Rev ista da So cie dade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 (4 ):3 6 3 - 3 6 6 , jul- ago , 1 9 9 6 .
RELA TO D E CA SO
D IA G N Ó STICO D E PA RA CO CCID IO ID O M ICO SE
D ISSEM IN A D A G RA V E EM A SPIRA D O D E
M ED ULA Ó SSEA : RELA TO D E CA SO
Kikumi Suzete O zaki, Sidney M unhoz Júnior, Eloisa K ohl Pinheiro, Tomoko Tadano e C or Jésus F. Fontes
D escrev e- s e caso d e um p a cie nt e adulto , p o rt a do r de f o rm a crô nica m ult ifo cal grav e d e paraco ccidio ido m ico s e, cujo diagnó s t ico et io ló gico f o i feit o p elo a chad o do f u n g o em as pirado d e m edula óssea, a p a rt ir da o bs em ação diret a e da m ielo cult ura. O s aut o res des t acam a im po rt ância destes ex am es na p ro p edêut ica d e p acie nt es suspeito s de p o rt a rem a f o rm a sistêm ica da mico se.
P alav ras - chav es : P araco ccidio ido m ico s e. B last o m ico se s ul- am ericana. M edula ó ssea. Paraco ccid io id es b rasiliensis.
A p a ra c o c c id io id o m ic o s e (PM C ) é u m a m ic o s e s is tê m ic a c a u s a d a p e lo f u n g o P a ra c o c c i d i o i d e s b ra s ilie n s is , o c o rre n d o end em icam ente em d iferentes Estad o s d o país, send o m ais freq ü ente nas reg iõ es sul, sud este e centro -o este2 3. A p resenta extenso esp ectro d e m anifestaçõ es clínicas q u e v ai d esd e d o ença lo c aliz ad a b e n ig n a até q u ad ro sistê m ic o m u ltifo c al d e d ifíc il tratam e n to e d e alta letalid ad e126.
N as suas fo rm as agud a/ subagud a e crô nica m ultifo cal g rav e5, a PMC co m p o rta-se co m o u m a r e ti c u l o e n d o te l i o s e , c o m in te n s o c o m p ro m e tim e n to d o s is te m a f a g o c ític o m o n o n u c le ar, m u itas v e z e s m im e tiz an d o d o e n ç a s lin f o p ro lif e ra tiv a s s is tê m ic a s d e o rig em n eo p lásica, m etab ó lica o u m esm o infeccio sa1615. N essa situação , p o d e cursar co m alteraçõ es d o s elem ento s celulares d o sang ue e d a m ed ula ó ssea3 ■ *5 715. Entretanto , o achad o d o fu ng o no tecid o hem ato p o iético tem sid o p o u c o relatad o e em raras o casiõ es o estud o m ico ló g ico d a m ed ula ó ssea fo i o p rincip al m eio d iag nó stico d a m ico se15.
N o p resente relato é d escrito caso d e p aciente ad ulto , p o rtad o r d e PMC crô nica m ultifo cal grav e, cu jo d iag nó stico etio ló g ico fo i feito p elo achad o d o fu ng o em asp irad o d e
D e p a r t a m e n t o d e C l i n i c a M é d i c a d o H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o J ú l i o M ü l l e r , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e M a t o G r o s s o , C u i a b á , M T .
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c ia: D r . C o r J é s u s F. F o n t e s . A v . M i g u e l S u t i l 5 7 2 1 / 3 0 3 , 7 8 0 4 8 - 8 0 0 C u i a b á , M T , B r a s i l . F a x ( 0 6 5 ) 6 2 4 - 6 3 9 3 .
R e c e b i d o p a r a p u b l i c a ç ã o e m 2 8 / 0 4 / 9 5 .
m e d u la ó s s e a , a p a rtir d a o b s e r v a ç ã o m icro scó p ica d ireta e da m ielo cultura.
RELA TO D O CA SO
A D F, 33 an o s, m asc u lin o , g arim p eiro , natural d o Ceará e p ro ced en te d e Peixo to d e A zev ed o , MT. A d m itid o no H o sp ital M unicip al d e Cuiabá em 06/ 05/ 94, co m q uad ro clín ico d e quatro m eses d e ev o lu ção , caracteriz ad o p o r fraqueza, cansaço , feb re e to nteira. Ev o luiu co m p io ra p ro g ressiv a, surg ind o ad eno m eg alia sup raclav icular à d ireita e su bm and ibu lar à e sq u e rd a, c o m g ân g lio s p e q u e n o s, p o ré m d o lo ro so s e c au san d o d ific u ld ad e p ara a m astig ação , o q u e acentu o u a ano rexia e o em ag recim ento , já p resentes d esd e o início d o q u ad ro . A sso c iaram -se p o s te rio rm e n te ao q u a d ro , e p is ó d io s d e d ia r r é ia e e d e m a p ro g ressiv o d e m em bro s inferio res.
A o exam e físico d e entrad a enco ntrav a-se to rp o ro so , em an asarc a, le v e m e n te ic té ric o , hip o co rad o , taq u id isp néico e em ag recid o . A p ressão arterial era 90/ 60m m H g, o p u lso rad ial d e 98b p m , a freq ü ência resp irató ria d e 22irp m e a tem p eratura axilar d e 37,9°C. O exam e d o ap arelho resp irató rio m o strav a atrito p leural em b ase d e hem itó rax esq u erd o . O ap arelho card io v ascular não ap resentav a alteraçõ es. O ab d o m e era g lo b o so , co m p resença d e ascite e o fíg ad o p alp áv el a 7cm d o reb o rd o co stal d ireito . Palp av a-se o b aç o a ap ro xim ad am ente 1 2 c m d o r e b o r d o c o s ta l e s q u e r d o , d e c o n sistê n c ia firm e . O e x am e d o ap are lh o lo c o m o to r n ã o e v id e n c ia v a s in a is d e aco m etim ento o steo m uscular.
R elat o d e Caso . O z aki KS, M u n h o z Jú n i o r S, P inheiro EK, T adano T, Fo nt es CJF. D iagnó s t ico de paraco ccidio ido m ico s e dis s em inada grav e em as pirado de m edula ó ssea: relato d e caso . Rev ista d a So ciedade
B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 6 3 - 3 6 6 , jul- ago , 1 9 9 6 .
O s exam es labo rato riais d o d ia d a internação ev id enciaram intensa anem ia (hem ató crito de 18% e hem o g lo bina d e 5,4g/ d l), leu co cito se d iscreta (12.000/ m m ^), co m d iscreto d esv io à esq u erd a. A s fu nçõ es hep ática e renal eram no rm ais, co m au m ento p o u co exp ressiv o na c o n c e n tr a ç ã o d e b ilir r u b in a d ir e ta . O p ro teino g ram a m o stro u hip o alb u m inem ia, c o m h ip e rg lo b u lin e m ia. A p e sq u isa d e anti- H IV re s u lto u n e g a tiv a . A u ltra - so n o g ra f ia ab d o m inal m o stro u h ep ato esp len o m eg alia v o lu m o s a e a u m e n to d o c a lib r e d a v e ia e s p lé n ic a . O e x am e rad io ló g ic o d o tó rax e v id e n c io u d is c r e to v e la m e n to d o s e io co sto frênico esq u erd o , não send o realizad a a to raco cen tese p ro p ed êutica.
En tre as h ip ó te se s d iag n o stic as fe itas inicialm ente inclu ía-se a leishm anio se v isceral. Fo i realiz ad o o asp irad o d e m ed ula ó ssea para m ielo g ram a e p esq u isa d e leishm ania. Po r raz õ es técnicas o s esfreg aço s da m ed ula não p u d eram ser exam inad o s nessa o casião , send o feita ap enas a sem ead ura d o m aterial em m eio NNN. Um a no v a p u nção d e m ed u la só fo i realiz ad a ap ó s 4 d ias. N esse m esm o d ia fo i no tad a p eq u en a tu m o ração flu tu ante em reg ião sacral, cu ja secreç ão fo i o btid a p ara exam e b acterio ló g ico e m ico ló g ico .
O m ielo g ram a rev elo u m ed ula hip o celular, co m d im inuição d e célu las d as linhag ens eritro cítica, m ielo cítica e m eg acario cítica, sem sinais d e m alig nid ad e. A p esq u isa d ireta d e leishm ania resulto u neg ativ a. A essa ép o c a a eq u ip e d o lab o rató rio libero u resultad o d a cultura d o asp irad o em NNN, q u e no sexto d ia ap resen to u c resc im en to d e um a c o lô n ia esbranq uiçad a, inicialm ente interp retad a co m o c o n ta m in a ç ã o d o m e io e p o s te rio rm e n te id e n tific ad a c o m o P. b ra s iliens is . N ão se enco ntro u leishm ania no m aterial d e cultura. O estu d o m ico ló g ico d a secreç ão d a lesão sacral tam bém rev elo u o fung o p elo exam e d ireto . Um a p o sterio r rev isão m inu cio sa d o esfreg aço d a m e d u la ó s s e a , c o r a d o p e lo G ie m s a , ev id encio u raras estruturas arred o nd ad as d e d u p la p a re d e e alg u m as c o m b ro ta m e n to m últip lo , típ icas d o P. brasiliensis (Fig ura 1).
A p ó s a co nfirm ação d iag no stica fo i iniciad a terap ia co m a asso ciação d e su lfam eto xaz o l e trim eto p rim , p o r v ia end o v eno sa. Po rém , em 48 ho ras, o p aciente ev o luiu co m p io ra d a a s c i te e in s u f i c i ê n c i a r e n a l a g u d a , q u e culm inaram co m o ó b ito . N ão fo i realizad a necro p sia.
F ig u r a 1 - E s fr e g aç o d e m e d u la ó s s e a c o r ad o p e l o G iem sa, m o s t r an d o es t ru t u r a e s fé r ic a d e d u p la p a r e d e , t íp ic a d o P . b r a s i l i e n s i s ( 1 0 0 0 x ) .
D ISCUSSÃ O
Várias alteraçõ es hem ato ló g icas são d escritas nas d iferentes fo rm as clínicas d a PMC. A nem ia, neutro filia e eo sino filia são o s achad o s m ais fre q ü e n te s n o san g u e p e rif é ric o 3’ 515. Já n a m e d u la ó s s e a d e s ta c a m - s e a e ritr o p o ie s e in s u f ic i e n te p a ra c o m p e n s a r a a n e m ia , d im inuição d as célu las neu tro fílicas e au m ento d as eo sino fílicas615.
A p esar d as fo rm as g rav es e d issem inad as d e PMC cursarem co m intenso co m pro m etim ento d o sistem a fag o cítico -m o no nu clear16, são raro s o s relato s d e achad o d o fu ng o no sang u e e na m ed u la ó ssea. Ro senfeld en co n tro u o P. bras iliens is na cam ad a d e le u c ó c ito s d e p acientes p o rtad o res d e d iferentes fo rm as d e PMC e co nclu iu p ela existência d e fases d a d o ença em q u e existe fu ng em ia14. M ad eira e co ls co m entam so b re um c aso d a m ico se, fo rm a d issem inad a, d o q ual iso laram o P.
brasiliensis d o sang u e circu lante10. Lacaz e C erruti o b tiv eram resu ltad o neg ativ o , ao tentarem iso lar o P. brasiliensis em 28 caso s d e fo rm as clínicas d iv ersas d e PMC a p artir d a m ed ula ó ssea, tanto em m ielo cultura, co m o em p esq u isa d ireta8. O s trabalho s d e Ram o s, O ria e Pio faz em referência ao enco ntro d o fu ng o neste sítio , p o rém so m ente ap ó s v árias c o n ta g e n s c e lu la r e s d e m ie lo g r a m a d e p acientes c o m PMC, fo i p o ssív el o bserv ar, c o m d ificuld ad e, raro s fung o s e ap enas em d o is caso s, cheg and o o s auto res m esm o a d uv id arem d o achad o 12. Fo i Pim enta d e M ello a d escrev er p ela p rim eira v ez a p resença d o fu ng o nessa lo c a l i z a ç ã o , e m u m c a s o d e a u tó p s ia ,
Relato d e Caso . O z aki KS, M u n h o z Jú n i o r S, P inheiro EK , T adano T, Fo nt es CJF. D iagnó s t ico d e p ara co ccid io ido m ico s e dis s em inada grav e em as pirado d e m edula ó ssea: relato d e caso . Rev ista d a So ciedade
B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 6 3 - 3 6 6 , jul- ago , 1 9 9 6 .
d em o nstrand o nitid am ente o asp ecto d e ro d a d e lem e, ap ó s co lo raç ão d o m aterial co m PAS11.
O p a c ie n te a q u i r e la ta d o a p re s e n to u quad ro sep ticêm ico da m ico se, co m sinais d e aco m etim ento p leural e hep ático , raram ente d escrito s na Paraco ccid io id o m ico se7 9. N as últim as d écad as alg uns caso s d e PMC co m aco metimento multifocal, inclusive hematopoiético, têm sid o relatad o s p o r auto res d e d iferentes re g iõ e s. C o n tu d o , a m ed u la ó sse a só fo i exam inad a p ara d o cu m entação m ais d etalhad a d o c aso o u p ara esclarecim ento d iag nó stico em exam e p o s t - m o rt enf91315.
O p resente relato co nfirm a a p resença d o P. brasiliensis em tecid o hem ato p o iético e ilustra a im p o rtância d o exam e d a m ed ula ó ssea c o m o alternativ a d iag no stica p ara a PMC grave. É pro vável q ue o crescim ento relativamente ráp id o d o fung o tenha sid o co n seq ü ên cia d a m aio r co n cen tração d e nutrientes no m eio NNN em relação ao ág ar Sabo u rau d , no qual a cultura g eralm ente se to rna p o sitiv a ap ó s 10 d ias. O s au to res acred itam q u e a p esq uisa p aciente e sistem ática d o fu ng o em asp irad o m ed ular, p rincip alm ente no s caso s d e fo rm a d is s e m in a d a , d e v a r e s u lta r e m m a io r p o sitiv id ad e. A p o ntam p ara a necessid ad e d e se p esquisar, d e fo rm a ro tineira, a p resença d o fu ng o na m ed ula ó ssea d e p acientes susp eito s d e p o rtarem as fo rm as g rav es e d issem inad as d a PM C, p rin c ip alm e n te se ap re se n tam d im inu ição na co ntag em celu lar d o sang ue p eriférico .
SUM M A RY
A c u t e o r c h r o n i c d i s s e m i n a t e d p ara co ccid io ido m y co s is ca n be as s o ciat ed w ith
cha nges in blo o d a n d b o ne m arro w cell co unts, m ainly in the s ev ere fo rm s o f this dis ease. Ho w ev er, t here a re fe w repo rts abo ut t he m icro bio lo gical co nfirm at io n o f the my co sis in bo ne m arro w tissue. The p res en t repo rt des cribes a cas e o f a n adult p a t i e n t w i t h s e v e r e c h r o n i c m u l t i f o c a l paraco ccidio ido m y co s is , w ho se et io lo gical diagno sis
has been d o n e by the m icro s co pical ex a m a n d cult ure o f t he b o ne m arro w aspirate. The aut ho rs em p has iz e the im po rt ance o f these ex am s as an alt ernat iv e w ay f o r t he diagno s is o f s us pect ed cases o f s ev ere paraco ccidio ido m y co s is .
Key - w ords: Paraco ccidio ido my co sis. Blastomy cosis. B o ne m arro w . Paraco ccid io id es b rasiliensis.
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