DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
CURSO DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA SOCIAL
SONEMY VIEIRA DE ASSUNÇÃO PAIVA
PROGRAMA DE ODONTOLOGIA PARA BEBÊS
uma avaliação quantitativa e qualitativa
PROGRAMA DE ODONTOLOGIA PARA BEBÊS uma avaliação quantitativa e qualitativa
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Odontologia Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de mestre em Odontologia Social.
Orientador: Prof. Dra. Delane Maria Rêgo
Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.
Paiva, Sonemy Vieira de Assunção.
Programa de odontologia para bebês: uma avaliação quantitativa e qualitativa /
Sonemy Vieira de Assunção Paiva. – Natal, RN, 2000. 97 f. : il.
Orientador: Dra. Delane Maria Rêgo.
Dissertação (Mestrado em Odontologia Social) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Odontologia Social.
1. Odontologia preventiva – Dissertação. 2. Cárie dentária – Dissertação. 3. Lactente – Dissertação. 4. Avaliação em saúde – Dissertação. 5. Odontopediatria – Dissertação. I. Rêgo, Delane Maria. II. Título.
PROGRAMA DE ODONTOLOGIA PARA BEBÊS: uma avaliação quantitativa e qualitativa
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Odontologia Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de mestre em Odontologia Social.
Aprovada em: 25/02/2000
________________________________________________________ Profa. Dra. Delane Maria Rêgo
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Orientadora
________________________________________________________ Prof. Msc. Pedro Alzair Pereira da Costa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro
________________________________________________________ Profa. Dra. Maria Celeste Morita
“Ensina a criança no caminho em que deve andar, e ainda quando for velho, não se desviará dele.”
À Deus, razão maior da minha existência, presença marcante nos momentos de angústia dando-me paz, conforto e forças;
Ao meu marido e filhas pelo amor que me impulsiona a lutar;
Aos meus pais que nunca mediram esforços para que eu atingisse meus objetivos;
À minha avó pelo amor e auxílio desde o início da minha carreira profissional;
Aos meus irmãos e demais familiares por toda alegria e beleza de vivermos juntos;
À professora Doutora Delane Maria Rêgo, orientadora amiga que em todos os momentos me incentivou com carinho a concluir mais esta etapa;
À professora Doutora Edna Maria da Silva, pessoa simples em seus ensinamentos e grande em sua sabedoria, indispensável ajuda para o meu crescimento;
À professora Doutora Maria do Socorro Rodrigues, pela prestimosa colaboração, sem a qual não poderia ter concluído este estudo;
Aos professores Doutora Iris e Doutor Kênio pela colaboração importantíssima, assim como aos demais professores do CMOS que contribuíram para o meu desenvolvimento intelectual;
Aos funcionários do CMOS, pelas atitudes prestativas e atenção;
Aos profissionais que formam a equipe de saúde da unidade de candelária, pela ajuda durante a coleta de dados;
Às crianças e mães que participaram deste trabalho, o meu respeito; Aos colegas de turma; Hugo, Júnior, Osvaldo, Elisabeth Maisa, Lavínia e Carlos, sentirei saudades;
Aos irmãos na fé que me ajudaram sustentando-me com suas orações; À minha grande amiga Tereza Cristina, pelo apoio em todo o meu percurso profissional, carinho e incentivos nos momentos de aflição;
O presente estudo teve como objetivo avaliar um programa de odontologia para bebês em funcionamento há cinco anos na cidade do Natal. A pesquisa foi pautada em duas análises, uma quantitativa que buscou verificar a prevalência de cárie em 52 crianças acompanhadas pelo programa e outra qualitativa que através de entrevistas feitas com as mães, pela técnica de grupo focal, procurou apreender o efeito do programa nas atitudes relacionadas aos cuidados em saúde bucal de seus filhos. Para a análise quantitativa da prevalência de cárie foram aplicados os índices CEO-d, CEO-s e Knutson e os valores obtidos apresentados de forma descritiva e analítica. A análise qualitativa do discurso das mães foi feita segundo BARDIN. Os resultados apontaram que 4,2% dos bebês de 24 a 36 meses apresentaram a doença cárie. As crianças de 36 a 48 meses e de 48 a 60 meses apresentaram respectivamente uma prevalência de cáries de 18,2 e 16,7%. A análise qualitativa revelou um alto grau de satisfação das mães relacionado ao acesso, relação profissional-paciente e possibilidade de manutenção da saúde bucal de seus filhos.
The objective of this study was to evaluate a baby dentistry program which has been in the city of Natal for five years. The research was based on two analysis: a quantitative one, which tried to check caries prevalence in 52 children supported by the program and a qualitative one, which, through interviews carried out with the mothers, using the focus group technique, tried to realize the effect of the program their attitudes related to the care of their children´s oral health. For the quantitative analyses of caries prevalence there was the use of def-s and knutson rates and the values obtained were shown in a descritive and analytical way.The results showed that 4.2% of babies ranging 24 to 36 months old presented carie disease. Children from 36 to 48 months old and above 48 months old presented 18.2% and 16.7% carie prevalence respectively.The def-s averages found in ages 24 to 36, 36 to 48 and 48 to 60 months old were 0.08; 0.40 and 1.16 respectively, considered as being equally low, going along with Knutson rates. The qualitative analyses showed a high level of the mothers` satisfaction, considering the access,practitioner-patient relationship and opportunity to keep the oral health. Children supported by the program showed a low carie prevalence and the program turned out to be effective under the mothers` point of view.
Tabela 1 – Distribuição das crianças da amostra por sexo. Natal, RN. 1999... 45 Tabela 2 – Distribuição das crianças da amostra por faixa etária. Natal, RN.
1999... 46 Tabela 3 – Índice de Knutson, segundo o total absoluto e percentual de
crianças sem experiência de cárie ou com esta experiência nas diferentes faixas etárias. Natal, RN. 1999...
47
Tabela 4 – Escala de valores limites para análise do índice Knutson
proposta por CERQUEIRA (1998)... 49 Tabela 5 – Índices ceo-d e ceo-s em relação às faixas etárias. Natal, RN.
1999... 49 Tabela 6 – Escala de valores limites para análise do índice ceo-s proposta
Quadro 1 – Temas e categorias... 52
Quadro 2 – Conceitos de saúde bucal... 74
Quadro 3 – Conhecimento sobre higiene bucal... 75
Quadro 4 – Conhecimento sobre prevenção... 77
Quadro 5 – Mudanças relacionadas com a higienização... 79
Quadro 6 – Mudanças relacionadas com a alimentação... 80
Quadro 7 – Mudanças relacionadas com hábitos de sucção... 81
Quadro 8 – Alimentação... 82
Quadro 9 – Remoção de hábitos... 83
Quadro 10 – Higienização... 83
Quadro 11 – Satisfação como programa em relação ao entendimento da sua importância... 84
Figura 1 – Atendimento de um bebe no sistema joelho-joelho executado
pela dentista do programa... 33
Figura 2 – Atendimento a gestantes executado pela dentista do programa. 33 Figura 3 – Consulta inicial e anamnese... 34
Figura 4 – Aplicação de flúor a 0,2%... 35
Figura 5 – Orientação de escovação... 36
Figura 6 – Exame clínico na posição joelho-joelho... 38
Figura 7 – Limpeza bucal com gaze úmida realizada previamente ao exame... 38
Figura 8 – Exame clínico com espelho bucal para a tomada dos índices de cárie... 39
Figura 9 – Realização das entrevistas em grupo... 41
Figura 10 – Distribuição das crianças da amostra por sexo... 45
Figura 11 – Distribuição das crianças da amostra por faixa etária... 46
1 INTRODUÇÃO... 12
2 OBJETIVO... 14
2.1 OBJETIVO GERAL... 14
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 14
3 REVISÃO LITERATURA... 15
4 METODOLOGIA... 29
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO... 29
4.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO... 30
4.2.1 Bebês... 30
4.2.2 Mães... 30
4.3 CARACTERIZAÇÃO DO BAIRRO E DA UNIDADE DE SAÚDE... 31
4.4 CARACTERIZAÇÃO DO PROGRAMA... 32
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS... 37
4.6 PROCEDIMENTO DE LEVANTAMENTO DE DADOS... 37
4.6.1 Instrumentos Metodológicos da Análise Quantitativa... 37
4.6.2 Instrumentos Metodológicos da Análise Qualitativa... 39
4.7 ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES... 42
4.8 CONSTITUIÇÃO DO CORPUS... 42
4.9 ORGANIZAÇÃO EM UNIDADES DE ANÁLISES... 42
4.10 PROCESSO DE CATEGORIZAÇÃO... 42
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 44
5.1 ANÁLISE QUANTITATIVA... 44
5.2 ANÁLISE QUALITATIVA... 51
6 CONCLUSÃO... 88
REFERÊNCIAS... 89
1 INTRODUÇÃO
A assistência odontológica pública no Brasil tem se estruturado a partir de diversos modelos que traduziam as políticas vigentes no momento histórico, prevalecendo entre os anos 50 e 70, o modelo de assistência a escolares que se tornou hegemônico. A partir daí, passaram a surgir algumas alternativas a este modelo com dois pilares distintos, a Odontologia Simplificada e a Odontologia Integral. Todos esses modelos estabelecidos a partir do paradigma curativo reparador mostrando-se ineficazes.
Diante da impossibilidade da Odontologia, sob esta ótica, promover saúde, tem-se observado algumas tendências atuais que, apesar de ainda não totalmente disseminadas no país, se replicaram em diversos municípios. Tem sido dada maior importância à prevenção e ao início da atenção mais precocemente, destacando-se o Sistema Inversão da Atenção e Atenção Precoce em Odontologia, no qual está incluída a Odontologia para Bebês. (OLIVEIRA, et al, 1999).
A experiência pioneira desta prática no Brasil teve início na Universidade Estadual de Londrina (UEL), onde se desenvolveu uma série de pesquisas e programas tendo como temática a atenção à saúde bucal nos primeiros meses de vida e no período pré-natal, reforçando a necessidade de se rever aspectos culturais para a promoção de saúde. (WALTER; FERELLE; ISSAO, 1996).
modelos assistenciais é uma estratégia fundamental além de representar a incorporação de um novo entendimento na perspectiva de promoção de saúde bucal, no entanto, as ações necessitam de constantes avaliações para que se tenha claro se os objetivos iniciais estão sendo alcançados. (OLIVEIRA, et al, 1999).
Os Programas com esse perfil têm se expandido e sido aplicados em diversas realidades sem uma sistemática de avaliação permanente, o que dificulta a análise dos resultados. Em Natal, RN, a Secretaria Municipal de Saúde implantou o Programa Bebê-Clínica, em três dos quatro Distritos sanitários, tendo sido o primeiro na Unidade de Saúde de Candelária em 1996, Distrito Sul. Posteriormente, as ações desta modalidade de programa foram também implantados nos Distritos Oeste e Leste. Até o presente momento não há registro de qualquer processo sistemático de avaliação com vistas a favorecer a compreensão do mesmo e de seus resultados. Este fato foi decisivo para a definição da realização deste estudo, que tem como principal objetivo, dotar o Programa de dados que auxiliem o processo gerencial e organizacional, além de facilitar possíveis mudanças no redirecionamento do mesmo.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar os resultados do Programa de Odontologia para Bebês da Unidade de Saúde de Candelária da cidade do Natal-RN.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Analisar a prevalência de cárie das crianças que participam do programa desde o primeiro ano de vida.
2- Avaliar o nível de adoção de novas atitudes das mães em relação aos hábitos que influenciam na saúde bucal de seus filhos.
3- Estudar o nível de percepção em saúde bucal das mães que nunca participaram do programa em comparação com o das mães que têm filhos cadastrados no mesmo.
3 REVISÃO DA LITERATURA
Embora nas últimas décadas a Cariologia tenha avançado rapidamente e os dados divulgados pelo Ministério da Saúde indiquem um declínio da cárie dentária em torno de 53,98% (FERREIRA, 1998), os desafios para a primeira infância são imensos, pois nesta faixa etária a cárie pode se manifestar de forma muito agressiva. Este fato deve-se à características peculiares como amamentações freqüentes, inclusive noturna, ausência de higienização, imaturidade do esmalte dos dentes recém erupcionados e presença comum de hipoplasias. (SEOW, 1998).
A cárie dentária em bebês tem sido um problema significante em alguns países desenvolvidos e subdesenvolvidos e diversos estudos têm demonstrado a alta prevalência da doença cárie em bebês. A Divisão de Saúde Dentária do Departamento de Saúde Pública da cidade de Illinois (EUA), durante a Conferência Anual sobre Saúde do bebê (Well Baby Conferences) no período de 1939 a 1942, efetuou uma série de exames em 3000 crianças de 1 a 71 meses de idade, de ambos os sexos em diversas áreas da cidade. Foi verificado que as crianças de 18 meses já apresentavam lesões de cárie, expressando um ceo-d de 0,02, enquanto as crianças de 30 meses possuíam cáries e obturações com o ceo-d de 0,22. Para o grupo de 42 meses o ceo-d encontrado foi de 1,06. (FULTON, 1952).
6 anos os percentuais foram respectivamente 70,9%, 78,3% e 83,3%. Não se encontrou diferença estatisticamente significante entre os sexos.
Na Hungria, Toth e Szabo (1959), investigaram 2699 crianças de ambos os sexos entre 2 e 7 anos. Não houve diferença estatística entre os sexos e os resultados encontrados do ceo-d para as crianças com 2 e 3 anos incompletos foram 0,15 e 0,78 respectivamente. Quanto ao percentual de crianças livres de cárie, este correspondeu a 95% para os menores de 2 anos e 75% para as de 3 anos incompletos.
Um estudo sobre prevalência de cáries foi realizado em 5 centros de saúde da cidade de Londres por Winter, et al (1971). Os resultados indicaram que não houve diferença significativa entre os sexos além de demonstrar que 98% das 172 crianças de 12 a 23 meses eram livres de cárie, perfazendo um ceo-d 0,04, enquanto que 82% das 173 crianças de 24 a 35 meses eram também livres de cárie, resultando um índice ceo-d de 0,76 para este grupo.
Na Suécia, Wendt, Hallonsten e Koch (1991), desenvolveram um estudo longitudinal de cárie em crianças de 1 e 2 anos. Observaram que para as idades de 1 e 2 anos, 99,5% e 92,3% das crianças eram livres de cárie respectivamente, evidenciando a necessidade e aplicação de programas para intensificar cuidados preventivos e restauradores em bebês.
com a idade. A autora verificou também que não houve diferença estatisticamente significante entre os sexos.
Walter e Nakama (1992) realizaram um levantamento epidemiológico em Londrina-PR. Foram examinadas 2264 crianças de 0 a 36 meses e os resultados divididos por faixas etárias. No grupo de 6 a 12 meses, a prevalência da doença cárie foi de 4,5%, atingindo 28,5% entre as crianças de 13 a 24 meses. A maior prevalência foi de 49,1% no grupo de 25 a 36 meses. Dessa forma os autores comprovaram que a experiência de cárie é cumulativa, aumentando com o evoluir da idade, principalmente quando não controlada.
Morita, Walter e Guillain (1993), estudaram 1974 crianças de 0 a 36 meses que buscaram a clínica de bebês da Universidade de Londrina entre os anos de 1985 a 1990. Foi constatado que 1,16% das crianças de 0 a 6 meses já possuíam cárie. Das crianças pertencentes à faixa etária de 7 a 12 meses, 4,93% também eram portadores dessa doença. Para as faixas etárias de 13 a 18, 19 a 24, 25 a 30, 31 a 36 meses os percentuais detectados foram 14,25%, 32,36%, 45,65% e 46,77%, respectivamente. Os autores apontam para a necessidade de desenvolvimento de medidas preventivas, diagnóstico e tratamento em crianças antes da idade escolar.
Bönecker (1996), pesquisou a prevalência da cárie em 548 crianças em Diadema, SP e encontrou ceo-d e ceo-s respectivamente de 0,16 e 0,17 para crianças de 1 ano de idade, 0,87 e 1,13 para as de dois anos e 2,54 e 3,68 para as crianças de 3 anos de idade. Também foi utilizado o índice de Knutson, através do qual o autor observou o percentual de crianças que apresentaram lesões de cárie nas faixas etárias entre 0 e 1 ano, 1 e 2 anos e 2 e 3 anos, sendo respectivamente, 8,92%, 34,50% e 66,50 %. Os resultados indicaram a necessidade de atendimento ao paciente infantil no consultório odontológico antes do primeiro ano de vida.
Estes dados alertam para a alta freqüência do surgimento precoce da doença cárie no Brasil e no mundo, sendo urgente a definição de estratégias e ações capazes de prevenir e promover saúde bucal. Neste contexto, vários autores têm sugerido o início da atenção odontológica o mais precocemente possível.
Mc Donald (1977) já aconselhava a realização do primeiro exame entre 16 e 24 meses. Dez anos depois, um estudo realizado por Goepferd, (1987) através da aplicação de questionários a pais de crianças, concluiu que a intervenção precoce provém da presença de condições indesejáveis como a presença de cárie de mamadeira, práticas alimentares incorretas, hábitos orais inadequados, administração incorreta de flúor. O autor relata que melhores resultados serão obtidos num programa de prevenção quando se inicia na idade de 6 a 12 meses.
Kamp (1991) sugere este início de atenção nos primeiros seis meses de vida, assim como Velasco, et al, (1993), sugerem a época de erupção do primeiro dente como o momento oportuno de iniciar as visitas ao odontopediatra, visando a prevenção da cárie dental, doença periodontal ou qualquer outra alteração estomatológica. Além disso, é estabelecido um contato positivo entre bebê e profissional, com intervenções preventivas e sem necessidade de intervenções curativas.
Konishi (1995) fala sobre o período de gestação ser o momento em que os pais estão mais receptivos à informações e que a educação da mãe grávida é essencial na prevenção de doenças orais do bebê.
com a alta freqüência de consumo do mesmo e ausência do hábito de higienização bucal comprovaram tal despreparo. Dessa forma, tem sido relatada a importância de uma atenção precoce com ênfase em educação em saúde para que os bons hábitos sejam instituídos corretamente em bebês. (GOEPFERD, (1987); FRAIZ e ISSAO (1994); PAUNIO et al, (1994)).
Uma tendência mundial tem sido a adoção de estratégias de educação em saúde bucal em programas públicos. Nos últimos anos tem sido abordado na literatura, a importância de mudança nas políticas de saúde enfatizando a necessidade de programas destinados a gestantes e lactentes. (GOEPFERD, 1987). Como fruto deste novo pensamento diversas atuações têm surgido nesta área. Uma das primeiras experiências ocorreu na Suécia, em 1985, onde os programas preventivos da cárie dentária já eram organizados pelo Serviço Público de Saúde Dental, tendo como alvo bebês a partir de 6 meses. Em 1987 foi introduzido em Londres, (Inglaterra), um programa de cuidados dentários nos Departamentos de Serviço Social das Creches. Nos Estados Unidos da América, a Universidade de Iowa estabeleceu de 1984 a 1986 um programa destinado a bebês baseado numa série de fatos, inclusive a alta prevalência de cárie de mamadeira. (WALTER; FERELLE; ISSAO, 1996).
educação e medidas preventivas, tratamentos curativos específicos, sendo considerado pioneiro no país. (WALTER; FERELLE; ISSAO, 1996).
Na Bebê Clínica da Universidade Estadual de Londrina, o atendimento a bebês inicia-se a partir de reuniões educativas com os pais. Imediatamente após realizam-se as ações preventivas e exames clínicos, seguindo-se o tratamento curativo quando se faz necessário. De acordo com a avaliação realizada pelos autores, 92,6% dos bebês que iniciaram no programa sem a doença cárie, permaneceram livres da mesma e a porcentagem daqueles que iniciaram com a doença e não desenvolveram mais lesões foi de 92,3%. Através de um levantamento epidemiológico em crianças de 6 a 7 anos observaram que o índice de morbidade dos dentes molares permanentes das crianças que participaram do programa quando eram bebês foi de 23%, enquanto para as que não tiveram esta oportunidade, foi de 75% .Os autores concluíram que tanto no âmbito público como no privado, o programa de Odontologia para Bebês, constitui-se em iniciativa adequada a ser utilizada e estimulada. (WALTER; GARBELINI; GUTIERREZ, 2001).
Dando continuidade à nova filosofia de atendimento, outras Universidades Nacionais também começaram a implantar o serviço como a Universidade Estadual de Ponta Grossa,PR, Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Faculdade de Odontologia de Caxias,RJ. As primeiras experiências no setor público surgiram com a instalação do programa na Companhia Siderúrgica Nacional em Volta Redonda,RJ e no município de Cambé, PR. (WALTER; FERELLE; ISSAO, 1996).
seguida é realizada a interposição dos hábitos de higiene e incluída uma rotina de terapias que visam o aumento da resistência do dente. Após a realização de um levantamento, foi encontrado um percentual de crianças que entraram sem cárie e continuaram sem adquiri-la de 92,28%. Para aquelas que iniciaram o programa com cárie, 62.7% não desenvolveram novas lesões cariosas.
Paiva, Peret e Gonçalves (1994), expõem o programa direcionado a crianças de 0 a 24 meses, realizado na região leste de Belo Horizonte. Em sua rotina são realizadas reuniões com equipe multiprofissional para esclarecimentos acerca de saúde bucal do bebê, além de reuniões com os pais, que tem o objetivo a educação em saúde. Durante o atendimento, além do exame clínico são realizadas ações de higiene bucal. As consultas de retorno são marcadas de acordo com a idade do bebê e as crianças são atendidas aos 8, 9, 12, 16, 20 e 24 meses de vida. Os autores relatam que a adoção de métodos educativos-preventivos aos pais de crianças nesta faixa etária e a utilização de um trabalho multidisciplinar é viável.
Milanez e Walter (1997) avaliaram a presença de placa visível e de cárie dentária em 70 crianças de 18 a 40 meses de idade que freqüentavam duas creches distintas. As crianças da creche que não possuíam atendimento odontológico precoce apresentaram um maior percentual de placa visível. Em relação à cárie dentária esta mesma população apresentou maior número de crianças com a doença, o que demonstrou que a placa visível é um fator de risco. Os resultados reforçam o entendimento de que através da educação dos pais quanto à higiene oral é possível promover a saúde bucal da criança.
Apesar desta preocupação relacionada ao atendimento à bebês, de uma forma geral, os diversos programas instituídos não têm sido avaliados de forma rotineira, dificultando assim a possibilidade de transformações e adaptações necessárias. Através da avaliação pode-se ter um entendimento sobre a qualidade do serviço prestado e torna-se possível adequar as ações de acordo com a realidade local. (OLIVEIRA et al, 1999).
Através da aceitabilidade, isto é, preferências do paciente de acordo com acesso, relação profissional-paciente e efeitos dos cuidados; legitimidade, em conformidade com as preferências sociais a respeito de tudo citado anteriormente e eqüidade, que é o princípio que determina o quão justo tem sido a proporção da distribuição dos cuidados e benefícios entre os membros da população.
Bellini (1991) refere-se a duas questões como um desafio para os serviços de saúde: a mudança de atitude em relação à doença, atuando-se na promoção de saúde e a mudança de comportamento da população que depende do repasse de conhecimento sobre saúde e incentivo às ações preventivas e diagnóstico precoce. O autor relata que a introdução de um programa de saúde bucal no Brasil é tarefa árdua, pois o sistema nacional está eminentemente ocupado com as enfermidades, sem um programa nacional de saúde. Entretanto, relata alguns cuidados básicos que devem ser considerados como, por exemplo, ser componente de um programa global de saúde na comunidade, possuir integração do serviço de emergências aos serviços básicos, de forma a encaminhar as pessoas que o procuram para um processo de educação e melhoria da saúde. O autor considera ainda a importância de bases educacionais e preventivas evitando-se o paternalismo e direcionando aos pacientes responsabilidades e obrigações bem definidas para haver continuidade do programa. Outro ponto citado é a definição de grupos de risco, essencial para facilitar o direcionamento de medidas específicas para indivíduos de alto risco.
Os aspectos conceituais e metodológicos a respeito da avaliação de serviços em saúde foram revisados por Azevedo (1991). O autor a reconhece como um elemento importante na caracterização de um sistema de saúde desejável e aponta o quadro conceitual de Donabedian como o mais acatado, citando as três áreas de exame reconhecidas por ele: Estrutura, Processo e Resultados. Ressalta ainda que a análise, quando se leva em consideração o aspecto quantitativo, é relativamente fácil, passando a tornar-se mais complexa e de difícil caracterização quando se busca o componente qualitativo. O estudo da qualidade deve envolver possíveis transformações do paciente ao nível do conhecimento, atitudes e comportamentos. Os instrumentos utilizados neste caso poderão ser abertos, envolvendo um componente subjetivo maior, ou fechados, mais objetivos e, assim, limitados no seu alcance. O enfoque da avaliação pode ser dirigido a um profissional, uma conduta ou situação. A avaliação de resultados é a mais atraente do ponto de vista científico e alguns aspectos considerados para avaliar a qualidade dos cuidados são a satisfação da clientela, a morbidade e mortalidade.
e confortar. Daí a importância de se avançar o processo avaliativo para áreas de atendimento direto tendo como um ponto a ser avaliado a satisfação dos pacientes.
Para um entendimento diferenciado desta dimensão dos serviços torna-se necessário uma análise qualitativa que segundo Minayo e Sanches (1993) tem suas potencialidades e limitações assim como a abordagem quantitativa. Os autores discutem ainda que estes instrumentos utilizados pela saúde pública servem para se aproximar da realidade observada e que nenhuma das duas é boa no sentido de ser suficiente para a compreensão completa da mesma. Um bom método será aquele que procura a associação, sendo operacionalmente exeqüível.
A importância da avaliação das ações e serviços, para que recursos não sejam desperdiçados e para que não se perca de vista o rumo dos objetivos a alcançar, é relatada por Narvai (1996), que também a entende como um desafio permanente para os administradores e autoridades de saúde. Afirma ainda que “é parte no processo gerencial influenciada pelo contexto organizacional e político e se constitui em poderoso e indispensável instrumento de transformação, não se limitando a mera atividade acadêmica”.
procuraram o serviço por prevenção, valorizaram mais a relação interpessoal, enquanto que, para os que buscaram cura, a eficácia foi mais valorizada. A autora ressalta que avaliação de qualidade dos serviços é um processo contínuo e as conclusões neste tipo de estudo tem caráter provisório.
Em Londrina/PR, foi realizada uma avaliação do programa da Bebê-Clínica por Oguido e Nakama (1999) através de entrevistas semi-estruturadas com sete mães participantes do projeto, objetivando analisar a relação paciente-profissional. Os resultados demonstraram que a procura por tratamento odontológico precoce é baseada em indicações e afirmações positivas, que levam a um entendimento, por parte dos pais, de que a prevenção é importante. Outro ponto observado foi a satisfação pessoal da mãe ao ser bem atendida pelo profissional, indicando que o bom relacionamento entre dentista e paciente pode otimizar os resultados dos programas de promoção de saúde bucal. As autoras concluíram que o profissional de saúde deve desenvolver suas habilidades de comunicação interpessoal, estar sensível às expectativas das mães, tanto na técnica quanto no relacionamento. A cumplicidade é a base de um trabalho de educação em saúde, exigindo um alto grau de empatia, isto é, a capacidade de colocar-se na perspectiva de visão dos pacientes.
utilizando esta técnica. Três dos cinco estudos fizeram parte de projetos mais amplos e tiveram caráter complementar. Os outros dois foram realizados com dados obtidos unicamente nos grupos focais. As experiências demonstraram que a técnica é eficiente, possibilitando, em curto período de tempo a identificação e análise aprofundada de problemas a partir do ponto de vista da população. Entre as inconveniências destaca-se a utilização de uma amostra intencional e pequena que exige em certos casos que os grupos focais sejam utilizados como técnica complementar a estudos quantitativos. Esta técnica é apropriada quando o objetivo do pesquisador é verificar de que modo as pessoas avaliam uma experiência, como definem um problema, e como suas opiniões, sentimentos e significados encontram-se associados a determinados fenômenos. Nestes estudos, os grupos possibilitaram o conhecimento de percepções, conceitos e opiniões do universo cultural da população. Com isso, os educadores planejaram e avaliaram programas educativos a partir das necessidades e da visão da população.
4 METODOLOGIA
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Este estudo enquadra-se em três correntes, pesquisa de campo do tipo quantitativo-descritivo, por procurar efeitos e resultados de um programa; pesquisa avaliativa do tipo Análise dos efeitos, pois dedica-se ao julgamento de uma intervenção com utilização de métodos científicos, analisando os rendimentos, assim como suas relações com o contexto e ainda pesquisa aplicada por caracterizar-se por um interesse prático, isto é, os resultados poderão ser utilizados, imediatamente, na solução de problemas que ocorrem na realidade (TRIPODI; FELLIN; MEYER, 1975; CONTANDRIOPOULOS et al, 1997; ANDER-EGG, 1978).
Desta forma, o estudo envolve duas análises, uma de natureza quantitativa, através da aplicação dos índices epidemiológicos ceo-d, ceo-s e Knutson, com os quais verificou-se a prevalência de cárie em crianças que ingressaram em um programa de Odontologia para bebês, no primeiro ano de suas vidas, sem atividade de cárie e foram acompanhadas por um período superior a 24 meses. A segunda, de caráter qualitativo, buscou avaliar o grau de satisfação das mães, o nível de conhecimento em saúde bucal das mesmas e a ocorrência ou não de mudança de atitude em relação aos hábitos interrelacionados com a saúde bucal. O estudo foi norteado, então, pelas seguintes questões:
1- As crianças que iniciaram no programa com menos de 12 meses e permaneceram por mais de 24 meses conseguiram continuar livres da doença cárie?
seus filhos após o ingresso no programa?
3- Como as mães consideram a qualidade do programa no qual seus filhos estão inseridos?
4- As mães que participam do programa têm um entendimento, no tocante à saúde bucal, diferente de outras mães que não tiveram a oportunidade de participar?
4.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO
4.2.1 Bebês
A amostra pesquisada no estudo foi constituída por 52 crianças com idade média de 33 meses variando de 24 a 60 meses. O critério de seleção determinou a inclusão apenas de crianças que ingressaram no programa até os 12 meses e tiveram permanência superior a 24 meses. Esta escolha deu-se em função da citação de diversos autores que sugerem o primeiro ano de vida como idade ideal para dar-se início a ações educativas e preventivas (KAMP, 1991; VELASCO, 1993; KONISH, 1995; BÖNECKER, 1995). A permanência limite de 24 meses no programa é o mínimo exigido para se executar uma avaliação em saúde (BELLINI, 1991).
Para uma melhor distribuição da amostra foi realizado um agrupamento das crianças por faixa etária, utilizando-se para tal um intervalo de 12 meses. Portanto a prevalência de cárie foi estudada levando-se em consideração as faixas de 24 36, 36 48 e 48 60 meses.
4.2.2 Mães
da técnica de grupo focal (MORGAN, 1988) aplicada em 18 mães divididas em três grupos de seis pessoas. Paralelamente foi formado um outro segmento de mães freqüentadoras da Unidade, porém sem os filhos terem participação no programa. Os grupos também foram formados e divididos com o mesmo número de mães. Para obtenção de uma homogeneidade, as mães foram distribuídas de acordo com o grau de escolaridade e nível sócio econômico.
4.3 CARACTERIZAÇÃO DO BAIRRO E DA UNIDADE DE SAÚDE
A Unidade de Saúde de Candelária, localizada no Distrito Sanitário Sul da Cidade do Natal, RN, foi escolhida intencionalmente para o estudo por ter sido pioneira na implantação de um atendimento direcionado a Bebês na cidade e por estar em atividade nesta área há mais de quatro anos.
O Distrito Sanitário sede do programa, abrange os bairros de Lagoa Nova, Nova Descoberta, Candelária, Pitimbú, Neópolis, Capim Macio e Ponta Negra. O bairro de Candelária possui uma população de 18018 habitantes, sendo 7.39% entre 0 e 4 anos (IBGE, 1991). Para atender às necessidades de saúde dessa população, o bairro dispõe da Unidade de Saúde no âmbito municipal, além de clínicas privadas. Em relação à Odontologia para bebês, o serviço da Unidade é o único na área.
Nutricional (SISVAN), para crianças de 0 a 5 anos e gestantes.
4.4 CARACTERIZAÇÃO DO PROGRAMA
Com o intuito de iniciar um programa odontológico voltado para gestantes e bebês, a Secretaria Municipal de Saúde do Natal promoveu, em março de 1996, um curso de capacitação, no qual houve a participação de vinte dentistas, dentre elas a Odontóloga da Unidade de Saúde de Candelária.
Inicialmente o programa era desenvolvido isoladamente no consultório dentário. Aos poucos a sistemática de trabalho foi ampliada e profissionais de outras áreas, como, assistentes sociais, nutricionistas, enfermeiras, psicólogas, médicos e auxiliares de enfermagem, passaram a integrar a equipe.
O principal objetivo é a promoção da saúde bucal em crianças de 0 a 36 meses. Isto se dá através de tratamento preventivo - educativo e quando necessário terapia curativa. Uma vez matriculado no programa, o bebê passa a ser acompanhado regularmente, com consultas em intervalos de um a três meses, de acordo com o risco à cárie, sem limite de idade para sair. As crianças maiores de dois anos que procuram o programa também são atendidas em função da unidade não possuir um setor de atendimento de odontopediatria.
Fig. 1: Atendimento de um bebê no sistema joelho-joelho executado
pela dentista do programa
Fig. 2: Atendimento a gestantes executado
As mães e gestantes usuárias da unidade são encaminhadas para o ingresso no programa pelo setor de distribuição de fichas, enfermeiras do CD e pré-natal, médicos, nutricionistas, assistentes sociais e também pela equipe da imunização. A primeira consulta é realizada após uma entrevista com as assistentes sociais que buscam um maior conhecimento sobre a realidade social. Na ocasião são explanados os direitos e deveres do usuário da unidade, objetivos, funcionamento e normas do programa, importância da prevenção das doenças bucais e o compromisso dos pais com a saúde bucal das crianças.
O atendimento odontológico propriamente inicia-se após a observação das condições gerais dos pacientes através da análise dos prontuários. Segue-se então a anamnese que investiga hábitos alimentares (freqüência, aleitamento materno, uso da mamadeira, lanches e uso do açúcar) hábitos bucais (chupeta, sucção de dedo, outros) higiene bucal, uso de medicamentos, e uso de dentifrícios (Fig. 3). Mediante as informações obtidas são feitas as orientações necessárias sobre transmissibilidade da cárie e prevenção das doenças bucais.
Em relação à dieta, as mães das crianças que se alimentam com aleitamento materno exclusivo são incentivadas a continuar amamentando e são informadas sobre a importância da orientação feita pela nutricionista na época do desmame.
As crianças que entram no Programa após o desmame, muitas vezes já apresentando hábitos dietéticos nocivos (mamadeira noturna, dieta inadequada, leite ou sucos adoçados), recebem orientações sobre a influência da dieta no processo de formação da cárie e são encaminhadas à nutricionista para uma avaliação mais detalhada.
A limpeza bucal é orientada de forma direta com o objetivo de ensinar as mães como realizá-la. Para os bebês sem dentes erupcionados, é feita a limpeza dos rodetes gengivais, língua e mucosa jugal com fralda umedecida por água fervida ou filtrada depois das principais mamadas e após a erupção dos primeiros dentinhos, inicia-se a aplicação de flúor a 0,2% (Fig. 4). Mediante a erupção dos primeiros molares decíduos, as mães são orientadas para realizar a limpeza bucal com escova macia (Fig. 5). Na presença de lesões cariosas, o procedimento consiste em aplicações de cariostáticos e/ou restaurações. Com relação ao retorno, este é estabelecido de acordo com o risco e presença ou não de manchas brancas e lesões cariosas e na oportunidade também são reforçadas as orientações dadas às mães. Há preocupação de se observar as datas marcadas pelos outros programas, no sentido de se evitar múltiplas vindas à unidade e também a época do desmame para encaminhamento à nutricionista. Faz parte do serviço a realização de palestras em grupos que têm sido feitas de forma esporádica e não sistematizada.
Inicialmente era distribuída a solução de fluoreto de sódio a 0,2% em frascos plásticos pequenos (aproximadamente 10 ml) para uso caseiro, contudo alguns pais apresentavam muitas dificuldades quanto ao uso da solução, não observando a dosagem ou a freqüência recomendada. Além disso, foi observado que uma parcela de mães só procuravam o serviço para aquisição do flúor. Em razão desses fatos, a distribuição para uso caseiro foi suspensa.
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Após aprovação do trabalho pelo comitê de ética, foi enviado à direção da Unidade de Saúde, um ofício pedindo autorização para realização do mesmo. Com a aprovação da direção, as mães ou responsáveis foram esclarecidos sobre a pesquisa e assinaram um termo de consentimento de acordo com a resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde (Anexos 1 e 2).
4.6 PROCEDIMENTO DE LEVANTAMENTO DE DADOS
A coleta de dados deste estudo foi realizada em dois momentos. Na primeira etapa foram relacionados os dados quantitativos e posteriormente efetuada a avaliação qualitativa.
4.6.1 Instrumentos Metodológicos da Análise Quantitativa
prevalência de cárie e do percentual de indivíduos que não apresentam sinais presentes ou passados da doença cárie. (Fig. 6).
Os exames clínicos foram realizados à luz artificial, unicamente com o espelho bucal, após limpeza realizada com gaze úmida, (Fig.7). A sonda exploradora não foi utilizada pela possibilidade de causar danos mecânicos ao esmalte desmineralizado, além de transferir microrganismos cariogênicos de fissuras infectadas para aquelas livres de contaminação (LOESCH, SVENBERG, PAPE, 1979 ; LUSSI, 1991). (Fig.8).
Fig. 6: Exame clínico na posição joelho-joelho.
A análise destes dados foi realizada de forma descritiva, sendo os valores obtidos através dos índices de prevalência apresentados por faixas etárias de 12 em 12 meses.
4.6.2 Instrumentos Metodológicos da Análise Qualitativa
Para um maior aprofundamento do caráter social e intencionalmente construir o conhecimento de forma mais integral, optou-se por uma análise qualitativa através da técnica de grupo focal, metodologia que vem sendo utilizada por epidemiologistas e educadores em saúde. Desta forma, há possibilidade de atingir um maior número de pessoas simultaneamente, assim como, facilidade na obtenção de dados com um certo nível de profundidade em um tempo reduzido.
Fig. 8: Exame clínico com espelho bucal para a
Esta técnica utiliza sessões grupais como foros facilitadores da expressão e obtém dados a partir de discussões planejadas onde os participantes expressam suas percepções sobre uma questão específica num ambiente permissivo e não constrangedor. (MORGAN 1988).
Foi organizado um roteiro de discussão para cada grupo que foi testado anteriormente através de um estudo piloto e preparado de acordo com os objetivos do estudo. Uma vez que as comunicações dos entrevistados estavam em consonância com as questões, não houve necessidade de reajustes e as informações obtidas nesta fase fizeram parte da pesquisa. O número de sessões foi definido de acordo com a quantidade e qualidade dos dados obtidos, sendo encerradas quando atingiram o chamado grau de saturação.
De acordo com Azevedo (1991) uma avaliação de resultados deve levar em consideração além da morbidade, a satisfação da clientela. Akerman e Nadanovsky (1992), afirmam que a tarefa do serviço vai além da cura, devendo tranqüilizar, aliviar e confortar. Dessa forma torna-se importante, segundo os autores, a satisfação dos pacientes no processo de avaliação.
Pretendeu-se com esta técnica observar se há relação entre os resultados quantitativos e possíveis mudanças de atitude das mães, além de observar como as mesmas avaliam a experiência no programa, se está satisfazendo as suas necessidades, e como definem o problema da saúde bucal dos bebês, suas dificuldades e se há diferença entre o nível conhecimento das mães que participam do programa e aquelas que não participam.
A pesquisadora exerceu a função de moderadora dos grupos, encorajando os participantes a expressarem livremente seus sentimentos, opiniões e pareceres sobre a questão em estudo. Manteve também a discussão focalizada, fazendo resumos e retomando o assunto quando alguém se desviava dele. As sessões foram gravadas com o consentimento das mães e depois transcritas para análise, proporcionando uma visão geral dos grupos em relação ao tema enfocado. (Fig. 9 )
4.7 ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES
Para verificar as questões de estudo e identificação dos significados das comunicações obtidas durante a investigação, optou-se pela Análise de Conteúdo de acordo com Bardin (1977), a qual consiste no conjunto de técnicas que auxiliam na explicitação e sistematização do conteúdo das mensagens. Dessa forma algumas etapas foram seguidas para uma aproximação mais precisa dos significados do material analisado.
4.8 CONSTITUIÇÃO DO CORPUS
De acordo com Bardin (1977), corpus é “o conjunto dos documentos tidos em conta para serem submetidos a procedimentos analíticos.” Neste estudo o corpus é constituído por seis entrevistas em grupo realizadas entre mães participantes e não participantes do programa.
4.9 ORGANIZAÇÃO EM UNIDADES DE ANÁLISES
Após a transcrição das entrevistas e leitura minuciosa foram estabelecidas as unidades de análise, separando o conteúdo em frases que forneceram significados possíveis de serem analisados, sistematizados e situados no contexto.
4.10 PROCESSO DE CATEGORIZAÇÃO
Os elementos foram classificados e reagrupados de acordo com temas previamente definidos e dessa foram estabelecidas as categorias que emergiram em cada um individualmente.
Tema 1- Conhecimento sobre saúde bucal
C2- Higiene Bucal
C3- Prevenção
Tema 2-Mudanças de Atitudes
C1-Higiene Bucal
C2- Padrão Alimentar
C3- Hábitos Bucais
Tema 3-Dificuldades
C1-Alimentação
C2-Remoção de Hábitos Bucais
C3- Higienização
Tema 4-Satisfação com o programa C1- Importância do programa
C2-Relação Profissional / Paciente
5 RESULTADOS E DISCUSSÂO
Levando-se em consideração a natureza dos dados desta investigação, optou-se por apresentar os resultados juntamente com a discussão, formando um corpo único, com a finalidade de melhor situar o leitor e evitar repetições ao longo do texto.
Uma outra situação posta diz respeito a necessidade de uma análise qualitativa como complementar aos dados quantitativos a serem apresentados. (MINAYO; SANCHES, 1993). Por outro lado torna-se interessante destacar a hegemonia da análise qualitativa, cujos dados foram coligidos através da técnica de grupo focal, instrumento metodológico aplicado rotineiramente no campo das ciências sociais. (MORGAN, 1988).
Dessa forma, iniciar-se-á a apresentação dos resultados a partir das informações acerca da prevalência de cárie, que se constitui como indicador do sucesso ou não do Programa de Odontologia para Bebês, objeto desta pesquisa.
5.1 ANÁLISE QUANTITATIVA
A abordagem quantitativa, realizada as expensas da prevalência de cárie será apresentada de forma descritiva.
TABELA 1 - DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS DA AMOSTRA POR SEXO. NATAL, RN. 1999.
NÚMERO DE CRIANÇAS DA AMOSTRA SEXO
Absoluto %
Feminino 29 55,8
Masculino 23 44,2
Total 52 100,0
Feminino
55,8% Masculino
44,2%
FIGURA 10 - DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS DA AMOSTRA POR SEXO
A prevalência de cárie foi estudada levando-se em consideração a divisão da amostra em 3 faixas etárias, utilizando-se para isto um intervalo de 12 meses.
Apenas 11,5% da amostra apresentavam idade superior a 48 meses (Tab.2 e Fig.11).
TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS DA AMOSTRA POR FAIXA ETÁRIA. NATAL, RN. 1999.
NÚMERO DE CRIANÇAS DA AMOSTRA IDADE
(meses) Absoluto %
Até 36 24 46,2
Mais de 36 até 48 22 42,3
Mais de 48 até 60 6 11,5
Total 52 100,0
Ate 36 meses
46,2%
Mais de 36 até 48 42,3% Mais de 48 até 60
11,5%
Do total de 52 crianças integrantes da amostra, 11,5 % apresentaram-se com experiência de cárie após o ingresso no programa conforme Tabela 3 e Figura 12 a seguir:
TABELA 3 - ÍNDICE DE KNUTSON, SEGUNDO O TOTAL ABSOLUTO E PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEM EXPERIÊNCIA DE CÁRIE OU COM ESTA EXPERIÊNCIA NAS DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS NATAL, RN. 1999.
CRIANÇAS SEM EXPERIÊNCIAS DE CÁRIE
CRIANÇAS COM EXPERIÊNCIAS DE CÁRIE
FAIXAS ETÁRIAS
(meses) N %
N
%
24 36 23 95,8 1 4,2
36 48 18 81,8 4 18,2
48 60 5 83,3 1 16,7
Total 52 88,5 6 11,5
Até 36 Mais de 36 até 48 Mais de 48 até 60
Faixa Etaria 0 20 40 60 80
100 NºCriancas
s/exper. c/exper.
FIGURA 12 - PROPORÇÃO DAS CRIANÇAS DA AMOSTRA COM ceo_d
Pode-se observar pela análise desta tabela que houve aumento na prevalência de cárie entre a 1ª e a 2ª faixa etária e uma sutil diminuição na 3ª. Este fato pode ser explicado pelo pequeno número de unidades amostrais neste último grupo.
Na faixa etária de 24 a 36 meses, apenas 4,2% dos bebês examinados apresentaram lesões de cárie. Estes valores encontraram-se distantes do perfil epidemiológico para esta idade, apresentado por alguns autores em levantamentos realizados no Brasil.
Walter & Nakama (1992) encontraram um percentual de 49,1% de crianças afetadas pela doença e Bönecker (1996) registrou 66,50% de casos na mesma faixa etária. Apesar de ter analisado crianças de 0 a 36 meses, Graner et al (1994) encontrou um percentual de 34,8%, o que encontra-se superior ao observado nesta pesquisa. Uma alta prevalência de 52% também foi verificada por Montandon, Alves, Menezes (1997) em Recife, PE, na faixa etária de 24 a 30 meses.
Os resultados encontrados por Arias, Brandão e Nogueira (1997), embora tenham sido inferiores aos estudos citados anteriormente, ainda encontram-se diferentes desta pesquisa. Eles obtiveram uma prevalência de cárie de 11,28% na faixa etária de 12 a 24 meses e 13,83% de 24 a 36 meses.
da presente pesquisa, mesmo no caso da faixa etária maior, situaram-se dentro da classificação de baixa prevalência.
TABELA 4 – ESCALA DE VALORES LIMITES PARA ANÁLISE DO ÍNDICE KNUTSON PROPOSTA POR CERQUEIRA (1998)
Faixas etárias Percentual % Prevalência 0,0 10,0 Baixa 10,0 15,0 Moderada 15,0 25,0 Alta 24 36 meses
+ 25,0 Muito alta
Fonte: Dissertação de mestrado, CERQUEIRA, 1998.
Situação semelhante verificou-se quando se comparou os dados relativos ao índice ceo-s (Tab. 5) do presente estudo com a escala proposta por Cerqueira (1998) (Tab. 6). Igualmente pôde-se considerar uma baixa prevalência de cárie entre os bebês do programa. A este respeito convém destacar dados de Toth e Szabo (1959) e Bönecker (1995) que encontraram para esta faixa etária escores médios de ceo-d de 0,78 e 2,54 respectivamente. Portanto, acima dos valores aqui obtidos.
TABELA 5 - ÍNDICES ceo-d E ceo-s EM RELAÇÃO ÀS FAIXAS ETÁRIAS. NATAL, RN. 1999.
Faixas etárias ceo-d médio ceo-s médio
24 36 meses 0,08 0,08
36 48 meses 0,40 0,40
TABELA 6 – ESCALA DE VALORES LIMITES PARA ANÁLISE DO ÍNDICE eco-s PROPOSTA POR CERQUEIRA (1998)
Faixas etárias Valores Prevalência
0,0 ≤ ceo-s < 1,1 Baixa 1,1 ≤ ceo-s ≤ 2,4 Moderada 24 30 meses
ceo-s > 2,4 Alta
0,0 ≤ ceo-s < 1,3 Baixa 1,3 ≤ ceo-s ≤ 2,6 Moderada 30 36 meses
ceo-s > 2,6 Alta Fonte: Dissertação de mestrado, CERQUEIRA, 1998.
Outros estudos, nos quais também se utilizou o índice ceo-d, revelaram uma prevalência superior à encontrada nas faixas etárias estudadas. Dentre eles o de Tomita et al (1994), que detectou um ceo-d de 0,43 para a faixa etária de 0 a 24 meses e 2,02 para crianças de 36 a 48 meses em creches da cidade de São Paulo,SP e em Bauru,SP estudando as mesmas faixas, os referidos autores encontraram valores ainda mais altos, 1,18 e 5,49 para as respectivas faixas.
Quanto ao índice ceo-s o presente estudo revelou na faixa etária de 24 a 36 meses um valor médio de 0,08. Tal resultado mostra-se inferior ao encontrado por Bönecker (1996) de 1,13 aos 24 meses e de 3,68 aos 36 meses e Cerqueira (1998) que estudou crianças na faixa de 24 a 30 meses obtendo um valor médio de 1,21. No mesmo trabalho a autora encontrou um valor de 3,35 na faixa de 30 a 36 meses.
merece destaque o referenciado por Walter, Garbeline, Gutierrez (1991). Os autores avaliaram crianças que ingressaram no programa de Odontologia para Bebês de Londrina e de Cambé, tendo verificado que na primeira cidade citada, 92,6% das crianças que iniciaram sem cárie continuaram sem manifestação da doença. Percentual semelhante foi encontrado em Cambé (92,28%), mas os autores não deixam claro o período de participação avaliado. No presente estudo obteve-se um percentual de 84,61% em crianças com período médio de participação de 32,5 meses.
Ainda nesta mesma linha encontra-se o estudo de Garbosa e Walter (1977) que realizaram uma avaliação com uma amostra semelhante a este referente trabalho. As crianças analisadas entraram no programa em torno de seis meses e permaneceram por dois anos. Os autores encontraram um percentual de 0% de cárie de mamadeira e 2% de cáries simples. Comparando-se o percentual de cárie de mamadeira semelhante na avaliação do Distrito Sul de Natal, denotando um resultado satisfatório, porém o percentual de cárie simples situou-se em 11,5% (Tab.10). Este fato tende a significar que o programa de Natal ainda precisa de um redirecionamento das ações no sentido de melhorar a sua eficácia.
5.2 ANÁLISE QUALITATIVA
Foram selecionados para o estudo, temas que ajudassem a analisar a eficácia do programa em questão, como o conhecimento das mães sobre saúde bucal, as mudanças de atitude observadas que pudessem ser uma conseqüência direta do programa, as dificuldades encontradas no processo e o nível de satisfação dos usuários. Dessa forma foi possível cobrir uma extensão máxima de tópicos relevantes, além de favorecer a apreensão de dados específicos. O contexto dos participantes foi considerado na análise das respostas e a abrangência dos temas atende aos pressupostos teóricos de Merton apud Morgan (1988) para a efetividade dos grupos focais.
Levando em consideração as experiências anteriores e os ensinamentos de pesquisadores envolvidos nesta área, como Morgan (1988) & Minayo (1988) dentre outros, após a realização das entrevistas em grupo, transcrição de todas as evocações e leitura exaustiva, as citações foram categorizadas dentro dos temas aos quais guardavam relações em função do significado (Quadro 1).
QUADRO 01 - TEMAS E CATEGORIAS
TEMAS CONHECIMENTO EM SAÚDE BUCAL
MUDANÇAS DE
ATITUDE DIFICULDADES
SATISFAÇÃO COMO
PROGRAMA
CONCEITO HIGIENE BUCAL ALIMENTAÇÃO IMPORTÂNCIA DO PROGRAMA
HIGIENE PEDRÃO ALIMENTAR REMOÇÃO DE HÁBITOS RELAÇÃO PROFISSIONAL/ PACIENTE C A T E G O R I A
Partindo do primeiro tema estudado, Conhecimento sobre Saúde Bucal, procurar-se-á destacar as concepções das mães. Dessa forma, englobou-se todas aquelas falas nas quais se apreendeu um conceito de saúde bucal e aspectos abordados que foram interpretados como facilitadores da elaboração de uma atitude positiva quanto à preservação da saúde dos bebês. Convém destacar que os sujeitos incluídos nesta primeira temática constituem o grupo de mães que foram beneficiados pelas ações do programa e em outro grupo aquelas que ainda não tiveram acesso ao mesmo.
Com esta avaliação buscou-se verificar se havia diferença sobre o entendimento do que é saúde bucal entre estes dois grupos, a partir dos discursos pronunciados. Neste sentido, é válido ressaltar que o conceito de saúde bucal por mais amplo que se conceba na atualidade, foi aos poucos construído pelas mães de ambos os grupos à cada fala, surgindo na maioria das vezes como sinônimo de higienização e preocupação com dieta cariogênica (Quadro 2).
Mães Participantes:
“(...)saúde bucal é tratar bem dos dentes, após as refeições sempre escovar (...) evitar ficar dando bala para não estragar os dentes.”
Mães não Participantes:
“(...)é ter higiene dos dentes, estar sempre escovando (...) é evitar que a criança viva com confeito.”
enfocadas pelas mães participantes do programa no sentido de melhor aproximar-se ao conceito mais amplo de saúde bucal, como pode ser visto nas evocações seguintes:
“(...)saúde bucal é a prevenção primeiramente, não ter problema, é ter saúde de um modo geral, prevenção e bem estar completo, não só bucal, mas a mente, físico, é o bem estar (...)é ter dentes e gengivas em geral, limpos, saudáveis, fortes, manter longe de cárie(...)é saúde dos dentes, gengiva, língua, garganta.”
Possivelmente este fato tenha ocorrido em função da participação destas mães em ações educativas que fazem parte do programa. Não se pode perder de vista no entanto, que a Odontologia contemporânea vem conseguindo aos poucos dar uma conotação preventiva às suas ações, quer no serviço público ou privado, embora de forma hegemônica ainda seja de cunho curativo.
No decorrer das entrevistas, quando foi suscitado o conhecimento sobre cuidados com a saúde bucal do bebê, apreendeu-se diversas construções verbais que igualmente permitiram uma análise comparativa entre os dois grupos. Neste caso Higiene Bucal foi à categoria mais evidente nos discursos das mães conforme mostra o Quadro 3.
com cotonetes, acessório de higiene normalmente utilizado para aplicação de fluoretos.
Mães Participantes:
“(...)tem que passar a fralda depois do leite, do suco, começando a limpeza antes mesmo que ele não tenha dentes(...)desde os primeiros dias de vida a gente tem que fazer a limpeza depois das refeições.”
Mães não participantes:
“(...)quando ele era de braço eu sempre limpava após a alimentação, pegava um cotonete, molhava e passava(...)eu limpava mesmo antes dele ter dente porque eles golfam, para não dar sapinho tem que ficar limpando(...)depois de dar banho tem que passar um cotonete na gengiva da criança ou uma fralda.”
O fato de existir em funcionamento um programa que se preocupa com a prevenção, tem influenciado o surgimento de atitudes diferenciadas entre os não participantes que têm como fontes de informação, profissionais ligados a outros setores da Unidade Sanitária, também engajados de forma indireta no programa.
Convém ressaltar que as mães não participantes do programa, embora tenham algum conhecimento a cerca do tema, não dão muita prioridade à limpeza bucal, principalmente dos bebês ainda sem dentes erupcionados, justificando a ausência de tempo disponível como determinante da situação.
Mães não participantes:
estou limpando porque geralmente eu vivo mais na rua que em casa(...)a gente sabe que tem que limpar, eu pelo menos eu não faço porque eu não tenho tempo(...)eu não vou dizer que limpo direto mesmo, eu não posso todos os dias estar limpando. ”
Por outro lado, é possível destacar-se no discurso das mães participantes uma aproximação que parece refletir uma preocupação em potencial com ausência de higienização e sua relação com o surgimento da doença cárie. Este fato não é observado entre as mães não participantes, mas o grupo apresenta um aspecto cultural arraigado e intimamente relacionado a hábitos tradicionalmente estabelecidos, como escovar após o café, limpar após regurgitação e higienizar em função do hálito.
Mães Participantes:
“(...)manter os dentes limpos para manter longe de cárie(...)se você sempre que comer procurar limpar a boca, não causa tanto problema.”
Mães não Participantes:
“(...)tem que escovar após as refeições(...)tem que escovar depois do jantar e depois do café (...)tem que limpar os dentes à noite e de manhã(...)eu limpava mesmo antes dele ter dente porque eles golfam(...)eu acho que o mais importante é escovar de noite, que dorme com a boca fechada e fica aquele mau hálito.”
precoce, aparecerão problemas no futuro. Este fato pode ser ilustrado com as falas a seguir:
Mães Participantes:
“(...)devemos cuidar dos dentes agora para depois ser melhor(...)é uma preocupação que eu não vou ter no futuro com certeza (...)tem que ter mais cuidado ainda, porque se não tiver cuidado quando é novinho, vai apresentar o problema mais tarde, quando tiver numa idade maior e tiver todos os dentes, aí já todo cheio de cárie já tá sem jeito porque não cuidou quando era bebê(...)a preocupação da gente é fazer com que a gente não veja no futuro a criança da gente com dor de dente, arrancando dente cedo, usando prótese dentária.”
As dificuldades de acesso às ações curativas do sistema de saúde, de alguma forma no grupo estudado, têm despertado a atenção para o cuidado de cunho preventivo.
Mães Participantes:
“(...)por isso que a gente deve cumprir direitinho, para depois ser melhor, porque é difícil. O pessoal não consegue ficha para dentista para criança.”
Mães não Participantes:
“(...)se não cuidar desde bebezinho vai criar cárie quando tiver um ou dois anos(...)quando tiver problema tem que vir ao dentista.”
Ainda em relação à categoria prevenção pôde-se destacar somente entre as mães integrantes do programa, um entendimento de que a doença cárie pode ser transmissível.
Mães Participantes:
“(...)A pessoa que vai cuidar do seu filho deve não ter problema de cárie, porque se tiver vai passar(...)a questão do beijo diretamente na boca, no caso de brinquedos de boca em boca, chupetas, mamadeiras, tudo isso tem possibilidade de contrair cárie(...)a pessoa que cuidava do meu primeiro filho era cheia de cárie, mas eu tinha que trabalhar, tinha que pegar(...)mamadeiras e chupetas podem transmitir cárie, principalmente se alguém tiver com início de cárie.”
Estudos realizados por Keyesem hamsters, em 1960 já demonstravam ser a cárie dentária uma doença infecciosa e transmissível e a comprovação em humanos deu-se em 1971 por um estudo realizado por Jordan et al apud Oliveira (1997) . Embora já com comprovações científicas a respeito, a transmissibilidade não é um tema de notório conhecimento popular, tendo-se discutido somente em grupos específicos de Odontologia. Portanto, não é surpreendente que esta questão não tenha emergido entre as mães não participantes.
cariogênicas favorece um alto risco de cárie na dentição decídua, que pode se estender até à dentição permanente.
Algumas citações abordadas pelas mães, embora não tenham emergido como categoria, merecem análise por sua inclusão em conhecimentos em saúde bucal. Elas referem-se ao uso de antibióticos conforme os relatos seguintes.
Mães Participantes
“(...)O problema da medicação à noite, que a criança toma, é muitas vezes antibiótico no horário certo, que ela vai dormir. Não é o antibiótico que enfraquece o dente, é o açúcar que tem dentro que deixa a cárie aparecer.”
Mães não participantes
“(...)o antibiótico interfere na saúde bucal, talvez a criança não tenha se excedido nas balas, mas o problema está na medicação, o antibiótico interfere(...)já ouvi falar que antibiótico é melhor evitar(...)a mãe deve evitar antibiótico, porque meu sobrinho não tem nenhum dente que presta de tanto antibiótico que ele tomou.”
O conhecimento popular de que o antibiótico causa cárie foi destacado no discurso das mães não participantes, enquanto no outro grupo já existe um pensamento mais elaborado de que o açúcar contido nas medicações é o que poderia ocasionar a doença.
Avançando nas análises, buscou-se verificar se os ensinamentos a cerca de saúde bucal, objeto das atividades de educação em saúde do Bebê-Clínica, foi suficiente para despertar nas mães o surgimento de novas atitudes. Assim efetuou-se uma análiefetuou-se das evocações que pudesefetuou-sem denotar a aquisição de novas
atitudes, as quais poderiam ser uma decorrência da introjeção das novas
Alguns autores confirmam que há necessidade de reforço permanente para que se consolide comportamentos favoráveis à prevenção dos problemas bucais (MOREIRA et al, 1980).
Neste sentido verificou-se que a categoria Higiene Bucal foi o que mais suscitou depoimentos das mães no sentido de um redimensionamento da sua prática. Esta situação encontra-se explícita no Quadro 5 e exemplificada nas citações abaixo.
“(...)eu sempre escovei o dentinho dele, mas agora tenho mais atenção, mais cuidado, eu tenho que pensar na dentição, insistir mais, não deixar para lá não, eu agora insisto até fazer a limpeza direito (...)mudei na forma de escovar, porque a gente não tem conhecimento e escova de forma errada e eu nem sabia que era necessário escovar a língua(...)agora tenho noção de limpar todo dia, antes eu nem ligava, não ensinava a escovar, do jeito que ele escovasse eu achava que estava bom, agora não, a gente tem noção de como passar a escova, isso eu aprendi.”
Este resultado citado pelas mães está de acordo com Allaluusua e Malmivirta apud Milanez e Walter (1997) que verificaram relação positiva entre ausência de placa visível com o acesso ao atendimento precoce. Ainda de acordo com Zoli et al apud Milanez e Walter (1997), a interposição de medidas de higiene através do atendimento odontológico precoce, é um dos fatores responsáveis pela baixa prevalência de cárie de crianças até 4 anos de idade.
