Tratamento dos distúrbios respiratórios do sono com aparelhos intra-orais

(1)

TRA

TRATTTTTAMENT

AMENT

AMENTO DOS

AMENT

O DOS

DISTÚRBIOS RESPIRA

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

TÓRIOS DO SONO

COM AP

COM APARELHOS INTRA-

ARELHOS INTRA-

ARELHOS INTRA-ORAIS

ORAIS

MARCO ANTONIO CARDOSO MACHADO

São Paulo

(2)

Orientador:

PPPPProfrofrofrofrof. Dr. Dr. Dr. Gilmar Fernandes do P. Dr. Dr. Gilmar Fernandes do P. Gilmar Fernandes do P. Gilmar Fernandes do P. Gilmar Fernandes do Pradoradoradoradorado

Co-Orientadoras:

Dra. Lucila Bizari Fernandes do Prado Dra. Lucila Bizari Fernandes do PradoDra. Lucila Bizari Fernandes do Prado Dra. Lucila Bizari Fernandes do PradoDra. Lucila Bizari Fernandes do Prado

Dra. Luciane Bizari Dra. Luciane Bizari Dra. Luciane Bizari

Dra. Luciane Bizari Dra. Luciane Bizari Coin de CarvalhoCoin de CarvalhoCoin de CarvalhoCoin de CarvalhoCoin de Carvalho

TRA

TRATTTTTAMENT

AMENT

AMENTO DOS

AMENT

O DOS

DISTÚRBIOS RESPIRA

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

TÓRIOS DO SONO

COM AP

COM APARELHOS INTRA-

ARELHOS INTRA-

ARELHOS INTRA-ORAIS

ORAIS

MARCO ANTONIO CARDOSO MACHADO

(3)

Machado, Marco Antonio Cardoso

TTTTTratamento dos Distúrbios Respiratórios do Sono com Aparelhos Intra-ratamento dos Distúrbios Respiratórios do Sono com Aparelhos Intra-ratamento dos Distúrbios Respiratórios do Sono com Aparelhos Intra-ratamento dos Distúrbios Respiratórios do Sono com Aparelhos Intra-ratamento dos Distúrbios Respiratórios do Sono com Aparelhos Intra-Orais.

Orais.Orais.

Orais.Orais./ Marco Antonio Cardoso Machado - São Paulo, 2006 IX, 216

Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica.

Título em Inglês. Sleep-Disordered Breathing Treatment with Intra Oral Appliances

(4)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

DISCIPLINA DE MEDICINA DE URGÊNCIA E MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Chefe do Departamento de Medicina:

Prof. Dra. Emília Inoue Sato Prof. Dra. Emília Inoue SatoProf. Dra. Emília Inoue Sato Prof. Dra. Emília Inoue SatoProf. Dra. Emília Inoue Sato

Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica e Ciências da Saúde:

(5)

BANCA EXAMINADORA

São Paulo, 15 de maio de 2006.

Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado Prof. Dr. Ademir Baptista Silva Prof. Dr. Geraldo Lorenzi Filho

Prof. Dr. Dalva Lúcia Rollemberg Poyares Prof. Dr. Clemente Isnard Ribeiro de Almeida

Prof. Dr. Wilson Roberto Catapani Prof. Dr. Carlos Eduardo Bueno

SUPLENTES

TRA

TRATTTTTAMENT

AMENT

AMENTO DOS

AMENT

O DOS

DISTÚRBIOS RESPIRA

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

TÓRIOS DO SONO

COM AP

(6)

DEDICA

DEDICATÓRIAS

TÓRIAS

Aos Meus Pais, Miguel e Maria,

que me ensinaram as coisas simples

(7)

(8)

Ao Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado,

incansável amigo e admirável mestre de

(9)

AGRADECIMENTO ESPECIAL

À Dra. Lucila Bizari Fernandes do Prado

e à Dra. Luciane Bizari Coin de Carvalho,

co-orientadoras desse trabalho, pelo apoio

(10)

AGRADECIMENTOS

Ao PPProfPProfrofrofrof. Dr. Dr. A. Dr. Dr. Dr. A. A. A. Ademir Baptista Silvademir Baptista Silvademir Baptista Silvademir Baptista Silvademir Baptista Silva, professor adjunto doutor da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, por ter me apontado o cenário dos

Distúrbios Respiratórios do Sono e me convidado a fazer parte dele, dando um novo e

fecundo rumo em minhas atividades profissional e científica.

À Dra. Maria Ligia JulianoDra. Maria Ligia JulianoDra. Maria Ligia JulianoDra. Maria Ligia JulianoDra. Maria Ligia Juliano, ortodontista, pós-graduanda do Curso de Pós-Graduação de Medicina Interna e Terapêutica da UNIFESP, inestimável colega de pesquisa

e solícita colaboradora nesse trabalho.

Ao PPPProfProfrofrof. Drrof. Dr. Dr. Dr. Edson R. Dr. Edson R. Edson R. Edson R. Edson Roberto Poberto Poberto Poberto Poberto Parisearisearisearisearise, professor adjunto doutor da Disciplina de Gastroenterologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP e a Dra.Dra.Dra.Dra.Dra.Sueli GiradeSueli GiradeSueli GiradeSueli GiradeSueli Girade, pelo carinho e apoio inesquecíveis ao longo da minha formação.

Ao PPPProfProfrofrofrof. Dr. Dr. Allan L. Dr. Dr. Dr. Allan L. Allan L. Allan L. Allan Loweoweoweoweowe, Professor da Divisão de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de British Columbia, Canadá, inventor do aparelho intra-oral

KlearwayTM_{, cuja pesquisa ao longo da vida tem estimulado tantos outros dentistas que}

como eu viram um caminho iluminado a seguir.

À Dra. FDra. FDra. FDra. FDra. Fernanda Ribeiro de Almeidaernanda Ribeiro de Almeidaernanda Ribeiro de Almeidaernanda Ribeiro de Almeidaernanda Ribeiro de Almeida, pesquisadora competente, pelo exemplo, pela atenção dispensada e pelo apoio sempre disponível .

(11)

À técnica em Prótese Dental Jaildes PJaildes PJaildes PJaildes PJaildes Pereira dos Santosereira dos Santosereira dos Santosereira dos Santosereira dos Santos, por todos esses anos de dedicação e trabalho exaustivo na confecção de cada aparelho MRA-BR.

À Christina LajoieChristina LajoieChristina LajoieChristina LajoieChristina Lajoie e Janice GruberJanice GruberJanice GruberJanice GruberJanice Gruber do laboratório americano Great Lakes, que me ajudaram a enfrentar todas as dificuldades para que os aparelhos Klearway™

chegassem em segurança nas mãos dos pacientes.

Ao laboratório Great LakesGreat LakesGreat LakesGreat LakesGreat Lakes, pela atenção e consideração durante todos esses anos de parceria profissional.

Às técnicas de polissonografia do Laboratório de Sono do Hospital São Paulo, Railda da Conceição Cerqueira, Maria Aparecida F

Railda da Conceição Cerqueira, Maria Aparecida F Railda da Conceição Cerqueira, Maria Aparecida F Railda da Conceição Cerqueira, Maria Aparecida F

Railda da Conceição Cerqueira, Maria Aparecida Ferreira da Silva, Danielaerreira da Silva, Danielaerreira da Silva, Danielaerreira da Silva, Danielaerreira da Silva, Daniela Dezidério

Dezidério Dezidério Dezidério

Dezidério da Silva e Helen Perez Martins Vilchesda Silva e Helen Perez Martins Vilchesda Silva e Helen Perez Martins Vilchesda Silva e Helen Perez Martins Vilchesda Silva e Helen Perez Martins Vilches, pelo trabalho heróico de acompanhar os pacientes noite adentro.

Aos secretários da Pós- Graduação Mauro Ishioka, Davi LMauro Ishioka, Davi LMauro Ishioka, Davi Leite da SilvaMauro Ishioka, Davi LMauro Ishioka, Davi Leite da Silvaeite da Silvaeite da Silvaeite da Silva e Anderson Anacleto

e Anderson Anacleto e Anderson Anacleto e Anderson Anacleto

e Anderson Anacleto, e à secretária do Centro e Clínica de Ciências do Sono

Lidiane Soares Lima Lidiane Soares Lima Lidiane Soares Lima Lidiane Soares Lima

Lidiane Soares Lima, que sem o trabalho de suporte deles, a pós-graduação seria um projeto inatingível.

Aos médicos, PPPProfProfrofrofrof. Dr. Dr. Clemente Isnard Ribeiro de Almeida, Dr. Dr. Dr. Dr. Clemente Isnard Ribeiro de Almeida, Dr. Clemente Isnard Ribeiro de Almeida, Dr. Clemente Isnard Ribeiro de Almeida, Dr. Clemente Isnard Ribeiro de Almeida, Dr. Gilberto. Gilberto. Gilberto. Gilberto. Gilberto Sitchin,

Sitchin, Sitchin, Sitchin,

Sitchin, DrDrDrDr. Silvio FDr. Silvio F. Silvio F. Silvio F. Silvio Francisco, Dra. Alice Hatsue Masuko, Drrancisco, Dra. Alice Hatsue Masuko, Drrancisco, Dra. Alice Hatsue Masuko, Drrancisco, Dra. Alice Hatsue Masuko, Drrancisco, Dra. Alice Hatsue Masuko, Dr. José R. José R. José R. José R. José Renatoenatoenatoenatoenato Bauab, Dr

Bauab, Dr Bauab, Dr Bauab, Dr

Bauab, Dr... Shigueo Y Shigueo Y Shigueo Y Shigueo Y Shigueo Yonekura, Dra. Maristela de Queiroz Ribeiro, Dronekura, Dra. Maristela de Queiroz Ribeiro, Dronekura, Dra. Maristela de Queiroz Ribeiro, Dronekura, Dra. Maristela de Queiroz Ribeiro, Dr. Edílsononekura, Dra. Maristela de Queiroz Ribeiro, Dr. Edílson. Edílson. Edílson. Edílson Zancanela,

Zancanela, Zancanela, Zancanela,

Zancanela, Dra. Ana Beatriz Barbosa Silva, DrDra. Ana Beatriz Barbosa Silva, DrDra. Ana Beatriz Barbosa Silva, DrDra. Ana Beatriz Barbosa Silva, DrDra. Ana Beatriz Barbosa Silva, Dr. César Osório, P. César Osório, P. César Osório, P. César Osório, Prof. César Osório, Prof. Drrofrofrof. Dr. Dr. Dr. José. Dr. José. José. José. José Otávio Kós, Dra. Dalva Lúcia R

Otávio Kós, Dra. Dalva Lúcia R Otávio Kós, Dra. Dalva Lúcia R Otávio Kós, Dra. Dalva Lúcia R

Otávio Kós, Dra. Dalva Lúcia Rollenberg Pollenberg Pollenberg Poyares, Dra. Vollenberg Pollenberg Poyares, Dra. Voyares, Dra. Vanessa Toyares, Dra. Voyares, Dra. Vanessa Tanessa Tanessa Tanessa Toscano,oscano,oscano,oscano,oscano, Dr

Dr Dr Dr

Dr. Alvimar Duarte Grego Jr. Alvimar Duarte Grego Jr. Alvimar Duarte Grego Jr., Dr. Alvimar Duarte Grego Jr. Alvimar Duarte Grego Jr., Dr., Dr. André Duprat, Dra. R., Dr., Dr. André Duprat, Dra. R. André Duprat, Dra. R. André Duprat, Dra. R. André Duprat, Dra. Roberta Ribeiro de Almeida,oberta Ribeiro de Almeida,oberta Ribeiro de Almeida,oberta Ribeiro de Almeida,oberta Ribeiro de Almeida, Dr

Dr Dr Dr

Dr. A. A. A. A tílio Brunharo, . Atílio Brunharo, tílio Brunharo, tílio Brunharo, tílio Brunharo, Dr Darci Baptista Silva, DrDr Darci Baptista Silva, DrDr Darci Baptista Silva, Dr. Orlando Martins, DrDr Darci Baptista Silva, DrDr Darci Baptista Silva, Dr. Orlando Martins, Dr. Orlando Martins, Dr. Orlando Martins, Dr. Orlando Martins, Dr. A. A. A. A. Adrianodrianodrianodrianodriano Nardomarino, Dr

Nardomarino, Dr Nardomarino, Dr Nardomarino, Dr

Nardomarino, Dr. Mauro Muskat, Dr. Mauro Muskat, Dr. Mauro Muskat, Dr. Mauro Muskat, Dr. Mauro Muskat, Dr. Sebastião Alvernaz Cota, Dra. Maria. Sebastião Alvernaz Cota, Dra. Maria. Sebastião Alvernaz Cota, Dra. Maria. Sebastião Alvernaz Cota, Dra. Maria. Sebastião Alvernaz Cota, Dra. Maria Arielze Rabelo Branco, Dr

Arielze Rabelo Branco, Dr Arielze Rabelo Branco, Dr Arielze Rabelo Branco, Dr

Arielze Rabelo Branco, Dr. José Nelson T. José Nelson T. José Nelson T. José Nelson T. José Nelson Tucori, Dra Raquel Marras, Drucori, Dra Raquel Marras, Drucori, Dra Raquel Marras, Drucori, Dra Raquel Marras, Drucori, Dra Raquel Marras, Dr. Ricardo. Ricardo. Ricardo. Ricardo. Ricardo F

F F F

Frazatto,razatto,razatto, D rrazatto,razatto, D rD rD r. J o s é A l e x a n d r e M é d i c i d a S i l v e i r a , D r a . C h r i s t i n a FD r. J o s é A l e x a n d r e M é d i c i d a S i l v e i r a , D r a . C h r i s t i n a F. J o s é A l e x a n d r e M é d i c i d a S i l v e i r a , D r a . C h r i s t i n a F. J o s é A l e x a n d r e M é d i c i d a S i l v e i r a , D r a . C h r i s t i n a Fu n a t s o. J o s é A l e x a n d r e M é d i c i d a S i l v e i r a , D r a . C h r i s t i n a Fu n a t s ou n a t s ou n a t s ou n a t s o Coelho,

Coelho, Coelho, Coelho,

(12)

Dr Dr Dr Dr

Dr. Arthur F. Arthur F. Arthur F. Arthur Filhou José, Dr. Arthur Filhou José, Drilhou José, Dr. Carlos Henrique Carneiro, Drilhou José, Drilhou José, Dr. Carlos Henrique Carneiro, Dr. Carlos Henrique Carneiro, Dr. Carlos Henrique Carneiro, Dr. Carlos Henrique Carneiro, Dr. José Eduardo Sá. José Eduardo Sá. José Eduardo Sá. José Eduardo Sá. José Eduardo Sá Pedroso, Dra. Márcia Menon

Pedroso, Dra. Márcia Menon Pedroso, Dra. Márcia Menon Pedroso, Dra. Márcia Menon

Pedroso, Dra. Márcia Menon, que trabalharam comigo no tratamento desses pacientes, e de quem sem a colaboração e o constante compromisso com a avaliação dos pacientes

tratados, esse projeto nunca teria sido realizado.

Ao PPPProfProfrofrofrof. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Álvaro Nagib A. Álvaro Nagib A. Álvaro Nagib A. Álvaro Nagib A. Álvaro Nagib Atallah,tallah,tallah,tallah,tallah, coordenador do Curso de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica, Professor Titular e Chefe da Disciplina de Medicina de

Urgência e Medicina Baseada em Evidências do Departamento de Medicina da

Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

Aos PósPósPósPósPós---GraduandosGraduandosGraduandosGraduandosGraduandos do Setor de Neuro-Sono, Disciplina de Neurologia do Departamento de Neurologia-Neurocirurgia da UNIFESP, amigos inesquecíveis, que

trouxeram para minha vida parte das suas e tornaram minha experiência ainda mais rica.

E a todostodostodostodostodos aqueles que direta ou indiretamente, contribuíram de forma maior ou menor para que eu conseguisse finalmente estar aqui no dia de hoje apresentando

(13)

1. APRESENT 1. APRESENT 1. APRESENT 1. APRESENT

1. APRESENTAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃO ... 01

2. RESUMO GERAL 2. RESUMO GERAL 2. RESUMO GERAL 2. RESUMO GERAL 2. RESUMO GERAL ... 02

3. RESUMO E ABSTRACT DO ARTIGO 1 3. RESUMO E ABSTRACT DO ARTIGO 1 3. RESUMO E ABSTRACT DO ARTIGO 1 3. RESUMO E ABSTRACT DO ARTIGO 1 3. RESUMO E ABSTRACT DO ARTIGO 1 ... 03

6. INTRODUÇÃO 6. INTRODUÇÃO 6. INTRODUÇÃO 6. INTRODUÇÃO 6. INTRODUÇÃO ... 12

7. REVISÃO D 7. REVISÃO D 7. REVISÃO D 7. REVISÃO D 7. REVISÃO DA LITERAA LITERAA LITERAA LITERATURAA LITERATURATURATURA ... 16TURA 7.1. Histórico 7.1. Histórico7.1. Histórico 7.1. Histórico 7.1. Histórico ... 17

7.2. Sono Normal 7.2. Sono Normal7.2. Sono Normal 7.2. Sono Normal 7.2. Sono Normal ... 21

7.2.1. Estágios do Sono ... 23

7.3. Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS) 7.3. Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS)7.3. Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS) 7.3. Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS) 7.3. Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS) ... 27

7.3.1. Classificação de 1979 ... 27

7.3.3.1. Aspectos Gerais e Normativos ... 28

7.3.3.2. Insônias ... 30

7.3.3.3. Desordens Respiratórias do Sono ... 31

7.3.3.4. Hipersonias de Origem Central ... 32

7.3.3.6. Parassonias ... 33

7.3.3.7. Desordens do Movimento Relacionadas ao Sono ... 33

7.3.3.8. Sintomas Isolados, Variantes Aparentemente Normais e Assuntos Não Resolvidos ... 34

7.3.3.9. Outras Desordens do Sono ... 34

7.3.3.10. Apêndice A - Desordens do Sono Associadas a Condições Classificadas em Outros Lugares ... 35

7.3.3.11. Apêndice B - Outras Desordens Psiquiátricas e de Comportamento Freqüentemente Encontradas no Diagnóstico Diferencial das Desordens do Sono ... 35

(14)

7.4. Distúrbios Respiratórios do Sono 7.4. Distúrbios Respiratórios do Sono7.4. Distúrbios Respiratórios do Sono 7.4. Distúrbios Respiratórios do Sono

7.4. Distúrbios Respiratórios do Sono ... 36

7.4.1. Epidemiologia ... 37

7.4.2. Tipos de Distúrbios Respiratórios do Sono ... 38

7.5. Diagnóstico dos Distúrbios Respiratórios do Sono 7.5. Diagnóstico dos Distúrbios Respiratórios do Sono 7.5. Diagnóstico dos Distúrbios Respiratórios do Sono 7.5. Diagnóstico dos Distúrbios Respiratórios do Sono 7.5. Diagnóstico dos Distúrbios Respiratórios do Sono ... 42

7.5.1. História Clínica ... 42

7.5.2. Exame Físico ... 42

7.5.3. Exames Laboratoriais ... 47

7.5.3.1. Polissonografia ... 47

7.5.3.2. Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética ... 48

7.5.3.3. Análise Cefalométrica ... 51

7.5.3.3.1. Parâmetros Anatômicos da Cefalometria ... 52

7.5.3.3.1.a. Os Pontos Anatômicos ... 52

7.5.3.3.1.b. As Medidas Lineares de Tecido Mole ... 52

7.5.3.3.1.c. As Medidas Angulares ... 52

7.5.3.3.1.d. As Medidas Lineares Esqueletais ... 53

7.6. Fisiopatologia dos Distúrbios Respiratórios do Sono 7.6. Fisiopatologia dos Distúrbios Respiratórios do Sono7.6. Fisiopatologia dos Distúrbios Respiratórios do Sono 7.6. Fisiopatologia dos Distúrbios Respiratórios do Sono 7.6. Fisiopatologia dos Distúrbios Respiratórios do Sono ... 54

7.6.1. Morfologia da Via Aérea nos DRS ... 55

7.6.2. Resistor de Starling ... 57

7.7. T 7.7. T7.7. T 7.7. T 7.7. Tratamentos dos Distúrbios Respiratórios do Sonoratamentos dos Distúrbios Respiratórios do Sonoratamentos dos Distúrbios Respiratórios do Sonoratamentos dos Distúrbios Respiratórios do Sonoratamentos dos Distúrbios Respiratórios do Sono ... 60

7.7.1. CPAP ... ... 60

7.7.2. Aparelhos Intra-Orais ... 64

7.7.2.1. Histórico ... 64

7.7.2.2. Tipos de Aparelhos ... 66

7.7.2.2.1. Retentores Linguais ... 66

(15)

7.7.2.3. Eficácia do Tratamento com ARMs ... 69

7.7.2.4. Indicadores de Prognóstico ... 72

7.7.2.5. Aderência ao Tratamento com ARMs ... 73

7.7.2.6. Protocolo de Titulação dos ARMIOs ... 73

7.7.2.6.1. Recebendo o paciente com DRS ... 74

7.7.2.6.2. Entrega de um ARM e o acompanhamento ... 75

7.7.2.7. Efeitos Colaterais com ARMs ... 76

7.7.2.7.1. Efeitos Colaterais a Curto Prazo ... 76

7.7.2.7.2. Efeitos Colaterais a Longo Prazo ... 77

7.7.3. Tratamentos Cirúrgicos ... 78

7.7.3.1. Cirurgia Nasal ... 78

7.7.3.2. LAUP ... 79

7.7.3.3. Uvulopalatofaringoplastia ... 80

7.7.3.4. Cirurgias de Tecido Ósseo ... 83

7.7.3.4.1. Osteotomia Mandibular com Avanço do Músculo Genioglosso ... 83

7.7.3.4.2. Avanço Maxilo-Mandibular ... 83

7.7.4. Perda e Controle do Peso ... 84

7.7.5. Higiene do Sono ... 84

7.7.6. Considerações Finais ... 85

8. ARTIGOS 8. ARTIGOS 8. ARTIGOS 8. ARTIGOS 8. ARTIGOS ... 86

8.1 Artigo 1 8.1 Artigo 18.1 Artigo 1 8.1 Artigo 1 8.1 Artigo 1 – Qualidade de Vida em Pacientes com Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono Tratados com Aparelho Reposicionador Mandibular Intra-Oral (ARMIO) ... 87

8.1.1. Introdução ... 88

8.1.2. Método ... 90

8.1.3. Resultados ... 92

8.1.4. Discussão ... 93

8.1.5. Referências Bibliográficas ... 95

(16)

ÍNDICE

8.2. Artigo 2 8.2. Artigo 28.2. Artigo 2 8.2. Artigo 2

8.2. Artigo 2 – Comorbidades Clínicas na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

Tratada com Aparelho Reposicionador Mandibular Intra-Oral (ARMIO) ... 99

8.2.2. Método ... 101

8.2.2.1. Amostra ... 101

8.2.2.3. Dados Clínicos ... 102

8.2.2.4. Intervenção ... 104

8.2.2.5. Análise Estatística ... 104

8.2.4. Discussão ... 108

8.2.5. Conclusões ... 110

8.2.6. Referências Bibliográficas ... ... 111

8.2.7. Tabelas ... 114

8.2.8. Figuras ... 116

8.3. Artigo 3 8.3. Artigo 38.3. Artigo 3 8.3. Artigo 3 8.3. Artigo 3 – Aparelhos Reposicionadores Mandibulares Tituláveis para Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono: Eles são uma Opção? ... 118

8.3.2. Método ... 120

8.3.2.1. Pacientes ... 120

8.3.2.3. Tratamento ... 121

8.3.2.4. Aparelhos Reposicionadores Mandibulares ... 122

8.3.2.5. Variáveis Estudadas ... 122

8.3.2.6. Análise Estatística ... 122

(17)

ÍNDICE

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Introdução e Revisão da Literatura ... 137

10. ANEXOS 10. ANEXOS 10. ANEXOS 10. ANEXOS

10. ANEXOS ... 156 10.1 Anexo 1

10.1 Anexo 110.1 Anexo 1 10.1 Anexo 1

10.1 Anexo 1 – Anexos da Classificação ... 157 10.2. Anexo 2

10.2. Anexo 210.2. Anexo 2 10.2. Anexo 2

10.2. Anexo 2 – Artigo 1. Original publicado na Revista Arquivos de Neuropsiquiatria ... 165 10.3. Anexo 3

10.3. Anexo 3 – Artigo 2. Original publicado na Revista Respiratory Medicine ... 170 10.4. Anexo 4

10.4. Anexo 4 – Artigo 3. Original publicado na Revista Sleep Breathing ... 179 10.5. Anexo 5

(18)

ABREVIA

ABREVIATURAS

TURAS

AASM AASM AASM AASM

AASM American Academy of Sleep Medicine

A A A A

ATMTMTMTMTM Articulação Temporo Mandibular

ARM ARM ARM ARM

ARM Aparelho Reposicionador Mandibular

ARMIO ARMIO ARMIO ARMIO

ARMIO Aparelho Reposicionador Mandibular Intra-Oral

ARM t ARM t ARM t ARM t

ARM t Aparelho Reposicionador Mandibular Titulável

A A A A

AVCVCVCVCVC Acidente Vascular Cerebral

BiP BiP BiP BiP

BiPAPAPAPAPAP Bilevel Positive Airway Pressure

CP CP CP CP

CPAPAPAPAPAP Continuous Positive Airway Pressure

DRS DRS DRS DRS

DRS Distúrbios Respiratórios do Sono

ECG ECG ECG ECG

ECG Eletrocardiograma

EEG EEG EEG EEG

EEG Eletroencefalograma

EMG EMG EMG EMG

EMG Eletromiograma

EOG EOG EOG EOG

EOG Eletrooculograma

hhhhh Hora

IAH IAH IAH IAH

IAH Índice de Apnéia e Hipopnéia

IMC IMC IMC IMC

IMC Índice de Massa Corpórea

PLMS PLMS PLMS PLMS

PLMS Periodic Leg Movements in Sleep

REM REM REM REM

REM Rapid Eye Movements

SAHOS SAHOS SAHOS SAHOS

SAHOS Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono

SAOS SAOS SAOS SAOS

SAOS Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

SAQLI SAQLI SAQLI SAQLI

(19)

0 1 0 10 1 0 10 1

1. APRESENT

1. APRESENTAÇÃO

AÇÃO

Esta tese reúne três estudos sobre o tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva

do Sono (SAOS), e faz parte do nosso projeto de investigação nesta área.

A seguir será apresentado o resumo geral dos três trabalhos e o resumo e abstract

de cada trabalho individualmente.

Em vista da complexidade e importância do assunto, achamos necessário incluir

uma introdução geral sobre sono e principalmente sobre Apnéia Obstrutiva do Sono,

abordando desde os aspectos históricos aos do tratamento.

A parte central deste trabalho consiste nos três artigos realizados e que são

apresentados na íntegra e na seguinte ordem:

Na parte final desta tese, no capítulo dos anexos, encontram-se os artigos

originais publicados e ou submetido à publicação. As referências bibliográficas da

Introdução e Revisão da Literatura estão dispostas no final da tese e cada artigo

apresenta sua lista de referências adstrita ao seu próprio texto.

Artigo 2 - Artigo 2 - Artigo 2 - Artigo 2 -

Artigo 2 - Comorbidades Clínicas na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono Tratada com Aparelho Reposicionador Mandibular Intra-Oral (ARMIO)

Artigo 3 -Artigo 3 -Artigo 3 Artigo 3

-Artigo 3 - Aparelhos Reposicionadores Mandibulares Tituláveis para Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono: Eles são uma opção?

Artigo 1 Artigo 1Artigo 1 Artigo 1

(20)

0 2 0 20 2 0 20 2

No primeiro artigo deste trabalho, analisamos a qualidade vida de pacientes com

apnéia tratados com Aparelho Reposicionador Mandibular Intra-Oral (ARMIO). Aplicamos

o questionário Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (Calgary SAQLI) antes e depois do protocolo com ARMIO. Observamos uma grande melhora na qualidade de vida em

quase a metade dos participantes e uma grande melhora dos sintomas em 72,7% deles.

No nosso segundo estudo, nosso objetivo foi observar os pacientes que relatavam

não melhorar com o uso de ARMIO, mesmo com dados polissonográficos atestando a

melhora objetiva. Assim, o estudo das comorbidades clínicas no tratamento da SAOS

com ARMIO nos revelou que, não só a presença de comorbidades isoladas como insônia,

doenças neurológicas, reumatológicas e gástricas, mas principalmente o acúmulo delas

desempenha um papel significativo para o insucesso no tratamento com ARMIO na SAOS.

No terceiro artigo, avaliamos a eficácia do ARMIO no tratamento de pacientes

com SAOS segundo o rigor de avaliação da American Academy of Sleep Medicine (AASM), uma vez que o critério de melhora da maioria dos estudos não leva em consideração o IAH < 5 / h para considerar tratado o paciente. Obervamos que o IAH

médio de 26 ± 17,7 / h cai para 4,8 ± 5,3 / h (p<0,00005) na análise geral da amostra.

Setenta e cinco por cento dos pacientes com SAOS de grau leve; 65% daqueles com

SAOS de grau moderado e 52% daqueles com SAOS de grau grave foram eficazmente

tratados segundo os critérios da AASM.

Concluindo, o ARMIO é uma alternativa ao CPAP para muitos casos de Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS), que pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes e

tratá-los adequadamente, desde que os profissionais envolvidos avaliem com cuidado

cada caso, levando também em conta a presença ou não de comorbidades.

(21)

3. RESUMO E ABSTRACT DO ARTIGO 1

QUALID

QUALIDADE DE VID

ADE DE VID

ADE DE VIDA EM P

A EM P

A EM PACIENTES COM

ACIENTES COM

SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

TRA

TRATTTTTADOS COM AP

ADOS COM AP

ADOS COM APARELHO REPOSICIONADOR

ARELHO REPOSICIONADOR

MANDIBULAR

MANDIBULAR INTRA-

MANDIBULAR

MANDIBULAR INTRA-

MANDIBULAR INTRA-ORAL (ARMIO)

ORAL (ARMIO)

(22)

RESUMO

RESUMO E ABSTRACT DO ARTIGO 1 0 40 40 40 40 4

Introdução: Introdução: Introdução: Introdução:

Introdução: A Síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é uma importante

e prevalente doença associada à má qualidade de vida em muitos pacientes.

Os tratamentos disponíveis incluem cirurgias, CPAP e o aparelhos intra-orais. Muitos centros de distúrbios de sono valorizam apenas a redução do número de

apnéias no tratamento da SAOS, dando pouca atenção à qualidade de vida como

desfecho do tratamento.

Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo:

Objetivo: Graduar melhora da qualidade de vida dos pacientes com SAOS

usando ARMIO (Aparelho Reposicionador Mandibular Intra-Oral).

Método: Método: Método: Método:

Método: O questionário Calgary SAQLI foi aplicado antes e após 4 semanas de tratamento com ARMIO, a 11 pacientes masculinos, entre 34 e 63 anos de idade

(média de 49 anos), com SAOS leve a moderada. ARMIOs são manufaturados

com polímero acrílico e providos com retentivos para manter a mandíbula em

posição anterior durante o sono.

Resultados: Resultados: Resultados: Resultados:

Resultados: Observamos grande melhora na qualidade de vida em 5 pacientes

(45,5%) e grande melhora dos sintomas em 8 (72,7%).

Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão:

Conclusão: O uso do ARMIO associa-se principalmente a melhora dos sintomas,

como também a melhora da qualidade de vida global.

P P P P

Palavrasalavrasalavrasalavras---chave: alavraschave: chave: chave: chave: Síndrome da apnéia obstrutiva do sono, aparelho reposicionador

(23)

ABSTRACT

Background Background Background Background

Background: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a very important and

prevalent disease, which is associated with poor quality of life in many patients.

Treatments for OSAS include surgery, Continuous Positive Air Pressure, and oral

appliances (OA), but the tendency of the sleep centers is to valorize the apnea

index, neglectins quality of life as treatment outcome.

Objective Objective Objective Objective

Objective: To verify to what extend treatment with an MRA-Br (ARMIO)

improves the OSAS patient’s quality of life.

Method Method Method Method

Method: Eleven male patients, between 34 and 63 years old (mean=49) with

mild-to-moderate OSAS, were evaluated using the Calgary SAQLI questionnaire

applied before and four weeks after the treatment with an MRA-Br (ARMIO).

The mandibular repositioners were manufactured for each patient with acrylic

polymer and equipped with a retentive device to maintain the mandible in a

forward position during sleep.

Results: Results: Results: Results:

Results: Excellent improvement in quality of life was observed in five patients

(45.5%) and an excellent improvement in symptoms in 8 (72.7%).

Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion

Conclusion: The systematic use of the MRA-Br (ARMIO) indicates a clear improvement

in the global quality of life as well as in the symptoms of patients with OSAS.

K K K K

Key words: ey words: ey words: ey words: obstructive sleep apnea syndrome, intraoral mandibular repositioner,ey words:

and quality of life.

(24)

0 6 0 60 6 0 60 6

4. RESUMO E ABSTRACT DO ARTIGO 2

COMORBIDADES CLÍNICAS NA SÍNDROME

D

DA APNÉIA OBSTRUTIV

A APNÉIA OBSTRUTIV

A APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO TRA

A DO SONO TRA

A DO SONO TRATTTTTAD

A DO SONO TRA

AD

ADA

AD

A

COM AP

COM APARELHO REPOSICIONADOR

ARELHO REPOSICIONADOR

MANDIBULAR

INTRA-MANDIBULAR INTRA-

MANDIBULAR

(25)

RESUMO

23 20

Introdução: O aparelho reposicionador mandibular intra-oral (ARMIO) foi

desenhado para aumentar o espaço aéreo faríngeo avançando a mandíbula e

aumentando o tônus do Genioglosso durante o sono. O tratamento da Síndrome

da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) com Aparelho Reposicionador Mandibular

é eficaz, porém existe uma falta de estudos na literatura definindo a população

alvo mais inclinada a responder a este tratamento.

Método: Método: Método: Método:

Método: Nós contactamos por telefone 188 pacientes previamente tratados

com ARMIO, e detectamos 20 pacientes que não haviam melhorado (Grupo

Estudo). Vinte pacientes que melhoraram, dos 168 remanescentes, foram

randomicamente pareados de acordo com sexo, idade, índice de apnéia/hipopnéia

como Grupo Controle. Ambos os grupos responderam questionários para

diagnóstico de desordens do sono, depressão, ansiedade e a escala de

sonolência de Epworth. Nós fizemos uma análise estatística descritiva e

inferencial. A análise inferencial foi dividida em duas etapas: análise univariada

usando Teste Exato de Fisher e uma análise inferencial múltipla usando um

modelo de regressão logística (Stepwise).

Resultados: Embora o modelo final tenha incluído somente insônia, nós

concluímos que a presença de doenças gástricas, neurológicas e reumatológicas

também tendem a estar associadas com a auto-percepção de não melhora.

A associação entre o acúmulo das doenças gástricas, neurológicas e

reumatológicas, a insônia e a melhora demonstrou que um aumento de uma

dessas doenças corresponde a duas vezes o aumento na chance de não melhora.

Conclusões: Conclusões: Conclusões: Conclusões:

Conclusões: Insônia foi fator mais importante que compromete o sucesso do

tratamento da SAOS com ARMIO e não só a presença isolada de doença gástrica,

neurológica e reumatológica, mas também a combinação delas, reduz o índice de

percepção do tratamento bem sucedido com ARMIO.

P P P P

(26)

24 20

ABSTRACT

Introduction: Introduction: Introduction: Introduction:

Introduction: Intra oral mandibular repositioner appliances (ARMIO) are designed

to enlarge pharyngeal airway space advancing the mandible and increasing

genioglossus tone during sleep. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)

treatment with IOMRAs is beneficial, but there is a lack of studies in the literature

defining the target population more inclined to respond to this treatment.

Methods: Methods: Methods: Methods:

Methods: We contacted by telephone 188 previously treated patients with

IOMRA, detecting 20 not improved patients (Study Group). Twenty improved

patients of the remaining 168 were randomly paired according to gender, age, apnea,

and hypopnea index as Control Group. Both groups answered questionnaires for

diagnosis of sleep disorders, depression, anxiety, and the Epworth sleepiness scale.

We did a descriptive and inferential statistical analysis. The inferential analysis

was divided into two steps: univariate analysis using Fischer exact test and a

multiple inferential analysis using a stepwise regression model.

Results: Although the final model included only insomnia, we concluded that

the presence of gastric, neurological and rheumatic diseases also tended to be

associated with the self-perception of non-improvement. The association between

the accumulation of gastric, neurological, and rheumatic diseases and insomnia

and improvement demonstrated that an increase in one of these diseases

correspond to a two-fold increase in the chance of non-improvement.

Conclusions: Conclusions: Conclusions: Conclusions:

Conclusions: Insomnia was the most important factor compromising the success

of OSAS treatment with MRA-Br (ARMIO), and the isolated presence of gastric,

neurological and rheumatic diseases, but especially their combination, reduces

the perception rate of well-succeeded treatment with MRA-Br (ARMIO).

Key words: Key words: Key words: Key words:

(27)

0 9 0 90 9 0 90 9

5. RESUMO E ABSTRACT DO ARTIGO 3

AP

APARELHOS REPOSICIONADORES

ARELHOS REPOSICIONADORES

MANDIBULARES TITULÁVEIS P

MANDIBULARES TITULÁVEIS PARA

ARA

SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA

DO SONO

(28)

RESUMO

Introdução: Aparelhos reposicionadores mandibulares (ARMt) desenhados

com um mecanismo de titulação são efetivos para o tratamento da Síndrome

da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) porém não são amplamente utilizados

apesar de muitos estudos terem provado seu valor. Este estudo objetiva avaliar

a eficácia dos ARMts em reduzir do Índice de Apnéia e Hipopnéia (IAH) abaixo

de 5 eventos por hora.

Método Método Método Método

Método: Trezentos pacientes consecutivos com diagnóstico polissonográfico

de SAOS foram encaminhados para o tratamento com ARMt entre 2000 e 2003.

Trinta e oito pacientes foram excluídos e 262 concluíram o protocolo de titulação

que durou 4 meses. Depois da titulação do ARMt todos os pacientes foram

encaminhados de volta ao médico para avaliação clínica. Oitenta e três

pacientes passaram por uma nova polissonografia com o ARMt em posição

para verificar sua eficácia.

Resultados: A media do IAH pré e pós-tratamento foi de 26 ± 17,7 e 4,8 ± 5,3

eventos por hora, respectivamente (p<0.00005). Cinqüenta e três (62,6%) dos

83 pacientes foram tratados com sucesso. Vinte e três pacientes tinham SAOS

severa, 40 pacientes SAOS moderada, e 20 pacientes SAOS leve a taxa de

pacientes tratados com sucesso (IAH < 5 eventos por hora) foi de 52%, 65% e

75% respectivamente.

Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão:

Conclusão: Mesmo quando aplicamos um critério mais rígido como o da

American Academy of Sleep Medicine, a taxa expressiva de sucesso obtida com o tratamento dos diferentes graus da SAOS indica que ARMts são uma opção

adicional de valor até para os casos severos de apnéia nos quais o paciente não

tolera o CPAP ou não pode pagar por esse tratamento, um fato muito comum no Brasil e em outros países em desenvolvimento.

26 20

(29)

27 20

Introduction: Introduction: Introduction: Introduction:

Introduction: Mandibular Repositioning Appliances (tMRAs) designed with a

titrating mechanism are effective to treat Obstructive Sleep Apnea Syndrome

(OSAS) but are not widely used besides many studies have proven their value.

This study aims to evaluate the efficacy of tMRAs in reducing Apnea Hypopnea

Index (AHI) below 5 per hour.

Method: Method: Method: Method:

Method: Three hundred consecutive patients with a polysomnographic diagnosis

of OSAS were referred for treatment with MRAs between 2000 and 2003.

Thirty-eight patients were excluded and 262 concluded the titration protocol that lasted

4 months. After the tMRA titration all patients were referred back to their

physician for a medical reassessment. Eight three patients participated in a

new polysomnogram with MRA in place to access MRA efficacy.

Results: The mean pre- and post-treatment AHI was 26 ± 17.7 and 4.8 ± 5.3

events per hour, respectively (p<0.00005). Fifty-three (62.6%) of the 83 patients

were treated successfully. Twenty-three patients had severe OSAS, 40 patients

moderate OSAS, and 20 patients mild OSAS and the rate o successfully treated

patients (AHI < 5 events per hour) were 52%, 65%, and 75% respectively.

Conclusion: Conclusion: Conclusion: Conclusion:

Conclusion: Even when applying more rigid criteria such as those of the

American Academy of Sleep Medicine, the expressive success rate obtained

with the treatment of different degrees of OSAS indicates that tMRAs are an

additional valuable option even for cases of severe apnea in which the patient

does not tolerate CPAP or cannot afford this treatment, a fact quite common in

Brazil and other developing countries.

K K K K

(30)

1 2 1 21 2 1 21 2

(31)

A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma doença altamente

prevalente, com grande impacto social e econômico segundo estudos epidemiológicos.

Caracteriza-se por uma completa ou parcial obstrução da via aérea superior durante o sono,

principalmente no nível da orofaringe, com repetidas e prolongadas pausas da respiração,

dessaturação da oxi-hemoglobina, seguida por despertar e retomada da respiração 1-4 .

Os sintomas diurnos dessa síndrome incluem hipersonolência, comprometimento

da memória e atenção. Sugere-se que a SAOS pode levar, entre outras possibilidades, ao

infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral 1,5-8_.

A SAOS desorganiza a vida relacional do paciente, afetando sua capacidade de

manter uma vida social adequada, influenciando negativamente sobre sua qualidade de

vida, o que foi observado em nosso primeiro estudo sobre qualidade de vida.

O tratamento dos Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS), principalmente da SAOS

com CPAP, tem sido o mais preconizado e é conhecido como o tratamento Gold Standart

para SAOS. Embora melhore parâmetros clínicos importantes, nem sempre o CPAP traz benefícios subjetivos ao paciente que, em grande número de casos, relata não tolerar a

convivência com o equipamento 9,10_.

Deve-se considerar ainda, quando pensamos num tratamento global ao paciente

que, pacientes com índice de apnéia-hipopnéia (IAH) > 30 eventos por hora de sono,

porém sem sintomas de sonolência diurna, são pouco tolerantes e aderentes ao CPAP, e fazem uso descontínuo e reduzido do referido tratamento 9_.

Os aparelhos intra-orais vêm desempenhando um papel importante no tratamento

de pacientes com quadro de SAOS de grau leve a moderada – IAH de até 30/h.

Esses dispositivos intra-orais são desenhados com a finalidade de aumentar o

espaço aéreo faríngeo através da protrusão mandibular ou lingual e do aumento do tônus

muscular principalmente do músculo genioglosso 11_.

Essa promissora alternativa para o uso do CPAP tem tratado muitos pacientes com SAOS na última década no mundo todo. Eles são indicados para o tratamento do

ronco simples, dos quadros leves e moderados de SAOS, quadros severos de SAOS onde

o paciente não se adaptou ao uso de CPAP e mais atualmente para a Síndrome de Aumento de Resistência das Vias Aéreas Superiores (SARVAS) 10,12_.

30 20

(32)

31

20 1 41 41 41 41 4

INTRODUÇÃO

Muitos pacientes podem ter seu quadro de SAOS controlado por esses aparelhos,

deixando de fazer uso obrigatório do CPAP e passando a utilizar-se de um dispositivo mais confortável, menos invasivo, mais versátil no dia a dia e com menos repercussão

psicológica, principalmente para os pacientes mais jovens, que se sentem muito

incomodados no convívio social por fazerem uso do CPAP.

No nosso estudo sobre qualidade de vida, observamos pacientes que não

apresentaram melhora em determinados setores provavelmente por apresentarem outras

condições clínicas paralelas e concorrentes a SAOS como depressão, ansiedade, insônia,

PLMS (Periodic Leg Movements in Sleep); essa observação motivou o nosso próximo estudo, no qual nós comparamos variáveis clínicas de dois grupos de pacientes tratados

com ARMIO: um deles referia não ter apresentado melhora clínica satisfatória, e outro

que relatou que o tratamento foi altamente efetivo 13_.

O estudo das comorbidades relacionadas aos DRS nos trouxe luz para os casos

bem indicados e adequadamente tratados com ARMIO, porém com pouca melhora clínica,

o estudo mostrou que o atendimento de pacientes com distúrbios do sono requer um

conhecimento mais abrangente desses distúrbios por parte do cirurgião dentista e que o

sucesso do tratamento não depende apenas do bom domínio das técnicas de confecção

e titulação de aparelhos intra-orais 14_.

A conscientização do paciente em relação aos seus problemas de saúde paralelos

e como eles podem interferir no tratamento do seu quadro de SAOS com ARMIO, é

fundamental para se garantir o sucesso e se evitar frustrações tanto do cirurgião dentista

como do paciente.

A literatura apresenta vários estudos onde os aparelhos intra- orais foram utilizados

para tratar pacientes com SAOS. Entretanto as séries estudadas apresentam dados

conflitantes em relação ao critério de tratamento, havendo trabalhos onde o sucessso do

tratamento com aparelho intra-oral foi considerado em pacientes que tiveram seu Índice

de Apnéia e Hipopnéia (IAH) reduzido em 50% ou mais 15,16_{. Estudos mais rigorosos,}

(33)

32

20 1 51 51 51 51 5

INTRODUÇÃO

Com o objetivo de verificar a eficácia de Aparelhos Reposicionadores Mandibulares

Tituláveis (ARMts) no tratamento de pacientes com SAOS, realizamos um terceiro estudo

levando em conta principalmente os critérios da AASM. Neste estudo, segundo os critéiros da AASM, 75% dos casos leves, 65% dos casos moderados e 52% dos casos graves foram tratados (IAH<5/h).

Considerando o baixo custo em relação a outras formas de tratamento para SAOS,

sua praticidade, o fato de não ser invasivo, a alta aderência, e ainda o percentual

expressivo de sucesso do ARMIO nos quadros de SAOS, torna-se evidente que esse

tipo de tratamento constituiu-se em mais uma opção de grande valia a ser oferecida

pelo especialista em sono a seus pacientes, incluindo-se aqui aqueles casos de apnéia

grave onde o paciente não se adaptou ao uso de CPAP ou não possuia recursos financeiros necessários para adquirí-lo, fato bastante comum no Brasil e demais países

em desenvolvimento.

Esta tese versa sobre nossos três estudos, que abordam a qualidade de vida de

pacientes tratados com ARMIO (Qualidade de vida em pacientes com SíndromeQualidade de vida em pacientes com SíndromeQualidade de vida em pacientes com SíndromeQualidade de vida em pacientes com SíndromeQualidade de vida em pacientes com Síndrome

da Apnéia Obstrutiva do Sono tratados com aparelho reposicionador da Apnéia Obstrutiva do Sono tratados com aparelho reposicionador da Apnéia Obstrutiva do Sono tratados com aparelho reposicionador da Apnéia Obstrutiva do Sono tratados com aparelho reposicionador da Apnéia Obstrutiva do Sono tratados com aparelho reposicionador

mandibular intra-oral mandibular intra-oral mandibular intra-oral mandibular intra-oral

mandibular intra-oral); a influência de comorbidades na percepção de melhora clínica

(Comorbidades clínicas na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono tratadaComorbidades clínicas na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono tratadaComorbidades clínicas na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono tratadaComorbidades clínicas na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono tratadaComorbidades clínicas na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono tratada

com aparelho reposicionador mandibular intra-oral com aparelho reposicionador mandibular intra-oral com aparelho reposicionador mandibular intra-oral com aparelho reposicionador mandibular intra-oral

com aparelho reposicionador mandibular intra-oral); e a eficácia do tratamento

com ARMts (Aparelhos reposicionadores mandibulares tituláveis para SíndromeAparelhos reposicionadores mandibulares tituláveis para SíndromeAparelhos reposicionadores mandibulares tituláveis para SíndromeAparelhos reposicionadores mandibulares tituláveis para SíndromeAparelhos reposicionadores mandibulares tituláveis para Síndrome

(34)

1 6 1 61 6 1 61 6

7. REVISÃO D

(35)

A medicina do sono é uma especialidade relativamente nova e o impacto dos

distúrbios do sono na saúde humana está sendo intensamente investigado.

O primeiro relato de distúrbios respiratórios do sono tem mais de 2000 anos.

Em torno do ano de 360 a.C., Dionísio, tirano de Heracléia, na Ásia Menor, passou para

a literatura no Ateneu – a compilação de escritos gregos do século IV a.C. – por sua

extraordinária compleição. O texto descreve a sonolência excessiva e a dificuldade de

despertar de Dionísio, um homem com insaciável apetite, que se tornou extremamente

corpulento, o que dificultou até mesmo sua capacidade de alimentar-se. O tratamento

prescrito por um médico desconhecido, consistia em agulhas finas e longas que eram

introduzidas até atingir um local onde causassem dor e o despertassem,

devolvendo-lhe a respiração. Dionísio morreu aos 55 anos, “afogado em sua própria gordura”, logo

depois de receber o título de rei 24 _{(Fig. 1)}_.

Depois desse relato, somente no início do século XIX ocorreram novos registros

de casos que pudessem ser reconhecidos como distúrbios respiratórios do sono; e foi

em 1816 que William Wadd, cirurgião do rei da Inglaterra, relatou a associação entre

obesidade, respiração periódica e sonolência diurna no trabalho intitulado “Comentários

sobre corpulência ou obesidade considerada como uma doença: com um exame crítico

das opiniões antigas e modernas relativas a sua causa e cura” 24_.

Em 1836, o novelista inglês Charles Dickens, publicou o Diário Póstumo do Clube

Pickwick, onde o personagem Joe, um menino obeso que passava a maior parte do tempo

comendo ou dormindo, guarda grande semelhança com os relatos atuais de pacientes

com distúrbios respiratórios do sono 24_.

Em 1877, as apnéias são descritas por Broadbent neste texto: “quando uma

pessoa de idade avançada, deitada de costas, cair em sono profundo e roncar

ruidosamente, é comum que de tempos em tempos aconteça falha na inspiração; então,

ocorrerão dois, três ou quatro períodos respiratórios de movimentos torácicos inefetivos,

para finalmente o ar entrar com um ronco barulhento ou rugido, após o qual ocorrerão

inspirações profundas compensatórias” 24_.

34 20

HISTÓRICO 1 71 71 71 71 7

7.1.

(36)

35

20 1 81 81 81 81 8

HISTÓRICO

Em 1887, O francês Lamacq e, em 1889, o britânico Caton descreveram casos de

pacientes com sonolência relacionada com obstrução das vias aéreas superiores durante

o sono, chamando a atenção dos otorrinolaringologistas para a relação entre obstrução

de vias aéreas superiores e o desempenho intelectual 24_.

No início do século XX, vários relatos sobre distúrbios respiratórios do sono

começam surgir, e em 1918, William Osler, usou pela primeira vez o termo “pickwickiano”

se referindo aos pacientes hipersonolentos e obesos que lembravam as características

do personagem Joe da obra de Charles Dickens 24_.

Em 1937, Annie Spitz observou as alterações respiratórias durante o sono. Relatou

três casos de pacientes com longas e repetidas paradas respiratórias durante o sono, que

eram interrompidas por um ronco ruidoso, restaurando a respiração. Juntamente com seu

artigo, a autora apresentou fotos desses pacientes que, atualmente, seriam vistos como

típicos pacientes com Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono 24_.

No mesmo ano, Loomis et al. descrevem os critérios eletroencefalográficos para o estadiamento do sono humano 25_.

É descoberto em 1953, o Movimento Rápido dos Olhos (Rapid Eye Movements = REM) como um estado mental ativo entre as outras fases do sono, tornando-se um foco de pesquisa nas décadas posteriores 25_.

Em 1965, os neurologistas franceses Gastaut, Tassinari e Duron decidiram

estudar seus pacientes durante o sono ampliando o número de variáveis habitualmente

utilizadas no Eletroencefalograma (EEG). Ao realizarem o registro poligráfico, descobriram

que os pacientes Pickwickianos apresentavam despertares repetidos e precedidos por paradas respiratórias 24_.

Rechtschaffen and Kales, em 1968, desenvolveram um sistema padronizado

de contagem dos registros eletroencefalográficos durante o sono, que é utilizado ainda

na atualidade 26_.

O primeiro Congresso da APSS (Associated Professionals of Sleep Society)

aconteceu em 1971 em Bruges na Bélgica, nesta oportunidade os professores da

(37)

36

20 1 91 91 91 91 9

HISTÓRICO

Na Itália, em 1972, aconteceu o primeiro simpósio internacional sobre Hipersonia

e Respiração Periódica, onde se concluiu que um número muito heterogêneo de pacientes

estavam sendo colocados sob o termo Síndrome de Pickwick. No mesmo encontro, foram

mostrados pacientes extremamente obesos sem problemas cardíacos e com pressão

arterial sistêmica e da artéria pulmonar estabilizadas pela traqueostomia e, ainda, mostraram

pacientes sem sobre peso, que apresentavam repetidas apnéias centrais e variação da

pressão arterial sistêmica durante o sono 28_.

Investigações, usando critérios polissonográficos específicos de pacientes sem

sobre peso e com respiração normal durante o sono, ajudaram a chegar à descrição da

Síndrome da Apnéia do Sono, pois a definição da Síndrome veio com estudos em

controles normais 28,29_.

Em 1973, Guilleminault, reunindo os conhecimentos sobres as causas, os sinais

e os sintomas, substituiu a terminologia pickwickiana por Síndrome das Apnéias

Obstrutivas do Sono (SAOS) 24_.

No início dos anos 80, vários estudos mostravam crianças com sintomas

associados à SAOS, porém sem necessariamente a presença de apnéias ou hipopnéias

nos registros polissonográficos. Essas crianças raramente apresentavam apnéias ou

hipopnéias durante a noite, mas sim um aumento anormal do esforço inspiratório e aumento

da freqüência respiratória 28_.

As pesquisas continuaram com o objetivo de descobrir nos pacientes adultos o

mesmo que estava sendo observado nas crianças, ou seja, o aumento do esforço

respiratório durante o sono e sem a presença de apnéias e hipopnéias; as atenções estavam

voltadas para os grupos de roncadores sem sobrepeso 28_.

Apesar da população com sobre peso ser sempre focada nos estudos, no início

da década de 90, era reconhecida uma nova modalidade de distúrbio respiratório do sono,

especialmente observada em pacientes roncadores sem sobre-peso, sendo chamada de

Síndrome do Aumento da Resistência de Vias Aéreas Superiores (SARVAS), descrita por

Guilleminault em 1992 25,28,30,31_{. Inicialmente reconhecida em roncadores, não demorou}

para que se concluísse que não-roncadores também eram passíveis de apresentar esta

síndrome. Após sua descrição, uma série de perguntas tem sido feitas sobre a SARVAS:

seria ela um estágio entre o ronco e a SAOS? os pacientes roncadores sempre passariam

pela SARVAS antes de apresentarem o quadro de SAOS? Essas questões ainda não estão

(38)

36

20 2 02 02 02 02 0

HISTÓRICO

FIGURA 1 - Sono no T

(39)

O ser humano passa aproximadamente 1/3 da sua vida dormindo. Entretanto, a

natureza, a função e inclusive os acontecimentos que ocorrem durante o sono são, em

grande parte, desconhecidos. O sono não é um processo passivo, ao contrário, durante o

sono sucedem uma série de diferentes estágios, caracterizados por padrões

cardio-respiratórios e neurofisiológicos bem definidos, e pode ser definido como um complexo

conjunto de processos fisiológicos e comportamentais 32_.

O sono normal é composto de dois estados bem caracterizados que durante o

sono se alternam ciclicamente: o sono REM (Rapid Eye Movements) que apresenta um EEG desincronizado com ritmo misto, atonia muscular e propício aos sonhos, o

sono Não-REM (estágios 1,2,3 e 4) com sincronia variável, apresentando Fusos de Sono, Complexos K e ondas lentas, associados a baixo tônus muscular e mínima

atividade psicológica 32_.

Em detrimento dos recentes avanços realizados no estudo do sono no ser humano,

muitos de seus aspectos são desconhecidos, restando ainda vários fenômenos a serem

elucidados. É evidente, contudo, que o substrato bioquímico cerebral tem papel

fundamental na gênese e desenvolvimento do sono e que numerosos fatores ambientais

também o condicionam 32_.

O fator mais importante que afeta a distribuição dos estágios de sono durante a

noite, é a idade. No primeiro ano de vida, a transição sono-vigília acontece em sono REM. A alternância cíclica entre sono N-REM e sono REM também acontece no recém-nascido, porém a cada 50 a 60 minutos, enquanto que no adulto o mesmo acontece a cada 90

minutos 32_{. As ondas lentas (estágios 3 e 4) alcançam sua máxima ocorrência no sono}

da infância, diminuindo ao longo da vida. Uma mudança significante na quantidade de

ondas lentas pode ser observada na adolescência, quando elas diminuem em torno de

40% principalmente do final da adolescência. Após os 60 anos, as ondas lentas podem

não estar mais presentes principalmente nos homens. A porcentagem de sono REM é mantida ao longo da vida, inclusive na terceira idade, desde que não haja comorbidades

que interfiram nessa porcentagem, enquanto que os microdespertares tendem a

aumentar com a idade. O que mais marca o sono na terceira idade é seu aspecto bastante

variável e individual o que torna impossível generalizações como acontece no sono do

indivíduo jovem 32_.

37

20 2 12 12 12 12 1

O SONO NORMAL

7.2.

(40)

Em relação a quantidade de sono, os recém-nascidos dormem aproximadamente

18 horas por dia, com pequenos períodos de vigília intercalados, apresentando um EEG

menos organizado com aproximadamente 50% do sono em estágio REM, o que sugere que o sono REM tenha papel importante no desenvolvimento inicial do cérebro 33_.

Com a idade, o tempo total de sono (TTS) diminui. Em média, uma criança de 6

anos passa a dormir 9 horas por dia, uma de 12 anos 8 horas por dia, chegando a fase

adulta com cerca de 7,5 horas de sono por dia. _{Na fase adulta, é normal que a porcentagem}

de estágios 3 e 4 diminuam, o que também pode ser atribuído à diminuição na amplitude

de ondas lentas do EEG, assim não sendo mais classificadas como pertencentes aos

estágios 3 e 4 33_.

A primeira tentativa de classificar o sono em fases ou estágios, foi publicada por

Loomis em 1935, observando os diferentes padrões do EEG durante o sono, não sendo

incluído o sono REM. Após a 2ª guerra mundial a pesquisa sobre o sono ganhou mais atenção e começou a receber verbas mais significativas 24_.

O chamado sono profundo (estágios 3 e 4) ocupa geralmente a primeira metade

da noite enquanto o sono superficial (estágios 1 e 2) e o sono REM predominam na segunda metade. Ao se despertar na fase REM freqüentemente recorda-se dos sonhos. A distribuição das distintas fases é assim dividida: o estágio 1 ocupa entre 2 e

5% do total do sono; o estágio 2, entre 45 e 50%; o estágio 3, de 3 a 8%; o estágio 4, de

10 a 15% do total do sono. Portanto, as fases 1, 2, 3 e 4, também denominados sono

Não-REM, ocupam entre 75 e 80% do total do sono. O sono REM ocorre em aproximadamente 20 a 25% do total do sono 26,34_.

Em conjunto, estes cinco estágios de sono (1, 2, 3, 4 e REM) constituem os ciclos de sono que têm uma duração total de 90-100 minutos cada. Estes ciclos se repetem de

4 a 5 vezes por noite 33_.

38

20 2 22 22 22 22 2

(41)

7.2.1.

7.2.1. Estágios do Sono

Estágios do Sono

39

20 2 32 32 32 32 3

O SONO NORMAL

ESTÁGIO 1: ESTÁGIO 1:ESTÁGIO 1:

ESTÁGIO 1:ESTÁGIO 1: Fechar os olhos é o primeiro passo para o estágio ou fase 1 do sono se iniciar. Este estágio representa a transição da vigília para o sono, e pode durar de alguns segundos

até 3 minutos 24_.

O estágio 1 é caracterizado por relaxamento muscular, respiração uniforme,

movimentos oculares lentos e intermitentes e o eletroencefalograma mostra uma atividade

cerebral mais lenta comparada ao estado de vigília, com ondas teta, na freqüência de 4 a

7 Hz de baixa voltagem e freqüência mista, aparecendo algumas ondas típicas

denominadas “ondas agudas do vértex” 33_{(Fig. 1).}

Grande parte das pessoas diz ter consciência nesta fase e podem registrar

os sons que ocorrem no ambiente e lembrar-se deles depois, por isso é considerado

um estágio de quase sono ou mesmo de transição, correspondendo de 2 a 5% do

tempo total de sono, reaparecendo ou não a cada início de sono nas trocas de estágios

durante toda à noite.

(42)

40

20 2 42 42 42 42 4

O SONO NORMAL

ESTÁGIO 2 ESTÁGIO 2 ESTÁGIO 2 ESTÁGIO 2

ESTÁGIO 2: Em seguida ao curto período de tempo de estágio 1, o EEG pode voltar

a mostrar ritmos típicos da vigília (alfa e beta) ou persistir com o ritmo teta e passar a

mostrar dois tipos característicos de grafoelementos: os Fusos de Sono e os

Complexos K. Ambos são intermitentes, os Fusos de Sono duram no mínimo 0,5 a

1,5 segundos e os Complexos K duram cerca de 0,5 a 1,0 segundo e ocorrem em

média 3 a 5 vezes por minuto 26,33_{(Fig. 2).}

O estágio 2 requer um estímulo mais forte para que o indivíduo desperte, um

estímulo que produziria um despertar no estágio 1, aqui possivelmente resultaria em um

Complexo K observado no EEG, mas não em um despertar 32_.

O estágio 2 é o mais frequente, ocorre ao longo de toda a noite, somando de 45%

a 55% do tempo total de sono 32,33_.

(43)

41

20 2 52 52 52 52 5

O SONO NORMAL

FIGURA 3 - Estágio 4 do Sono

ESTÁGIOS 3 E 4 ESTÁGIOS 3 E 4ESTÁGIOS 3 E 4

ESTÁGIOS 3 E 4ESTÁGIOS 3 E 4: Conhecidos como o sono de ondas lentas ou sono delta, caracteriza-se pela presença de ondas delta em maior quantidade. Trata-se de uma atividade de baixa

freqüência (0,3 a 2Hz) e alta amplitude (> 75mV) 26,33_{(Fig. 3).}

Essas ondas começam a aparecer no estágio 2 e vão formando grupos cada vez

mais contínuos e quando passam a representar mais de 20% em uma época, marcam o

estágio 3, início do sono profundo. Quando o EEG mostra mais de 50% de ondas delta,

considera-se o sono em estágio 4. O estágio 4 caracteriza-se também pela diminuição do

débito cardíaco, freqüência cardíaca e pressão arterial média. O estágio 3 dura apenas

alguns minutos, constituindo de 3% a 8% do tempo de sono, e é considerado um estado

de transição para o estágio 4 26,32_.

A quantidade de sono de ondas lentas é de 30% em crianças, diminui com a

idade, podendo chegar a desaparecer ou não serem mais observadas no EEG após os 60

(44)

41

20 2 62 62 62 62 6

O SONO NORMAL

ESTÁGIO REM: ESTÁGIO REM:ESTÁGIO REM:

ESTÁGIO REM:ESTÁGIO REM: O sono REM tem seu primeiro período na noite de sono cerca de 60 a 90 minutos após ter se iniciado o sono. O estágio REM vai-se tornando mais longo cada vez que aparece ao longo da noite de sono. O sono REM caracteriza-se pelos movimentos rápidos dos olhos (Rapid Eye Movements), ocorre em ciclos de 90 minutos em um adulto jovem típico e a cada ciclo a duração tende a aumentar, o que resulta em maior

quantidade de sono REM na segunda metade da noite 32,33_{(Fig. 4).}

É no estado de sono REM que habitualmente acontece a maior parte dos sonhos, podendo ser definido como uma fase de grande atividade cerebral e inatividade

muscular, pois ocorre uma atonia de todos os músculos do organismo, exceto do

diafragma e dos músculos oculares 32_.

Durante o sono REM, geralmente são descritas atividades tônicas que se caracterizam pela redução do tônus dos músculos esqueléticos, o EEG é de baixa

voltagem e há atividades fásicas, onde se observam movimentos oculares, atividade

muscular no ouvido médio e surtos eletromiográficos que provavelmente estão