ASPECTOS CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS DE
PROLACTINOM AS EM HOM ENS
Gisele Rief f el Braucks
1, Erika Cesar de Oliveira Naliat o
2, Ana Lúcia Osorio Tabet
3,
M onica Robert o Gadelha
4, Alice Helena Dut ra Violant e
5RESUMO - Em hom ens, m acrop rolactinom as p red om inam em relação aos m icrop rolactinom as e têm m aior in va sivid a d e q u e n a s m u lh e re s. O t ra t a m e n t o clín ico é a p rim e ira o p çã o t a n t o e m m a cro co m o e m m icroad enom as, ind ep end ente d o sexo. Com p aram os ap resentação clínica, níveis d e p rolactina, invasivid ad e neurorrad iológ ica e resp osta d a p rolactinem ia em 42 hom ens com p rolactinom as, 23 com terap ia clínica (g rup o 1) e 19 q ue tam b ém utilizaram tratam ento cirúrg ico e/ou rad ioteráp ico (g rup o 2). Os d ad os ob tid os fo ram su b m et id o s a an álise est at íst ica u t ilizan d o -se o s t est es d e q u i-q u ad rad o o u exat o d e Fish er p ara com p arações d e p rop orções. Para com p arar m éd ias foi ap licad o o teste t d e Stud ent ou, na ausência d e d istrib uição norm al ou com núm ero p eq ueno d e eventos, o não p aram étrico d e Mann-Whitney. O nível d e sig nificância ad otad o foi d e 5% (p < 0,05). Os g rup os foram sim ilares p ara id ad e (p = 0,23), p eríod o entre p rim eiro sin to m a e d iag n ó stico (p = 0,82), n íveis d e p ro lactin a p ré tratam en to (p = 0,41) e p ro p o rção d e m acroad enom as invasivos (p = 0,096). Ocorreu p ercentual sig nificativam ente m aior d e cefaléia (p = 0,009), d eficit visual (p = 0,025), tem p o d e terap ia (p = 0,007) e p eríod o d e acom p anham ento (p = 0,0005) no g rup o 2. Variações d os níveis d e p rolactina antes e ap ós terap ia não ap resentaram d iferença sig nificativa nos g rup os (p= 0,49), nem o percentual de norm alização da prolactina após tratam ento (p= 0,20). Concluím os, enfatizando a im p ortância d o d iagnóstico p recoce d o p rolactinom a em hom ens, tend o em vista a m orb id ad e d em onstrad a, e reforçam os a necessid ad e d o uso d o ag onista d op am inérg ico com o op ção terap êutica inicial ind ep end ente d o tam anho d o ad enom a.
PALAVRAS-CHAVE: p rolactinom a, b rom ocrip tina, ag onistas d e d op am ina, g lând ula p ituitária, m asculino.
Clinical and therapeutic aspects of prolactinoma in men
ABSTRACT - Macrop rolactinom as p red om inate in m ales in com p arison to m icrop rolactinom as, w ith g reater trend to invasiveness than in fem ales. The clinical treatm ent has b een the first op tion to p rolactinom as, in b oth m acro and m icroad enom as, irresp ective the sex. We com p ared clinical p resentation, p rolactin levels, neurorad iolog ic invasiveness and p rolactinem ia resp onse of 23 m en w ith p rolactinom as sub jected to clinical therap y (g roup 1) w ith 19 w ho w ent also throug h surg ical and /or rad iotherap ic treatm ent (g roup 2). The statistical analysis w as d one b y the tests of chi-sq uare or exact of Fisher, in ord er to com p are p rop ortions, and b y t of Stud ent or Mann-Whitney, in ord er to com p are m eans. The level of sig nificance ad op ted w as 5% (p < 0.05). The tw o g roup s w ere sim ilar reg ard ing ag e (p = 0.23), p eriod b etw een start of the first sym p tom and d iag nosis (p = 0.82), p rolactin levels b efore treatm ent (p = 0.41) and invasive m acroad enom as p rop ortion (p = 0.096). There w as sig nificantly g reater p ercentag e of head ache (p = 0.009) and visual d eficit (p = 0.025) in g roup 2, as w ell as the d rug usag e (p = 0.007) and ob servation (p = 0.0005) p eriod s w ere sup erior in this g roup . The variations of p rolactin levels b efore and after therap y (p = 0.49) as w ell as the p ercentag e of p rolactin norm alization (p = 0.20) d id not show any sig nificant d ifference w hen com p aring the tw o g roup s. We conclud e, em p hasizing the relevance of p recocious p rolactinom a d iag nostic in m en, b ecause of the dem onstrated m orbidity. We strengthen the use of dopam ine agonist as the first therapeutic option irrespective the ad enom a size.
KEY WORDS: p rolactinom a, b rom ocrip tine, d op am ine ag onists, p ituitary g land , m ale.
Est u d o realizad o n o Ho sp it al Un iversit ário Clem en t in o Frag a Filh o - Pó s Grad u ação em En d o crin o lo g ia d a Facu ld ad e d e Med icin a d a Un iversid ad e Fed eral d o Rio d e Jan eiro (FM-UFRJ), Rio d e Jan eiro RJ, Brasil: 1Mest re em En d o crin o lo g ia, FM-UFRJ, Bo lsist a d a CAPES; 2Alu n a d o Cu rso d e Pó s Grad u ação em En d o crin o lo g ia FM-UFRJ, Bo lsist a d a CAPES; 3Pro fesso ra Assist en t e, Mest re em En d o crin o lo g ia,
Resp o n sável p elo Set o r d e Neu ro en d o crin o lo g ia, FM-UFRJ; 4Pro fesso ra Ad ju n t a, Do u t o ra em En d o crin o lo g ia, FM-UFRJ; 5Pro fesso ra Ad
-ju n t a, Do u t o ra em En d o crin o lo g ia, FM-UFRJ, Resp o n sável p elo Am b u lat ó rio d e Pro lact in o m a d o Ho sp it al Un iversit ário Clem en t in o Frag a Filh o (HUCFF), UFRJ.
Receb id o 7 Março 2003, receb id o n a fo rm a fin al 3 Ju lh o 2003. Aceit o 17 Ju lh o 2003.
Os ad en o m as h ip o fisário s rep resen t am cerca d e 10 a 15% d as neop lasias intracranianas1, send o
clas-sifica d o s em m a cro a d en o m a s (≥10 m ilím et ro s) e m icro ad en o m as (< 10 m ilím et ro s d e d iâm et ro ). Os ad enom as caracterizam -se p or ap resentar sintom as d e co m p ressão - alt eraçõ es visu ais, p o d en d o ch eg ar a a m a u ro se , ce fa lé ia , h ip e rt e n sã o in t ra cra n ia n a . Man ifest açõ es d e h ip o fu n ção d o t ecid o h ip o fisário norm al e/ou hipersecreção horm onal, com o aum ento d e p ro lact in a (g alact o rréia e am en o rréia ), au m en t o d o s n íve is d e h o rm ô n io d o cre scim e n t o – GH (a cro m e g a lia ), a u m e n t o d o ACTH - h o rm ô n io ad renocorticotrófico (d oença d e Cushing ) e aum en-t o d o TSH - h o rm ô n io en-t ireo en-t ró fico ( h ip eren-t ireo id ism o secu n d ário ), t am b ém p o d em o co rrer2.
Os p ro la ct in o m a s sã o o s t u m o res h ip o fisá rio s m ais co m u n s at é 60% o co rren d o m ais freq u en -tem ente em m ulheres d e 20 a 50 anos. A p revalência n o sexo m ascu lin o é p eq u en a, sen d o est im ad a em 1/2800. Su a ap resen t ação clín ica caract eríst ica é a d e h ip o g o n a d ism o a sso cia d o o u n ã o a sin t o m a s co m p ressivo s. A g alact o rréia, sin al t ão co m u m n o sexo fem in in o , é rara n o s h o m en s, em b o ra p o ssa o co rrer. Sin ais e sin t o m as co m o d isfu n ção erét il, d i-m in u ição d a lib id o e q u ed a d e p êlo s i-m u it as vezes são at rib u íd o s a o u t ras cau sas, p o d en d o p o st erg ar o d iag n ó st ico . A o co rrên cia d e m acro ad en o m as n o sexo m ascu lin o é m aio r q u e n o fem in in o3. Na t
era-p ia d o s era-p ro la ct in o m a s era-p o d e m se r u t iliza d o s o s ag o n ist as d o p am in érg ico s, o t rat am en t o cirú rg ico e, raram en t e, a rad io t erap ia4.
Há rela t iva m en t e p o u co s est u d o s n a lit era t u ra ab o rd an d o o p erfil d o s p ro lact in o m as em h o m en s5
Co m b ase n est e fat o e n a m aio r ag ressivid ad e d a d o en ça n o s h o m en s co n d u zim o s est e est u d o n o in -t u i-t o d e avaliar n o ssa exp eriên cia e co rrelacio n á-la co m a d e o u t ro s g ru p o s, em esp ecial q u an t o ao s asp ect o s clín ico s d e d iag n ó st ico e t erap ia.
M ÉTODO
Ava lia m o s 4 2 in d ivíd u o s d o se xo m a scu lin o , co m p ro la ct in o m a : 18 a co m p a n h a d o s n o s a m b u la t ó rio s d o se rviço d e En d o crin o lo g ia d o Ho sp it a l Un ive rsit á rio Clem en t in o Frag a Filh o - Un iversid ad e Fed eral d o Rio d e Jan eiro – HUCFF – UFRJ e 10 d o Ho sp it al Un iversit ário Ped ro Ern est o - Un iversid ad e d o Est ad o d o Rio d e Jan eiro – HUPE-UERJ. O rest an t e fo i co n st it u íd o d e 14 p acien t es d e clín ica p rivad a.
A m éd ia d e id ad e fo i 38,86 an o s (± 13,06), varian d o d e 14 a 64 an o s. Os caso s fo ram d ivid id o s em : Gru p o 1 -so m en t e t rat am en t o clín ico co m ag o n ist a d o p am in érg ico - Bro m o crip t in a o u cab erg o lin a, co m 23 p acien t es, m éd ia d e id ad e 41,04 an o s (± 13,71), varian d o d e 16 a 64 an o s. Gru p o 2 - t rat am en t o clín ico , co m as m esm as d ro g as q u e
o g ru p o 1 e t am b ém ciru rg ia e/o u rad io t erap ia, co m 19 p acien t es, m éd ia d e id ad e 36,21 an o s (± 12,05), varian d o d e 14 a 59 an o s.
Fo ram in clu íd o s in d ivíd u o s d o sexo m ascu lin o , co m h i-p eri-p ro la ct in em ia co m exa m e d e im a g em (resso n â n cia m ag n ét ica, RM o u t o m o g rafia co m p u t ad o rizad a, TC) su -g estivo d e ad enom a hip ofisário. Os excluíd os foram aq ue-les co m d iag n ó st ico im u n o -h ist o q u ím ico n eg at ivo p ara p rolactinom a, os m acroad enom as com hip erp rolactinem ia m en o r q u e 100 n g /m L (q u an d o n ão h o u ve co m p ro vação im u n o -h ist o q u ím ica) e co m h ip erp ro lact in em ia d e cau sa fisio ló g ica, farm aco ló g ica, h ip o t ireo id ism o p rim ário , in -su ficiên cia a d ren a l, in -su ficiên cia ren a l crô n ica , cirro se h e-p át ica, n eu ro g ên ica.
To d o s o s p a cien t es fo ra m a t en d id o s p o r u m o u m a is d o s au t o res, sen d o q u e 65% d o s p acien t es n o g ru p o 1 e 40% n o g ru p o 2, d esd e o in ício d o t rat am en t o . Avaliam o s a ép o ca d o in ício d o s sin t o m as, d iag n ó st ico (d o sag en s h o rm o n ais e avaliação n eu ro -rad io ló g ica), resu lt ad o s d o u so d e m ed icam en t o s, ciru rg ia e/o u rad io t erap ia.
A d osagem d e p rolactina foi realizad a através d e am os-t ras co leos-t ad as p ela m an h ã, esos-t an d o o p acien os-t e em jeju m , ap ó s 30 m in u t o s d e rep o u so , em t u b o s ap ro p riad o s, u t ili-za n d o u m e n sa io im u n o m é t rico q u im io lu m in e sce n t e (IMMULITE® - DPC). Os valo res d e referên cia p ara o sexo m ascu lin o fo ram d e 2,5 a 17 n g /m L. O efeit o g an ch o d e alt as d o ses p ara est e en saio é n en h u m at é 20500 n g /m L. A avaliação n eu ro rrad io ló g ica d a sela t u rca fo i realiza-d a at ravés realiza-d e realiza-d iferen t es ap arelh o s realiza-d e TC e/o u RM. No t o t al, 50% realizaram TC e 50% RM. No g ru p o 1, 56,52% u t ilizaram RM e 43,48% TC. No g ru p o 2, 41,18% fo ram avaliad o s p o r RM e 58,82% p o r TC. A aq u isição d e im a-g em selar p o r TC fo i o b t id a at ravés d e co rt es fin o s (2 m m d e esp essu ra) n o p lan o co ro n al e axial, an t es e ap ó s ad m i-nistração endovenosa do m eio de contraste iodado. A aqui-sição d e im ag em selar p o r RM fo i realizad a at ravés d e co rtes fin o s (1-2 m m ) n o s p lan o s sag ital e co ro n al, p o n d e-rad a em T1, an t es e ap ó s a ad m in ist ração en d o ven o sa d o m eio d e co n t rast e p aram ag n ét ico (g ad o lín eo ).
Os tum ores foram d ivid id os p ela classificação d e Hard y m o d ificad a em g rau s I (m icro ad en o m as), II (m acro ad en o -m as co -m o u se-m exp an são su p ra-selar, se-m in vasão ó s-sea), III (in vasão ó ssea lo calizad a) o u IV (in vasão ó ssea d ifu sa). Po rt an t o o s g rau s I e II co rresp o n d em ao s n ão in vasivo s e III e IV ao s in vasivo s.
O est u d o fo i ap ro vad o p elo Co m it ê d e Ét ica em p es-q u isa d o HUCFF / Facu ld ad e d e Med icin a d a UFRJ.
RESULTADOS
Co m exceção d a variável id ad e em q u e as m éd ias fo ram u t ilizad as, as co m p araçõ es en t re o s d o is g ru -p o s fo ram feit as u t ilizan d o m ed ian as, d evid o ao s g ran d es d esvio s p ad rõ es.
A m éd ia d e id ad e fo i 38,86 an o s (± 13,06), vari-and o d e 14 a 64 anos, no total. No g rup o 1 foi 41,04 an o s, co m D.P. (d esvio p ad rão ) d e 13,71, e variação d e 16 a 64 an o s. No g ru p o 2 fo i d e 36,21 an o s, co m D.P. d e 12,05, varian d o d e 14 a 59 an o s. Po rt an t o o s g ru p o s fo ra m sim ila re s co m re sp e it o à id a d e (p = 0,23) (Tab ela 1).
O p erío d o en t re o ap arecim en t o d o p rim eiro sin -t o m a e o d iag n ó s-t ico n o -t o -t al fo i 38,93 m eses em m éd ia (± 49,07), varian d o d e zero a 240 m eses. Não h o u ve d iferen ça sig n ificat iva n est e asp ect o en t re as m ed ian as d o s d o is g ru p o s (g ru p o 1 co m m ed ian a d e 15 e g ru p o 2 co m 24) (p = 0,82) (Tab ela 1).
Em relação à apresentação clínica no total, o acha-d o m ais co m u m fo i a cefaléia em 60,97% acha-d o s p ace n t ace s, sace g u id a d ace d isfu n çã o ace ré t il (3 4 ,1 5 %), g i-n eco m ast ia e d eficit visu al (31,71%), d im ii-n u ição d a lib id o (29,27%), g a la ct o rréia (26,83%), q u ed a d e p êlo s (17,07%), h em ip aresia, at raso p u b eral e b aixa estatura (4,88%). Outros sinais e sintom as (crise con-vu lsiva, t o n t u ra, liq u o rréia, fo t o fo b ia, p t o se p alp e-bral, dor facial, anestesia de hem iface, oligoesperm ia, m ast alg ia, d ip lo p ia, red u ção d o vo lu m e t est icu lar, ast en ia, d ificu ld ad e d e g an h o d e m assa m u scu lar e d ificu ld ad e em p erd er p eso ) o co rreram em ap en as um p aciente cad a. Houve 83,33% d os p acientes com cefaléia no g rup o 2 e 43,48% no g rup o 1 (p = 0,009). A m et ad e cu rso u co m d eficit visu al n o g ru p o 2 e 17,39% n o g ru p o 1 (p = 0,025). Po rt an t o , p ara est es d o is t ip o s d e m a n ife st a çõ e s clín ica s, h o u ve fre -q u ên cia sig n ificat ivam en t e m aio r n o g ru p o 2. Para as d em ais o u n ão h o u ve d iferen ça sig n ificat iva en
t re o s 2 g ru p o s o u exist iram p o u co s caso s im p ed in -d o a realização -d a an álise est at íst ica.
Os n íveis in iciais d e p ro lact in a ap resen t aram m e-d ian a e-d e 965, co m variação e-d e 74,9 a 19100 n g /m L, n o t o t a l. Ele s fo ra m se m e lh a n t e s n o s 2 g ru p o s (p = 0,41). No g ru p o 1 a m ed ian a fo i 1085, variação d e 74,9 a 14234 n g /m L. No g ru p o 2, a m ed ian a fo i 845, varian d o en t re 183 e 19100.
O grau d a classificação d e Hard y m od ificad a m ais freq uente no total foi o III com 65% d os p acientes, seguid o d o grau II com 15% e graus I e IV com 10% cad a. Portanto, 75% foram tum ores invasivos (Fig 1). No grupo 1, 65,22% dos pacientes foram denom i-n ad o s p ela classificação d e Hard y m o d ificad a co m o in vasivo s. No g ru p o 2, 88,24% fo ram co n sid erad o s in vasivo s. Não h o u ve, p o rt an t o , asso ciação sig n ificat iva (p = 0,096) en t re a in vasivid ad e n eu ro rrad io -ló g ica e o t ip o d e t rat am en t o (Tab ela 1).
Vin t e e t rês p acien t es (54,8%) realizaram t rat a-m en t o clín ico exclu sivaa-m en t e e 19 (45,2%) fo raa-m t am b ém su b m et id o s a t rat am en t o cirú rg ico e/o u
ra-Fig 1. Classif icação de Hardy modif icada - Grupo t ot al de pacien-t es – n= 42; Grupo I – n= 23 – pacien-t rapacien-t amenpacien-t o clínico; Grupo 2 – n= 19 – t rat ament o clínico e cirúrgico e/ou radiot erap ia. I, microadenomas; II, macroadenomas com ou sem expansão su-pra-selar, sem invasão óssea; III, invasão óssea localizada; IV, in-vasão óssea dif usa.
Tabela 1. Perf il dos pacient es no diagnóst ico.
To t al Gru p o 1 Gru p o 2 p
Id ad e (an o s) – m éd ia 38,86 41,04 36,21 0,23
Perío d o (m eses) – m ed ian a 21 15 24 0,82
Prl p ré (n g /m L) – m ed ian a 965 1085 845 0,41
In vasivid ad e (%) 75% 65,22% 88,24% 0,096
d io t eráp ico . On ze p acien t es (26,2%) u t ilizaram cab erg o lin a e 31 (73,8%) u tilizaram cab ro m o crip tin a co -m o ag o n ist a d o p a-m in érg ico .
A d o se m éd ia d e b ro m o crip tin a u tilizad a fo i 8,47 m g /d ia varian d o d e 1,25 a 22,5 m g /d ia n o g ru p o t o t al, 8,57 m g /d ia, varian d o d e 2,5 a 17,5 m g /d ia n o g ru p o 1 e 8,38 m g /d ia, varian d o d e 1,25 a 22,5 m g /d ia n o g ru p o 2. A m éd ia d a d o se d e cab erg o lin a foi 1,10 m g /sem ana, com variação d e 0,5 a 1,75 m g / sem an a n o t o t al, 1,05 m g /sem an a, varian d o d e 0,5 a 1,75 m g /sem an a n o g ru p o 1 e 1,25 m g /sem an a, varian d o d e 1 a 1,5 m g /sem an a n o g ru p o 2.
No s p acien t es q u e u t ilizaram b ro m o crip t in a, o s e fe it o s co la t e ra is m a is fre q u e n t e s fo ra m n á u se a (3 2 ,2 6 %), t o n t u ra e a st en ia (9 ,6 8 %), h ip o t en sã o (6,45%), p iro se, vô m it o e cefaléia (3,23%); 61,29% d esses p a cien t es n ã o rela t a ra m efeit o s co la t era is. Den t re a q u eles q u e fizera m u so d e ca b erg o lin a , 90,91% não ap resentaram efeitos colaterais e 9,09% t iveram n áu sea o u cefaléia.
O t em p o d e u so d e ag o n ist a d o p am in érg ico n o t o t al t eve m ed ian a d e 24, varian d o d e 1 a 60 m eses d e t rat am en t o . No g ru p o 1 a m ed ian a fo i 17,5, vari-an d o d e 1 a 60 m eses e, n o g ru p o 2, m ed ivari-an a 29,
varian d o d e 3 a 60 m eses. Po rtan to , fo i sig n ificativa-m en t e ificativa-m aio r n o g ru p o 2 q u e t aificativa-m b éificativa-m p asso u p o r ciru rg ia e/o u rad io t erap ia (p = 0,007) (Tab ela 2).
Dezen o ve p acien t es fo ram su b m et id o s ao t rat a-m en t o n eu ro cirú rg ico p o r via t ran s-o ro -n aso -esfe-n o id a l e m 1 0 (5 8 ,8 2 % ) e t ra -esfe-n scra -esfe-n ia -esfe-n a e m 7 (41,18%). Em d o is p acien t es n ão fo i p o ssível sab er a via u t ilizad a. A ciru rg ia fo i o t rat am en t o in icial em 14 (73,68%). As in d icaçõ es fo ram : d esco m p ressão d a via ó p t ica em 8 (42,10%), falh a n o t rat am en t o clín ico p o r vário s m o t ivo s, in clu sive só cio -eco n ô m i-co s, em 4 (21,05%), h ip ert en são in t racran ian a em 2 (10,53%), d esco m p ressão d o seio cavern o so em 1 (5,26%) e resist ên cia à b ro m o crip t in a em 1 (5,26%). O p erío d o m éd io en t re o at o cirú rg ico e a ú lt im a d o sag em d e p ro lact in a ap ó s o t rat am en t o fo i 53,05 m eses, varian d o d e 7 a 140 m eses. A avaliação im u n o h ist o q u ím ica fo i feit a em 4 p acien t es, sen d o p o -sit iva p ara p ro lact in a em 100% d eles.
Um a segunda intervenção neurocirúrgica foi realzad a em 3 p acien t es p o r via t ran s-o ro -n aso -esfen o i-d al em 2 (66,66%) e t ran scran ian a em 1 (33,33%). As in d icaçõ es fo ram : falh a n o t rat am en t o cirú rg ico e m 3 (1 0 0 %), fa lh a n o t ra t a m e n t o clín ico e m 1
Fig 2. Níveis de prolact ina ant es e após t rat ament o: Grupo t ot al de pacient es, n= 42; Grupo 1, n= 23, t rat ament o clínico; Grupo 2, n= 19, t rat ament o clínico e cirúrgico e/ou radiot erapia.
Tabela 2. Perf il dos pacient es após t rat ament o.
To t al Gru p o 1 Gru p o 2 p
T d e u so (m eses) - m ed ian a 24 17,5 29 0,007 *
Prl p ó s (n g /m L) - m ed ian a 31,9 26,2 65,8 0,079
Variação - m ed ian a 825,1 889,8 825,1 0,49
No rm alização (%) 36,6 45,45 26,32 0,20
Perío d o (m eses) - m ed ian a 24 17,5 43 0,0005 *
(33,33%) e in t o lerân cia severa à b ro m o crip t in a em 1 (33,33%). Um p acien t e p ro ven ien t e d e o u t ro est a-d o fo i su b m et ia-d o à seg u n a-d a o p eração sem t er sia-d o an t es t en t ad o o t rat am en t o clín ico já q u e ain d a n ão h avia o d iag n ó stico d e p ro lactin o m a. O p erío d o m é-d io en t re o seg u n é-d o at o cirú rg ico e a ú lt im a é-d o sa-g em d e p ro lact in a ap ó s o t rat am en t o fo i 48,33 m e-ses, varian d o d e 7 a 114 m eses.
Som ente 4 pacientes foram subm etidos a radiote-rap ia h ip o fisária, sen d o o p erío d o m éd io en t re est a e a ú lt im a d o sag em d e p ro lact in a ap ó s o t rat am en -t o 80,75 m eses, varian d o d e 18 a 137 m eses. Os m o t ivo s fo ram : falh a n o t rat am en t o cirú rg ico em 1 (25%) e falh a n o t rat am en t o clín ico e cirú rg ico em 3 (75%). Um p acien t e fez rad io t erap ia sem t er sid o an t es t en t ad o t rat am en t o clín ico d evid o à au sên cia d e d iag n ó st ico d e p ro lact in o m a.
Os n íveis d e p ro lact in a ap ó s o t rat am en t o t ive-ram m ed ian a d e 31,9 e variação d e 1,4 a 12211 n g / m L, n o t o t al. No g ru p o 1, ap resen t aram m ed ian a 26,2, varian d o d e 2,3 a 12211. No g ru p o 2 a m ed ia-n a fo i d e 65,8 e variação 1,4 a 2502. Co ia-n seq u eia-n t e-m ente não houve d iferença significativa entre os d ois g ru p o s (p = 0,079) (Tab ela 2 e Fig 2).
A variação en t re o s n íveis d e p ro lact in a d e an t es e ap ó s o t rat am en t o , n o t o t al, fo i 825,1, varian d o en t re -6308 e 18864. No g ru p o 1, a m ed ian a fo i 889,8, variação –6308 a 14319. No grupo 2 foi 825,1, variação d e 172 a 18864. Po rt an t o , o s 2 g ru p o s fo -ram sim ilares n est e p arâm et ro (p = 0,49) (Tab ela 2). A norm alização dos níveis de prolactina ao final d o p erío d o d e a co m p a n h a m en t o fo i a t in g id a em 36,58% dos pacientes no total. No grupo 1 ocorreu em 45,45% e no 2 em 26,32%. Assim , não existiu as-sociação significativa (p= 0,20) entre a norm alização da prolactina e a característica da terapia (Tabela 2).
Um fat o in t eressan t e fo i q u e 7,3% d o s p acien t es p erm a n ecera m co m n íveis n o rm a is d e p ro la ct in a ap ó s a su sp en são d o ag o n ist a d o p am in érg ico , u m d eles p ert en cen t e ao g ru p o 1 e d o is ao g ru p o 2.
A m ed ian a d o p erío d o t o t al d e aco m p an h am en -t o d o s p acien -t es fo i 24, varian d o d e 1 a 140 m eses, n o t o t al. O g ru p o 1 t eve m ed ian a d e 17,5, varian d o d e 1 a 60 m eses. No g ru p o 2 h o u ve m ed ian a 43, variação d e 7 a 140 m eses. Assim , h o u ve sig n ificat i-vam ente m aior tem p o d e acom p anham ento no g ru-p o 2 (ru-p = 0,0005) (Tab ela 2).
DISCUSSÃO
A m éd ia d e id ad e d o s 42 p acien t es fo i co m p at í-vel co m a relat ad a n a lit erat u ra q u e varia d e 30 a 47 an o s6-11. O p red o m ín io d e m acro ad en o m as e t u m o
-res in vasivo s n o s h o m en s t em sid o at rib u íd o a u m
at raso n o d iag n ó st ico p elo fat o d e sin t o m as co m o red u ção d a lib id o e d isfu n ção erét il freq u en t em en t e n ão levarem est es in d ivíd u o s a p ro cu rarem at en d i-m ento i-m éd ico ii-m ed iato. No p resente estud o, o p erí-o d erí-o en t re erí-o in ícierí-o d erí-o s sin t erí-o m as e erí-o d iag n ó st icerí-o ferí-o i d e 38,93 m eses em m éd ia, o q u e est á d en t ro d o relatado por outros autores (33 a 60 m eses)6. A
inves-t ig ação co rreinves-t a d o h ip o g o n ad ism o m ascu lin o p o d e levar ao d iagnóstico m ais p recoce d e p rolactinom as1.
Existe grande variabilidade na apresentação clíni-ca dos prolactinom as nos hom ens5. A ocorrência de
cefaléia na apresentação clínica em 60,97% dos pa-cientes pode ser explicada pela grande proporção de macroadenomas invasivos (75%). Na literatura ela varia de 27% a 72%3,4,6. Além disso, acefaléia foi o tipo de
apresentação clínica m ais com um devido à om issão de sintom as com o redução da libido e disfunção erétil por parte dos pacientes e/ou ausência de questiona-m ento questiona-m édico a respeito. O deficit visual ocorreu equestiona-m 31,71% dos pacientes, sim ilar à literatura que relata resultados de 15% a 54%2-4,6,10. Rinoliquorréia e ptose
palpebral foram descritas em 2,44% dos pacientes, abaixo do núm ero de outros estudos que foi 11,11% e 4,54%, respectivam ente.
No s est u d o s an alisad o s a in cid ên cia d e red u ção d e lib id o varia d e 66,66% a 100%7-9,11,12 e a d e d
is-fu n ção erét il d e 35,71% a 100%7,9,11,12. Na n o ssa
ca-su íst ica fo ra m re la t a d a s e m a p e n a s 2 9 ,2 7 % e 34,15%, resp ect iva m en t e. É in t eressa n t e ressa lt a r q u e 5 a 25% d o s h o m en s co m d isfu n ção erét il t êm h ip erp ro lactin em ia13,14.
A g in eco m ast ia o co rreu em 31,71% e a g alact o rréia em 26,83%. Ou t ro s au t o res relat aram g in eco -m a st ia e-m 5,55% a 31%8,9 e g a la ct o rréia em 4 a
30%7,8,11,12. Est a ú lt im a é virt u alm en t e p at o g n o m ô
-n ica d e p ro lact i-n o m a q u a-n d o o co rre em h o m e-n s. At raso p u b eral e b aixa est at u ra o co rreram em ap e-n as 4,88% d o s p aciee-n t es, ee-n q u ae-n t o h á relat o s d e 6,66% a 9,09%9 n a lit erat u ra. No en t an t o , vale n o
t ar co m o é rara est a ap resen t ação em o u t ro s est u -d o s co m g ran -d es casu íst icas -d e p ro lact in o m as em ad o lescen t es e crian ças, co m o é o caso d e Co lao et a l.15 A in fert ilid ad e o co rreu em ap en as 2,44%, valo r
m en o r q u e o relat ad o em o u t ro s t rab alh o s - 8,88% a 70%7,9,11,12. Ressalt am o s q u e em ap en as 1 a 5%
d o s h o m en s co m q u ad ro d e in fert ilid ad e, t em sid o en co n t rad a h ip erp ro lact in em ia16,17. Dificu ld ad e em
p erd er p eso fo i relat ad a p o r 2,44% d o s p acien t es, sen d o q u e a lit erat u ra m o st ra au m en t o d e p eso em 18,18% a 35,13% d o s h o m en s co m p ro lact in o m a. Um est u d o ret ro sp ect ivo d e Green m an et al.18 m o
e-m ente associad o coe-m p rolactinoe-m as, send o q ue isto n ão p ô d e ser at rib u íd o a alt eraçõ es d a fu n ção h ip o -fisária n em co m p ressão h ip o talâm ica. Neste m esm o t rab alh o h o u ve p erd a d e p eso em 90% d o s h o m en s q u e n o rm alizaram a p ro lact in em ia.
Os níveis d e p rolactina antes d o tratam ento ap re-sen t aram m éd ia d e 2902,78 n g /m L, u m p o u co aci-m a d o relatad o na literatura q ue varia d e 880 a 2789 ng/m L7,9,10. A m ed iana foi 965, d entro d e valores d
es-crit o s p o r o u t ro s au t o res: 177 a 11529,10. Os
eleva-d o s valo res verificaeleva-d o s n o p resen t e est u eleva-d o reflet em a p red o m in ân cia d e m acro ad en o m as in vasivo s q u e co rresp o n d eram a 75% d o t o t al, d ad o q u e u lt rap assa o p ercen t u al d escrit o em o u t ro s est u d o s q u e fo -ram d e 52 a 65%9. Os m acro ad en o m as co n st it u iram
90% d a am o st ra, sen d o d escrit o s em 55% a 89% d o s p acien t es em est u d o s an t erio res7,9,10. No n o sso
e st u d o co n sid e ra m o s crit é rio d e e xclu sã o a n ã o p ositivid ad e p ara p rolactina na im uno-histoq uím ica, já q u e even t u alm en t e en co n t ram o s p acien t es co m m acro ad en o m as e sin ais e sin t o m as d e h ip o p it u it arism o d evid o à co m p ressão d a h ast e h ip o t álam o -h ip o fisária e co n seq u en t e -h ip erp ro lact in em ia19.
A d ose m éd ia d e b rom ocrip tina utilizad a foi 8,47 m g/d ia variand o d e 1,25 a 22,5 m g/d ia. Na literatura são d escritas d oses m éd ias d e 5,2 a 9,5 m g/d ia em estud os d e p rolactinom as no sexo m asculino20,21. A
m éd ia d a d ose d e cab ergolina foi 1,10 m g/sem ana, com variação d e 0,5 a 1,75 m g/sem ana. Esta m éd ia foi sem elhante às utilizad as em estud os sob re o uso d e cab ergolina em m acrop rolactinom as22,23. Os
resul-tad os relativos aos efeitos ad versos com os agonistas d op am inérgicos confirm am os d a literatura q ue d es-crevem m enos efeitos colaterais com a cab ergolina24.
Ap esar d isto, há um grup o d e p acientes q ue clara-m ente se b eneficiou d a b roclara-m ocrip tina.
Som ente 4 pacientes foram subm etidos a radiote-rap ia h ip o fisária. At u alm en t e a rad io t eradiote-rap ia fica re-servad a p ara o s caso s d e in t o lerân cia o u resist ên cia aos agonistas d op am inérgicos q uand o a cirurgia não t en h a o b t id o su cesso . A resp o st a à rad io t erap ia extern a co n ven cio n al é len ta o u in co m p leta g eralm en -te25. Um est u d o d em o n st ro u q u e so m en t e 32% d o s
p acien t es t rat ad o s at in g iram n íveis n o rm ais d e p ro -lact in a n u m p erío d o d e 2 a 14 an o s.
Ap ó s o t rat am en t o , n o t o t al d e p acien t es, h o u ve n o rm alização d a p ro lact in a em 36,58%, en q u an t o q ue na literatura são d escritos níveis m aiores d e nor-m alização enor-m t o rn o d e 75%. Est a d iscrep ân cia p o d e ter ocorrid o p ela d ificuld ad e d e acesso aos ag onistas d o p am in érg ico s n a m aio ria d o s p acien t es d o p
rsen t e est u d o d evid o a p ro b lem as fin an ceiro s e a p e-río d o s d e falh a d e fo rn ecim en t o d o s m esm o s p elo s ó rg ão s p ú b lico s. Além d isso , o g ru p o aq u i d escrit o en vo lveu m aio r p ro p o rção d e p ro lact in o m as in vasi-vos q ue em estud os anteriores. Norm alização d a p ro-lact in a ap ó s t rat am en t o cirú rg ico p o d e o co rrer em cerca d e 9 a 32% caso s4. Aq u i o co rreu n o g ru p o 2
em 26,32% d o s p acien t es, q u e t am b ém u t ilizaram ag o n ist as d o p am in érg ico s.
Seg u n d o relat o s d a lit erat u ra, ap ó s o t rat am en -t o co m a g o n is-t a d o p a m in é rg ico o s n íve is d e p ro lact in a n o rm alizam em 49 a 80% d o s h o m en s co m p ro lact in o m a1,3,4. No p resen t e est u d o ela o co
r-reu em 45,45% d o g ru p o 1.
No s h o m en s co m m acro p ro lact in o m as, a cab er-g o lin a m o st ro u ser ú t il co m o o p ção in icial d e t rat a-m ento26-28. Em recente estud o d e Colao et al.29 a
tera-p ia co m cab erg o lin a m o st ro u in d u zir n íveis sig n ifi-cat ivam en t e m en o res d e p ro lact in a e m aio res d e re-d u ção t u m o ral em p acien t es virg en s re-d e t rat am en t o , em co m p aração co m aq u eles q u e já t in h am u t iliza-d o o u t ro s ag o n ist as iliza-d o p am in érg ico s. Asan o et al.21,
em est u d o ret ro sp ect ivo , co m p aro u o t rat am en t o clín ico (38%) co m clín ico e cirú rg ico (62%) em 13 hom ens com m acrop rolactinom as d ivid id os em d ois g ru p o s sim ila res em id a d e, n íveis d e p ro la ct in a e vo lu m e t u m o ral an t erio res ao t rat am en t o . Os n íveis d e p ro lact in a ap ó s t erap ia, d o se d e m an u t en ção d a b ro m o crip t in a e p erío d o d e o b servação fo ram se-m elh an t es n o s d o is. No n o sso est u d o co se-m p arase-m o s d o is g ru p o s sim ilares em id ad e, p erío d o en t re in ício d o s sin t o m as e d iag n ó st ico , n íveis d e p ro lact in a an -t es d o -t ra-t am en -t o e in vasivid ad e n eu ro -rad io ló g ica. Ap esar d o s p erío d o s d e u so d e m ed icam en t o e d e a co m p a n h a m e n t o t e re m sid o sig n ifica t iva m e n t e m aio res n o g ru p o 2, as variáveis relat ivas ao s n íveis d e p ro lact in a ap ó s t erap ia fo ram sem elh an t es en t re o s d o is g ru p o s.
Ain d a n ão est á claro se a m aio r o co rrên cia d e m acro p ro lact in o m as n o sexo m ascu lin o é o casio n d a p o r at raso n o d iag n ó st ico , d evid o à p o ssib ilid d e d e o u t ras et io lo g ias p ara o s sin t o m as relacio n ad o s ao h ip o g o n aad ism o , o u p o r ad iferen ças n a t u m o -rig ên ese lig ad as ao sexo . Est u d o s recen t es su g erem que m acroprolactinom as nos hom ens podem ter ten-d ên cia a m aio res ín ten-d ices ten-d e an t íg en o s n u cleares ten-d e p ro liferação celu lar, co m o KI-67 e PCNA, q u e n as m u lh eres9,10.
-g ên ese e p ro -g ressão t u m o ral. Em b o ra o s h o m en s tenham níveis d e estrog ênio m ais b aixos q ue as m ul-h eres, m aio r exp ressão d e recep t o r est ro g ên ico t em sid o d em onstrad a em p rolactinom as d e hom ens q ue n o s d e m u lh eres. Est e p o d e ser u m d o s fat o res res-p o n sáveis res-p ela m aio r ag ressivid ad e d a d o en ça n o sexo m ascu lin o , in d ep en d en t e d a p reco cid ad e o u n ão d o d iag n ó st ico30,31.
Co n clu im o s, en fat izan d o a n ecessid ad e d o d iag -n ó st ico p reco ce d o s p ro lact i-n o m as em h o m e-n s, em fu n ção d e su a m o rb id ad e p elo h ip o g o n ad ism o e in -vasivid ad e t u m o ral, e refo rçan d o a n ecessid ad e d o u so d o ag o n ist a d o p am in érg ico n a p rim eira o p ção t erap eu t ica.
Agradecimentos - Ao s Pro fesso res Do u t o res Flá vio Frein kel Ro d rig u es e Ma rio Va ism a n e a o Do u t o r Vicen t e Ferra z Tem p o n i p elo en ca m in h a m en t o d e p a cien t es. À CAPES p e lo a u xílio fin a n ce iro , e m fo rm a d e b o lsa d e Mest rad o , a Gisele R.Brau cks e Erika C O Naliat o .
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