof i s s i o-nal (tem po dispen s adona con su l t a , i n form a ç õ e s su f i c i en tes e cl a ra s , etc . ) ; e soc i oecon ô m i cos e c u l tu rais (aspectos rel ac i on ados às condições de vida das pe s s oa s ) . Tradet al. ( 2 0 0 2 ) , ava l i a n doa s a tisfação de usu á rios com o Programa de Sa ú-de da Fa m í l i a , ad i c i onou ao moú-delo ú-de Pr é vo s t
et at. (1998) a dimensão cogn i tiva , de s t ac a n do a con cepção dos usu á rios (en ten d i m en to sobre a l ó gica de funcion a m en to) do progra m a .
A comunicação en tre os prof i s s i onais de s a ú de e os usu á rios (cl a reza das inform a ç õ e s , explicação sobre o diagn ó s ti co e tra t a m en to, e s cl a rec i m en to de dúvidas e dispon i bi l i d ade p a ra con t a to em situações em er genciais) tem ga n h ado rel a tiva auton omia en tre as disões da sati s f a ç ã o, s en do privi l egi ada na men-su ração da satisfação (Ru bi m , 1 9 8 9 ; Sitzia & Wood , 1 9 9 7 ; Wi lliamset al. , 1 9 9 8 ) .
Por fim, é fundamental de s t acar que o con-tex to bra s i l ei ro indica outros fatores rel eva n te s , como a estrutu ra e or ganização do sistema de s erviços de saúde e modelos assistenciais vi gen-tes. Sem dúvida, o acesso é um atributo dos ser-viços bastante va l ori z ado pelos usu á ri o s . G era l-m en te o usu á rio de serviços públ i cos faz parte de populações que vivem em condições soc i oe-conômicas prec á rias e que buscam os servi ç o s de forma assistencial (para o aten d i m en to mé-d i co e busca mé-de memé-d i c a m en tos e vac i n a s ) . E s te s usuários interessam-se mais por um padrão mí-nimo de sobrevivência do que pela própria qua-l i d ade dos serviços (Sa n to s , 1 9 9 5 ) .
Con s i derações finais
Ne s tes term o s , pensamos que uma com bi-nação de técnicas é uma estra t é gia bastante oportuna para dar conta da com p l ex i d ade da s a tisfação e evitar redu c i onismos pre s en tes em cada método. Vale ainda destacar a importância da triangulação de dados, investindo na contra-posição da avaliação re a l i z ada pelos usu á ri o s com a pers pectiva dos prof i s s i onais e/ou ge s to-res dos servi ç o s , no sen ti do de buscar uma maior contextualização dos dados obtidos.
E m bora exista um con ju n to de métodos e técnicas que po s su em um grau de univers a l i-d ai-de , há que se con s i i-derar as i-diferen tes pec u-l i a ri d ades de cada país. Autores nac i onais vêm ref l eti n do que as pe s quisas sobre satisfação do u su á rio no Brasil não devem repre s entar ape-nas um acréscimo “cop i ado” de metodo l ogi a i m port ada dos países cen trais (Ol ivei ra , 1 9 9 1 ; Lemmeet al. , 1 9 9 1 ; Sera p i on e , 1 9 9 9 ) . D ada a d i ferença en tre o padrão soc i oecon ô m i co e c u l tu ral da população que utiliza os servi ç o s , ex i s tea nece s s i d ade de con fecção de um instru-m ental adequ ado a nossa re a l i d ade . As pe s qu sas no Brasil devem ref l eti r, e s pec i a l m en te , d i-f i c u l d ades nas condições de acesso aos servi ç o s de saúde e devem estar adequ adas ao perfil de
baixa esco l a ri d ade e consciência cívica de seu p ú bl i co (Vaitsmanet al. , 2 0 0 3 ) .
Rem a rca-se ainda a distinção en tre os ser-viços de saúde de natu reza pública e privad a , e as caracter í s ticas parti c u l a res de suas cl i en tel a s . Nos serviços públ i co s , o poder de pressão do s u su á rios é baixo, pois não há nece s s i d ade de c a ptação de cl i en tel a , como no setor privado. As avaliações de satisfação de usu á rio de servi-ços públ i cos podem repre s entar um import a n-te meio para con tornar esta qu e s t ã o, a tu a n do como instru m en tos de dar voz aos usu á ri o s (vo ice givi n g ). De s te modo, perm i tem aos usu á-rios oportu n i d ades de ex pressão nas quais po-dem mon i torar e con trolar as ativi d ades do s s erviços públ i cos de saúde , fort a l ecen do su a p a rticipação nos processos de planeja m en to e exercen do con trole soc i a l .
Por fim, a de s pei to da nece s s i d ade de aper-feiçoamento de instrumentos e métodos de pes-quisa no âmbi to da satisfação de usu á ri o s , va l e l em brar que esse movi m en to deve estar ori en-t ado para uma avaliação con s eq ü en en-te , cujo re-su l t ado tra ga aperfei ç oa m en to para o co ti d i a n o dos serviços de saúde , prop i c i a n do avanços sig-n i f i c a tivos sig-no âmbi to da gestão dos serviços de saúde.
Co l a bora dore s
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Arti go apre s en t ado em 30/04/2004 Aprovado em 5/06/2005