Aditivo homólogo para a alimentação do recém-nascido pré-termo de muito baixo peso.

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www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

ORIGINAL

Aditivo

homólogo

para

a

alimentac

¸ão

do

recém-nascido

pré-termo

de

muito

baixo

peso

Thayana

Regina

de

Souza

Grance

∗

_,

_Paula

_de

_Oliveira

_Serafin,

_Débora

_Marchetti

_Chaves

Thomaz

e

Durval

Batista

Palhares

UniversidadeFederaldeMatoGrossodoSul(UFMS),CampoGrande,MS,Brasil

Recebidoem17defevereirode2014;aceitoem4dejulhode2014 DisponívelnaInternetem3defevereirode2015

PALAVRAS-CHAVE

Recém-nascidode muitobaixopeso; Aditivosalimentares; Leitehumano

Resumo

Objetivo: Elaborar com metodologia original e simplificada um aditivo homólogo do leite humanoparaaalimentaçãodorecém-nascidodemuitobaixopeso,conheceracomposição nutricional do leite humano fortificado com esse aditivo e avaliar sua adequação para a alimentaçãodessesrecém-nascidos.

Métodos: Paraaproduc¸ãoeanálisedoleitehumanocomoaditivohomólogo,25amostrasde 45mLdeleitehumanopassaramporprocessosderetiradadelactose,liofilizac¸ãoeforam diluí-dasem50mLdeleitehumano.Foramfeitasdosagensdelactose,proteínas,lipídios,energia, sódio,potássio,cálcio,fósforoeosmolalidade.

Resultados: A composic¸ão do leite aditivado foi lactose 9,22±1g/dL; proteínas 2,20±0,36g/dL; lípides 2,91±0,57g/dL; calorias 71,93±8,69kcal/dL; osmolalidade 389,6±32,4mOsmol/kgH2O; sódio 2,04±0,45mEq/dL; potássio 1,42±0,15mEq/dL; cálcio

43,44±2,98mg/dL;efósforo23,69±1,24mg/dL.

Conclusões: Deacordocomosteoresnutricionaisanalisados,comexcec¸ãodocálcioedo fós-foro, oleite humano como aditivoproposto podeatender àsnecessidades nutricionaisdo recém-nascidopré-termodemuitobaixopeso.

KEYWORDS

Verylowbirthweight infant;

Foodadditives; Humanmilk

Homologousfortifierforverylowbirthweightpreterminfantfeed

Abstract

Objective: Todevelopahomologousadditiveofhumanmilkforfeedingtheverylowweight infantswith anoriginalandsimplifiedmethodology, toknowthe nutritionalcompositionof fortifiedhumanmilkwiththisadditiveandtoevaluateitssuitabilityforfeedingtheseinfants.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:thayanagrance@yahoo.com.br(T.R.S.Grance).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2014.07.001

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Methods: For theproductionand analysisof humanmilk with thehomologous additive,25 human milksamplesof45mLhaveundergonealactoseremovalprocess, lyophilizationand theyweredilutedin50mLofhumanmilk.Dosesoflactose,proteins,lipids,energy,sodium, potassium,calcium,phosphorusandosmolalityweremeasured.

Results: The composition of the additive milk was lactose 9.22±1.00g/dL; pro-teins 2.20±0.36g/dL; lipids 2.91±0.57g/dL; calories 71.93±8.69kcal/dL; osmolality 389.6±32.4mOsmol/kgH2O; sodium 2.04±0.45mEq/dL; potassium 1.42±0.15mEq/dL;

cal-cium43.44±2.98mg/dL;andphosphorus23.69±1.24mg/dL.

Conclusions: Accordingtothenutritionalcontentsanalyzed,exceptforcalciumand phospho-rus,thehumanmilkwiththeproposedadditivecanachievethenutritionalneedsofthevery lowbirthweightpreterminfant.

Introduc

¸ão

Apesardenãoatenderplenamenteàssnecessidades nutrici-onaisdorecém-nascidodemuitobaixopeso(RNMBP),oleite humanoérecomendadoemvistadaimaturidadedigestiva, metabólicaeimunológicaqueessascrianc¸asapresentam.1,2

AAcademiaAmericanadePediatria,bemcomo o Ministé-riodaSaúdebrasileiro,3,4_reconhece _que_o_leite_humano_é

benéficoeapresentainúmerasvantagensnaalimentac¸ãode pré-termos.Noentanto,porsuascaracterísticasfisiológicas, recomenda-seasuplementac¸ãodoleitehumanoparaesses recém-nascidos.5-8

Considerando sua maior disponibilidade, a proteína do leitedevacaéamaisfrequentementeusadanosaditivosde leitehumano. Apreocupaçãocomoprognósticoem curto prazo e o conhecimentode que anutrição na infância se relacionacomdoençasdavidaadultafizeramcomqueouso deaditivosqueofereçamqualidadedeaminoácidoseácidos graxosmaisadequados,comoosderivadosdopróprioleite humano,estejasendoestudado.9-14

Esses trabalhos mostram que há possibilidades de ofe-recerconcentraçõesmaioresdenutrientesdoleitehumano aoRNMBPcomboatolerânciagastrointestinalemetabólica. Dentretaisestudos,destacam-seaquelesqueusaram meto-dologias viáveispara serem aplicadas em bancos de leite humano, como evaporação e liofilização do leite humano desnatado ou não, após retirada de parte da lactose.9-14

Nesses trabalhos o leite humano foi concentrado em um rotaevaporador,procedimentoque exigeque oleite fique em média 30 minutos a uma temperatura maior do que a ambiente, o que, além de exigir grande manipulac¸ão doleite,possibilita maiordesnaturac¸ãodeproteínas pelo tempoepelafaixadetemperatura.

Na análise das técnicas usadas nestes estudos, pretendeu-se: elaborar um aditivo homólogo do leite humanoparaaalimentaçãodoRNMBPcommetodologia ori-ginal,simplificadaequeminimizasseetapasdemanipulação e mudanças de temperatura como aquecimento, conge-lamento e descongelamento durante sua produção. Além disso, procurou-se conhecer a composição nutricional do leite humano fortificado com esse aditivo e avaliar sua adequaçãoparaaalimentaçãodessesrecém-nascidos.

Método

Apósaaprovac¸ãodoComitêdeÉticaemPesquisascomseres humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS)(n◦ _1.975 _CAAE _{0035.0.049.000-11),} _foi _preparado

oaditivohomólogodeleitehumano.

Oleitehumanousadonaproduçãoediluiçãodoaditivo eaqueleempregado nacomparaçãocomoleiteaditivado foiordenhado por meio deexpressão manual em domicí-lioounobancodeleitehumano doHospitalUniversitário daUFMSedoadopormãesvoluntárias,cujosfilhos nasce-ram a termo, com período de lactação de até12 meses. Paraaproduçãodoaditivo foramusadosleites que passa-ram pelo critério deseleção do banco de leite humano15

equeobtiveram,naanálisedetitulaçãodeacidez(acidez Dornic),índice≤2.As amostrasdeleiteusadasnãoforam selecionadassegundotempode lactação,iníciooufim da mamadaouhoradodiaemqueaamostrafoicoletada. Ape-sardeessascaracterísticasinfluenciaremacomposiçãodo leitehumano,sabe-sequeosbancosdeleitehumano usu-almentenãotêm estoque excedente deleite e, porisso, estetrabalhonãoteveo objetivodetrabalhar comleites selecionados.

As amostras de leite humano passaram por duas fases depreparo: retirada delactose e liofilização,descritas a seguir.Emprimeirolugar,foramacondicionadas25amostras de45mLdeleitehumanoemtubosplásticoscônicos refrige-radosa---22◦_C_por₂₄_horas._Após_esse_período,_as_amostras foramsubmetidasàcentrifugaçãoa 3.500rpm durante60 minutos em centrífuga NT 815 (Novatecnica®_, _SP, _Brasil) natemperaturade0-2◦_C_para_formação_de_precipitado_de lactose.Ovolumeinicialde45mLfoi definidoporque éo volumepadrãodostubosplásticoscônicosusadosna centri-fuga.Asamostrasforamentão aquecidasembanho-maria a40◦_C _por_tempo_mínimo_necessário _ao_{descongelamento} parafacilitararetiradapadronizadade40mLdo sobrena-dante. Osobrenadantefoi transferido paraumrecipiente devidro, com ouso de umapipetagraduada. O depósito delactoseformadofoidesprezado.Oconteúdorestantedo processoderetiradadalactosefoicongeladonovamentea ---22◦

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Oprocessodeliofilizaçãopromoveadesidrataçãodoleite porsublimação.Opesodecadaamostraliofilizadavariade acordocomoteorinicialdegordura,umavezqueovolume dessanãosealteranaliofilização.Cadaamostraliofilizada foidiluídaem50mLdeleitehumano.Aodiluiroaditivoem 50mLdeleitehumano,oobjetivofoiteraproximadamente odobrode nutrientesnoleiteaditivado,já queo aditivo originou-sede45mL.

Essas amostras foram analisadas quanto ao teor de lactose, proteínas, lipídios, osmolalidade, sódio, potás-sio, cálcio e fósforo. A dosagem de macronutrientes foi feitanoaparelhoNexgen (Bentley®_,_MN, _EUA), _a osmola-lidadefoiavaliadanoaparelhoosmômetroVapro(Wescor®_, UT, EUA), a dosagem de sódio e potássio foi feita no fotômetrodechamaB262(Micronal®_,_SP,_Brasil) _e_a dosa-gem de cálcio e fósforo, no espectrofotômetro com a soluc¸ão de cinzas das amostras, conforme metodologia descrita do Instituto Adolfo Lutz.16 _Para _a _{comparac¸ão}

com as 25 amostras de leite aditivado, foram dosados osmacronutrientes de 20 amostras de leite humano sem aditivo. Os teores de minerais foram comparados com os teores descritos por Palhares et al., em 1987.17 _O

valor energético das amostras foi calculado em calorias com a multiplicac¸ão de cada grama de carboidrato e de proteína por quatro e cada grama de gordura por nove.

Durante a produção do aditivo, houve a preocupação de manter a qualidade físico-química e o menor grau de contaminaçãomicrobiológica,umavezqueessapode alte-raros aspectos físico-químicos do leite. Para isso, foram tomados os seguintes cuidados: os recipientes que arma-zenavam o leite durante as duas fases de preparo, bem como a pipeta volumétrica, eramautoclavados; o fracio-namentodoleiteparapreparoediluiçãodosuplementofoi feitoapósdesinfecçãodasmãos,comousodeluvas, más-cara,aventalegorro;asbordasdosfrascospassavampela chama dobico de Bunsen após serem abertos e antesde seremfechados;obanho-mariausadonodescongelamento dasamostrasfoihigienizadopreviamenteeaáguatrocada acada preparo;acápsuladevácuodoliofilizadorfoi higi-enizadaantese após ser usada; o aditivo liofilizadoficou armazenadotampado,sobcongelamento,nomesmo recipi-enteemquefoiliofilizadoatéserdiluído.Nestetrabalho, osRNMBP nãoforamalimentados comoleiteaditivadoe, porisso,oleiteaditivadonãopassouporanálise microbio-lógica.Porém,oaditivo foielaboradoparaseradicionado aoleitehumanocruquedeveserpasteurizadoapósser adi-tivadoepassarpelas análisesmicrobiológicasderotinado bancodeleitehumano antesdeseroferecido aos recém--nascidos.

Emtrabalhosexperimentaisosgruposcomparadosdevem terumtamanhoamostral quesejasuficientepara identifi-caradiferençaentreeles,ouseja,otamanhoamostralse relacionacom a variação esperada entre osgrupos avali-ados,alémdointervalodeconfiança.18 _Assim,_o _tamanho

amostralnestetrabalhofoidefinidocombaseempesquisas daáreaenadiferenc¸aesperadaentreosgruposanalisados. Paracompararosteoresnutricionais doleitehumano adi-tivadocomo leitehumano semaditivosfoi usadooteste nãoparamétricode Wilcoxon noGraphPad Software2013 (GraphPadSoftware,Inc©_,_CA,_EUA)._O_nível_de_{significância} estabelecidofoide5%.

Resultados

Amédia, odesviopadrão, o valormínimoe omáximo de lactose, proteínas, lipídios, energia, osmolalidade, sódio, potássio, cálcio e fósforo do leite humano com aditivo homólogo estão referidos na tabela 1. Na tabela 2 estão apresentadas as médias dos teores nutricionais no leite humanocomaditivohomólogoemcomparac¸ãocomoleite humanosemaditivo.

Discussão

Asuplementaçãodoleitehumanocomaditivossurgiucom o objetivo de adequá-lo às necessidades nutricionais do recém-nascidopré-termo(RNPT)demuitoeextremobaixo peso. O usode fortificantescomerciais e técnicasde lac-toengenharia do leite humano, entre elas a estruturação adequadadosbancosdeleitehumano,aquebradeglóbulos degorduradoleitehumanoporultrassomeaconcentração do leitehumano por meio daevaporação dos leites esto-cadosnessesbancosrenovaramoentusiasmocomousodo leitehumanoparaessascrianças.19

Atécnicadescritanesteestudofoiplanejadapara mini-mizarasetapasdemanipulação,mudançasdetemperatura e do estado físico do leite para melhor conservação dos nutrientes. A manipulação do leite é feita somente nas etapasdeacondicionamento nostubosplásticos cônicose retirada do sobrenadante. Quanto às mudanças de tem-peratura, antes do processo de produção do aditivo, ele é congelado e descongelado somente uma vez durante o processo (na retirada dosobrenadante, após precipitação da lactose),quando é novamentecongelado, liofilizado à temperaturade-40◦_C_e_mantido_sob_congelamento_até_ser reconstituídoemleitehumano.Diferentedastécnicas des-critasemtrabalhossemelhantes.11-14

Aconcentraçãodenutrientesnoleitehumanoeousode aditivoslevamaoaumentodaosmolalidade.Porisso,parte dalactosefoiretiradanoprocessodeprecipitação.Oteorde lactose,porserumdissacarídeo,aumentaaosmolalidadeda solução.20,21_Por_outro_lado,_a_lactose_aumenta_a_absorção_de

cálcioefavoreceafermentac¸ão,quediminuiaobstipac¸ão intestinal.22,23_O_teor_médio_de_lactose_no_leite_humano

adi-tivadofoide9,2g/dl,deacordocomarecomendac¸ão,queé de3a12g/dL.Comoiníciodaalimentac¸ãoenteralmínima, a atividade da lactase aumenta rapidamente. Apesar do aumentonoteordelactose,aosmolalidadeencontradafoi de 389,6mOsm/KgH2O. A osmolalidade doalimento desti-nadoao prematurodeveserinferior a450mOsm/kgH2O.24

Santos,12 _em _1997, _alimentou _RNMBP _com _leite _humano

adicionadodeaditivohomólogocomteordelactose seme-lhante a esse e relatou boa tolerância gastrointestinal. Assim,oteordoencontradonestetrabalhopareceser ade-quadoparaalimentarRNMBP.

Os valores de proteínas encontrados no leite humano aditivadoatendemàrecomendac¸ãodaAAP,25 _em_1985,_de

2,9-3,3g/100kcal,edaSociedadeCanadensedePediatria,26

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Tabela1 Teoresdelactose,proteínas,lipídios,energia,osmolalidade,sódio,potássio,cálcioefósforodoleitehumanocom aditivohomólogo

Nutriente Média Desviopadrão Mínimo Máximo

Lactose(g/dL) 9,22 1,00 7,80 11,02

Proteína(g/dL) 2,20 0,36 1,60 2,90

Lipídios(g/dL) 2,91 0,57 1,81 4,01

Energia(kcal/dL) 71,93 8,69 54,88 89,45

Osmolalidade(mOsm/KgH2O) 389,60 32,40 335,00 438,00

Sódio(mEq/dL) 2,04 0,45 1,30 2,60

Potássio(mEq/dL) 1,42 0,15 1,22 1,66

Cálcio(mEq/dL) 43,44 2,98 38,07 48,21

Fósforo(mEq/dL) 23,69 1,24 21,72 25,51

daSociedadeEuropeiadeGastroenterologiaHepatologiae Nutric¸ãoPediatrica(ESPGHAN)em2010.27

O teor de sódio encontrado no leite aditivado tam-bém atende à recomendac¸ão da AAP para fórmulas infantis, que é de 2,5-3,5mEq/kg/dia, quando oferecidas 120kcal/kg/dia,25 _e _da_ESPGHAN27 _{(2,7-4,6mEq/100}_kcal).

Se a capacidade gástrica da crianc¸a permitir, a ingestão deumvolumedeleitequeoferte4mEq/kg/diadesódioé recomendadaparaprevenc¸ãodehiponatremia.25_Já_quanto

aopotássio, oleitehumano aditivadonesteestudo ofere-ceu 1,42mEq/dL de potássio.O requerimento de potássio estimadopodesersupridocomoaleitamentomaternoque contém1,25-1,60mEq/dL.28

Apresençadecálcionoleitehumanodiferedas fórmu-las infantis, não somente em quantidade, como também nas espécies químicas constituintes, devido às diferenças na fração proteica do leite humano e de vaca. Nas fór-mulas, o cálcio está associado principalmente à caseína. Noleitehumano, umaproporção elevadadecálcio forma parte dafração lipídica.Na fraçãoaquosa, amaiorparte docálcio estáassociada àsproteínas dosoroe a compos-tos de baixo peso molecular. No leite humano há pouco cálcio ligadoà caseína.Essasdiferençasna estrutura quí-micadasespéciesconstituintesdoconteúdodecálciodos leites explicam a elevada biodisponibilidadede cálcio do leite humano.28 _Apesar _do _aumento _{significativo} _nos

teo-res de cálcio e fósforo do leite humano aditivado em relac¸ãoleitehumano semaditivos,essesteoresnão aten-demàsrecomendac¸õespararecém-nascidosdemuitobaixo peso que, segundo a ESPGHAN, são de 20-140mg/kg/dia de cálcio e 60-90mg/kg/dia de fósforo27 _e, _segundo _a

AAP, são de 200 a 250mg/kg/dia de cálcio e de 110 a

125mg/kg/diadefósforo.25_Ainda_assim,_esse_aumento

sig-nificativo,aproximadamenteodobrodoleitehumanosem aditivos,évantajosopelamaiorbiodisponibilidadedocálcio edofósforodoleitehumano,comparadoaossuplementos comerciais.Alémdisso,aaquisic¸ãodesuplementosde cál-cioe fósforoisoladosé maisbarata doqueaaquisic¸ãode suplementoscommultinutrientes.

Devido à incorporac¸ão de gordura no feto ocorrer no últimotrimestregestacional,oRNMBPévulnerávelàfalta de lipídios. A gordura da dieta do RNMBP deve atender às necessidades de ácidos graxos e prevenir a falta de calorias.29 _A_quantidade _de_gordura _do _leite_humano _com

aditivo homólogo em g/100Kcal foi de 4g, próximo das recomendac¸õesdaAAP,4,5-6g/100kcal,25_e_da_ESPGHAN,27

4,4-6g/100kcal.Osteoresdegorduradoleitehumanocom aditivohomólogoedoleitehumanosemaditivos apresenta-dosnosresultadossãomaisbaixosdoqueamédiadegordura doleitehumanodescritanaliteratura.Issoocorreuporque osleitesusadosnãoforamselecionadossegundoseus valo-rescalóricos,devidoàdificuldadedeterleiteexcedenteno bancodeleitehumanoparaapesquisa.Apesardisso,o adi-tivofeitocomessesleites‘‘magros’’foicapazdemelhorar significativamenteoconteúdonutricionaldoleitehumano debancoparaosRNMBP.

Oleiteproduzidopelamãedorecém-nascidopré-termo apresenta composição diferenciada do leite maduro no aporte proteico energético e de constituintes imunológi-cosnasprimeirassemanasdeprodução.Essasmodificações tornamo leitematernoadaptado àsnecessidadesdo pre-maturo. Nas primeiras quatro semanas, o leite humano pré-termocontémmaiorconcentraçãodenitrogênio, pro-teínacomfunçãoimunológica,lipídiostotais,ácidosgraxos

Tabela2 Teoresnutricionaismédiosdeleitehumanocomaditivohomólogo(LH+AH)edeleitehumanodebancodeleite(LH)

Nutriente LH+AH LH Aumenton◦_de_vezes _p

Lactose(g/dL) 9,22 6,78 1,36 <0,001

Proteína(g/dL) 2,20 1,13 1,95 <0,001

Lipídios(g/dL) 2,91 1,49 1,95 <0,001

Energia(g/dL) 71,93 45,06 1,6 <0,001

Osmolalidade(mOsm/KgH2O) 389,6 267,70 1,45 <0,001

Sódio(mEq/dL) 2,04 0,9317 _2,19 _<0,001

Potássio(mEq/dL) 1,42 1,1817 _1,2 _<0,011

Cálcio(mEq/dL) 43,44 24,7117 _1,76 _<0,001

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decadeiamédia,vitaminas,cálcio,sódioeenergiadoque osdemãesderecém-nascidosatermo.Quantomaiorograu deprematuridade,maioréoteorproteicoedelipídios.1,30

Comexceçãodocálcioedofósforo,osteoresnutricionais avaliadosnoleiteaditivadoatendemàsrecomendaçõespara anutriçãodeRNMBPe suacomposiçãoésemelhanteàdo leitehumanopré-termo,indicadoparaalimentaçãodessas crianças.Oresultadoobtidonopresenteestudoésimilarao doleitehumano aditivadocomos aditivosproduzidospor Thomazetal.14 _e _tem_maior _teor_de _proteínas _do_que _os

produzidosporSantos12_e_Valentini.13

Asprincipaislimitaçõesnametodologiadesteestudosão asuareprodubilidade,poisosvaloresdecomposição nutri-cionalvariamdeacordocomoleitehumanousado;ousode diferentespoolsdeleitehumanonaproduçãodoaditivo,na diluiçãoenacomparaçãodesuascomposiçõesnutricionais; e a comparaçãodo teor de minerais com dadosde outro estudo.Taislimitaçõesestãojustificadasabaixo.

Ao reproduzir a metodologia exposta neste trabalho, os resultados obtidos da composição nutricional do leite humano com ou sem aditivo podem variar por causa da composição nutricional doleite humano usado, que sofre variaçõesaolongododia,deumamamaparaoutra,do iní-cioparaofimdamamadaeduranteotempodelactação. Porém,o principalobjetivodeste estudo émostrar quea técnicaparaproduçãodoaditivoécapazdetornaroleite debancodeleitehumanomaisadequadoàalimentaçãodos RNMBPsemimporcritériosdeseleçãoeexclusãodeleite, alémdaquelesquegarantemasegurançasanitária.Isso por-quenosbancosdeleitehumanonãohánormalmenteleite humanoexcedente.Assim,umatécnicaqueimponha crité-riosdeseleçãodoleitedisponívelparaaproduçãodoaditivo nãoseriaviável.Devidoaessavariaçãodedisponibilidadede leitenobancodeleitehumano,nesteestudooleiteusadona produçãodoaditivo,na diluiçãoe nacomparaçãodesuas composiçõesnutricionais nãose originoudo mesmo pool, masrepresentouvaloresmédiosdediferentesamostras.

A comparação do teor de minerais do leite humano com aditivo homólogo com leitehumano sem aditivosfoi feitacomosdadospublicadosemoutrotrabalho,porquea composiçãonutricionaldoleitehumanosemaditivosébem descritanaspublicações.

Quanto à viabilidade da produção do aditivo, o custo únicoeinicialparaequiparobancodeleitehumanoe pro-duziroaditivohomólogoédeU$19milparaaquisiçãoda centrífugarefrigeradaedoliofilizadordebancada. Conside-randoqueopreçodemercadodacaixadoaditivocomercial com 70 flaconetes é de R$ 115 e que um flaconete adi-tiva 20mL de leite humano, o custo para alimentar uma criançade1.000gcomumvolumediáriode150mL/kgpor 30diasserádeR$370,00.Paraalimentar10criançaspordia comessevolumeduranteumanoserãogastos R$44.400. Sendoassim,umaunidadedeterapianeonatalqueatende 10criançaspormês,seusaro volumeproposto,terá gas-tadoemumanoomesmovalornecessárioparaequiparo bancodeleitehumanoparaproduziroaditivohomólogo.

Oaditivohomólogotemvantagenssobreaditivos comer-ciais por oferecer proteínas de alto valor biológico e nutrientes do próprio leite humano. A técnica pode ser implantada nos bancos de leite humano e apresenta via-bilidade financeira para países em desenvolvimento por requerer apenas investimento inicial para aquisic¸ão dos

equipamentosepordiminuirosgastoscomaditivos comer-ciais.

Financiamento

BolsasdepesquisadaCoordenac¸ãodeAperfeic¸oamentode PessoaldeNívelSuperior(Capes),BrasiledoConselho Naci-onal de Desenvolvimento Centífico e Tecnológico (CNPq), Brasil.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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