UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM ODONTOLOGIA
KARYNA DE MELO MENEZES
EFICÁCIA DO TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO EM INDIVÍDUOS COM MUCOSITE PERI-IMPLANTAR
Karyna de Melo Menezes
EFICÁCIA DO TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO EM INDIVÍDUOS COM MUCOSITE PERI-IMPLANTAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte em cumprimento às exigências para obtenção do título de mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel
Karyna de Melo Menezes
EFICÁCIA DO TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO EM INDIVÍDUOS COM MUCOSITE PERI-IMPLANTAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte em cumprimento às exigências para obtenção do título de mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em: ___/____/____.
________________________________________________________________________ Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel – Universidade Federal do Rio Grande do
Norte Orientador
________________________________________________________________________ Prof. Dr. Euler Maciel Dantas – Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Membro Interno
________________________________________________________________________ Prof. Dr. Márcio Zaffalon Casati – Universidade Federal do Rio Grande do Norte
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
A Deus, por todas as maravilhas que Ele fez na minha vida e por me guiar em todos os momentos.
Aos meus pais, Léa e Jader, com quem eu aprendi a ser forte e batalhar pelos meus objetivos. Nenhuma palavra será suficiente para mostrar o quanto sou garta por vocês terem abidicado de suas vidas em função da educação minha e das minhas irmãs.
As minhas irmãs, Cynthia e Hevelyne, por permanecermos unidas mesmo com a distância que existe entre nós.
A Claudio Cavalcanti, que é um anjo que Deus colocou na minha vida. Eu agradeço absolutamente por tudo. Não só por ter me incentivado a chegar até aqui, mas por ter acreditado, e ainda acreditar, que sou capaz de ir longe. Obrigada pelo seu amor, dedicação e por sempre fazer tudo para me ver feliz!
Aos meus sogros, Kátia e Marco, por sempre me aconlherem em sua casa e me incentivar nos meus futuros planos.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gugel, pelos ensinamentos e, principalmente, pela paciência e confiança depositada em mim. Obrigada pelo ótimo período de convivência e oportunidade de trabalhar com uma pessoa tão dedicada como você.
Ao Prof. Dr. Euler Maciel Dantas, pelas suas contribuições neste trabalho desde a qualificação e por aceitar fazer parte deste momento tão importante na minha vida.
Ao Prof. Dr. Márcio Zaffalon Casati, pela aceitação do convite em participar da avaliação deste trabalho.
Ao grupo de pesquisa de periodontia da UFRN, principalmente, Reinaldo e Hilana, que foram meus companheiros do início ao fim desta caminhada; e Anderson, que esteve presente nos momentos mais importantes da finalização deste trabalho. Obrigada pelo empenho e colaboração de vocês. Com certeza não seria possível chegar até aqui sozinha.
A minha família de Natal, Tiago, Larissa, Ivana, Isabelle e Clara, por todos os momentos de fuga dessa vida louca, por todas as alegrias compartilhadas e principalmente, pela força nos momentos de fraqueza. Sou muito grata pela amizade de vocês!
As minhas amigas de turma do mestrado, Maria Helena, Ivana, Clara Almeira, Ana Clara, Rafaelly e Gabriela. Foi um prazer fazer parte e conviver com vocês. Tenho certeza que essa amizade construída será conservada, apesar da distância e dos diferentes caminhos que iremos seguir.
A minha amiga de infância, Roshanne Reis, que se fez tão presente mesmo na ausência. Obrigada por ouvir meu coração todas as vezes que precisei!
As galegas da Perio Sheyla e Angélica, que foram importantíssimas para mim, principalmente no início desta fase. Obrigada pela co-orientação e pelos momentos alegres que vocês me proporcionaram!
As minhas amigas da graduação, Ana Alini e Camila. Eu tinha certeza que nossa amizade iria continuar. Obrigada pelo incentivo e amizade verdadeira!
Ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRN.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
A cada paciente que cedeu seu material bológico para que esta pesquisa fosse possível. Com certeza eles também são responsáveis pelo desenvolvimento científico.
Aos funcionários do Departamento de Odontologia da UFRN.
RESUMO
Tem sido demonstrado que o desenvolvimento da mucosite peri-implantar está associado ao acúmulo de biofilme dentário. Acredita-se que as abordagens terapêuticas utilizadas nas doenças periodontais podem apresentar efeito positivo nos casos de doenças peri-implantares. O objetivo desse estudo foi avaliar a eficácia do tratamento não cirúrgico da mucosite peri-implantar em 119 implantes, sendo 61 no grupo teste (digluconato de clorexidina a 0,12%) e 58 no grupo controle (placebo), em indivíduos reabilitados com implantes. Desta forma, os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupo teste (terapia não cirúrgica + clorexidina) e controle (terapia não cirúrgica). Esta terapia consistiu de uma
adaptação do protocolo não-cirúrgico FMSRP (Full Mouth Scalling and Root Planing),
porém, sem a utilização do ultrassom. Os parâmetros clínicos índice de placa visível (IPV), índice de sangramento gengival (ISG), profundidade de sondagem (PS), sangramento à sondagem (SS) e mucosa queratinizada foram avaliados no baseline e em diferentes períodos após o tratamento. Os dados não apresentaram distribuição normal e o implante foi considerado a unidade amostral. Os dados foram analisados por meio dos testes de Friedman, Wilcoxon e Qui-quadrado (=5%), utilizando o Statistical Package for Social Sciences 17.0 (SPSS). Os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente significativa (p<0,05) para as variáveis: média do IPV dos implantes em ambos os grupos; média do ISG dos implantes tanto no grupo teste, como controle dos implantes; PS para o grupo teste e controle e SS dentro dos dois grupos de tratamento. No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa quando os grupos foram comparados. As variáveis PS e SS não mostraram diferença estatisticamente significativa com nenhuma variável independente de interesse para este estudo (idade, sexo, fumo, grupo de tratamento, mucosa ceratinizada nos diferentes tempos, biótipo peri-implantar, média do IPV e ISG nos implantes). Desta forma, pode-se concluir que tanto a terapia mecânica isolada como sua associação com bochechos de digluconato de clorexidina a 0,12% podem ser usados para o tratamento da mucosite peri-implantar. Além disso, a condição de higiene bucal melhorou entre o baseline e seis meses e a profundidade e sangramento à sondagem reduziram após três e seis meses.
ABSTRACT
It has been shown that the development of peri-implant mucositis is associated with biofilm accumulation. It is believed that the therapeutic approaches used in periodontal disease may have a positive effect in the cases of peri-implant disease. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of non-surgical treatment of peri-implant mucositis, with or without the use of chlorhexidine 0,12% in subjects rehabilitated with osseointegrated implants. Thus, patients were randomly divided into test group (chlorhexidine surgical therapy) and control (non-surgical treatment). This therapy consisted of an adaptation of the (Full Mouth scalling and Root Planing) nonoperative protocol FMSRP, but without the use of ultrasound. The visible plaque index (VPI), gingival bleeding index (GBI), probing depth (PD), bleeding on probing (BOP) and keratinized mucosa clinical parameters were evaluated at baseline and at different times after treatment. The data were not normally distributed and the implant was considered the sampling unit. Data were analyzed using Friedman and Wilcoxon chi-square (=5%), tests using the Statistical Package for Social Sciences 17.0 (SPSS). Thus, 119 implants were evaluated, 61 in the test group and 58 in the control group. The results showed statistically significant differences for the variables: average BTI implants in both groups (p<0,001), mean ISG implants both in the test group (p<0,001), and control (p= 0,006) of implants; PS for the test group (p< 0,001) and control (p = 0,015) and SS (p<0,001) in the two treatment groups. However, there was no statistically significant difference when the groups were compared. The PS and SS variables showed no statistically significant difference in any of independent interest to the study (age, sex, smoking, treatment group, keratinized mucosa at different times, peri-implant biotype, average VPI implants and GBI). Thus, it can be concluded that both the mechanical treatment isolated as its association with chlorhexidine mouthwash 0.12% can be used for the treatment of peri-implant mucositis. Moreover, the condition of oral hygiene has improved between baseline and six months and the depth and bleeding on probing decreased after three and six months.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EWOP European Workshop on Periodontology – Seminário Europeu sobre Periodontia
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
PMN Células Polimorfonucleadas
PS Profundidade de sondagem
SS Sangramento à Sondagem
IPV Índice de Placa Visível
ISG Índice de Sangramento Gengival
MBI Índice de Sangramento do Sulco Modificado
MPI Índice de Placa Modificado
MC Mucosa Ceratinizada
NCI Nível Clínico de Inserção
CHX Clorexidina
OMS Organização Mundial de Saúde
FMSRP Full Mouth Disinfection Scaling and Root Planing
SPSS Statistical Package for Social Sciences
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 Cronograma experimental do estudo... 33 Figura 02 Sonda periodontal da Organização Mundial de Saúde (OMS)... 34 Figura 03 Sonda periodontal milimetrada (PCP-UNC 15, Hu-friedy, Chicago,
Illinois, USA)... 35
Figura 04 Profundidade de sondagem de 2 mm e biótipo peri-implantar espesso no implante 12...
36
Figura 05 Sangramento à sondagem no implante 12... 37 Figura 06 Imagem radiográfica mostrando ausência de perda óssea... 38 Figura 07 Fluxograma da distribuição amostral... 43 Quadro 01 Descrição dos estudos que avaliaram a eficácia da clorexidina na terapia
peri-implantar utilizando a clorexidina... 22
Quadro 02 Calibração dos examinadores... 32 Quadro 03 Protocolo do tratamento peri-implantar e/ou periodontal não-cirúrgico
utilizado neste estudo... 40
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Descrição das variáveis dependentes... 30 Tabela 02 Descrição das variáveis independentes... 31 Tabela 03 Descrição dos dados categóricos... 44 Tabela 04 Descrição dos dados quantitativos dos grupos teste e
controle... 45 Tabela 05 Análise dos índices de placa visível e sangramento gengival relacionados
aos implantes intragrupo - teste de
Friedman... 47 Tabela 06 Análise das médias da profundidade e sangramento à sondagem
relacionadas aos implantes intragrupo - teste de Friedman... 47 Tabela 07 Análise das médias da profundidade e sangramento à sondagem com o
tempo de acompanhamento baseline e 3 meses - teste de Wilcoxon... 48 Tabela 08 Análise das médias da profundidade e sangramento à sondagem com o
tempo de acompanhamento baseline e 6 meses - teste de Wilcoxon... 48 Tabela 09 Análise das médias da profundidade e sangramento à sondagem com o
tempo de acompanhamento 3 e 6 meses - teste de Wilcoxon... 48 Tabela 10 Análise das médias dos índices de placa visível e sangramento gengival
com o tempo de acompanhamento baseline e 1 mês - teste de Wilcoxon... 49 Tabela 11 Análise das médias dos índices de placa visível e sangramento gengival
com o tempo de acompanhamento baseline e 3 meses - teste de Wilcoxon.. 49 Tabela 12 Análise das médias dos índices de placa visível e sangramento gengival
com o tempo de acompanhamento baseline e 6 meses - teste de Wilcoxon.. 49 Tabela 13 Análise das médias dos índices de placa visível e sangramento gengival
com o tempo de acompanhamento 1 e 3 meses - teste de Wilcoxon... 49 Tabela 14 Análise das médias dos índices de placa visível e sangramento gengival
com o tempo de acompanhamento 1 e 6 meses - teste de Wilcoxon... 50 Tabela 15 Análise das médias dos índices de placa visível e sangramento gengival
com o tempo de acompanhamento 3 e 6 meses - teste de Wilcoxon... 50 Tabela 16 Análise do grupo teste frente às variáveis quantitativas do estudo - teste de
Mann-Whitney... 51 Tabela 17 Distribuição dos implantes em relação aos parâmetros clínicos
Profundidade de Sondagem e Sangramento à Sondagem de acordo com as variáveis independentes de interesse - teste Qui-quadrado... 52 Tabela 18 Correlação da média do sangramento à sondagem com a média da
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 14
2 REVISÃO DE LITERATURA... 16
2.1 DOENÇAS PERI-IMPLANTARES... 16
2.1.1 Mucosite Peri-implantar... 16
2.1.2 Peri-implantite... 17
2.2 ETIOLOGIA DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES... 18
2.3 TRATAMENTO DA MUCOSITE PERI-IMLANTAR... 20
3 OBJETIVOS... 26
3.1 OBJETIVO GERAL... 26
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 26
4 METODOLOGIA... 27
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO... 27
4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS... 27
4.3 POPULAÇÃO... 27
4.4 AMOSTRA... 27
4.4.1 Critérios de Seleção da Amostra... 27
4.4.2 Cálculo Amostral... 28
4.4.3 Critérios de Inclusão... 28
4.4.4 Critérios de Exclusão... 29
4.5 VARIÁVEIS DEPENDENTES E INDEPENDENTES... 30
4.6 COLETA DE DADOS... 32
4.6.1 Exame Clínico... 32
4.6.1.1 Índice de Placa Visível (IPV)... 33
4.6.1.3 Exame Periodontal... 34
4.6.1.4 Avaliação do Biótipo Peri-implantar... 35
4.6.2 Avaliação Radiográfica... 38
4.7 TRATAMENTO PERI-IMPLANTAR NÃO-CIRÚRGICO... 39
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 41
5 RESULTADOS... 42
5.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA... 42
6 DISCUSSÃO... 54
7 CONCLUSÃO... 63
REFERÊNCIAS... 64
1 INTRODUÇÃO
Estudos de longo prazo, com 15 e 20 anos de acompanhamento, mostraram que as reabilitações com próteses implanto-suportadas são consideradas uma opção de tratamento viável tanto para maxilas como mandíbulas que apresentam áreas edêntulas parcial ou total (ASTRAND et al., 2008; EKELUND et al., 2003; JEMT; JOHANSSON, 2006). No entanto, o sucesso da reabilitação pode ser comprometido se houver falha do implante.
As falhas podem ser iniciais, quando associadas ao procedimento cirúrgico (LINDHE; MEYLE, 2008; QUIRYNEN; DE SOETE; VAN STEENBERGHE, 2002), ou tardias, quando ocorre sobrecarga oclusal (CHAMBRONE; CHAMBRONE; LIMA, 2010; TAWIL, 2008) ou por meio de infecções peri-implantares causadas pelo acúmulo de biofilme (LINDHE; MEYLE, 2008). Nestes casos, condições patológicas podem se desenvolver nos tecidos peri-implantares, as quais podem afetar a saúde bucal do paciente (BERGLUNDH; PERSSON; KLINGE, 2002; PJETURSSON et al., 2004).
Evidências científicas têm mostrado que a infecção bacteriana desempenha o papel mais importante nos casos de falhas dos implantes dentários (BERGLUNDH; PERSSON; KLINGE, 2002; QUIRYNEN; DE SOETE; VAN STEENBERGHE, 2002). Assim como nos elementos dentários, a presença de implantes reabilitados por próteses está susceptível à colonização pelo biofilme, o qual é o principal fator etiológico das doenças periodontais (QUIRYNEN et al., 2006; SALVI et al., 2008; LAMONT; JENKINSON, 2000). Ao redor dos implantes, essas doenças implantares correspondem à mucosite implantar e à peri-implantite (TONETTI, 1998).
Mucosite peri-implantar é o termo usado para descrever a presença de inflamação na mucosa ao redor de um implante sem sinais de perda de tecido ósseo. Quando, além da inflamação na mucosa, ocorre a perda do osso de suporte tem-se a peri-implantite (LINDHE; MEYLE, 2008). Zitzmann e Berglundh (2008) chegaram a relatar uma alta taxa de prevalência de indivíduos com mucosite peri-implantar e peri-implantite, 80 e 55,6%, respectivamente. A mucosite peri-implantar representa uma condição reversível, mas se não for tratada pode evoluir para a peri-implantite (SALVI et al., 2012).
(HEITZ-MAYFIELD, 2011), irrigação com solução de clorexidina a 0,12% (PORRAS et al., 2002), bem como o uso de antibiótico sistêmico (HALLSTRÖM et al., 2012).
Dentre as abordagens terapêuticas, o tratamento mecânico associado à clorexidina (CHX) se destaca. Este é o agente químico mais utilizado para o controle do biofilme, além de ser eficaz em reduzir o acúmulo deste, devido sua atividade bacteriostática e bactericida, sua alta substantividade e largo espectro (BERCHIER; SLOT; VAN DER WEIJDEN, 2010; GUNSOLLEY, 2010). Inclusive, alguns trabalhos têm estudado o uso adicional da clorexidina, seja na forma de gel ou de solução para bochecho, nos tratamentos para mucosite peri-implantar (PORRAS et al., 2002; HEITZ-MAYFIELD, 2011; DE SIERRA et al., 2013).
Embora seja importante investigar a etiologia e o diagnóstico das doenças peri-implantares, também é fundamental encontrar um tratamento eficaz para essas patologias que possa estar ao alcance do cirurgião-dentista de uma forma mais abrangente possível (BARON et al., 2000). Existem vários protocolos de tratamento para as doenças peri-implantares, mas nenhum padrão ouro foi estabelecido até o momento (ESPOSITO et al., 2008). Como existem semelhanças na etiopatogenia de inflamação periodontal e peri-implantar, as abordagens de tratamento podem ser semelhantes.
2 REVISÃO DE LITERATURA
As doenças peri-implantares tem mostrado um crescente aumento na prevalência. A mucosite peri-implantar representa a condição inflamatória mais comum além de ser uma situação clínica reversível, desde que o tratamento seja empregado de forma adequada e exista uma cooperação consciente do indivíduo. Diante disso, as necessidades terapêuticas surgem com o intuito de devolver uma condição de saúde e prevenir a recorrência das destas. No entanto, um protocolo de tratamento para a mucosite peri-implantar ainda não está bem estabelecido, sendo, desta forma, objeto de estudo em inúmeros trabalhos. Diversos fatores estão envolvidos para que seja estabelecido um protocolo de tratamento para a mucosite peri-implantar como a heterogeneidade dos parâmetros clínicos utilizados para o diagnóstico, o tamanho da amostra dos estudos, bem como os diferentes protocolos de tratamento adotados são fundamentais para a compreensão da dinâmica existente nestes trabalhos. Desta forma, tais aspectos serão abordados mais adiante.
2.1 DOENÇAS PERI-IMPLANTARES
Nas doenças periodontais, que são classificadas em diferentes formas de gengivite e periodontite, em que o termo gengivite refere-se a uma inflamação gengival, sem sinais de perda de tecido de suporte; na periodontite, além da inflamação gengival, pode-se observar perda dos tecidos de sustentação do periodonto (ZITZMANN; BERGLUNDH, 2008). As lesões inflamatórias que se desenvolvem nos tecidos ao redor dos implantes dentários são conhecidas como doenças peri-implantares. A doença peri-implantar pode se apresentar como mucosite peri-implantar e peri-implantite, que correspondem à gengivite e periodontite, respectivamente. Essas definições foram propostas em um relatório de consenso do primeiro Workshop Europeu em Periodontia (EWOP) (ALBREKTSSON; ISIDOR 1994).
Desta forma, embora as doenças periodontais apresentem suas subdivisões, o mesmo ainda não ocorre com as doenças implantares. Pode-se observar que a mucosa peri-implantar circundante aos implantes osseointegrados é, em muitos aspectos, semelhante à mucosa da dentição natural. Através do mesmo exame clínico, a sondagem periodontal, pode-se detectar os sinais da doença peri-implantar e obter pode-seu diagnóstico (ROMPEN et al., 2006; ZITZMANN; BERGLUNDH, 2008).
No primeiro Workshop Europeu em Periodontia (EWOP - European Workshop on Periodontology) que ocorreu em 1994 os sinais clínicos das doenças peri-implantares foram
descritos. A mucosite peri-implantar passou a ser identificada nos casos onde há inflamação reversível dos tecidos moles em torno de um implante em função, sem perda de osso de suporte. Além disso, os sinais clínicos de sangramento e/ou supuração à sondagem e aumento da profundidade de sondagem podem ser observados (ALBREKTSSON; ISIDOR, 1994). Histologicamente, a mucosite peri-implantar mostra um domínio de células T no tecido inflamatório e uma extensão apical restrita ao epitélio juncional (ZITZMANN et al., 2001).
Em termos de perda óssea, a denominação mucosite peri-implantar pode ser utilizada enquanto o processo de perda não ultrapassou o que é atribuível à remodelação. Para detectar a presença de perda óssea marginal nas doenças peri-implantares, os exames radiográficos são indispensáveis. Neste contexto, é importante fazer a distinção entre a remodelação do tecido ósseo, que ocorre logo após instalação do implante, e a perda de suporte ósseo, que pode ser observada nos implantes em função, ou seja, após o processo de integração óssea ser concluído (MOMBELLI; DÉCAILLET, 2011; ZITZMANN; BERGLUNDH, 2008).
Tem sido relatado que a mucosite peri-implantar pode atingir uma prevalência que varia de 39,4 a 80% nos indivíduos reabilitados com implantes (ZITZMANN; BERGLUNDH, 2008; KOLDSLAND; SCHEIE; AASS, 2010; RINKE et al., 2011). Roos-Jansaker et al. (2006) relataram estes dados de prevalência de forma separada, tanto para os indivíduos com a doença, 79,2%, como os implantes, 50,6%.
A mucosite implantar é reversível, mas se não for tratada, pode levar à peri-implantite (SALVI et al., 20012). Essa alta prevalência mostra que muitos indivíduos estão predispostos a desenvolver peri-implantite, uma vez que a falta de ligamento periodontal e um número reduzido de fibroblastos e vasos sanguíneos na região peri-implantar podem favorecer a progressão mais rápida da doença (BERGLUNDH et al., 2007).
2.1.2 Peri-implantite
e/ou supuração à sondagem. A perda óssea resultante da peri-implantite, normalmente, forma defeitos circunferenciais no formato de cratera (ALBREKTSSON; ISIDOR, 1994).
A peri-implantite é uma condição complexa, multifatorial, associada à presença de infiltrado inflamatório entre a superfície do implante e do osso (BORSANI et al., 2005), com altos níveis de produtos quimiotáticos, angiogênicos e da matriz da degradação na lesão (BORDIN; FLEMMIG; VERARDI, 2009). A lesão se estende apicalmente ao epitélio da bolsa e contém grandes proporções de plasmócitos, linfócitos, células polimorfonucleadas (PMN) e macrófagos em números elevados (GUALINI; BERGLUNDH, 2003; BERGLUNDH et al., 2004).
Estima-se que, em 10 anos de observação, a peri-implantite pode ocorrer em 10,7% a 47,2% dos indivíduos reabilitados com implantes dentários (DE WAAL et al., 2013). Por isso, é importante informar aos indivíduos suscetíveis acerca do risco de desenvolver peri-implantite e oferecer-lhes um programa estruturado de cuidados de manutenção (HEITZ-MAYFIELD, 2008b).
2.2 ETIOLOGIA DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES
Desde a década de 1990, sabe-se que a colonização bacteriana na superfície do implante pode causar a mucosite peri-implantar (BERGLUNDH et al., 1992; ERICSSON et al., 1992; PONTORIERO et al., 1994) e essa afirmação tem sido confirmada por outros estudos mais atuais (ZITZMANN et al., 2001; SALVI et al., 2012). Além disso, se o tecido ósseo peri-implantar for afetado, pode ocorrer a peri-implantite (LINDHE et al., 1992; SCHOU et al., 2003).
De fato, usando o modelo experimental da gengivite, originalmente descrito por Löe, Theilade e Jensen (1965), estudos experimentais em seres humanos têm demonstrado que o acúmulo de biofilme, por um período de 3 semanas, leva a uma relação de causa/efeito bastante semelhante quando comparados os dentes e os implantes, desencadeando a gengivite e a mucosite peri-implantar, respectivamente (PONTORIERO et al., 1994; ZITZMANN et al., 2001). Esse acúmulo de biofilme peri-implantar causa uma resposta inflamatória mais significativa (SALVI et al., 2012), embora os tecidos moles ao redor dos implantes pareçam idênticos aqueles em torno dos dentes naturais (SCHÜPBACH; GLAUSER, 2007).
desaparecer (PONTORIERO et al., 1994; ZITZMANN et al., 2001). Portanto, a mucosite peri-implantar surge como uma resposta do hospedeiro frente ao desafio microbiano (HEITZ-MAYFIELD; LANG, 2010).
Desta forma, o fator etiológico das doenças peri-implantares é o biofilme, que pode ser definido como uma comunidade séssil de células que estão ligadas a um substrato, incorporado numa matriz extracelular, que produzem substâncias poliméricas. As infecções associadas ao biofilme são notoriamente resistentes aos antimicrobianos, se não houver associação com a terapia básica. Isso ocorre devido à proteção fornecida por esta matriz extracelular, que impede o agente antimicrobiano penetrar no interior do biofilme, bem como a resistência da composição multicelular deste (MOMBELLI; DÉCAILLET, 2011).
Evidências científicas sobre a dinâmica da colonização ao redor de implantes dentários destacam a importância do controle da infecção periodontal, antes da reabilitação nos indivíduos parcialmente dentados. A microbiota do sulco peri-implantar está estabelecida dentro de duas semanas após a colocação dos implantes e é quase idêntica à encontrada no dente adjacente. Assim, em indivíduos parcialmente dentados, grandes proporções de patógenos periodontais podem atuar como um reservatório para a recolonização e estabelecimento de uma microbiota que não é propícia para saúde peri-implantar (FÜRST et al., 2007; QUIRYNEN et al., 2006).
À medida que o número de indivíduos tratados com implantes dentários aumenta, é inevitável que a incidência das infecções peri-implantares também possam aumentar. Isso pode representar um significativo problema de saúde no futuro, visto que a colonização bacteriana nos implantes recém inseridos ocorre rapidamente (VAN WINKELHOFF et al., 2000; QUIRYNEN et al., 2006; FÜRST et al., 2007; SALVI et al., 2008).
Apesar dos inúmeros estudos na literatura acerca das doenças peri-implantares percebe-se que ainda não existe uma classificação que contemple as diferentes formas destas doenças. Vários estudos longitudinais e transversais indicam que indivíduos suscetíveis, principalmente aqueles periodontalmente não tratados, apresentam um aumento do risco para desenvolver doenças peri-implantares (HARDT et al., 2002; KAROUSSIS et al., 2003; EVIAN et al., 2004; ROSENBERG et al., 2004; MENGEL; FLORES-DE-JACOBY, 2005; ROOS-JANSAKER et al., 2006; BROCARD et al., 2000; HÄNGGI et al., 2005).
Estudos clínicos têm documentado as semelhanças entre a microbiota associada às doenças peri-implantares e periodontite. Altos níveis e proporções de patógenos periodontais, principalmente bactérias anaeróbicas Gram-negativas, incluindo Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia e Treponema denticola, foram identificadas (MOMBELLI et al., 1995;
HULTIN et al., 2002). A identificação de bactérias presentes na região peri-implantar pode ter implicações para as estratégias de tratamento empregadas (HEITZ-MAYFIELD, 2008a).
Neste contexto, é preciso considerar que a colonização bacteriana e maturação do biofilme dependem de um ambiente ecológico favorável. Assim, mudanças nas condições ecológicas locais, que favoreçam o crescimento de bactérias patogênicas ou acionem a expressão de fatores de virulência, podem ser consideradas a verdadeira origem das doenças peri-implantares (PRATTEN et al., 2001).
2.3 TRATAMENTO DA MUCOSITE PERI-IMLANTAR
Os tratamentos utilizados para o restabelecimento da saúde dos tecidos peri-implantares são, na sua grande maioria, oriundos da Periodontia e visam basicamente a descontaminação da superfície do implante e a orientação do paciente quanto à redução da formação do biofilme. Um número crescente de estudos experimentais em animais (NOCITI et al., 2001; PERSSON et al., 2001; PERSSON et al., 2004) e estudos clínicos em humanos (MOMBELLI et al., 2001; ROMEO et al., 2007; PERSSON et al., 2010) vêm sendo publicados proporcionando o tratamento da doença peri-implantar através de diferentes métodos.
Através de uma revisão sistemática da literatura referente ao tratamento da peri-implantite, Faggion e Listl (2010) mostraram que, até o momento, não existe um tratamento bem sucedido e previsível, e isso pode, finalmente, levar à falha da reabilitação com implante (NOROWSKI JUNIOR; BUMGARDNER, 2009). Sendo assim, torna-se evidente a importância do diagnóstico precoce da mucosite peri-implantar e, principalmente, seu tratamento ainda nos estágios iniciais (ZEZA; PILLONI, 2012).
Quadro 01 - Ilustração dos principais estudos clínicos sobre o tratamento da mucosite peri-implantar. Natal/RN. 2014.
Autores/Ano/Revista Objetivo Tipo de estudo Tempo de acompanhamento Tamanho da amostra Número de grupos Lavigne et al. 1994
Int J Oral Maxillofac Implants
Avaliar o efeito da solução de clorexidina a 0,12% para irrigação ao redor de
implantes que
apresentavam sinais clínicos, microbiológicos e imunológicos de mucosite peri-implantar.
Ensaio clínico controlado e randomizado.
Baseline, 2, 5 e 8 semanas
8 indivíduos/ 30 implantes
3 Grupos
Grupo 1: Terapia básica Irrigação CHX 0,12
Grupo 2: Terapia básica Irrigação com soluçã salina estéril.
Grupo 3: Apenas ter básica.
Porras et al. 2002 J Periodontol
Determinar o efeito clínico do tratamento de clorexidina na mucosite peri-implantar em 1 e 3 meses. Ensaio clínico controlado randomizado. Baseline, 1 e 3 meses
16 indivíduos / 28 implantes
2 Grupos
Grupo experimental indivíduos
Terapia básica + instrução de higiene bucal + irrigação solução CHX 0,12% + aplicação tópica de gel 0,12%.
Grupo controle: 7 in Terapia básica + instrução de higiene
Thöne-Mühling et al. 2010
Clin Oral Impl Res
Testar a hipótese da necessidade de um coadjuvante para melhorar os resultados clínicos e microbiológicos comparado com o tratamento mecânico realizado em uma única sessão em indivíduos com mucosite peri-implantar e periodontite crônica tratada.
Estudo piloto, controlado e randomizado.
Baseline, 1, 2, 4 e 8 meses
11 indivíduos / 36 implantes
2 Grupos
Grupo experimental Indivíduos. Terapia CHX gel 1% + CHX solução 0,2%.
Grupo controle: 5 in Apenas terapia básica.
Heitz-Mayfield et al. 2011
Comparar a eficácia de dois protocolos de tratamento anti-infecciosos para a
Ensaio clínico controlado
Baseline, 1 e 3 meses
29 indivíduos 2 Grupos
Clin Oral Impl Res mucosite peri-implantar. randomizado e duplo cego.
Terapia básica + instrução de higiene gel CHX 0,5%.
Grupo controle: 14 Terapia
mecânica + instruçã higiene bucal + gel
De Siena et al. 2013 Int J Dent Hygiene
Comparar o uso de
dois agentes
antimicrobianos à base de clorexidina como adjuvante para
terapia básica para o tratamento da mucosite peri-implantar.
Ensaio clínico controlado randomizado.
Baseline, 10 dias, 1 e 3 meses
23 indivíduos 2 Grupos
Grupo experimental indivíduos
Terapia básica + CHX solução 0,2%. Grupo controle: 10 Terapia básica + CHX gel 1%.
Outras terapias foram propostas para o tratamento das doenças peri-implantares, principalmente a mucosite peri-implantar, através da abordagem apenas mecânica. Aqueles casos de indivíduos que apresentavam implantes com saúde implantar, mucosite e peri-implantite, simultaneamente, foram estudados por Máximo et al. (2009) por um período de 3 meses, onde apenas o tratamento mecânico foi aplicado. Neste estudo, todos os indivíduos receberam a terapia periodontal básica, incluindo orientações de higiene bucal. Considerando o diagnóstico de cada implante, o mesmo paciente poderia ser tratado de formas diferentes. Os implantes clinicamente saudáveis (n=10) não receberam nenhuma intervenção. O tratamento para os implantes com mucosite (n=12) consistiram em terapia básica a com curetas de teflon e jato de ar abrasivo do pó de carbonato de sódio sem acesso cirúrgico. E a terapia para os casos de peri-implantite (n=13) foi a mesma utilizada nos casos de mucosite, com acréscimo do acesso cirúrgico. Os parâmetros clínicos avaliados foram o índice de placa visível, o índice de sangramento gengival, sangramento à sondagem, supuração, profundidade de sondagem e nível clínico de inserção relativo. Os resultados mostraram que todos os parâmetros clínicos melhoraram no tempo avaliado, tanto nos casos de mucosite como de peri-implantite. Desta forma, os resultados, inclusive microbiológicos, melhoraram apenas com a terapia básica por 3 meses.
Para avaliar clinicamente e imunologicamente o efeito apenas da terapia básica anti-infecciosa com jato de ar abrasivo e curetas plásticas para a mucosite peri-implantar (sem acesso cirúrgico) e para a peri-implantite (com acesso cirúrgico), com o objetivo de comparar os níveis de citocinas nos sítios com doentes tratados e sítios não tratados por estarem saudáveis, Duarte et al. (2009) avaliaram os parâmetros clínicos índice de placa visível e de sangramento gengival, sangramento e supuração à sondagem, além da profundidade de sondagem por um período de 3 meses. Para tanto, 10 implantes saudáveis, 10 implantes com mucosite peri-implantar e 20 implantes com peri-implantite entraram na análise deste estudo. Os resultados mostraram uma melhora significativa (p<0,05) em todos os parâmetros clínicos avaliados e que o TNF- α foi reduzido significativamente (p<0,05) em ambos os grupos doentes, obtendo ao mesmo nível que o grupo saudável em 3 meses após as terapias. Desta forma, os autores concluíram que as terapias propostas poderiam modular os níveis de TNF-
α, além de melhorar os parâmetros clínicos dos tecidos peri-implantares.
método usado para analisar o material microbiológico foi checkerboard DNA-DNA hybridization. Ao todo, 48 indivíduos inicialmente participaram do estudo, mas 5 deles foram
excluídos devido ao mau uso do antibiótico. Os resultados mostraram que nos tempos avaliados de 1 e 3 meses não houve diferença estatística entre os grupos. Após 6 meses, não houve diferença estatística na profundidade de sondagem em ambos os grupos. A média da porcentagem do sangramento à sondagem nos implante diminuiu de 82,6% para 27,3% no grupo experimental e de 80,0% para 47,5% no grupo controle, quando comparado os valores iniciais e aqueles encontrados com 6 meses de acompanhamento. Além disso, ao longo do estudo não foram encontradas diferenças entre os grupos quanto às contagens bacterianas. Os autores concluíram que as melhorias clínicas poderiam ser atribuídas às melhorias relacionadas com a higiene bucal.
Estudos demonstraram ainda que a maioria dessas bactérias são capazes de transitar
entre diferentes dentes e implantes. Além disso, resultados clínicos insatisfatórios do
tratamento periodontal foram relacionados à presença de periodontopatógenos pré-existentes
ou que recolonizaram os sítios após o tratamento (CUGINI et al., 2000).
Com a intenção de diminuir o risco de translocação bacteriana, Quirynen et al. (1995)
introduziram o “Full Mouth Scalling and Root Planing” ou descontaminação de boca completa, cujo propósito era remover o máximo de periodontopatógenos da cavidade bucal
por meio de raspagem e alisamento radicular (RAR) e uso intenso de clorexidina em um curto
intervalo de tempo: 2 sessões de 2h dentro de 24h. Vários estudos no tratamento da doença
periodontal e peri-implantar o sucederam: com utilização de outro coadjuvante químico
(CORTELLI et al., 2009; ZANATTA et al., 2006; (WENNSTRÖM et al., 2001;) ou sem o
uso de qualquer solução química (MÁXIMO et al., 2009).
Tem sido relatado que a microbiota associada com a peri-implantite é semelhante
àquela encontrada na periodontite e tem sido sugerido que as bolsas periodontais dos dentes
podem atuar como um reservatório para microrganismos colonizarem os implantes recém
inseridos (MOMBELLI, 2002; QUIRYNEN et al., 2002). Como a mucosite peri-implantar
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
O presente estudo objetivo analisar a eficácia do digluconato de clorexidina a 0,12% como coadjuvante químico no tratamento da mucosite peri-implatar, em um protocolo de tratamento não-cirúrgico, com um período de acompanhamento de seis meses.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comparar os parâmetros clínicos periodontais profundidade de sondagem (PS), sangramento à sondagem (SS), antes e após o tratamento peri-implantar (baseline, três e seis meses);
Comparar a higiene bucal por meio dos índices de placa visível (IPV) e sangramento gengival (ISG) gerais e dos implantes, antes e após o tratamento peri-implantar (baseline, 1 mês, três e seis meses);
4 METODOLOGIA
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
O presente estudo consistiu em um ensaio clínico, controlado, randomizado e duplo cego. A metodologia adotada se caracteriza por ser uma abordagem de intervenção, com prognóstico prospectivo; visto que houve modificação intencional em aspectos relacionados à saúde dos indivíduos participantes deste estudo, bem como análise dos resultados obtidos ao longo do período de observação (ESCOSTEGUY, 2009).
4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Os procedimentos para a realização desta pesquisa respeitaram as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, aprovadas pela Resolução número 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde. Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP/UFRN) e aprovado com o parecer 163.492 e número do CAAE 06283612.0.0000.5537 (ANEXO B).
4.3 POPULAÇÃO
A população deste estudo foi composta por 155 indivíduos que haviam sido reabilitados com implantes dentários no Departamento de Odontologia da UFRN e diagnosticados com doenças peri-implantares no mesmo centro.
4.4 AMOSTRA
4.4.1 Critérios de Seleção da Amostra
4.4.2 Cálculo Amostral
Para tanto, a determinação da amostra deste estudo foi baseada no cálculo amostral para ensaios clínicos com auxílio da seguinte fórmula padronizada:
Onde P1 refere-se à taxa de sucesso no grupo controle, a qual foi estimada em 50%, P2 refere-se à taxa de sucesso admitida no grupo experimental que foi estimada em 100% e é a média entre as duas proporções calculadas por:
Com a diferença padronizada obtida e com o poder do teste de 85% chegou-se ao total de 28 indivíduos por grupo, por meio do diagrama para cálculo do tamanho da amostra para ensaios clínicos, produzido por Altman (1991).
A seleção da amostra se deu por conveniência e os indivíduos foram distribuídos em dois grupos, por meio de sorteio aleatório simples, utilizando-se uma moeda (sistema cara e coroa). Os dois grupos receberam igualmente a terapia básica periodontal os quais foram tratados utilizando o protocolo de “Full Mouth Scalling and Root Planing”, proposto por Quirynen et al. (1995), seguindo uma adaptação a qual não foi utilizado o ultrassom. No entanto, apenas um grupo recebeu o coadjuvante químico clorexidina a 0,12% (grupo experimental), enquanto que o outro (grupo controle) recebeu uma solução placebo.
Os indivíduos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão delimitados adiante.
4.4.3 Critérios de Inclusão
Possuir o diagnóstico clínico de mucosite peri-implantar, segundo Mombelli (1999), ou seja, apresentar profundidade de sondagem de até 5 mm, sangramento à sondagem sem evidência de perda óssea radiográfica além das duas primeiras roscas do implante; Ser portador de gengivite ou periodontite crônica;
Ser reabilitado com prótese unitária, overdenture ou protocolo;
P
P PP P
1
2 1
2
2
1 P
P
Ser parcial ou totalmente desdentado;
Indivíduos tratados com implantes dentários que estivessem reabilitados com próteses em função por no mínimo 1 ano;
4.4.4 Critérios de exclusão
Apresentar complicações sistêmicas, como doença cardiovascular, Alzeihmer, doenças pulmonares ou cerebrais e síndromes metabólicas;
Ter feito uso de antibiótico ou tratamento periodontal nos 6 meses anteriores à pesquisa; Administração de anti-inflamatórios ou imunossupressores nos últimos 6 meses;
4.5 VARIÁVEIS DEPENDENTES E INDEPENDENTES
Tabela 01 - Descrição das variáveis dependentes associadas à condição peri-implantar. Natal/RN. 2014.
Variável Descrição Tipo Categoria / Escala de Medida
Mediana do Índice de Placa Visível Geral
Média dos dentes e implantes que apresentaram biofilme nos indivíduos avaliados (SILNESS E LÖE, 1964).
Quantitativa
Contínua Em porcentagem
Mediana do Índice de Sangramento Gengival
Geral
Média dos dentes e implantes com sangramento após exame realizado com a sonda da OMS (0,5 mm). (AINAMO; BAY, 1975).
Quantitativa
Contínua Em porcentagem
Mediana do Índice de Placa Visível do
Implante
Média dos sítios, dos 4 avaliados, que apresentaram biofilme nos implantes isolados.
Quantitativa
Contínua Em porcentagem
Mediana do Índice de Sangramento Gengival
do Implante
Média dos sítios, dos 4 avaliados, com sangramento marginal nos implantes isolados.
Quantitativa
Contínua Em porcentagem
Mediana da Profundidade de
Sondagem
Média da distância, em milímetros (mm), da margem da mucosa ao fundo da bolsa peri-implantar.
Quantitativa
Contínua Em milímetros
Mediana do Índice de Sangramento ou
Supuração à Sondagem
Média dos sítios com sangramento e/ou supuração após a sondagem até a base da bolsa peri-implantar verificado com a utilização da sonda Carolina do Norte. (MUHLEMAN; SON, 1972)
Quantitativa
Contínua Em porcentagem
Tabela 02 - Descrição das variáveis independentes de interesse. Natal/RN. 2014.
Variável Descrição Tipo Categoria / Escala
de Medida
Sexo
Características biológicas que determinam os indivíduos em macho e fêmea
Categórica Nominal Mutuamente Exclusiva
0 – Masculino 1 – Feminino
Idade Quantidade de anos de vida Quantitativa Discreta Em anos
Tempo Tempo de acompanhamento
do tratamento Quantitativa Discreta
0 – Baseline 1 – 1 mês 2 – 3 meses 3 – 6 meses
Fumante Indivíduos que relataram ser fumantes ou ex-fumantes.
Qualitativa Nominal Mutuamente Exclusiva
0 – Sim 1 – Não
Mucosa Ceratinizada
Faixa de tecido ou mucosa peri-implantar com epitélio queratinizado
Quantitativa Discreta Em milímetros
Biótipo Peri-implantar
Classificação do tecido peri-implantar quanto à qualidade através da transparência da sonda .
Qualitativa Nominal Mutuamente Exclusiva
0 – Fino 1 – Espesso
Grupo de Tratamento
Indivíduos que foram tratados com a terapia básica periodontal associada à solução de clorexidina a 0,12% e terapia básica periodontal associada à solução placebo
Qualitativa Nominal Mutuamente Exclusiva
0 – Grupo Experimental 1 – Grupo Controle
4.6 COLETA DOS DADOS
4.6.1 Exame Clínico
Para a obtenção dos dados, todos os indivíduos foram submetidos à anamnese, avaliação dos índices de higiene bucal como índice de placa visível (IPV) e índice de sangramento gengival (ISG), além do exame clínico periodontal completo, preenchido por meio do periograma. Os dados foram anotados em uma ficha clínica (ANEXO A) com o objetivo de se determinar a condição inicial e no momento seguinte, para assim, obter a dinâmica dos parâmetros clínicos da doença peri-implantar. Estes exames foram realizados por dois operadores devidamente calibrados os quais apresentaram os valores do teste Kappa descritos no quadro abaixo.
Quadro 02 - Calibração dos examinadores – teste Kappa. Natal/RN. 2014.
Intraexaminador I Intraexaminador II Interexaminadores
Mucosa cenatinizada 0,959 0,991 0,936
Biótipo peri-implantar 1,000 1,000 0,783
Profundidade de sondagem 0,848 0,821 0,783
Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2014).
Figura 01 - Cronograma experimental.
Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2014).
Legenda: A figura representa esquematicamente a linha do tempo experimental. T0 representa o momento em que foi realizada a primeira coleta de dados (baseline) do estudo composta por anamnese, índice de placa visível e de sangramento gengival da boca completa, periograma de todos os implantes, bem como orientação de higiene bucal e, principalmente, a terapia peri-implantar inicial (Full Mouth Scalling and Root Planing); T1
representa o período de 1 mês após o início do tratamento em que foi realizada apenas a reavaliação dos índices de placa e de sangramento gengival da boca completa, além do reforço da orientação de higiene bucal quando necessário; T2 corresponde aos 3 meses após o início do tratamento e foi feita a reavaliação dos índices de placa e sangramento gengival da boca completa, além do periograma de todos os implantes, bem como avaliação de uma nova abordagem terapêutica e execução desta, caso necessário; T3 representa 6 meses após o início do tratamento e corresponde ainda à terapia de manutenção no intuito de coletar e analisar os resultados dos tratamentos testados.
4.6.1.1 Índice de Placa Visível (IPV) da Boca completa e dos Implantes
Para a aferição da condição de higiene bucal apresentada pelos participantes deste estudo nos diferentes tempos de avaliação, principalmente antes de receber qualquer intervenção de tratamento ou orientação de higiene bucal, o índice de placa visível, proposto por Silness e Löe (1964) foi adotado. As superfícies dos implantes e dentes foram contabilizadas e divididas em faces (vestibular, lingual/palatina, mesial e distal) e foi feita uma contagem dicotômica da presença ou ausência do biofilme visto a olho nu, após secagem da superfície com jato de ar, no intuito de se obter o percentual de biofilme presente na boca completa de cada indivíduo participante da pesquisa. Após a identificação dos sítios com biofilme, foi realizada uma operação matemática, baseada em uma regra de três simples, para determinar o valor relativo (porcentagem) de faces afetadas em relação ao total de faces. Assim, obteve-se o percentual da boca completa.
4.6.1.2 Índice de Sangramento Gengival (ISG) da Boca completa e dos Implantes
Foi utilizado o índice de sangramento gengival, proposto por Ainamo e Bay (1975), com o auxílio da sonda da OMS, penetrando apenas 0,5 mm no sulco marginal periodontal e peri-implantar, percorrendo de uma face interproximal a outra do mesmo elemento. Foi realizada uma avaliação dicotômica da presença ou ausência do sangramento marginal, em quatro sítios (vestibular, lingual/palatina, mesial e distal) de todos os dentes e implantes do mesmo indivíduo. Em seguida foi realizado um cálculo matemático baseado numa regra de três simples para verificar o percentual de faces que apresentaram sangramento marginal, obtendo-se desta forma, o ISG da boca completa.
Para obter os percentuais do índice de sangramento gengival de cada implante isolado, através do mesmo método utilizado para o ISG da boca completa, nas faces vestibular, lingual/palatina, mesial e distal de cada implante foi investigada a presença ou ausência do biofilme e, para cada face que o sangramento estivesse presente foi atribuído um valor de 25%. Desta forma, se o dente ou implante não apresentasse nenhum sítio com sangramento marginal seu valor seria 0% e se o dente ou implante apresentasse sangramento marginal nas quatro faces seu valor seria 100%. Assim, ao final das coletas destes dados, foi possível obter uma média do ISG dos implantes isoladamente.
Figura 02 - Sonda periodontal da Organização Mundial de Saúde (OMS).
4.6.1.3 Exame Periodontal
de cada implante, no intuito de investigar a presença de uma possível bolsa peri-implantar. A aferição da profundidade de sondagem foi feita em todos os implantes introduzindo a sonda até o limite do epitélio juncional de cada sítio sondado. Um total de seis sítios por implante foram sondados, sendo eles disto-vestibular (DV), vestibular (V), mésio-vestivular (MV), disto-lingual (DL), lingual (L) e mésio-lingual (ML), como mostra a ficha clínica em anexo (Anexo A).
No mesmo momento da coleta do dado profundidade de sondagem (PS), foram coletados também os dados referentes à mucosa ceratinizada (MC), biótipo peri-implantar e sangramento e/ou supuração à sondagem (SS), sendo estes caracterizados pela presença do sangramento e/ou supuração no momento da realização da sondagem do sítio. Assim, da mesma forma, os dados referentes ao sangramento e/ou supuração à sondagem também foram coletados em seis sítios, sendo os mesmos que foram utilizados para a profundidade de sondagem. Após a coleta desse dado de todos os implantes, uma média aritmética sobre esses sítios que apresentaram sangramento à sondagem foi calculada baseada na quantidade de sítios com sangramento.
Figura03 - Sonda periodontal milimetrada (PCP-UNC 15, Hu-friedy, Chicago, Illinois, USA).
4.6.1.4 Avaliação do Biótipo Peri-implantar
Figura 04 - Profundidade de sondagem de 2 mm e biótipo peri-implantar espesso no implante 12.
Figura 05 - Sangramento à sondagem no implante 12.
4.6.2 Avaliação Radiográfica
A avaliação radiográfica de todos os indivíduos que compuserem a amostra foi feita através de radiografias periapicais realizadas pela técnica do paralelismo. Seguindo o critério de Mombelli (1999), os implantes avaliados neste estudo não poderiam apresentar perda de suporte ósseo além de duas roscas por implante, observado radiograficamente. Sendo assim, a avaliação radiográfica foi realizada para confirmar o diagnóstico de mucosite peri-implantar.
Figura 06 - Imagem radiográfica mostrando ausência de perda óssea.
4.7 TRATAMENTO PERI-IMPLANTAR NÃO-CIRÚRGICO
Os indivíduos foram tratados na Clínica Integrada do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. O tratamento peri-implantar não-cirúrgico aplicado neste estudo é uma adaptação do Full Mouth Scalling and Root Planing (FMSRP), proposto por Quirynen et al. (1995). Trata-se de uma adaptação por não incluir a raspagem com auxílio do ultrassom. Como os indivíduos incluídos neste estudo são parcial ou totalmente desdentados, não foi necessário o tempo de uma hora por quadrante para o tratamento da boca completa.
Para definição do tratamento, os indivíduos foram divididos aleatoriamente em dois grupos, sendo eles:
G0– Grupo teste - digluconato de clorexidina a 0,12% associada à terapia básica;
G1– Grupo controle - placebo associado à terapia básica.
Essa abordagem terapêutica foi realizada após as coletas iniciais dos parâmetros clínicos, em até 24 horas, realizando a raspagem e alisamento dos dentes e implantes com instrumentos manuais. Estes instrumentos foram curetas plásticas (Hu-Friedy®), para os implantes, e curetas metálicas, para os dentes. Imediatamente após a instrumentação o tratamento proposto foi continuado com auxílio da solução química coadjuvante, que poderia ser o digluconato de clorexidina a 0,12% ou placebo realizando a desinfecção seguindo a ordem: limpeza da língua por 1 minuto com gaze e solução química a depender do grupo o qual o indivíduo estivesse inserido; irrigação subgengival dos sítios peri-implantares com mucosite peri-implantar com a mesma solução e, ainda, bochecho com uma quantidade de 15 ml da solução por 1 minuto (sendo 10 segundos de gargarejo, numa tentativa de alcançar as tonsilas).
Tanto a solução placebo como a de clorexidina a 0,12% foram confeccionados na mesma farmácia de manipulação. Ambas as soluções apresentaram-se na forma aquosa não alcóolica, com sabor mentolado e na coloração azul. No entanto, apenas o placebo não teve, em sua composição, qualquer princípio ativo.
dos dentes e implantes foi realizada com auxílio de macromodelo da cavidade bucal, escova de dente macia, escova unitufo e interdental, além do fio ou fita dental, Super Floss (OralB®) e limpador de língua. Os indivíduos foram orientados a adquirir alguns utensílios para controle mecânico do biofilme, de acordo com as suas necessidades individuais.
Ao final da primeira sessão clínica, após o tratamento não-cirúrgico peri-implantar, todos os indivíduos receberam um frasco contendo aproximadamente 150 ml da solução química, de acordo com a randomização de cada grupo, além de uma prescrição indicando a correta forma para uso da solução como bochecho, que deveria ser duas vezes ao dia, de 12 em 12 horas, sempre 30 minutos após a escovação.
Um protocolo evidenciando as atividades realizadas nos diferentes tempos de acompanhamento pode ser observado no quadro 03.
Quadro 03 - Protocolo do tratamento peri-implantar não-cirúrgico utilizado neste estudo. Natal/RN. 2014.
Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2014).
Início do tratamento – 1° dia (Baseline)
- Anamnese;
- Índice de Placa Visível – Geral (boca completa) e dos implantes;
- Índice de Sangramento Gengival - Geral (boca completa) e dos implantes;
- Periograma de todos os implantes com mucosite peri-implantar; - Tratamento de RACR + clorexidina a 0,12% ou placebo; - ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL
- Entrega da solução para bochecho ao paciente junto com a prescrição.
1° Reavaliação – 1 mês depois do início do tratamento
- Índice de Placa Visível – Geral (boca completa) e dos implantes;
- Índice de Sangramento Gengival - Geral (boca completa) e dos implantes;
- ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL
2° Reavaliação – 3 meses depois do início do tratamento
- Índice de Placa Visível – Geral (boca completa) e dos implantes;
- Índice de Sangramento Gengival - Geral (boca completa) e dos implantes;
- Periograma de todos os implantes com mucosite peri-implantar; - Terapia de manutenção (retratamento do(s) sítio(s), caso necessário);
- ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL
3° Reavaliação – 6 meses depois do início do tratamento
- Índice de Placa Visível – Geral (boca completa) e dos implantes;
- Índice de Sangramento Gengival - Geral (boca completa) e dos implantes;
- Periograma de todos os implantes com mucosite peri-implantar; - Terapia de manutenção (retratamento do(s) sítio(s), caso necessário);
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a análise dos dados, as informações foram coletadas e inseridas em um banco de dados do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) na versão 17.0.
Os dados foram analisados por estatística descritiva e inferencial, não-paramétrica, pois as variáveis quantitativas não apresentaram distribuição normal após a análise da assimetria, curtose e desvio padrão. O quadro 04 mostra os testes estatísticos que foram utilizados neste estudo.
Quadro 04 - Testes estatísticos utilizados neste estudo. Natal/RN. 2014.
Teste de Friedman
Para verificar se houve diferença significativa nos parâmetros clínicos de um mesmo grupo, nos diferentes tempos analisados.
Teste de Wilcoxon
Para determinar em qual tempo de acompanhamento houve diferença estatisticamente significativa.
Teste Mann-Whitney
Para comparar os parâmetros clínicos entre os grupos teste e controle, em cada tempo do estudo.
Teste Qui-Quadrado
Para avaliar a distribuição dos implantes em relação aos parâmetros clínicos profundidade de sondagem (PS) e sangramento à sondagem (SS) de acordo com as variáveis independentes de interesse.
Correlação de Spearman
Para analisar uma possível correlação entre a profundidade de sondagem (PS) e o sangramento à sondagem após seis meses de acompanhamento. Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2014).
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA
Durante a fase inicial da coleta de dados, 57 indivíduos com mucosite peri-implantar, dos 155 indivíduos previamente examinados, foram contatados. Destes, apenas 42 iniciaram, de fato, sua participação na pesquisa, pois 15 indivíduos tiveram que ser excluídos por diversas razões que variaram desde a utilização de antibióticos até a desistência de participação. Após o início da terapia da mucosite peri-implantar, durante o período de acompanhamento, 5 indivíduos foram excluídos, sendo 2 no grupo experimental (clorexidina 0,12%) e 3 no grupo controle (placebo), devido ao abandono do tratamento.
Figura 07 – Fluxograma da distribuição amostral.
155 Indivíduos
72 indivíduos com peri-implantite
83 indivíduos com mucosite peri-implantar
57 indivíduos foram contatados
15 indivíduos não preencheram os critérios de inclusão
42 indivíduos iniciaram o tratamento
37 indivíduos participaram do estudo 5 indivíduos
excluídos 2 indivíduos no grupo
experimental (CHX 0,12%)
3 indivíduos no grupo controle (placebo)
37 indivíduos participaram do estudo 37 indivíduos com 119
implantes
22 indivíduos com 61 implantes – Grupo experimental (CHX 0,12%)
Com relação ao sexo, 15,1% dos implantes estavam inseridos em indivíduos do sexo masculino, enquanto que a maioria, 84,9%, em indivíduos do sexo feminino. A variável idade foi categorizada em três categorias e apresentou a distribuição de acordo com a Tabela 03, que mostra também a frequência e a porcentagem dos implantes em relação ao fumo e ao biótipo peri-implantar.
Para avaliar a melhoria dos parâmetros clínicos profundidade de sondagem e sangramento à sondagem de uma forma geral, entre o baseline e 6 meses, utilizou-se uma média aritmética das profundidades de sondagens de todos os implantes e uma média aritmética de todos os sítios que apresentaram sangramento à sondagem. Em seguida, foi calculada a diferença entre essas médias. Desta forma, pode-se considerar que houve uma diminuição dos parâmetros na maioria dos casos sendo 70,6% dos casos de profundidade de sondagem e 60,0% dos casos de sangramento à sondagem (tabela 03).
Tabela 03 - Descrição dos dados categóricos. Natal/RN. 2014.
n %
Grupo de tratamento
Clorexidina (experimental) 61 51,3
Placebo (controle) 58 48,7
Sexo
Masculino 18 15,1
Feminino 101 84,9
Idade
33 a 51 anos 38 31,9
52 a 61 anos 39 32,8
62 a 75 anos 42 35,3
Fumante
Sim 32 26,9
Não 87 73,1
Biótipo peri-implantar
Fino 18 24,7
Espesso 55 75,3
Diferença da profundidade de sondagem entre t0 e t6
Aumento do parâmetro 35 29,4
Diminuição do parâmetro 84 70,6
Diferença do sangramento à sondagem entre t0 e t6
Aumento do parâmetro 48 40,0
Diminuição do parâmetro 72 60,0
A tabela 04 mostra a distribuição das variáveis quantitativas entre os grupos teste e controle. No intuito de mostrar a condição de higiene bucal da boca completa dos indivíduos participantes desta pesquisa, os dados relativos aos IPV e ISG gerais, nos diferentes tempos, tanto no grupo teste como no grupo controle, estão apresentados. De uma forma geral, percebe-se que houve uma redução do percentual de placa visível e da quantidade de sangramento no sulco gengival entre o baseline e os diferentes tempos de acompanhamento, em ambos os grupos.
Analisando a mediana desses parâmetros, uma vez que os dados não apresentaram distribuição normal, percebe-se que, assim com os IPV e ISG gerais reduziram desde o início do tratamento, o mesmo ocorreu com os dados relacionados ao IPV e ISG dos implantes isoladamente. Com relação à média do sangramento à sondagem houve redução entre o baseline e os tempos de acompanhamento, nos diferentes grupos. Assim, pode-se afirmar que
houve redução da inflamação.
Tabela 04 - Descrição dos dados quantitativos dos grupos teste e controle. Natal/RN. 2014.
Mediana Min-Max Q25-Q75 Grupo Teste
IPV geral (%) t0 38,88 12,77 - 100 34,51 - 52,43
ISG geral (%) t0 27,77 1,72 - 75 17,85 – 42,25
IPV geral (%) t1 8,99 0 – 49,55 5,37 – 29,07
ISG geral (%) t1 6,48 0 – 33,33 3,57 – 12,50
IPV geral (%) t3 17,69 0 – 64,18 1,98 – 22,12
ISG geral (%) t3 6,48 0 - 75 2,48 – 12,50
IPV geral (%) t6 15,62 0 – 37,50 6,5 – 22,22
ISG geral (%) t6 5,35 0 - 50 2,67 – 12,50
IPV implante (%) t0 25 0 - 100 0 – 75
ISG implante (%) t0 25 0 - 100 0 – 75
Mucosa ceratinizada implante (mm) t0 1 0 - 6 0 – 2,5
IPV implante (%) t1 0 0 – 75 0 – 25
ISG implante (%) t1 0 0 – 75 0 – 0
IPV implante (%) t3 0 0 – 100 0 – 25
ISG implante (%) t3 0 0 - 100 0 – 12,50
Mucosa ceratinizada implante (%) t3 0 0 - 7,5 0 - 2
IPV implante (%) t6 0 0 – 100 0 – 25
ISG implante (%) t6 5,35 0 - 50 2,67 – 12,50
Mediana profundidade de sondagem implante (mm) t0 2,83 1,7 – 4,7 2,41 - 3,20 Mediana do sangramento à sondagem implante (mm)
t0
100 0 - 100 50 - 100
Mediana profundidade de sondagem implante (mm) t3 2,33 1,3 – 3,7 2 - 2,72 Mediana do sangramento à sondagem implante (mm)
t3
50 0 - 100 0 - 75
Mediana profundidade de sondagem implante (mm) t6 2,41 1,3 - 4 2,04 – 2,79 Mediana do sangramento à sondagem implante (mm)
t6
50 0 - 100 25 – 75
Grupo Controle
IPV geral (%) t0 43,22 12,19 - 75 27,77 – 56,36
ISG geral (%) t0 17,30 0 - 91 2 – 52,88
IPV geral (%) t1 10,67 0 – 37,60 5,08 – 21,08
ISG geral (%) t1 12,05 0 – 41,60 4,34 – 19,23
IPV geral (%) t3 14,81 0 - 50 8,88 – 19,48
ISG geral (%) t3 8,50 0 – 17,80 4,80 – 12,50
IPV geral (%) t6 12,06 0 – 65,21 4,42 – 18,75
ISG geral (%) t6 4,62 0 - 51 2,08 – 8,03
IPV implante (%) t0 50 0 - 100 25 - 75
ISG implante (%) t0 25 0 - 100 0 - 50
Mucosa ceratinizada implante (mm) t0 2 0 - 6 0 - 3
IPV implante (%) t1 0 0 - 75 0 - 25
ISG implante (%) t1 0 0 - 75 0 - 25
IPV implante (%) t3 0 0 - 100 0 - 25
ISG implante (%) t3 0 0 - 50 0 - 25
Mucosa ceratinizada implante (mm) t3 2 0 - 6 0 - 3
IPV implante (%) t6 0 0 - 100 0 - 25
ISG implante (%) t6 0 0 - 75 0 - 25
Mucosa ceratinizada implante (mm) t6 0 0 - 7 0 - 3 Mediana profundidade de sondagem implante (mm) t0 2,66 1,3 – 5,3 2,20 – 3,16 Mediana do sangramento à sondagem implante (mm)
t0
75 0 - 100 37,50 - 100
Mediana profundidade de sondagem implante (mm) t3 2,33 1,1 - 4 2 – 2,75 Mediana do sangramento à sondagem implante (mm)
t3
25 0 - 100 25 - 75
Mediana profundidade de sondagem implante (mm) t6 2,33 1,3 - 4 2 - 3 Mediana do sangramento à sondagem implante (mm)
t6
25 0 - 100 0 – 81,25