Tratamento cirúrgico minimamente invasivo das fraturas instáveis da falange proximal: parafuso intramedular.

(1)

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Artigo

original

Tratamento

cirúrgico

minimamente

invasivo

das

fraturas

instáveis

da

falange

proximal:

parafuso

intramedular

夽

Marcio

Aurélio

Aita,

Paulo

Augusto

Castro

Mos,

Gisele

de

Paula

Cardoso

Marques

Leite,

Rafael

Saleme

Alves,

Marcos

Vinicius

Credídio

e

Eduardo

Fernandes

da

Costa

∗

FaculdadedeMedicinadoABC(FMABC),SantoAndré,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem21desetembrode2014 Aceitoem15dedezembrode2014

On-lineem3deagostode2015

Palavras-chave:

Fixac¸ãodefratura Fixac¸ãointernadefraturas Fraturasdafalangeproximal

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisarosparâmetrosclínico-funcionaiseaqualidadedevidadepacientes sub-metidosaotratamentocirúrgicominimamenteinvasivodasfraturasextra-articularesda falangeproximalcomusodoparafusointramedular(Acutrak®_).

Métodos:Umestudoprospectivofoifeitodejaneirode2011asetembrode2014eincluiu 41pacientese48dedosacometidoscomfraturadafalangeproximalextra-articulare instá-velsubmetidosaotratamentocirúrgicominimamenteinvasivocomparafusointramedular (Acutrak®_)._Esses_pacientes_foram_avaliados₁₂_meses_após_a_cirurgia_por_meio_do

questio-nárioDASHdequalidadedevida,escaladedorVAS,arcodemovimento(admemgraus)e avaliac¸ãoradiográfica.

Resultados:Todosospacientesobtiveramreduc¸ãoadequadaeconsolidac¸ãodasfraturas. Houvemelhoriaestatisticamentesignificativadaqualidadedevida(DASH),escaladedor (VAS)earcodemovimento.

Conclusão:Atécnicaminimamenteinvasivanotratamentodasfraturasinstáveise extra--articularesdafalangeproximalcomoparafusointramedularAcutrak®_é_eficaz_e_segura_e

apresentaresultadosclínico-funcionaissatisfatórios.

Minimally

invasive

surgical

treatment

for

unstable

fractures

of

the

proximal

phalanx:

intramedullary

screw

Keywords:

Fracturefixation Internalfacturefixation

Fracturesoftheproximalphalanx

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toanalyzetheclinical-functionalparametersandqualityoflifeofpatients under-goingminimallyinvasivesurgicaltreatmentforextra-articularfracturesoftheproximal phalanx,usinganintramedullaryscrew(Acutrak®_).

Methods:Between January 2011 andSeptember 2014, a prospective study was conduc-tedon 41 patients (48 fingers) with unstable extra-articular fractures ofthe proximal

夽

TrabalhodesenvolvidonaDisciplinadeOrtopediaeCirurgiadaMão,FaculdadedeMedicinadoABC(FMABC),SantoAndré,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:eduardo.fcosta42@gmail.com(E.F.daCosta). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.12.001

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phalanx,whounderwentminimallyinvasivesurgicaltreatmentusinganintramedullary screw(Acutrak®_)._These_patients_were_evaluated₁₂_months_after_the_surgery_by_means_of

theDASHquality-of-lifequestionnaire,VASpainscale,measurementofrangeofmotion (ROM,indegrees)andradiographicassessment.

Results: Allthepatientsachievedadequatereductionandconsolidationoftheirfractures. TherewerestatisticallysignificantimprovementsinqualityoflifeontheDASHscale,pain ontheVASscaleandrangeofmotion.

Conclusion: Theminimallyinvasivetechniquefortreatingunstableextra-articularfractures oftheproximalphalanxusinganintramedullaryscrew(Acutrak®₎_is_effective_and_safe,_and

itpresentssatisfactoryclinical-functionalresults.

Introduc¸ão

Asfraturasdefalangessãolesõesfrequenteserepresentam 6%detodasasfraturas.1,2 _A_fratura_de_falange_proximal_é_a

maisincidenteemrelac¸ãoàsfalangesmédiasoudistais.3,4

Aindicaçãodetratamentocirúrgicodessasfraturasdeve levar emconsideração o tipo do traço fraturário,o desvio entre os fragmentos e a dificuldade de manter a redução incruentadafratura.3_Esse_tratamento_visa_{principalmente}_à

restaurac¸ãodaanatomiaedafunc¸ãododedoacometido.4,5

As técnicas descritas variam de uma estabilidade rela-tiva ao princípio de estabilidade absoluta. Por vezes, uma combinac¸ãodemétodosénecessária6_e_isso_depende_da

natu-rezadotrac¸ofraturário,dadisponibilidadedeimplanteseda preferênciadocirurgião.

Dentre as complicac¸ões cirúrgicas destacam-se: rigidez articular,aderênciae/ourupturadotendãoextensor,1_perda

funcionaldodedo2_ou,_ainda,_{consolidac¸ão}_viciosa,

pseudoar-troseeosteomielite.5-7

Essas complicações são frequentemente causadas pelo poucoconhecimentodabiomecânicadesseórgão,pelacrença infundadadequetodasasfraturasdamãoserãoresolvidas comotratamentoconservadoroupelapoucacooperaçãodos pacientes.8

Nabuscademinimizaressascomplicac¸ões,descrevemos deformainéditaoprincípiodetutorinternointramedular9-11

comousodeumparafusocônicodecompressão(Acutrak®₎

inseridodeformapercutânea.Esseprocedimentoapresenta comovantagemanãoabordagemdotendãoextensorafimde evitaraaderênciatendinosaearigidezarticular.

O objetivo foi analisar os resultados clínico-funcionais dospacientes comdiagnósticode fraturaextra-articularda falangeproximalcomdesvio,redutíveleinstável,queforam submetidosaotratamentocirúrgico pelatécnicade osteos-síntesepercutâneaeminimamenteinvasivacomoparafuso Acutrak® _para _evitando _a _abordagem _do _tendão _extensor

dessededo.

Material

e

métodos

Dejaneirode2011asetembrode2014foramavaliados41 paci-entese48dedosacometidosatendidosnosambulatóriosdo

GrupodaMãoeMicrocirurgiadanossainstituic¸ão.Foifeito um estudoprospectivoque incluiu todosos pacientes que apresentavam diagnósticodefraturas redutíveiseinstáveis dafalangeproximaldosdedosdamãosubmetidosaoexame físicoearadiografiassimplesposteroanterior(PA)eoblíqua damãoePAeperfil(P)dodedoacometido.

Oscritériosde inclusãoforampacientesadultosde18a 65anosdeambosossexoscomdiagnósticoclínicoepor ima-gemdefraturasredutíveiseinstáveisdafalangeproximaldos dedosdamãoequepreencheramoTermodeConsentimento Voluntário,LivreeEsclarecidoeoprotocolodeconflitode inte-resses,conformeComitêdeÉticaemPesquisadainstituic¸ão númeroCAAE:12759813.4.0000.0082.

Os critérios de exclusão foram pacientes que tinham doençasassociadasnamão,doençasosteometabólicas, paci-entessubmetidosaqualquerprocedimentocirúrgicoprévio namãoequeapresentavamafecçõescrônicasqueacometiam asmãosbilateralmente.

Aavaliaçãofuncionalfoifeitaporprofissionais doSetor de TerapiaOcupacionalde MãodoHospital. Amensuração clínico-funcionalfoiexecutadapelaporcentagemdamedida (emgraus)dosarcosdemovimento(adm)dodedonormal ver-susoacometido,comgoniômetroúnicoeespecífico.Aanálise clínicadadorfoifeitapelaescalaVAS(VisualAnalogueScale) dezeroaté10,paraaavaliaçãosubjetiva.

Aavaliac¸ãodaqualidadevidafoifeitapormeiodo Ques-tionário DASH (anexo 1), que corresponde ao instrumento validadoparaavaliac¸ãodomembrosuperior.

Aavaliac¸ãoradiográficadaconsolidac¸ãodafraturafoi ava-liadasubjetivamentepelaequipemédica.

Ospacientesforamsubmetidosaosteossíntesedefratura defalange,semabordarotendãoextensor.Todosforam ope-radospelatécnicaminimamenteinvasivaepercutâneacomo usodoimplanteparafusoAcutrak®_,_com_o_princípio_de_tutor

intramedular,paraaestabilizac¸ãodafraturadafalange pro-ximal.

Técnicaoperatóriadaosteossíntesecomparafuso Acutrak®

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Figura1–Visualizaçãodopontodeentradadoparafusona basedorsaldafalangeproximalquemostraapreservação dacartilagemarticulardabasedafalangeproximal nametacarpofalangeana.Dissecçãodecadáver.

feitaareduçãoincruentadafraturadafalangeproximal,com oauxíliodatraçãoaolongododedo,mantendoa interfalan-geanaproximaledistalestendidas.Essareduçãofoifeitasob visãoindireta,comoauxíliodaradioscopia.Seguiu-secoma passagemdofioguiadafacedorsaldafalange,emseuápice, cruzandoofocofraturário,emdireçãoàregiãodistale pal-mardoosso até cruzar essa cortical,com preservaçãodos côndilos.Após isso,foifeita amensuraçãodotamanho do implantecommedidoreafresagemdocanalmedular,com ousodebrocacônicaeespecífica.OparafusoAcutrak® _foi

entãoinseridonaintramedularabaixodacorticaldorsal,na regiãoproximaldafalangeejuntoàcorticalpalmardesseosso (fig.1).Dessaforma,foipossívelacompressãoeestabilizac¸ão dofocofraturário,pormeiodoauxíliodaradioscopia,afim demanteroparafuso emsuaposic¸ãoideal.Nofim do pro-cedimentoforamfeitasasuturaporplanosearadioscopiae radiografiapós-operatóriadamãoparacontrolepós-cirúrgico (figs.2e3).

Análiseestatística

Usamos a planilha eletrônica MS-Excel, em suaversão do MS-Office 2010, para a organizac¸ão dos dados e o pacote estatísticoIBMSPSS(StatisticalPackageforSocialSciences), emsuaversão 22.0,paraaobtenc¸ãodosresultados.Foram

Figura2–Aspectoradiográficopós-operatórioemperfil dopaciente27.

adotadoscomoníveldesignificânciavalorescomp<0,005e intervalodeconfianc¸ade95%.

Medidas de tendência central(média,mínimo,máximo, desviopadrãoepercentis)foramtomadaseposteriormente comparadaspormeiodoTestedosPostosSinalizadosde Wil-coxon(tabela1),comointuitodeverificarpossíveisdiferenc¸as entreasvaríaveiscontínuasparacadavariáveldeinteresse.

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Tabela1–Distribuic¸ãoepidemiológicaeseguimentopós-operatóriodospacientes

Número Idade(anos) Dedoafetado Seguimento(meses) Retornoaotrabalho Complicac¸ões

1 36 2QDD 12 antesde6meses Não

2 36 3QDD 12 mesmaocupac¸ão Não

4 26 2QDD 12 outraocupac¸ão Sim

5 23 4QDE 12 outraocupac¸ão Não

6 19 4QDE 12 mesmaocupac¸ão Não

11 24 3QDD 12 outraocupac¸ão Não

15 21 5QDD 12 mesmaocupac¸ão Sim

Fonte:Arquivodoservic¸o.

Resultados

Todosospacientesmantiveramareduc¸ãoobtidanoato ope-ratórioeaconsolidac¸ãodafratura.

Todos apresentaram melhoria dos parâmetros clínico--funcionaise houve melhoria dos resultados das variáveis ADM(arcodemovimento)(fig.4),DASH(DisabilityArm Shoul-der Hand) e VAS (Value Analogue Score) (tabela 2). Todos os pacientes melhoraram a qualidade de vida, retornaram ao trabalho, com diminuic¸ão significativa dos valores do

questionário DASH (fig. 5). Ocorreu melhoria da dor, com diminuic¸ãodosvaloresdaescalaVAS(fig.6).

Aocomparamos osresultadosclínicos-funcionais como ladonãoacometido(arcodemovimento,DASH,VAS), obser-vamosquenãohouvediferenc¸aestatísticasignificativaentre osvaloresanalisados,oquemostraarecuperac¸ãofuncional dosdedosacometidos.

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Tabela2–Comparac¸ãodasvariáveisdeinteressenosmomentosdeobservac¸ãopréepós-operatório

Pardevariáveis n Média Desviopadrão Mínimo Máximo Percentil25 Percentil50 (mediana)

Percentil75 Sig.(p)

ADMnormal 48 100,0 0,00 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 0,002

ADM1ano 48 97,02 7,02 65,0 100,0 96,25 100,0 100,0

DASHnormal 48 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,002

DASH1ano 48 3,56 7,00 1,00 45,0 1,00 1,00 4,00

VASnormal 48 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,002

VAS1ano 48 1,52 1,11 1,00 6,00 1,00 1,00 1,75

100,50 100,00 99,50 99,00 98,50 98,00 ADM 97,50 97,00 96,50 96,00 95,50 ADM Normal 100,00

Fonte: Arquivo do serviço

1 ano

97,02

Figura4–Comparac¸ãodavariávelADM(arco demovimento)dedonormalededoafetado(%). Fonte:Arquivodoservic¸o.

apósaconsolidac¸ãodafratura.Ospacientes10,15e32 evo-luíram com dorna MF, talvez pelocomprimento longo do parafuso,tambémremovidoapósaconsolidac¸ãodafratura, quandomelhorou ador. Otempo deseguimento foi de17 meses,mínimode12emáximode36.Aidadefoi,emmédia, 30anos,mínimode19emáximode51.

4,00 3,50 3,00 2,50 D ASH DASH 1,00

Fonte: Arquivo do serviço

Normal 3,56 1 ano 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

Figura5–Comparac¸ãodavariávelDASH:ladonormal eladoafetado.

Discussão

Aevoluc¸ãonotratamentoda fraturadafalangeproximalé umanecessidadeemnossomeio,nãosomentepeloaumento da incidênciadessa fratura emnosso meio como também pelosresultadosnãoconvincentesdemétodosconvencionais deosteossíntese.7-10_A_busca_de_técnicas_menos_invasivas_visa

a um procedimento que atue na estabilidade do implante associadaaumamobilizac¸ãoprecocedodedoecommenor taxadecomplicac¸ões.11-14

Para esse fim foram desenvolvidos diversos instrumen-tos,comoasnovasplacasbloqueadaseespecíficasde1,5ou 2mmcomaespessuramínima de2ou3mmassociadaao instrumentalcomguiasepinc¸asdereduc¸ãoextremamente precisas. O parafuso de autocompressão Acutrak®_,

previa-mentedesenhadoparaotratamentodafraturadoescafoide equeatualmenteéusado paraofêmurproximal,osossos dopéedotornozeloeatédefalangesproximais,usadocomo princípiodetutorintramedular,comodescritonesteestudo, permiteaestabilidadeadequadanecessárianasfraturasde falangeproximal.

A abordagem minimamente invasiva e percutânea,14-17

comousodoparafusodecompressão,comoprincípiodetutor internoesemaabordagemdotendãoextensor,diminui signi-ficativamenteoriscodaaderênciadotendãoaoimplante.Isso éexplicadopelofatodenãohavercontatodotendão exten-sorcomosimplantes.Dessaforma,hámenorriscoderigidez articulardessesdedos,poisométodoaplicadonesteestudoé

1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 VA S VAS 1,00

Fonte: Arquivo do servico

Normal

1,52

1 ano

Figura6–Comparac¸ãodavariávelVAS:ladonormalelado afetado.

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estávelsuficientementeparapermitiramobilidadearticular da metacarpofalangeana e interfalangeanas desde o pós--operatórioimediato.Asdeformidadessãomínimas,devido à facilidade na reduc¸ão da fratura eà manutenc¸ão dessa, duranteoseguimento,quandoestemétodoéaplicado.16-18

Ao analisarmos os parâmetros radiográficos, todos os pacientes mantiveram a reduc¸ão inicial obtida da fratura e demonstraram que ambos os implantes usados neste estudo são seguros e estáveis e permitem uma adequada consolidac¸ãoóssea.

Quando comparamos horizontalmente os resultados clínicos-funcionaiscomoladonãoacometido(arcode movi-mento, DASH, VAS), observamosque não houve diferenc¸a estatísticasignificativa,oquemostraarecuperac¸ãofuncional dosdedosacometidos.

Nossos valores clínico-funcionais (ADM) obtidos foram superioresaosdadosdapesquisadeItaderaetal.,17_em_que_os

pacientesforamtratadoscomtécnicaminimamenteinvasiva comfiosintramedularesequenãoobtevereduc¸ões anatômi-casporessemétodo.

Held et al.,18 _que _usaram _o _tratamento _conservador

comórteseespecifica,apresentaram91%damanutenc¸ãoda reduc¸ãodafratura.Emnossoestudo,acreditamosqueo trata-mentocirúrgicofoimaiseficaz,comresultadospróximosde 100%,semelhantesaoutrosestudospublicados.11,12,16,19

Ao avaliar as complicac¸ões, os estudos de Yan et al.16

evidenciaram piores resultados funcionais e maior taxa de complicações nospacientes tratadoscom técnicas con-vencionais. Dentre as complicações destacaram-se edema, pseudartrose,rigidezarticular einfecçãopós-operatóriano sítiocirúrgico.Esseeventofoiobservadoem8,33%dos pacien-tesemnossoestudoefoitratadocomaretiradadoimplante, curativosseriadoseantibioticoterapiacommelhoriado qua-droapósa sextasemana dacirurgia. Segundooestudode revisãodeGastóneChadderdon,20_a_abordagem_cirúrgica_ideal

das fraturas instáveis da falange proximal ematletas é o

tratamento minimamente invasivo associado a implantes com maior resistência,afim depermitir a mobilidade eo retornoprecoceaoesporte,conceitoesseaplicadoneste pre-sente estudo, que mostra resultados satisfatórios, como o DASHde3,56eoíndicedecomplicac¸õesde8,33%.

Acomparac¸ãodetutoresintraouextramedulares,feitano estudodeOzeretal.14_no_tratamento_das_fraturas_diafisárias

dofêmur,datíbiaedoúmero,demonstrousuperioridadeda hastefresada21,22 _(tutor_{intramedular)}_no_fêmur_e_na_tíbia_e

apresentoumenorestaxas decomplicações.Entretanto,em relaçãoaoúmerohásuperioridadedotratamentoconservador edaplacapercutânea(emponte),queapresentammenores taxasdecomplicações.23

Neste estudo, procuramos abordar a diáfise da falange pormeiodatécnicaminimamenteinvasivadeforma seme-lhanteàabordagemdeoutrosossosdescritosnaliteratura. Deforma análoga, usamosahaste(o parafusoAcutrak®₎24

comoumtutorintramedular,paraotratamentodasfraturas extra-articularesdafalangeproximal.

Observamosqueacurvadeaprendizadoépequena,essa técnicaésegura,mantémadequadamentereduc¸ãoinicialda fraturaobtidanacirurgiacomresultadossatisfatóriose apre-sentabaixoíndicedecomplicac¸ões(8,33%).

Conclusão

Atécnicaminimamenteinvasivanotratamentodasfraturas instáveis eextra-articulares dafalange proximalcom para-fusoAcutrak®_foi_eficaz_e_segura_e_apresentou_baixo_índice_de

complicac¸ões.Osimplantesmantiveramareduc¸ãoadequada dafratura.

Conflitos

de

interesse

(7)

(8)

r

e

f

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ê

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