Estudo comparativo do método de posicionamento convencional e natural de cabeça para obtenção de radiografias laterais cefalométricas utilizando a análise crânio-cervical

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ESTUDO COMPARATIVO DO MÉTODO DE

POSICIONAMENTO CONVENCIONAL E NATURAL

DE CABEÇA PARA OBTENÇÃO DE RADIOGRAFIAS

LATERAIS CEFALOMÉTRICAS UTILIZANDO A

ANÁLISE CRÂNIO-CERVICAL

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ESTUDO COMPARATIVO DO MÉTODO DE

POSICIONAMENTO CONVENCIONAL E NATURAL

DE CABEÇA PARA OBTENÇÃO DE RADIOGRAFIAS

LATERAIS CEFALOMÉTRICAS UTILIZANDO A

ANÁLISE CRÂNIO-CERVICAL

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para a obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em BIOPATOLOGIA BUCAL, Área Radiologia Odontológica

Orientador: Prof.º Titular Luiz Cesar de Moraes

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Bellini AB. Manual para elaboração de monografias estrutura do trabalho científico. São José dos Campos: FOSJC/UNESP; 2006.

Rosa, Luciano Pereira

Estudo comparativo do método de posicionamento convencional e natural de cabeça para obtenção de radiografias laterais cefalométricas utilizando a análise crânio-cervical / Luciano Pereira Rosa; orientador Luiz César de Moraes.__ São José dos Campos, 2007.

75p. ; IL.

Tese (Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de

Radiologia Odontológica) – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista; 2007.

1. Postura da cabeça, telerradiografia – 2. Cefalometria – 3. Variáveis cefalométricas – 4. Postura natural de cabeça.

AUTORIZAÇÃO

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, desde que citada a fonte.

São José dos Campos, / /

Assinatura :

(4)

São José dos Campos, 31 de agosto de 2007.

Banca Examinadora

1) Prof. Tit. Luiz Cesar de Moraes

Departamento de Diagnóstico e Cirurgia

Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - UNESP

2) Prof. Assoc. Cláudio Fróes de Freitas Departamento de Estomatologia Faculdade de Odontologia da USP

3) Prof. Assoc. Jorge Abrão

Departamento de Ortodontia e Odontopediatria Faculdade de Odontologia da USP.

4) Prof. Tit. Edmundo Medici Filho

Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - UNESP

5) Prof. Dr. Fernando Vagner Raldi

(5)

Dedico este trabalho a pessoas especiais, que pelo grande amor e carinho que sinto por elas, foram fonte de inspiração e força para a realização deste trabalho,

à

DEUS

, pois tudo que posso é ele que me dá força.

Nos momentos de desânimo foi minha fonte de

vontade. Nas dificuldades quando tudo parecia tão

difícil, ele me carregou no colo para transpor o

intransponível;

à minha esposa e eterno amor

Francine Cristina

Silva Rosa,

exemplo de persistência e bondade. Não

existem palavras para expressar meu agradecimento

pelo incansável apoio e entusiasmo. Seu amor se fez

inspiração em todas as etapas da minha vida;

aos meus pais

Lasaro Pereira Rosa e Leontina

Gomes Pereira Rosa,

me deram a vida e educação.

Tudo que consegui em minha vida, devo aos exemplos

de empenho, amor e força de vontade deixados por

eles em meu coração;

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momentos de alegria e descontração que fizeram minha

alma descansar nos momentos de cansaço;

(7)

na pessoa do Diretor da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Prof. Adj. Paulo Villela Santos Junior, e do Vice Diretor Prof. Dr. José Roberto Rodrigues.

Ao

Programa de Biopatologia Bucal

, na pessoa da coordenadora Profª. Drª. Cristiane Yumi Koga Ito pelo apoio e amizade dedicados a mim e à minha esposa em todas as etapas do curso de Pós-Graduação. Aproveito para parabenizá-la pela conquista em sua carreira acadêmica. Esse é o exemplo de que quando se trabalha seriamente,com amor e dedicação, se consegue a recompensa justa.

À

Prof.ª Adj. Rosilene Fernandes da Rocha

pela compreensão e carinho com que me recebeu nesta instituição. Sempre pronta para ajudar nos momentos que mais precisei de apoio. Uma lutadora e vencedora. Obrigado por tudo que fez por mim durante o Mestrado e Doutorado.

Ao

Departamento de Diagnóstico e Cirurgia

, pela grandiosidade de sua pesquisa, pela excelência na qualidade do ensino e acima de tudo, pelos amigos que fiz ao longo de minha estada neste Departamento.

Ao

Prof. Tit. Luiz César de Moraes

, meu orientador, mestre na arte de ensinar. Ensinar não só teorias ou técnicas avançadas, mas ensinar os valores de uma vida justa e digna. Serei sempre grato pelo apoio recebido nas situações adversas. Foi, é e será sempre meu orientador nas questões científicas e de conduta para uma vida digna. Pela amizade e atenção dedicada a mim, meu muito obrigado.

Ao

Prof. Tit. Edmundo Médici Filho

, experiência profissional e de vida. A dedicação que coloca nos assuntos acadêmicos é exemplo a ser seguido.

À

Prof.ª Drª. Mari Eli Leoneli de Moraes

, pelo empenho que coloca em tudo que faz, pela verdade que sempre busca e pela amizade.

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Radiologia Odontológica, sua prestatividade e gentileza fazem com que os momentos conturbados do trabalho se tornem agradáveis e sem complicação.

Aos colegas de Pós-Graduação da Radiologia Odontológica

Ana

Claudia, Carola, Gisele, Michelle, Rafaela, Breno, Carolina,

Cleber, Lawrene, Luis Roque, Luiz Roberto, Myrna e Wilton

, por todo companheirismo nos momentos mais árduos e nos momentos felizes. Também por todo carinho, apoio e amizade.

Aos colegas

Evelise, Jefferson, Milton, Sandra e David

,

agradecimentos especiais dou a vocês. Sem vocês não seria possível a realização deste trabalho. Levarei vocês sempre em meu coração, por todos os momentos felizes e tristes. Se precisarem de mim como precisei de vocês, podem sempre contar comigo.

Ao

Gustavo e Patrícia

, verdadeiros anjos em minha vida. Meus primeiros passos profissionais na carreira docente se devem a vocês. Nunca conseguirei pagar essa dívida com vocês.

Aos

estagiários

que assim como eu, buscam um sonho perfeitamente possível de ser alcançado, por todo apoio e auxílio na realização dos trabalhos.

À

Eliana Damasceno

, por toda dedicação dispensada à nossa querida Radiologia Odontológica da UNESP-SJC, ao carinho com que cuida de tudo. Exemplo de dignidade e amizade.

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sonhar, não apenas planejar, mas

também acreditar”.

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RESUMO... 09

1 INTRODUÇÃO... 10

2 REVISÃO DA LITERATURA... 13

2.1 Análise Crânio-Cervical... 13

2.2 Postura Natural da Cabeça ... 18

3 PROPOSIÇÃO... 26

4 MATERIAL E MÉTODOS... 27

4.1 Obtenção das radiografias laterais cefalométricas... 27

4.2 Digitalização das radiografias laterais cefalométricas... 31

4.3 Divisão da amostra... ... 33

4.4 Traçado e análise cefalométrica crânio-cervical... 33

4.4.1 Relação angular do crânio e a coluna cervical (crânio-vertebral).... 36

4.4.2 Distância entre a base do occipital e arco posterior do Atlas... 37

4.4.3 Posições básicas do osso hióide em relação às curvaturas fisiológicas da coluna cervical... 38

4.4.4 Vias aéreas... 41

4.4.5 Traçado nasofaríngeo-cervical... 43

4.5 Análise dos resultados... 44

5 RESULTADOS... 45

5.1 Análise do erro intra-observador... 45

5.2 Padrão esquelético Classe I... 46

5.3 Padrão esquelético Classe II... 49

5.4 Padrão esquelético Classe III... 52

6 DISCUSSÃO... 55

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RESUMO

Atualmente, a cefalometria passa por questionamentos com relação a sua precisão em avaliar o grau e a localização da deformidade a ser tratada. A obtenção das radiografias laterais cefalométricas, de forma padronizada, pela metodologia da postura natural da cabeça tem pouca popularidade no Brasil, talvez pelos poucos estudos existentes sobre o tema. Sendo assim, o objetivo no presente estudo foi verificar se havia diferença nos valores do traçado cefalométrico crânio-cervical, realizado em radiografias laterais cefalométricas digitalizadas obtidas pelas técnicas convencional e com postura natural de cabeça (PNC). Para tal propósito 92 indivíduos com idade cronológica entre sete a 12 anos foram utilizados no estudo. Tais indivíduos foram radiografados duas vezes, sendo uma pelo método convencional e outra pelo método da postura natural da cabeça. A diferença entre os métodos foi verificada pelo teste Anova

dos valores da análise crânio-cervical realizada nas radiografias. Não foram encontradas diferenças estatíticas significantes entre os métodos de posicionamento para obtenção de radiografias cefalométricas laterais embasado no traçado crânio-cervical. Para os indivíduos com padrão esquelético Classe I, II e III foram verificados altos valores de obstrução das vias aéreas, rotação posterior da cabeça, traçado nasofaríngeo-cervical com valores normais e triângulo hióideo positivo na maioria dos indivíduos.

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A craniometria foi definida em 1813 como a arte de medir crânios de animais para descobrir suas diferenças específicas19 e foi muito utilizada por artistas plásticos e anatomistas que se preocupavam em medir faces harmônicas. Em 1896 Welcker62 apud Aguila, foi o primeiro a propor o uso da radiografia para o estudo do perfil, porém, a primeira padronização da distância para obtenção das radiografias laterais cefalométricas, só ocorreu em 1922, com Paccini40. A partir daí a ortodontia passou a contar com um instrumento auxiliar de diagnóstico para nortear as condutas terapêuticas, principalmente após o advento do cefalostato em 1931, simultaneamente e separadamente, por Broadbent10 em Cleveland e Hoffrath em Diisseldorf.

Com o decorrer dos anos, a cefalometria foi ganhando força na Ortodontia passando a ter lugar de destaque no diagnóstico e planejamento. Várias análises foram desenvolvidas por diferentes autores, sempre com a intenção de tornar o diagnóstico mais eficiente e tratamentos ortodônticos mais adequados às necessidades dos indivíduos33.

Atualmente, a cefalometria passa por questionamentos com relação a sua precisão em avaliar o grau e a localização da deformidade a ser tratada. Parte dos possíveis problemas das cefalometrias recai sobre a imprecisão na obtenção das imagens radiográficas, criticada por inúmeros autores1, 6, 12, 33 e 59_{e por tantos}

outros que propuseram metodologias de padronização em virtude do método convencional ter sido considerado deficiente14, 15, 30, 36, 37, 49, 53 e 61_.

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crânio-mandibulares tanto na criança como no adulto. Sem dúvida por muitos anos, este fator não havia sido incluído em um protocolo de diagnóstico diferencial, apesar de as alterações biomecânicas tanto de tecidos duros como de tecidos moles se colocam em evidência na radiografia habitual. O estudo das relações biométricas é fundamental no campo de ação odontológica já que permite planificar tratamentos que perdurarão no tempo e facilitam a contenção dos resultados obtidos41 e 45.

Pesquisas mais recentes indicam consistente associação entre a morfologia dento-esquelética e a variação individual na postura da cabeça, evidenciando o quanto os princípios biomecânicos da coluna e do pescoço são de especial interesse na Ortodontia e Ortopedia Dentomaxilofacial. Com esta consideração, a maioria dos estudos atuais sugere o uso da postura natural da cabeça para análises cefalométricas no estudo do relacionamento entre a postura da cabeça, a curvatura craniocervical e a posição dentária, em indivíduos normais e com más-oclusões18 e 35.

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2.1 Análise crânio-cervical

A necessidade de uma aproximação multidisciplinar entre terapia física e odontológica tem crescido ao longo dos anos. Com a evolução das especialidades, o especialista deveria considerar todas as manifestações de alterações na saúde de maneira mais integral, considerando anormalidades dento-maxilares no sistema crânio-cervical. Os princípios da biomecânica da cabeça e pescoço são de especial interesse na área da Ortodontia e Ortopedia. Maxila e mandíbula são partes da unidade funcional do sistema crânio-cervico-mandibular, que está rodeado por tecido mole durante o seu crescimento25 e 45.

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onde foi encontrada conexão entre disfunção temporomandibular e inclinação anterior da coluna cervical e aumento da angulação crânio-cervical.

O estudo da biomecânica crânio-cervical parte da necessidade clínica de indagar o fator etiológico das disfunções intra e extra-capsulares das articulações têmporo-mandibulares onde o indivíduo apresentava frente ao estudo clínico da má-oclusão dentária associada geralmente a atitudes posturais deficientes de sua relação cabeça-pescoço, cintura escapular e dores que se refletiam a nível tanto articular ou periarticular, associado constantemente a moléstias objetivas e subjetivas tanto da coluna cervical como também de irradiação a extremidades superiores. Ao se realizar o estudo clínico de indivíduos portadores de anomalias dentomaxilares se coloca em evidência que a relação biomecânica crânio-mandibular, cervical, região hióidea e vias aéreas são uma Unidade Funcional indivisível. A relação entre estes elementos crânio-cervicais, região hióidea pode ser modificada mediante elementos ortopédicos aplicados pelo odontólogo especialista e por técnicas manuais ortopédicas aplicadas ao sistema cervical por fisioterapeuta especialista em técnicas específicas de mobilização vertebral. Para tal efeito Rocabado45 apresentou um método objetivo de avaliação radiográfica para avaliar a biomecânica da relação crânio-mandibular-cervical. O método emprega basicamente cinco pontos de estudo em radiografia lateral cefalométrica: relação angular do crânio e a coluna cervical (crânio-vertebral); distância entre a base do occipital e o arco posterior da Atlas (1ª vértebra cervical) e sua associação a síndromes de algias crânio-faciais; posição do osso hióide na avaliação das curvaturas fisiológicas da coluna cervical; relação cervical, hióidea e posição de repouso lingual e vias aéreas24 e 45.

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posterior e pacientes com morfologia facial longa são caracterizados por inclinação anterior da coluna cervical. Alterações na posição craniana podem produzir alterações na regulação da atividade neuromuscular, alterando o tônus muscular, que pode afetar indiretamente a posição e/ou a função da coluna cervical, hióide, sistema hio-laringeano e língua22 e 51. Vários estudos utilizaram radiografias cefalométricas laterais da cabeça para analisar a postura da cabeça e pescoço (ângulo crânio-cervical, inclinação cervical, etc.)5, 22, 24, 51, 52 e 54.

A relação entre postura cervical e oclusão dentária também tem sido estudada. A mais forte evidência da relação entre postura da cabeça e alterações na oclusão foi descrita por Rocabado et al.47 como a associação entre padrão esquelético de Classe II e postura anterior da cabeça. Esta relação pode ser explicada por interações

anatômicas e biomecânicas. De acordo com Solow e Sonnesen55

indivíduos com padrão esquelético Classe II apresentam ângulos crânio-cervicais menores e ângulos cérvico-horizontais maiores do que de indivíduos com diferentes tipos de padrões esqueléticos.

Solow e Tallgren57 em seu estudo encontraram postura de flexão de cabeça associado a grande mudança na posição do osso hióide. Estes achados sugerem que o osso hióide mudou sua posição cranialmente em relação ao esqueleto facial sem que a cabeça se aproximasse do complexo hióide-lingual.

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esquelético Classe II tiveram ângulos crânio-cervicais menores que os indivíduos com padrão esquelético Classe I.

A avaliação da postura pode ser realizada clinicamente ou por métodos radiográficos. A técnica descrita por Rocabado47, avalia a estabilidade do crânio sobre a coluna cervical por meio da análise de três parâmetros: a mensuração do ângulo póstero-inferior formado pelo Plano de McGregor e o plano odontóide, o espaço C0-C1 e o triângulo hióideo. As vantagens desse método são: a técnica radiográfica é simples e os pontos cefalométricos que utiliza são identificados claramente. Fazendo uso dessa análise, Henríquez et al.24 avaliaram a estabilidade ortostática crânio-cervical de 45 adultos jovens do grupo étnico machupe. Encontraram diferenças morfológicas importantes nos valores médios das variáveis estudadas, comparadas com os parâmetros normais do cefalograma descrito por Rocabado45.

Rocabado46 relatou que a perda da curvatura fisiológica da coluna cervical em idade precoce é processo fundamental de interceptação. O hióide está ligado à coluna cervical por meio da fáscia cervical. Segundo o autor o hióide deve ser observado quando se fala em biomecânica cervical, cranial e mandibular. Os músculos supra e infra-hioídeos estabilizam o osso hióide e cumprem uma função muito importante na conformação da curvatura cervical. A posição do hióide depende mais da curvatura cervical do que da relação crânio-cervical em si.

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por Muto e Kanazawa39 onde verificaram que com o aumento da abertura da boca o hióide moveu-se para baixo e para trás e que com a máxima abertura de boca a postura da cabeça foi alterada em direção posterior comparada com aquelas em posição de oclusão. Esses resultados sugerem que alteração posterior na postura da cabeça e deslocamento inferior do hióide com a abertura de boca são fatores importantes na obtenção da máxima abertura de boca.

Gale et al.22 também colaboraram por meio do seu estudo com o aumento dos conhecimentos a respeito das alterações do posicionamento do osso hióide em relação a mudanças no posicionamento mandibular. Avaliaram por meio de radiografias cefalométricas laterais as mudanças horizontais e verticais no posicionamento do osso hióide antes e após avanço cirúrgico da mandíbula. Concluíram que o osso hióide acompanhou o avanço da mandíbula se movendo tanto anteriormente quanto superiormente, ocupando uma posição mais próxima do corpo da mandíbula, que poderia ser devido a maiores forças de tensão na musculatura.

Kawakami et al.26 realizaram estudo com o objetivo de verificar mudanças pós-operatórias no posicionamento do osso hióide e dimensões do espaço aéreo faríngeo devido à cirurgia para recuo mandibular. Para tal, utilizaram trinta indivíduos com padrão esquelético de Classe III que realizaram cirurgias ortognáticas para recuo mandibular que foram acompanhados por um período de até um ano após a cirurgia. Observaram que um abaixamento significativo do osso hióide ocorreu logo após um mês após a cirurgia, enquanto que o espaço faríngeo se manteve igual ao que era antes da cirurgia. Porém um ano após a cirurgia, o hióide retornou para sua posição original resultando em significativa diminuição do espaço aéreo faríngeo.

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I foi observado que a postura natural de cabeça não diferiu entre os sexos, mas o osso hióide estava mais próximo horizontalmente das vértebras cervicais e mais superior no sexo feminino e que a relação do osso hióide com estruturas faciais foi idêntica entre os sexos51.

A importância da boa postura corporal e funcionamento das vias aéreas é de considerável importância na Ortodontia e o conceito de “competência funcional e postural” no desenvolvimento dentofacial não pode ser menosprezada no plano de tratamento e no acompanhamento das condições craniofaciais54. Kerr27 e Yamaoca et al.63 realizaram estudos comparativos das dimensões das vias aéreas em indivíduos com padrões esqueléticos de Classe I, II e III e verificaram que a nasofaringe tendeu a ter dimensões maiores nos indivíduos de Classe II, ou seja, estes apresentaram porcentagem menor de tecido mole nasofaríngeo, enquanto que os indivíduos com padrão esquelético de Classe III tenderam a ter dimensões maiores para a bucofaringe e laringofaringe.

Allhaija e Al-Khateeb3 investigaram as dimensões uvulo-glosso-faringeanas em 90 indivíduos com diferentes relações antero-posteriores dos maxilares (Classes I, II e III). Na média, o comprimento da língua foi significantemente menor nos indivíduos com padrão esquelético de Classe III, a altura da língua foi reduzida nos indivíduos com padrão esquelético Classe II. Nos indivíduos com padrão esquelético de Classe II, o osso hióide estava mais próximo da mandíbula no sentido vertical comparado com indivíduos de Classe I.

2.2 Postura natural da cabeça

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tendões, articulações e o sistema de balanço do ouvido interno. Este é um sistema de posicionamento incipiente. O outro mecanismo é determinado por estímulos vindos do sistema visual quando o indivíduo fixa o olhar em um objeto externo, e é um sistema postural de ajuste fino. Este mecanismo é chamado de sistema propriamente visual. A postura da cabeça pode ser definida de duas formas: com ou sem referência externa, ou posição de autobalanço e posição refletida, respectivamente. A posição de autobalanço é obtida pela ativação do sistema proprioceptivo, e a posição refletida pela subseqüente ativação do sistema visual quando o indivíduo olha a imagem refletido de seus próprios olhos em um espelho43 e 54.

Moorrees e Kean38 observaram que craniologistas já tinham opinião de que, para se estudar crânios em radiografias cefalométricas, seria necessário posicionar os indivíduos à maneira da posição natural da cabeça, ou seja, o paciente ficaria em pé, com o eixo visual na horizontal. O propósito no estudo foi o de verificar se a posição natural da cabeça poderia ser relativamente constante e, também, introduzir, nas radiografias cefalométricas, uma linha de referência extra-craniana, chamada de vertical verdadeira (VV). Após compararem diversos ângulos formados por planos intracranianos com a vertical verdadeira, concluíram que a posição natural da cabeça é essencial para os estudos cefalométricos, por ter alta reprodutibilidade, principalmente nos casos onde o operador orienta o paciente.

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deveriam ser mais significativas clinicamente, onde tanto a estética como fatores funcionais podem ser considerados17. O potencial benefício clínico de cefalogramas em PNC está na suposição a respeito de sua padronização e reprodutibilidade com o objetivo de obter a postura da cabeça e coluna cervical no plano sagital de acordo com o sistema postural do próprio indivíduo17 e 54. Porém, existem várias razões do porquê a PNC ainda não ser amplamente utilizada: confusão na terminologia e metodologia para se conseguir a PNC falta de dados confiáveis de referência e o fato de necessitar de mais tempo para a realização de radiografias em PNC do que as realizadas de maneira convencional9.

Peng e Cooke42 realizaram estudo longitudinal sobre a reprodutibilidade da PNC durante um período de 15 anos. Em todas as radiografias foi inserida a vertical verdadeira. Para avaliar a reprodutibilidade da postura da cabeça foi medido o ângulo formado entre a linha sela-násio e a vertical verdadeira. Os resultados obtidos mostraram que o erro do método (reprodutibilidade) após 5 a 10 minutos foi de 1,9º e após 15 anos foi de 2,2º, menor do que depois de cinco anos, que foi de 3º. Após. Diante desses resultados, os autores afirmaram que análises cefalométricas em PNC permaneceram válidas ao longo do tempo.

Üsümez e Orhan60 também realizaram estudo sobre a reprodutibilidade da PNC com amostra de vinte indivíduos com idade cronológica de 18 a 24 anos, por meio de inclinômetro. As mensurações foram repetidas após dois anos da primeira aferição. Concluíram que a PNC se mostrou reprodutível após dois anos, pois nenhum indivíduo da amostra apresentou alterações maiores de 4º nas medidas transversais e sagitais, indicando variabilidade individual aceitável na PNC ao longo do tempo.

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valores de diferença entre 1,5º e 2º como “ponto de corte” para indicar boa reprodutibilidade ou concordância.

A PNC tem influência no desenvolvimento crânio-facial, assim como na oclusão dentária. Mudanças posturais também têm influência na morfologia esquelética e angulação da base craniana a qual afeta a PNC. Além disso, a função naso-respiratória alterada afeta a PNC e conseqüentemente a configuração craniofacial. Na literatura, a inter-relação entre PNC e morfologia craniofacial tem sido amplamente mostrada2, 21, 22, 24, 28, 52, 54 e 58. Por outro lado, é bem conhecido que a postura da cabeça pode ser afetada por funções como audição, visão, equilíbrio e condições psicológicas. O balanço natural dos músculos e a postura da cabeça que é suportada pela coluna cervical são dependentes das dimensões da mesma, da base do crânio e centro de gravidade da cabeça2.

A partir dessa premissa Akçam e Köklü2 realizaram estudo com objetivo de investigar a PNC em 99 indivíduos com diferentes tipos de crânio de acordo com o índice cefálico (hiper-braquiocefálico, braquiocefálico, mesocefálico e dolicocefálico) por meio de radiografias cealométricas laterais. Como resultados obtiveram que a PNC não era diferente estatisticamente entre os grupos de tipos cranianos.

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entre a PNC e certas características craniofaciais como o eixo facial, altura facial e a proporção facial foram as variáveis morfológicas associadas com maior freqüência com a PNC.

Solow e Tallgren56, publicaram trabalho sobre posição natural da cabeça com indivíduos posicionados em pé, método que passou a ser referência para muitos autores que estudaram ou estudam o tema. Duas metodologias diferentes foram utilizadas para obterem a posição natural da cabeça: posição 1, definida pelo próprio indivíduo, segundo sua própria percepção de equilíbrio da cabeça e, posição 2, com o indivíduo olhando fixamente para um espelho de 20X100cm, colocado 137cm a sua frente. Em ambas as posições, os indivíduos posicionavam-se em pé e com os dentes em oclusão. Obtiveram como resultado, que a posição da cabeça ficou mais elevada no método que usou o espelho em comparação ao do auto-equilíbrio.

Cavallaro et al.13 compararam a reprodutibilidade dos métodos convencional e da postura natural da cabeça para a obtenção das radiografias cefalométricas laterais da cabeça. Após traçarem e medirem as radiografias, os autores concluíram que a reprodutibilidade obtida foi boa em qualquer um dos dois métodos. Porém, mostraram que a posição natural da cabeça tem a vantagem de utilizar equipamento radiográfico padrão com acessórios de baixo custo.

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enfatizaram e recomendaram o uso das radiografias na posição natural, como complemento da avaliação clínica.

Cooke e Wei15 relataram que o interesse clínico na PNC provém de estudos correlacionando-a a morfologia craniofacial, à tendência de crescimento futuro e às necessidades respiratórias. Explicaram que a posição natural da cabeça (como a posição intencional de andar, definida e padronizada para uso clínico) é a referência lógica, a posição de orientação para análise crânio-facial e para publicação de ilustrações.

Em 1998, Aravena e Zuniga4 realizaram um estudo longitudinal com o objetivo de avaliar a reprodutibilidade da posição natural da cabeça ao longo de um período de dois anos. O registro foi realizado com o paciente em pé, descalço, com os pés ligeiramente separados, braços relaxados, respirando tranqüilamente e em frente a um espelho colocado a 2m de distância. O paciente foi posicionado no cefalostato, tendo-se o cuidado de colocar as olivas de maneira suave na entrada dos meatos auditivos, e o apoio frontal não foi utilizado para não alterar a posição natural da cabeça. À frente do chassi foi colocado um fio metálico pendurado para registrar, em cada radiografia, a vertical verdadeira. Após analisarem os resultados, os autores puderam comprovar que não existiu nenhuma modificação significativa na angulação crânio-cervical ao longo do tempo.

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estatisticamente significantes. Sugeriram então, uma avaliação mais abrangente, incluindo outros meios de diagnóstico, para que o plano de tratamento ortodôntico fosse o mais adequado para cada paciente em particular.

Rino et al.44 propuseram avaliar a reprodutibilidade do registro da posição natural da cabeça em radiografais laterais cefalométricas. O protocolo para obtenção da posição natural da cabeça foi descrito da seguinte maneira: o paciente ficou em posição ereta, com os pés afastados aproximadamente 10cm, pedindo-se que inclinasse a cabeça para frente e para trás, diminuindo a amplitude até sentir que foi alcançado o seu equilíbrio natural da cabeça. Em seguida, pediu-se ao paciente que olhasse para um espelho colocado a sua frente. A posição foi então verificada por um profissional experiente, que corrigiu qualquer desvio que pudesse ter ocorrido na posição de cabeça. As olivas do cefalostato foram introduzidas no trágus cartilaginoso, mantendo leve contato com a pele, para evitar que o paciente elevasse sua cabeça e pescoço. O posicionador násio foi então adaptado suavemente, para a estabilização no plano vertical, obtendo-se três pontos de contato que mantiveram a posição natural da cabeça. A vertical verdadeira foi introduzida com uma corrente unida a um prumo e à frente do perfil do paciente. Da análise dos resultados, concluíram que o registro da posição natural da cabeça no grupo estudado apresentou reprodutibilidade estatisticamente significante, o que permitiu sua utilização como método confiável na obtenção das radiografias laterais cefalométricas.

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O propósito neste estudo é:

a) verificar se há diferença nos valores do traçado cefalométrico crânio-cervical, realizado em radiografias laterais cefalométricas digitalizadas obtidas pelas técnicas convencional e com postura natural de cabeça (PNC);

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Para o objetivo proposto neste estudo, uma amostra de 184 radiografias cefalométricas laterais obtidas de 92 indivíduos foi necessária. Os indivíduos da amostra foram àqueles indicados pela triagem da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – São José dos Campos, a realizarem os exames radiográficos necessários para início do tratamento ortodôntico e/ou ortopédico. As radiografias foram realizadas na Disciplina de Radiologia Odontológica da mesma instituição.

Como os indivíduos da amostra foram menores de idade (7 a 12 anos de idade cronológica) foi necessário o consentimento dos responsáveis pelos mesmos, sendo explicado de maneira clara e objetiva os propósitos do mesmo, assim como as etapas e procedimentos a serem realizados (ANEXO A).

Este projeto de pesquisa se encontra aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa desta Instituição sob o protocolo nº 087/2005-PH/CEP (ANEXO B).

4.1 Obtenção das radiografias laterais cefalométricas

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FIGURA 1 – Aparelho radiográfico utilizado no estudo.

Os filmes utilizados neste estudo foram da marca KODAK MGX/PLUS (Kodak, São José dos Campos-SP) tamanho 24 x 18cm montados em chassi porta filme para filmes de dimensões 24 x 18cm da marca EMB (Elétro Médica Brasileira, São Paulo-SP), com placas intensificadoras de terras raras KODAK LANEX REGULAR SCREENS (Eastman Kodak Company, Rochester-NY, USA) e delineador para tecidos moles de alumínio posicionado anteriormente ao chassi porta filme.

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a) obtenção pelo método convencional: os indivíduos foram posicionados no cefalostato do aparelho mantendo-se o plano de Frankfurt (pório–infra-orbital) paralelo ao plano horizontal e plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal. As olivas auriculares do cefalostato posicionadas no meato auditivo externo para melhor posicionar a cabeça do paciente e fixar essa posição, assim como o apoio frontal tocando a glabela dos indivíduos constituindo assim três pontos de apoio para a cabeça. Aos indivíduos foi solicitado que mantivessem os dentes em oclusão e os lábios relaxados.

b) obtenção pelo método da postura natural da cabeça3, 25, 26,

31, 40, 41 e 49_{: o indivíduo foi instruído a se posicionar em pé,}

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posicionado levemente na glabela dos indivíduos a fim de fixar o posicionamento da cabeça dos mesmos na posição considerada natural. Aos indivíduos foi solicitado que mantivessem os dentes em oclusão e os lábios relaxados. Foi inserida a linha da vertical verdadeira (VV), por meio de um fio metálico com circunferência de 1mm de espessura preso ao suporte do chassi para filme cefalométrico do aparelho radiográfico, passando a frente do delineador de alumínio para perfil mole, sendo fixado na extremidade inferior do mesmo um peso de chumbo de 500g (Figura 2).

FIGURA 2 – a) Fio metálico para obtenção da vertical verdadeira (VV), b) pesos de 1kg segurados pelos indivíduos e c) espelho posicionado à frente dos indivíduos no momento da incidência radiográfica.

Após a exposição dos filmes, estes foram processados automaticamente com a processadora MACROTEC MX–2 (Macrotec, São Paulo-SP) com um tempo de 5min de seco a seco. A Figura 3 representa exemplos de radiografias laterais cefalométricas, obtidas pelos métodos

(34)

convencional e em postura natural da cabeça, que foram utilizados neste estudo.

FIGURA 3 – a) exemplo de radiografia cefalométrica lateral obtida pelo método convencional e b) exemplo de radiografia cefalométrica lateral obtida pelo método da postura natural de cabeça.

4.2 Digitalização das radiografias laterais cefalométricas

As 184 radiografias laterais cefalométricas foram digitalizadas no scanner HPSCANJET 6100C (Hewlett-Packard, Colorado-USA) com adaptador de transparência HPC 6261 6100C (Hewlett-Packard, Colorado-USA) e seu respectivo software HP DESKSCAN II MICROSOFT WINDOWS VERSION (Hewlett-Packard, Colorado-USA) para captura de imagem.

As imagens foram capturadas com o padrão “Sharp Black and White Photo” do software, mantendo-se o brilho e contraste nos

valores de 120 e 140, respectivamente, com resolução de 75 dpi e escala

(35)

de captura de 100%. As janelas de captura foram preservadas para todas as radiografias, sendo as imagens nomeadas para cada paciente, arquivadas no formato PCX em pasta própria, tendo um tamanho de 370kb cada. Durante a digitalização das radiografias as propriedades das imagens não foram manipuladas (Figuras 4 e 5).

FIGURA 4 – Scanner com leitor de transparência utilizados para digitalização das radiografias cefalométricas laterais.

(36)

4.3 Divisão da amostra

Os 92 indivíduos da amostra foram divididos em três grupos de acordo com o tipo de padrão esquelético que apresentavam (Classe I, II e III). Para esta classificação utilizamos o software RADIOCEF integrante do pacote RADIOCEF STUDIO 2 (Radiomemory, Belo Horizonte-MG) no qual criamos a análise do padrão esquelético que estava composta pelo ângulo ANB e análise Wits. Os valores de classificação das padrões esqueléticos utilizadas neste estudo e o número de indivíduos de cada grupo estão no Quadro 1.

Quadro 1 - Valores utilizados para classificar a amostra de acordo com os tipos de padrões esqueléticos e número de indivíduos de cada grupo

WITS

N ANB

ƃ Ƃ

CLASSE I 47 0 a 4º -3 a +1mm -2 a +2mm

CLASSE II 35 > 4º > +1mm > +2mm

CLASSE III 10 < 0 < -3mm <-2mm

4.4 Traçado e análise cefalométrica crânio-cervical

(37)

realizada duas vezes com intervalo de trinta dias uma da outra a fim de avaliarmos o erro de mensuração intra-observador. A análise proposta pelo autor é composta pelos seguintes pontos e planos:

a) Cli (Clivus): ponto no terço inferior do “clivus”. Arbitrariamente marcado a 1cm do extremo inferior;

b) Od: ponto mais superior do dente do Axis;

c) Enp (espinha nasal posterior): ponto mais posterior do palato duro;

d) PTVR: ponto localizado na porção mais posterior da imagem da fossa ptérigo-maxilar;

e) H (Hióideo): ponto mais superior e anterior do osso hióide;

f) C3ai: ângulo anterior e inferior do corpo vertebral da terceira vértebra cervical;

g) C2: ponto mais inferior e anterior do dente do Axis;

h) Rgn (retrognatio): ponto mais inferior e posterior da sínfise mandibular, determinado pela bissetriz da borda posterior e inferior da sínfise ou o ponto mais fechado desde o hióide à borda posterior da sínfise mentoniana; i) BC: ponto mais inferior da base do crânio;

j) PPM: ponto mais inferior da imagem do palato mole; k) At: ponto mais anterior do corpo da Atlas;

l) Cia: ponto situado na porção mais superior e posterior do arco da Atlas;

m) TMN: ponto na borda anterior do tecido nasofaríngeo, marcado acima do Enp;

n) PFS: ponto situado na parede posterior da faringe entre os pontos Cli e Enp;

(38)

p) PFI: ponto situado na parede posterior da faringe entre os pontos C2 e PPM;

q) AO: distância entre a base do occipital e o arco posterior da Atlas (primeira vértebra cervical);

r) HI: linha perpendicular desde o plano C3ai-Rgn até o ponto H;

s) PMG (Plano de Mc Gregor): traço que vai desde Enp até a base do occipital;

t) OP (Plano odontóide): linha que une a borda ântero-inferior do dente do Áxis ao ápice deste;

u) PTV (plano pterigóideo): linha perpendicular ao plano de Frankfurt que passa pelo ponto PTVR (ponto mais posterior da imagem da fossa pterigomaxilar;

A Figura 6 mostra exemplos dos pontos utilizados e o cefalograma da análise crânio-cervical.

FIGURA 6 – Análise crânio-cervical: a) Pontos utilizados; b) Cefalograma.

(39)

4.4.1 Relação angular do crânio e a coluna cervical (crânio-vertebral)

O componente crânio-vertebral está constituído pela relação funcional do osso occipital, Atlas (C1) e Axis (C2). Em uma mecânica normal o occipital se encontra em uma posição de paralelismo com a relação horizontal do Atlas. Esta relação pode variar quando o occipital realiza um movimento de rotação posterior (extensão) onde a base deste se aproxima do arco posterior do Atlas. O contrário acontece quando o occipital realiza um movimento de rotação anterior (flexão) onde a base do occipital se afasta do arco posterior do Atlas. Este jogo que se produz entre o occipital e a Atlas tem um certo grau de normalidade de 10-11 graus repartidos entre 5 graus em rotação anterior e 5-6 graus de rotação posterior do crânio que é a posição articular occipito-hioideo não forçado. Para medir esta relação crânio-vertebral deveremos traçar:

a) Plano McGregor (MGP); b) Plano odontoídeo (OP);

(40)

FIGURA 7 - Relação angular do crânio e a coluna cervical.

4.4.2 Distância entre a base do occipital e arco posterior do Atlas

(41)

FIGURA 8 - Distância entre a base do occipital e arco posterior do Atlas.

4.4.3 Posições básicas do osso hióide em relação às curvaturas fisiológicas da coluna cervical

(42)

FIGURA 9 - Triângulo hióideo positivo.

b) Perda das curvaturas fisiológicas cervicais:

(43)

FIGURA 10 - Exemplo de um caso em que não se forma triângulo hióideo.

(44)

FIGURA 11 - Triângulo hióideo negativo.

4.4.4 Vias aéreas

(45)

nível das coanas posteriores, sendo estes os maiores causadores de obstrução. A avaliação do grau de obstrução das vias aéreas superiores se realizará sobre três regiões de relação crânio-cervical:

a) Nasofaringe: normalmente a zona póstero-superior se encontra recoberta por imagem de tecidos moles que não deve exceder em 40 por cento do espaço aéreo medido em relação a uma linha arbitrária desde o clivo até o palato duro em seu limite posterior;

b) Bucofaringe: na porção posterior existe imagem de tecido mole que não deve ser maior de 4mm;

c) Laringofaringe: idem a bucofaringe (Figura 12).

(46)

4.4.5 Traçado nasofaríngeo-cervical

A medida a considerar foi somente a que se refere ao espaço compreendido entre a vertical PTV e a borda mais anterior do tecido mole nasofaríngeo. Este espaço não deverá ser menor que 5mm e se mede 5mm acima da espinha nasal posterior. Se esta medida for menor no indivíduo, um exame de permeabilidade das vias aéreas superiores com a finalidade de se encontrar o fator etiológico da hipertrofia, previamente ao enfoque terapêutico deve ser realizado (Figura 13).

(47)

4.5 Análise dos resultados

Foi realizada a análise do erro intra-observador das medidas da análise crânio-cervical e padrão esquelético utilizando-se análise de regressão.

(48)

5.1 Análise do erro intra-observador

Todas as radiografias cefalométricas laterais dos indivíduos da amostra foram reavaliadas após trinta dias da realização da primeira análise, tanto para o ângulo ANB e Wits que foram utilizados para a classificação da amostra em grupos de acordo com o tipo de padrão esquelético, quanto para a análise crânio-cervical, com o intuito de verificarmos o erro intra-observador das mensurações.

(49)

Tabela 1- Valores de determinação da análise de regressão para os grupos de padrão esquelético.

CLASSE I CLASSE II CLASSE III

ANB 0,78 0,86 0,81

WITS 0,82 0,83 0,79

NASOFARINGE 0,79 0,82 0,81

NASOFARINGE PNC 0,9 0,87 0,85

BUCOFARINGE 0,72 0,73 0,86

BUCOFARINGE PNC 0,88 0,76 0,79

LARINGORAFINGE 0,93 0,81 0,78

LARINGOFARINGE PNC 0,91 0,93 0,91

TNFC 0,71 0,86 0,88

TNFC PNC 0,76 0,74 0,83

AO 0,85 0,98 0,96

AO PNC 0,79 0,86 0,78

PMG/OP 0,84 0,79 0,88

PMG/OP PNC 0,92 0,86 0,96

TRIÂNGULO HIOIDEO 0,87 0,79 0,93

TRIÂNGULO HIOIDEO PNC 0,77 0,85 0,81

ANB = ângulo entre a linha N-A e N-B; WITS = distância linear entre AO e BO; NASOFARINGE = porcentagem de tecido mole da região póstero-superior da nasofaringe; BUCOFARINGE = quantidade em milímetros lineares de tecido mole da bucofaringe; LARINGOFARINGE = quantidade em milímetros lineares de tecido mole da laringofaringe; TNFC = traçado nasofaríngeo-cervical; AO = distância entre a base do occipital e o arco posterior da Atlas; PMG/OP = relação angular entre o crânio e a coluna cervical medida por meio do ângulo formado entre o Plano de Mc Gregor e Plano odontóide; TRIÂNGULO HIÓIDEO = distância linear medida por uma linha perpendicular que vai do ponto H (hióide) até o Plano C3ai-Rgn; PNC = posição natural de cabeça.

De acordo com os valores de determinação da análise de regressão observamos que não houve diferença estatisticamente significante entre as médias dos valores obtidos na primeira e segunda leituras de todos os ângulos e medidas lineares utilizadas neste trabalho.

5.2 Padrão esquelético classe I

(50)

indivíduos com padrão esquelético Classe I. Podemos observar que não houve diferença estatisticamente significante em todos os valores da análise crânio-cervical (p > 0,05).

-50 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 NASOFARINGE NASOFARINGE PNC BUCOFARINGE BUCOFARINGE PNC LARINGOFARINGE LARINGOFARINGE PNC TNFC TNFC PNC AO AO PNC PMG/OP PMG/OP PNC TRIÂNGULO HIOIDEO TRIÂNGULO HIOIDEO PNC

FIGURA 14- Comparação por meio do teste Anova entre os dados obtidos por meio da

análise crânio-cervical para os indivíduos do grupo de padrão esquelético Classe I.

Os resultados obtidos por meio da análise descritiva dos dados do grupo de indivíduos com padrão esquelético Classe I encontram-se na Tabela 2.

(51)

Tabela 2- Análise descritiva dos dados do grupo de indivíduos com padrão esquelético Classe I.

ANB = ângulo entre a linha N-A e N-B; WITS = distância linear entre AO e BO; NASOF = porcentagem de tecido mole da região póstero-superior da nasofaringe; BUCOF = quantidade em milímetros lineares de tecido mole da bucofaringe; LARING = quantidade em milímetros lineares de tecido mole da laringofaringe; TNFC = traçado nasofaríngeo-cervical; AO = distância entre a base do occipital e o arco posterior da Atlas; PMG/OP = relação angular entre o crânio e a coluna cervical medida por meio do ângulo formado entre o Plano de Mc Gregor e Plano odontóide; TRIÂNG. H. = distância linear medida por uma linha perpendicular que vai do ponto H (hióide) até o Plano C3ai-Rgn; PNC = posição natural de cabeça.

Para os valores de NASOF, NASOF PNC, BUCOF e BUCOF PNC, observamos que tanto a média quanto os 1º e 3º quartis da amostra de padrão esquelético Classe I encontram-se acima do valor de normalidade (até 40% para NASOF e NASOF PNC e não maior que 4mm para BUCOF E BUCOF PNC). Já para os valores de LARING E LARING PNC somente foram encontrados valores dentro da normalidade no 1º quartil de LARING PNC (3,79mm), pois o normal seria valores até 4mm.

Os valores obtidos para TNFC e TNFC PNC encontram-se dentro da normalidade (maior que 5mm) quando analisamos as médias e o 3º quartil. Porém no 1º quartil os mesmos estão abaixo do considerado normal (4,27 e 3,80, respectivamente).

VARIÁVEL N MÉDIA _PADRÃODESVIO _MÍNIMOVALOR _MÁXIMOVALOR Q1 Q3

ANB 47 2,66 1,26 0,00 4,00 1,77 3,93

WITS 47 -0,90 1,27 -3,00 1,67 -2,00 0,28

NASOF 47 56,52 9,09 37,60 73,60 49,10 63,10

NASOF PNC 47 56,82 10,87 31,60 83,70 48,80 64,20

BUCOF 47 8,91 5,71 2,79 35,35 5,59 10,86

BUCOF PNC 47 9,09 5,34 3,21 31,90 5,09 11,85

LARING 47 5,33 1,83 2,63 14,70 4,28 6,03

LARING PNC 47 4,99 1,74 1,22 10,05 3,79 6,03

TNFC 47 7,18 4,42 0,27 23,46 4,27 8,44

TNFC PNC 47 6,84 4,34 0,35 21,73 3,80 8,43

AO 47 8,11 3,49 1,16 16,11 5,70 10,22

AO PNC 47 8,22 3,14 2,91 17,35 5,79 10,31

PMG/OP 47 77,32 8,90 62,88 101,22 72,18 82,57

PMG/OP 47 75,86 9,28 59,90 102,97 69,28 81,67

TRIÂNG. H. 47 0,74 5,64 -12,88 12,50 -3,87 3,96

(52)

Ao avaliarmos a distância entre a base do occipital e o arco posterior da Atlas (AO e AO PNC) podemos observar que as médias de ambos (8,11 e 8,22mm, respectivamente) apresentaram-se dentro da normalidade (4 a 9mm). Outro dado que podemos constatar é que o 1º quartil da amostra encontra-se dentro da normalidade e o 3º quartil com valores aumentados (10,2 e 10,31), acima da normalidade.

A relação angular do crânio e coluna cervical (PNG/OP e PMG/OP PNC) teve valores menores que os considerados normais (96 a 106º) indicando rotação posterior do crânio em relação à coluna cervical. As médias e os valores do 3º quartil para TRIÂNG. H. e TRIÂNG. H. PNC indicam que os indivíduos com padrão esquelético Classe I encontraram-se com o triângulo hióideo positivo. Apenas a minoria apreencontraram-sentou o triângulo hióideo negativo o que pode ser observado no 1º quartil.

5.3 Padrão esquelético classe II

(53)

FIGURA 15- Comparação por meio do teste Anova entre os dados obtidos por meio da análise crânio-cervical para os indivíduos do grupo de padrão esquelético Classe II.

Os resultados obtidos por meio da análise descritiva dos dados do grupo de indivíduos com padrão esquelético Classe II encontram-se na Tabela 3.

(54)

Tabela 3- Análise descritiva dos dados do grupo de indivíduos com padrão esquelético Classe II.

ANB 35 6,80 2,28 2,03 12,59 5,12 7,73

WITS 35 5,22 2,62 1,05 11,89 2,97 6,77

NASOF 35 52,29 13,21 31,20 86,60 42,50 61,70

NASOF PNC 35 50,46 14,07 25,90 86,00 40,90 60,20

BUCOF 35 8,29 4,21 1,07 18,75 5,79 11,22

BUCOF PNC 35 8,75 4,78 2,27 24,69 5,43 11,74

LARING 35 5,88 1,39 3,12 9,59 4,81 6,51

LARING PNC 35 5,64 2,21 0,34 9,37 4,40 7,05

TNFC 35 9,40 6,26 0,16 23,68 4,66 11,97

TNFC PNC 35 8,47 5,15 -0,76 22,41 4,34 11,73

AO 35 9,01 3,40 2,70 20,01 6,75 10,50

AO PNC 35 9,53 4,34 2,63 22,94 7,37 10,74

PMG/OP 35 78,06 10,11 57,08 97,03 67,69 85,91

PMG/OP 35 73,75 10,57 55,90 105,54 65,30 80,61

TRIÂNG. H. 35 2,84 5,80 -10,24 10,93 -2,14 7,99

TRIÂNG. H. PNC 35 3,66 5,61 -11,49 13,60 -0,30 8,02

De acordo com a análise dos dados observamos que os valores NASOF, NASOF PNC, BUCOF, BUCOF PNC, LARING e LARING PNC encontram-se acima daqueles considerados dentro da normalidade (até 50% para NASOF e NASOF PNC, até 4mm para BUCOF, BUCOF PNC, LARING e LARING PNC) considerando-se a média e os quartis (1º e 3º). Já para TNFC e TNFC PNC foram encontrados valores considerados normais (maiores que 5mm) somente no 1º quartil da amostra.

(55)

normal (96 a 106º) indicando rotação posterior do crânio em relação à coluna cervical.

As médias obtidas para o triângulo hióideo (TRIÂNG. H. e TRIÂNG. H. PNC) indicaram triângulo hióideo positivo para estes indivíduos, a não ser por uma minoria da amostra que apresentou valores negativos (observado no 1º quartil).

5.4 Padrão esquelético classe III

A Figura 16 apresenta a comparação dos valores obtidos por meio das radiografias cefalométricas laterais realizadas de maneira convencional e em PNC utilizando-se o teste Anova (95%) para os indivíduos com padrão esquelético Classe III. Podemos observar que não houve diferença estatisticamente significante em todos os valores da análise crânio-cervical (p > 0,05).

FIGURA 16- Comparação por meio do teste Anova entre os dados obtidos por meio da análise crânio-cervical para os indivíduos do grupo de padrão esquelético Classe III.

(56)

Os resultados obtidos por meio da análise descritiva dos dados do grupo de indivíduos com padrão esquelético Classe III encontram-se na Tabela 4.

Tabela 4- Análise descritiva dos dados do grupo de indivíduos com padrão esquelético Classe III.

ANB 10 -0,91 0,48 -1,68 -0,19 -1,30 -0,58

WITS 10 -6,93 2,41 -11,52 -2,84 -7,85 -5,32

NASOF 10 52,16 14,80 35,80 78,10 40,25 63,55

NASOF PNC 10 46,97 14,29 22,80 68,00 34,42 58,68

BUCOF 10 5,88 2,01 2,27 8,53 4,25 7,26

BUCOF PNC 10 5,77 1,86 2,91 8,86 4,54 7,25

LARING 10 6,12 2,48 2,87 11,26 4,50 7,00

LARING PNC 10 6,17 1,20 4,72 8,18 5,08 7,21

TNFC 10 6,19 3,72 1,30 12,14 2,67 9,51

TNFC PNC 10 7,01 3,22 1,56 11,25 4,14 10,27

AO 10 7,90 1,40 5,99 10,04 6,54 9,03

AO PNC 10 6,45 2,27 2,51 9,77 5,00 8,45

PMG/OP 10 79,42 6,20 68,72 88,69 74,21 83,91

PMG/OP 10 79,14 6,86 71,53 93,10 74,13 84,75

TRIÂNG. H. 10 3,62 6,49 -4,55 16,23 -1,88 8,77

TRIÂNG. H. PNC 10 1,68 5,06 -4,80 8,49 -2,28 7,33

Pela observação da média, 1º e 3º quartis da amostra observamos que os valores referentes a NASOF, NASOF PNC, BUCOF, BUCOF PNC, LARING e LARING PNC encontram-se acima dos considerados normais. Já para TNFC e TNFV PNC a maioria dos indivíduos da amostra apresentaram-se dentro da normalidade quando verificamos as médias e o 3º quartil. Uma minoria (menos de 25%) apresentaram valores menores daqueles considerados normais (menores que 5mm).

(57)

e 1º e 3º quartis. Porém, os valores de PMG/OP e PMG/OP PNC estavam abaixo da anormalidade (96 a 106º) para os indivíduos.

(58)

A postura natural da cabeça está sendo utilizada como a posição de referência lógica para avaliação da morfologia craniofacial, padrões de crescimento e necessidades respiratórias devido a sua reprodutibilidade com variância significativamente menor do que a variância dos planos de referência intracranianos14, 15, 38, 42, 44, 53 e 56. A postura natural da cabeça pode não promover uma base totalmente confiável para o diagnóstico individual e plano de tratamento, mas seu uso na avaliação cefalométrica de grupos de pacientes deveria ainda ser legitimada, permitindo comparações antes e após tratamento, avaliações da postura da cabeça e pescoço52.

O objetivo neste estudo foi verificar a existência de diferenças em radiografias cefalométricas laterais obtidas por meio da técnica convencional de posicionamento do indivíduo, ou seja, posicionando a cabeça do mesmo com o uso do cefalostato e mantendo-se o Plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal, e pelo método da PNC. Por meio dos resultados obtidos verificamos que não houve diferença estatística significante entre os métodos, o que foi verificado com o uso da análise crânio-cervical preconizada por Rocabado45. Nossos resultados estão de acordo com outros encontrados na literatura em que os autores estudaram não só diferenças apresentadas em diferentes análises cefalométricas, mas também com o estudo de reprodutibilidade dos métodos5, 13 - 15, 23, 31, 32, 42, 44, 53 e 56_.

Porém, Ferrario et al.17_{obtiveram diferenças no}

(59)

No estudo, a maioria dos indivíduos apresentaram rotação anterior da cabeça quando radiografados pela técnica convencional. Marton e Martins34 também encontraram diferenças estatísticas significantes ao compararem radiografias cefalométricas laterais obtidas pelos métodos convencional e PNC. Apesar do nosso estudo empregar metodologia diferente para as análises empregadas, nossos resultados vão de encontro aos mencionados acima.

A hipótese de que o posicionamento convencional da cabeça do paciente utilizando o cefalostato alterasse significantemente a postura da cabeça, coluna cervical e crânio-cervical não foi verificada pelos resultados obtidos neste estudo. A inserção das olivas auriculares poderia causar especulação sobre o posicionamento do individuo de maneira não-natural no aparelho durante a incidência radiográfica, todavia, os resultados obtidos neste estudo mostram que essa alteração não tem significado clínico. As pequenas diferenças e os amplos valores de p para todas as variáveis utilizadas pela análise crânio-cervical são

consistentes com uma variação pequena na postura quando os indivíduos são posicionados no aparelho radiográfico tanto de maneira convencional quanto em PNC.

(60)

A relação esquelética sagital da maxila e mandíbula é um importante fator a ser avaliado durante o diagnóstico ortodôntico e plano de tratamento. Essa relação é usada para estabelecer diretrizes detalhadas de tratamento e a sua mecânica. Do ponto de vista da Ortodontia, o perfil facial do paciente é descrito melhor pela relação antero-posterior dos maxilares em respeito à anatomia do crânio8. Esta importante relação foi que nos levou ao nosso segundo objetivo: relacionar os achados da análise crânio-cervical com os tipos de padrões esqueléticos apresentados pelos indivíduos da amostra, sendo que para tal, apesar de não ter havido diferenças estatísticas significantes nas mensurações realizadas em radiografias cefalométricas laterais obtidas pelo método convencional e em PNC, optamos em realizar a discussão dos resultados obtidos com os valores mensurados nas radiografias realizadas em PNC, devido ao fato do preconizador da análise crânio-cervical45 descrever a necessidade da realização das radiografias cefalométricas laterais dessa maneira para o uso de sua análise. Também o fato da maioria dos autores pesquisados para embasamento deste trabalho utilizarem a metodologia da PNC em suas pesquisas2, 3, 6, 8, 9, 13 -

17, 24 - 28, 30 - 32, 34, 37, 42 - 45, 48, 50 - 58, 60, 61 e 63_{foi fator importante para essa}

escolha.

(61)

AO na maioria dos indivíduos indicou normalidade. Fuentes et al. também observaram a contradição na interpretação dos resultados, os quais mostraram que não necessariamente essas mensurações são complementares.

Nossos resultados para rotação de cabeça foram discordantes dos de Henríquez et al.24, pois em seu estudo observaram que 71% dos quarenta e cinco indivíduos da sua amostra apresentaram rotação posterior da cabeça. Para a distância entre a base do occipital e arco posterior da Atlas, verificamos que a maioria dos indivíduos (que perfaziam um total de 57 entre as padrões esqueléticos Classe I e III) tiveram essa medida considerada normal e os indivíduos com padrão esquelético Classe II (total de 35 indivíduos) tiveram medidas compatíveis com rotação anterior da cabeça, discordando do trabalho de Henríquez et al.24 que verificaram que 51% de sua amostra tinha valores acima de 9mm, indicando rotação anterior da cabeça.

Rocabado et al.47 e Solow e Sonnesen55 relataram associação entre padrão esquelético Classe II e postura anterior da cabeça, que poderia ser definida como uma inclinação cervical anterior combinada com ângulo crâniocervical pequeno ou menor em três a quatro graus em relação a indivíduos sem esse tipo de padrão esquelético. Os resultados obtidos em nosso trabalho estão de acordo com o dos autores citados, pois os indivíduos com padrão esquelético Classe I tiveram ângulos crânio-cervicais de 75,86º , os de Classe III tiveram ângulos de 79,14º e os indivíduos de Classe II tiveram ângulos de 73,75º, mostrando que os indivíduos com padrão esquelético Classe II tiveram valores de PMG/OP menores em 2,11º comparados com os indivíduos com padrão esquelético Classe I e de 5,39º comparados com os indivíduos com padrão esquelético Classe III.

(62)

tendência de rotação posterior do crânio e uma minoria apresentou rotação anterior. Todos os indivíduos com padrão esquelético Classe II da nossa amostra apresentaram ângulo PMG/OP menores que os considerados normais, indicando rotação posterior do crânio em relação à coluna cervical. Ferrario et al.17 também avaliaram indivíduos com padrão esquelético Classe I onde verificaram que 64% tinham rotação anterior e somente 36% tinham rotação posterior. Em nossos resultados podemos observar que todos os indivíduos com padrão esquelético Classe I também apresentaram rotação posterior da cabeça, discordando dos resultados do autor citado. Já Gadotti et al.21 encontraram rotação anterior da cabeça maior em indivíduos com padrão esquelético Classe II, o que discorda dos nossos resultados.

Com relação ao posicionamento do osso hióide e posição da cabeça, Muto e Kanazawa39 relataram em seu estudo que o hióide altera sua posição com a mudança no posicionamento da cabeça. Em seu estudo observaram que os indivíduos com padrão esquelético Classe III apresentavam rotação posterior da cabeça e com isso o hióide se aproximou da mandíbula movendo-se em direção superior. Em nosso estudo os indivíduos com padrão esquelético Classe III foram os que apresentaram os maiores valores de rotação posterior da cabeça (79,14º) e também os que tiveram a menor distância do osso hióide com a linha C3ai-Rgn, o que concorda com os resultados dos autores citados. Já Gale et al.22 relataram em seu estudo que para a aproximação do osso hióide para mais próximo da mandíbula nos indivíduos com padrão esquelético Classe III somente 28,3% destes tiveram rotação posterior da cabeça, o que é discordante em relação aos nossos resultados, pois todos os indivíduos apresentaram rotação posterior da cabeça.

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fato é importante, pois tem sido enfatizado nos anos recentes que fatores disfuncionais que afetam o sistema hióideo produzem não apenas efeitos locais, mas também efeitos gerais45 e 46. O osso hióide é elemento de inserção para músculos, ligamentos e fáscias, fazendo a ligação da mandíbula, clavícula, esterno, crânio e coluna cervical. A fáscia cervical está intimamente relacionada com o sistema hióideo e esta liga a coluna cervcial com o hióide, assim como os músculos infra e supra-hióideos, que dependem do osso hióide e da relação com a coluna cervical para uma função normal22 e 63. Saglam e Uydas51 relataram que a relação hióide-mandibular é bem balanceada em indivíduos com oclusão normal ou padrão esquelético Classe I.

Eggensperger et al.16 também observaram que mudanças no posicionamento mandibular podem alterar a posição do osso hióide. Com o recuo mandibular o hióide ocupou posição mais inferior. Nossos resultados vão ao encontro aos dos autores, pois para os indivíduos da amostra que tinham padrão esquelético Classe III o hióide ocupava posição mais superior em relação àqueles de Classe I e II. Também verificaram que com o recuo mandibular houve diminuição do espaço aéreo faríngeo, o que ocorreu somente com os espaços aéreos nasofaríngeo e bucofaríngeo dos indivíduos da nossa amostra, pois para o espaço aéreo laringofaríngeo houve aumento das dimensões ao se comparar os indivíduos com padrão esquelético Classe III com os de Classe I e II.

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nossa amostra apresentaram o hióide em posição mais inferior em relação aos indivíduos com padrão esquelético Classe III. Verificaram também que as dimensões ântero-posteriores do espaço aéreo faríngeo não foram afetadas pelas mudanças do ângulo ANB. Em nosso trabalho houve diferença nos valores de NASOF entre as classes de padrões esqueléticos (56,82%, 50,46% e 46,97%, correspondentes às padrões esqueléticos Classe I, II e III, respectivamente), indicando que os indivíduos com padrões esqueléticos Classe I e II tiveram espaço aéreo nasofaríngeo menor que o normal e que os de Classe III tiveram essa medida considerada normal.

Já para as mensurações realizadas na bucofaringe e laringofaringe, os indivíduos dos três tipos de padrões esqueléticos apresentaram valores indicativos de diminuição desses espaços. Porém, os indivíduos de Classe II e III tiveram valores maiores para LARING. Esses resultados concordam com os de Kerr27, pois o mesmo observou tendência geral dos indivíduos com padrão esquelético Classe II terem aumento do espaço aéreo nasofaríngeo comparados com os indivíduos com padrão esquelético Classe I.

Yamaoka et al.63 encontraram valores de espaço aéreo bucofaringeano maiores para indivíduos com padrão esquelético Classe III do que para os com Classe II, e não encontraram diferença nas dimensões da laringofaringe entre as Classes II e III. O que está em acordo com nosso trabalho onde verificamos que os indivíduos com padrão esquelético Classe III também tiveram valores maiores para BUCOF. Com relação ao espaço laringofaringeano, nossos resultados também são semelhantes aos dos autores, pois houve pequena diferença nos valores obtidos para os indivíduos com padrões esqueléticos Classe II e III.

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mandíbula esteve relacionado com o osso hióide mais próximo da mesma e com o aumento das dimensões da bucofaringe.

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De acordo com os resultados obtidos na análise da amostra e a metodologia empregada neste trabalho, concluímos que:

a) não houve diferença estatística significativa na análise crânio-cervical realizada em radiografias obtidas pelos métodos convencional e PNC. A partir de tais resultados a necessidade da obtenção de radiografias cefalométricas laterais em PNC para a realização da análise crânio-cervical pode não ser fator determinante para a exatidão da análise;

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