Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação “Fisiopatologia em Clínica Médica”, Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, para obtenção do título de Doutor em Medicina.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP Bibliotecária responsável: Selma Maria de Jesus
Inoue, Roberto Minoru Tani.
Alterações hemodinâmicas e cardíacas de pacientes com cirrose hepática / Roberto Minoru Tani Inoue. – Botucatu: [s.n.], 2008.
Tese (doutorado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2008.
Orientador: Luiz Shiguero Matsubara Assunto CAPES: 40105008
1. Cirrose hepática 2. Coração
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1. Introdução ... 01
2. Objetivos ... 10
3. Casuística e Métodos ...12
4. Resultados ... 20
5. Discussão ... 38
6. Conclusões ... 47
7. Resumo ...49
8. Summary ...53
9. Referências Bibliográficas ... 56
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Porcentagem de Variação do Diâmetro Ventricular Anel Mitral e da Porção Lateral do Anel Tricuspídeo Átrio Direito Atrio Esquerdo Diâmetro Diastólico Diâmetro Sistólico Cirrose Hepática Controle Débito cardíaco Onda E
Razão: Pico Velocidade Inicial e Tardia
Indicadores Adicionais de Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo Diastólica Inicial
Indicadores Adicionais de Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo Estresse Sistólico Final
Freqüência Cardíaca
Espessura Média da Parede Ventricular, durante a Sístole Índice de Performance Miocárdica ou Índice de Tei Massa do VE
Massa relativa do Ventrículo Esquerdo
Velocidade Máxima de Enchimento Tardio, após a Contração Atrial Velocidade Máxima de Enchimento Ventricular Rápido
Pressão Arterial Diastólica Pressão Arterial Média da Aorta Pressão Arterial Sístólica
Espessura Diastólica da Parede Posterior Resistência Vascular Periférica total
Indicadores de Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo Indicadores de Função Sistólica do Ventrículo Direito Espessura Diastólica do Septo Interventricular Tempos de Contração Isovolumétrica
Tempo de Desaceleração da Onda E
Registro de Velocidade de Movimentação do Tecido Miocárdico ou Doppler Tissular
Tempos Ejeção Ventricular
Tempo de Relaxamento Isovolumétrico do Ventrículo Esquerdo Variação do Diâmetro do AE
Ventrículo Direito Ventrículo Esquerdo Diâmetro Diastólico Final
Diâmetro Sistólico Final do Ventrículo Esquerdo Volume Sistólico ou Volume Ejetado
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Circulação sistêmica Coração
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• Volume sangüíneo total Ĺ • Volume VE ļĹ
• Volume sangüíneo periférico Ĺ • Volume AD ĹĻļ
• Volume sangüíneo central Ļļ • Volume VD ĹĻļ
• Débito cardíaco ļĹ • Pressão AD ļĹ
• Resistência arterial periférica Ļ • Pressão diastólica final do VD ļ
• Freqüência cardíaca Ĺ • Pressão artéria pulmonar Ĺ
• Pressão arterial Ļ • Pressão capilar pulmonar ļ
• Pressão diastólica final do VE ļ
Circulação pulmonar
• Fluxo sangüíneo pulmonar Ĺ
• Resistência vascular pulmonar ĹĻ
ļ: inalterado; Ĺ: aumentado; Ļ: diminuído; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo;
AD: átrio direito; VD: ventrículo direito. (Adaptado de Moller e Henriksen)20
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Tabela 1* 6 ,% 5 , 4, . 4 (B (4C :D=C*
Idade (anos)
Peso (Kg)
Altura (m)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
FC (btm)
RVPt (dinas.s.cm5) CH_masc (54) 49±10 75±18 1,69±0,07 117±12 74±09 69±15 1238±446
CH_fem (12) 47±14 69±16 1,63±0,08 123±09 78±10 71±12 1516±443
CONT_masc (21) 52±09 80±11 1,73±0,08 122±09 80±06 69±14 1637±238 CONT_fem (11) 53±08 67±11 1,60±0,08 121±10 77±08 67±09 1829±268
Fator p p p p p p P
Grupo 0,091 0,764 0,717 0,615 0,348 0,665 0,001
Sexo 0,943 0,020 <0,001 0,460 0,643 0,933 0,020
Grupo*Sexo 0,486 0,363 0,058 0,208 0,920 0,588 0,666
PAS e PAD: pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente; FC: freqüência cardíaca; RVPt: resistência vascular periférica total
($ 0 20 40 60 80 100 120 140 Cirrose Controle Masculimo Feminino P re ssã o ar te ri al si si tó lic a (m m H g) 0 20 40 60 80 100 120 140 Cirrose Controle Masculimo Feminino P re ssã o ar te ri al si si tó lic a (m m H g) P re ssã o ar te ri al si si tó lic a (m m H g)
A
P res são a rt er ia l di as tó li c a(m m H g) 0 10 20 30 40 50 60 70 80C irro se Co ntrole
M ascu lino F em in ino
P res são a rt er ia l di as tó li c a(m m H g) 0 10 20 30 40 50 60 70 80
C irro se Co ntrole
M ascu lino F em in ino
B
Fr q u ê n ci aca rd ía ca (bt m ) 0 10 20 30 40 50 60 70 80C irrose C ontrole
M asculino Fem inino Fr q u ê n ci aca rd ía ca (bt m ) 0 10 20 30 40 50 60 70 80
C irrose C ontrole
M asculino Fem inino 0 10 20 30 40 50 60 70 80
C irrose C ontrole
M asculino Fem inino R e si st ênci v ascul a r p er if éf ica (d in a. s. cm 5) 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose < Controle Masculino < Femini
R e si st ênci v ascul a r p er if éf ica (d in a. s. cm 5) 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Cirrose Controle Masculino Feminino R e si st ênci v ascul a r p er if éf ica (d in a. s. cm 5) 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose < Controle Masculino < Femini
C
D
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VED (cm)
VES (cm)
SIVd (cm)
PPd (cm)
MVE (g)
MVEr
(g/cm2,7) HD/VED CH_masc (54) 5,27±0,46 3,04±0,42 0,93±0,11 0,91±0,10 181±44 43,9±8,7 0,18±0,02 CH_fem (12) 4,88±0,62 2,83±0,38 0,91±0,08 0,89±0,07 154±32 41,3±8,5 0,18±0,03 CONT_masc (21) 4,82±0,35 2,80±0,32 0,87±0,11 0,86±0,11 143±31 32,6±6,6 0,19±0,02 CONT_fem (11) 4,57±0,39 2,60±0,45 0,81±0,08 0,79±0,10 118±24 33,4±8,0 0,18±0,02
Fator p p p p p p p
Grupo 0,001 0,021 0,004 0,001 <0,001 <0,001 0,559
Sexo 0,005 0,044 0,174 0,070 0,006 0,681 0,387
Grupo*Sexo 0,550 0,969 0,370 0,369 0,927 0,405 0,175
VEd e VEs: diâmetro do ventrículo esquerdo na diástole e sístole respectivamente; SIVd: septo interventricular na diástole, PPd: parede posterior na diástole; MVE: massa do VE; MVEr- massa do VE
normalizada pela altura2,7, HD/VED:- relação espessura do ventrículo e diâmetro do VE.
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Figura 2* 2 4 3 6 ) , 'C C B ) F C * ' ( , , 5*
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Se p to in te rv e n tr ic u la rn a d iá sto le (c m ) 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle
Se p to in te rv e n tr ic u la rn a d iá sto le (c m ) 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle
P ar ede po st er io r n a d iá s to le ( cm ) 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.91 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle
P ar ede po st er io r n a d iá s to le ( cm ) 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.91 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle
V e n tr íc u lo e s q u e rd o n a d iá s to le (c m ) 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 Cirrose Controle Masculino Fem inino
Cirrose > Contro le Masculino > Fem inino
V e n tr íc u lo e s q u e rd o n a d iá s to le (c m ) 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 Cirrose Controle Masculino Fem inino
Cirrose > Contro le Masculino > Fem inino
A
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='D:F', .
M as sa do v en tr ícu lo es qu er do (g ) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle Masculino > Feminino
M as sa do v en tr ícu lo es qu er do (g ) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle Masculino > Feminino
M as sa re la ti va do V E (g/ cm 2, 7) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle
M as sa re la ti va do V E (g/ cm 2, 7) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Cirrose Controle Masculino Feminino M as sa re la ti va do V E (g/ cm 2, 7) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle
($
Tabela 3. F 4, 6 4 , 3 . 3 (4C :D=C*
AE M
(cm)
Vol AE (ml)
Área VDd (cm2)
Área VDs (cm2)
AD longit (cm)
AD transv (cm) CH_masc (54) 3,33±0,41 61,86±15,75 22,11±5,08 11,96±7,24 5,21±0,61 4,45±0,51 CH_fem (12) 3,24±0,56 58,93±19,71 18,96±2,93 9,29±2,04 5,21±0,47 4,31±0,52 CONT_masc (21) 2,95±0,52 42,13±12,61 20,46±4,67 10,77±2,96 4,85±0,52 4,00±0,48 CONT_fem (11) 2,74±0,34 33,84±08,62 14,09±4,08 7,32±1,85 4,46±0,53 3.89±0,61
Fator p p p p p p
Grupo 0,001 <0,001 0,007 0,027 <0,001 <0,001
Sexo 0,175 0,132 <0,001 0,033 0,177 0,827
Grupo*Sexo 0,581 0,470 0,172 0,781 0,183 0,993
AE M: diâmetro do átrio esquerdo obtido pelo módulo M; Vol AE: volume do átrio esquerdo; Área do VDd e VDs: área diastólica e sistólica do ventrículo direito, respectivamente; AD longit e transv: eixo do átrio direito em corte longitudinal e transversal.
($
Figura 4* 2 4 3 6B ' 'C, 'C4 )F1CB , '11C * ' ( , , 5*
='D:F', . *
Á tr io e s qu e rdo ( c m ) 0 1 2 3 4 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle
Á tr io e s qu e rdo ( c m ) 0 1 2 3 4 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle
V ol u m e do á tr io e s que rdo (ml ) 0 10 20 30 40 50 60 70 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle
V ol u m e do á tr io e s que rdo (ml ) 0 10 20 30 40 50 60 70 Cirrose Controle Masculino Feminino
Cirrose > Controle
Á re a d o V D na di ás tol e (cm 2)
Cirrose > Controle Masculino >Feminino 0 5 10 15 20 25 Cirrose Controle Masculino Feminino Á re a d o V D na di ás tol e (cm 2)
Cirrose > Controle Masculino >Feminino 0 5 10 15 20 25 Cirrose Controle Masculino Feminino Diaâm e tro A D t ra n sv er sa l ( cm )
Cirrose > Controle
0 1 2 3 4 5 Cirrose Controle Masculino Feminino Diaâm e tro A D t ra n sv er sa l ( cm )
Cirrose > Controle
($
Tabela 4* F 4,/5), + 3 . 3 (4 C :D=C*
ESF (g/cm2)
ESF/VES (g/cm2/cm)
VS (ml)
DC (l/min)
%җDVE
(%)
FEsp (%) CH_masc (54) 57,0±24,5 18,4±5,6 93,3±26,4 6,3±1,9 42,5±5,6 0,66±0,08 CH_fem (12) 53,0±11,9 18,4±2,9 74,9±17,6 5,2±1,0 42,0±2,2 0,68±0,08 CONT_masc (21) 52,5±10,7 18,7±2,7 69,7±13,6 4,6±0,6 42,0±4,0 0,59±0,08 CONT_fem (11) 51,2±15,3 19,5±3,1 59,3±7,2 4,1±0,6 43,2±6,4 0,67±0,06
Fator p p p p p p
Grupo 0,541 0,561 <0,001 <0,001 0,792 0,052
Sexo 0,613 0,754 0,008 0,029 0,770 0,011
Grupo*Sexo 0,792 0,770 0,450 0,444 0,512 0,147
ESF: estresse sistólico final; ESF/VES: razão estresse sistólico e volume sistólico do VE (índice de
contratilidade); VS: volumes sistólico; DC: débito cardíaco; %җ: % variação do volume ventricular; FE: fração de
ejeção (método de Simpson biplano modificado).
($ E st res se si s tó lic of in al (g /c m 2) 0 10 20 30 40 50 60 70 Cirrose Controle Masculino Feminino E st res se si s tó lic of in al (g /c m 2) 0 10 20 30 40 50 60 70 Cirrose Controle Masculino Feminino Índ ic e de Cont ra ti li da d e (g/ c m 2/c m ) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Cirrose Controle Masculino Feminino Índ ic e de Cont ra ti li da d e (g/ c m 2/c m ) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Cirrose Controle Masculino Feminino
A
B
Figura 5* 2 4 3 6 , ) F'C <"F1C *'(, , 5*
='D:F', . *
($
Figura 6* 2 43 6, ,)'C 63 C /5-/5C *'(, , 5*
='D:F', . *
Vol u m e si s tól ico (m l)
C irro s e > C o n tro le M as c ulin o > F em in ino
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 00
C irro se C o n trole
M as cu lin o F em in in o
Vol u m e si s tól ico (m l)
C irro s e > C o n tro le M as c ulin o > F em in ino
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 00
C irro se C o n trole
M as cu lin o F em in in o
D é bi to car dí aco ( l/m in )
Cirro se > Co ntrole
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Cirro se Con tro le
M ascu lin o F em inino
D é bi to car dí aco ( l/m in )
Cirro se > Co ntrole
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Cirro se Con tro le
M ascu lin o F em inino
F raç ã o de ej e ç ã o S im p s on (% )
M a sculino < F e m in in o
0 20 40 60 80
C irrose C ontrole
M ascu lino Fem inino F raç ã o de ej e ç ã o S im p s on (% )
M a sculino < F e m in in o
0 20 40 60 80
C irrose C ontrole
M ascu lino Fem inino F raç ã o de ej e ç ã o S im p s on (% )
M a sculino < F e m in in o
0 20 40 60 80
C irrose C ontrole
M ascu lino Fem inino
A
B
($
Tabela 5* F 4,/5) , + 3 . 3 (4C :D=C*
TRI (ms)
TDE (ms)
%Var AE (%)
E (cm/s)
A
(cm/s) E/A
CH_masc (54) 89,8±18,4 217,2±61,1 0,25±0,05 82,3±20,8 66,7±19,4 1,29±0,36
CH_fem (12) 91,8±23,2 216,0±38,4 0,24±0,06 85,2±20,2 66,7±16,4 1,39±0,61
CONT_masc (21) 97,7±18,5 204,1±34,9 0,24±0,05 72,2±17,4 62,0±15,3 1,22±0,40
CONT_fem (11) 100,6±16,2 184,7±36,8 0,23±0,06 77,7±10,8 69,3±13,5 1,20±0,33
Fator p p p p p p
Grupo 0,075 0,083 0,517 0,065 0,806 0,194
Sexo 0,591 0,419 0,471 0,374 0,408 0,705
Grupo*Sexo 0,919 0,475 0,818 0,777 0,399 0,525
($ T em p o d e d esacel era ção d a o n d a E (m s) 0 40 80 120 160 200 240 Cirrose Controle Masculino Feminino T em p o d e d esacel era ção d a o n d a E (m s) 0 40 80 120 160 200 240 Cirrose Controle Masculino Feminino T em p o d e relaxam en to iso vo lu m ét rico (m s) 0 20 40 60 80 100 120 Cirrose Controle Masculino Feminino T em p o d e relaxam en to iso vo lu m ét rico (m s) 0 20 40 60 80 100 120 Cirrose Controle Masculino Feminino Re la çã o E /A 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 Cirrose Controle Masculino Feminino Re la çã o E /A 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 Cirrose Controle Masculino Feminino
A B
C . I . I . I
. I*2 4 3 6 , ,6 'C /5C 5 "' C * ' (, , 5*
($
Tabela 6*F 4,/5, + 3 % . (4 C
:D=C*
IP S´m
(cm/s)
E´m (cm/s)
A´m
(cm/s) E´m/A´m E/E´
CH_masc (54) 0,40±0,14 11,6±2,9 15,1±4,0 13,4±3,6 1,18±0,37 5,78±1,84 CH_fem (12) 0,39±0,09 13,1±3,5 15,6±4,0 13,2±4,0 1,27±0,46 5,60±1,16 CONT_masc (21) 0,41±0,08 9,6±2,7 11,5±4,2 12,5±2,9 0,93±0,29 6,82±2,37 CONT_fem (11) 0,46±0,12 8,1±2,1 10,3±4,2 10,5±1,9 1,03±0,53 8,50±3,29
Fator p p p p p p
Grupo 0,173 <0,001 <0,001 0,029 0,012 <0,001
Sexo 0,500 0,997 0,747 0,205 0,332 0,148
Grupo*Sexo 0,327 0,041 0,391 0,262 0,99 0,074
($
Tabela 7* F 4, /5 ) ) , (4C :D=C*
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($ P ic o de v e lo c ida de S´ m (c m /s )
Cirrose > Controle
0 2 4 6 8 10 12 14 Cirrose Controle Masculino Feminino P ic o de v e lo c ida de S´ m (c m /s )
Cirrose > Controle
0 2 4 6 8 10 12 14 Cirrose Controle Masculino Feminino Pi c o de ve l. do ane l tr ic usp id eS ´t (c m /s )
Cirrose > Controle
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Cirrose Controle Masculino Feminino Pi c o de ve l. do ane l tr ic usp id eS ´t (c m /s )
Cirrose > Controle
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Cirrose Controle Masculino Feminino
A
B
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