Cad . Saúde Pública, Rio d e Janeiro , 17(4):1017-1024, jul-ag o , 2001
Aspectos históricos dos estudos caso-cont ro l e
Histo rical issue s in case -c o ntro l studie s
1 Ce n t ro de Est u dos d a Sa ú d e d o Tra b a l h a d o r, Se c ret a ri a d a Sa ú d e d o Est ad o d a Ba h i a . Ru a Pe d ro Lessa 123, S a l va d o r, BA 4 0 1 1 0 - 0 5 0 , Bra s i l . m re g o @ l o g n e t . c o m . b r
M a rco An t ôn io Vascon celos Rêgo 1
Abst ract Th i s p a p er p resen t s t h e m a in issu es in t h e ev o lu t i on of ca se-con t rol st u d ies (CCS ) a s o f t h e la t e 1980s. Th e co m p a ri so n of t w o gro u p s re g a rd i n g ex p o s u re t o a ri sk f a ct o r h a s b een k n ow n sin ce t h e 18th cen t u ry. Th e la tt er h alf of t h e 19t h cen t u ry w it n essed a d eclin e in th e “ Ep i-d e m i o l o gy o f Po p u l a t i o n s”, a n i-d t h e f irst CCS w ere o n ly i-d o n e i n t h e 1920s. Im p rov em en t of t h e m et h od occu rred in t h e la t t er h a lf of t h e 20t h cen t u ry, rela t ed t o in creased m ort alit y from ch ro n -ic d iseases, esp ecia lly in re s e a rch o n lu n g ca n cer a n d sm ok in g. Th e m a in scien t if-ic con t rib u t ion s t o t h e m et h o d w ere : u se o f t h e od d s ra t i o a s a n est im a t e of re l a t i v e ri sk ; d efi n i t io n of st a t ist i ca l d a t a a n a lysis for re t ro s p e c t i v e st u d ies; ca lcu la t ion of a t t ribu t ed risk a n d et io logic fra c t i o n ; a n d d iscu ssio n of th e essen ce of CCS. Crit ics p oin t ed t o t h e m eth od ’s p ossible w eak n ess a n d su scep t i-b ilit y t o i-bia s. Ap p lica t ion o f CCS i n crea sed in t h e fin a l d eca d es of t h e 20th cen t u ry in v ariou s ar-eas of Ep i d e m i o l o gy a n d h as been co n sid ered an im p ort a n t t ool t o im p rove Pu b lic He a l t h .
Key words Ep id em iolo gic Me t h o d s ; Ca s e - C o n t rol St u d i e s ; Pu blic Healt h Pra c t i c e
Resumo Est e t ex t o a p resen t a u m relat o da evolu çã o do s est u d os d e ca so-co n trole (ECC) a t é o fi-n al d os a fi-n os 80. A com p aração d e d ois gru p os qu a fi-n t o à ex p osiçã o a u m fat o r d e risco é v e r i f i c a-d a a-d esa-d e o sécu lo XVII. A segu n a-d a m et a a-d e a-d o sécu lo XIX si gn if icou o a-d eclín io a-d a Ep i a-d e m i o l o g i a d a s “p o p u l a ç õ e s”, e o s p rim eiro s ECC só foram rea liz ad os n a d éca da d e 20. O a va n ço d o m ét od o o c o r reu n a segu n d a m et a d e d o sécu lo, com d est a qu e p a ra a s i n v est iga ções so bre câ n cer d e p u l-m ã o e h á bi t o d e f u l-m a r. As p rin ci p a i s co n t rib u i çõ es d o s est u d i oso s d o l-m é t od o f o ra l-m o u so d a od d s ra t io co m o est im at iv a d o risco re l a t i vo ; a d efi n i çã o d os a sp ect o s est a t í st icos d a a n á lise d e d ad os d e est u d os re t ro s p e c t i vo s ; o cálcu lo d o risco a t ribu ív el e d a fra çã o et iológica p a ra ECC; e a d iscu ssã o d a essên cia d os ECC. Os crít icos referi am a s fra gilid a d es d o m ét o d o e a su scep t ibi lid a -d e a os bia s. Con clu i- se q u e o s ECC t iv e ra m ap lica çã o crescen te n as ú lt im a s -d éca -da s, sen -do u t ili-za dos em d iv ersas área s d a ep i dem iologia , con st itu in do-se em u m im p ort a n t e in st ru m en to p a ra a s a ções de Sa ú de Pú blica .
I n t ro d u ç ã o
Os estu d os d e ca so-con tro le (ECC) são d e d e-s e n volvim e n to r e l a t i va m e n te re ce n te d e n tr o d o p roce sso d e evolu ção d a ep id em iolo gia (Wün sch Fi l h o, 1992). In i c i a l m e n t e, os re s u l t a-d os geraa-d os por ECC eram apen as u m a in a-d ica-ç ã o, vistos com o p re l i m i n a re s, e a p rova d a as-sociação d ep en d ia da realização de u m p oste-r iooste-r estu d o d e co ooste-rt e (Ac h eson , 1979). Co l e (1979) avaliou as p u b licações d e d u as re v i s t a s m éd ic as e d e d u as d a ár ea d e ep id em io logia , e n t re m e ad os d e 1950 e m ead os d e 1970, e c on stato u q u e o n úm ero d e ECC p u b lica d o s c resceu de qu atro a sete veze s, o qu e eq uivale a d i zer q u e n est e segun d o m om en to, os ECC já se c on st itu íam n o p rin cip al m é tod o u tiliza d o n as pesqu isas m édicas e ep id em iológicas.
Mais u t iliza d os em in vest igaçõ es q u e en -vo l ve m a s d oe n ça s c rôn icas, os ECC têm tid o a p licaç ão c resc en te n as ú lt im as d é ca d as. As va riad as for m as de ap licação n o cam po d a ep i-d em iolo gia e i-d a saú i-d e p ú b lic a vão além i-d a p esq u isa etiológica , e segu em n a b u sca de so-lu ç ão p a ra p rob lem as e sp ec íficos n a p rática cotid ian a d a saú d e p ú b lica e d a m edicin a (Ar-m en ian &a(Ar-mp; Lilien feld, 1994). Bon s exe(Ar-m p los são a su a u tiliza ção n a avaliaç ão d e m e d id a s p re-ve n t i vas em geral o u u tilização d e s c re en i n g
( C l a rke & An d er so n , 1979; Tsa i e t a l., 1995; We i s s, 1994), n a eficácia de vacin as (Co m s t o c k , 1994; No ro n h a e t al., 1995; Ro d ri g u e s, 1986,
a p u dWü n sch Fi l h o, 1992) ou p ara avaliação de s e rviços d e saú de. Nestes últim os são d efin idos com o gr u p o ca so in d ivíd u os co m p ou co su -cesso n o tratam en to d e um a dada doen ça p ara a q u al já existem altern a t i vas terap êutica s efi-c a ze s, e efi-com o gru p o - efi-c o n t ro l e, in d ivídu os efi-com re su lta d o sa tisfat ório d o t ra ta m en to (Bu c k , 1979; Co l e, 1979; Se l by, 1994).
O term o caso- con trole foi in icialm en te p ro-p osto ro-p o r Sa rt well e m 1960 (Co l e, 1979). Este au tor re f e re o p rob lem a d as d iversas term i n o-logias p ro p ostas p ar a os ECC (c aso-re f e re n t e, h i s t ó r ia d e ca sos, estu d o re t ro s p e c t i vo) e c it a os p on t os for te s e a s lim ita ções d o d esen h o. Em geral, sã o e stu d o s m a is b a rato s e m en os d e m o ra d os q u e os d e f o ll ow u p c o n c o r re n t e s ;
são esp ecialm en te úteis q u an d o se está d ian te d e um a doen ça de baixa in cidên cia n a p op ula-ção e com lon go p eríodo d e latên cia; p erm i t e m a a valiaçã o d e d ife ren te s fa to res q u e p o ssa m estar a tu an d o sep a rad a o u con ju n tam en te n a e tiologia d a d o en ç a, ou se ja, tê m c a p a cid ad e p a ra avaliar o efeito e as interações de u m g ra n -d e n ú m ero -de fatores q ue p re s u m i velm en te es-tão associados com a doen ça sob in ve s t i g a ç ã o, o qu e tor n a este desen ho m u ito atra t i vo; e são
ain d a m u ito ú teis n as in vestigações cu jo obje-t i vo é a geraç ão d e h ip óobje-t eses (Co l e, 1979; Ri-c h a rdson et al., 1992).
Est e texto t em c om o o b jet ivo ap re s e n t a r um relato sob re a utilização d os ECC até o fin al dos an os 80, destacan do os p rin cip ais asp ectos n a e volu ção do m étod o. Em fun ção d a com p le-xid ade d o tem a, o texto ap resen ta ap en as u m a visão ge ra l, q u e p o d e ser ú til co m o p on to d e p a rtid a p ara um m aior ap ro f u n d a m e n t o. As lacu nas existen tes p odem ser sup ridas p elas c o n -sultas às fon tes citadas e aos m an u ais m ais re-cen tes, com o o de Rothm an & Green lan d ( 1 9 9 8 ) . Os asp ec tos relac ion ad os ao d esen h o e à con -dução dos ECC n ão serão tra t a d o s.
A história
A com p aração de dois grup os q uan to à exp osi-ção a um fator d e in teresse p ode ser ve ri f i c a d a d esd e o séc u lo XVII, q u an d o d a realizaçã o d e estu dos sob re a eficácia d e distin tas form as de t ra t a m e n t o. Lilien feld & Lilien feld (1979) re f erem q u e n estes estu d os já ap a recia a p r e o c u -p ação com as-p ectos c om o ra n d o m i z a ç ã o, n e-cessidad e de um gru p o - c o n t ro l e, com p ara b i l i-da de en tre os gru p os e b i a s( v i é s, d istorção ou t e n d e n c i os id ade associada a p rocedim en to es-tatístico) d e seleção, ain da que n ão fossem u ti-lizados os ter m os e d efin ições con h ecid os n os d ia s atu ais. Cit am se e stu d o s sob re o tra t a -m en to d o esc or b u to (Lin d , 1747, a p u dL i l i e n
-feld & Lilien -feld , 1979), so b re a re lação e n tre t u b e rcu lose e h ere d i t a r ied ad e (Lou is, 1834,
a p u d L il i e n feld & Lilien feld , 1979) e so b re a s defin ições d e caráter con ceitual e filosófico do m éto d o com p a ra t i vo (Ba r tlett, 1844, a p u dL
ilien feld & Liilien feld, 1979). Estes m esm os au -t o res r essa l-ta m a im p or -tân cia d o -trab alh o d e Willian Au gustu s Gu y (1843) sob re a re l a ç ã o e n t re ocup ação e saúde com p articular in tere sse n a tu berc u losse p u lm on a r. Guy d efin iu gr u -p os d e d oen tes e de n ão d oen tes, avaliou a as-soc iação c om esforço físico n o tra b a l h o, utili-zan do a m esm a m ed ida utilizada atu alm en te, a
odd s ra t i o(OR), e avaliou os vár ios n íveis de
ex-p o s i ç ã o, b u sca n d o u m a relação d ose-re ex-p o s t a . Esta in te r p re taçã o é , n o e n ta n to, co n testa d a p o r Bu c k (1979), q u e sugere q u e Gu y p o d er i a estar fazen d o u m estu d o d e p re valên cia d e tu-b e rc u l o s e, estatu-b elecen d o com paração en tre os d i versos grup os ocup acion ais.
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d uzidos n o cam p o d as doen ças in fecto- con ta-g i o s a s, sita-gn ific ou o de clín io d a ep id em iolota-gia das “p o p u l a ç õ e s” e da im portân cia atrib uída às exp osiçõe s a m b ien tais, su b stitu íd as p ela ten -t a -t i va d o con -trole d os agen -tes in fecciosos. Pra-ticam en te decretou-se o fim do m ovim en to so-cial relacion ado aos asp ectos de saú d e, em b a-sado n a cham ad a teoria dos m iasm as, q u e flo-resceu n a p ri m e i ra m etad e do sécu lo, e que via n as q uestõ es econ ôm ica s e sociais a d eterm i-n ação do m od o de ad oecim e i-n to d a p op u lação ( Su sser & Su s s e r, 1996a). Com a d escoberta d os m i c ro o rg a n i s m o s, estava “e s t a b e l e c i d o” o c o-n h ecim eo-n to a resp eito da causa d as doeo-n ças, o q ue segu n d o Lilien fe ld & Lilien feld (1979) foi u m im p ortan te fator p ara a n ão- realização d e estu d os co m p a ra t i vo s. N ão era p reciso existir u m gr u p o c o n t ro l e, p ois se gu n d o os p ostu la -d o s -d e He n l e - Kock, os m ic ro o rgan ism os n ão e s t a riam p resen tes em in d ivíd uos sem a doen -ça. Esta in ter p retação é q u estion ad a p or Bu c k (1979), q u e su gere que o desen h o caso-con trole p od eria esta r n a c ab eça d estes au to re s, su -p on d o- se n o re f e rido -p ostu lado qu e os n ão ca-sos (con troles) ra ram en te ou n un ca abri g a va m o m icro o rg a n i s m o. Co n t u d o, só com o ap are c i-m en to das pr i i-m e i ras vacin as foi p ossível re t o r-n ar aos estu d os com p ara t i vo s.
Além d e sign ificar um freio n o d esen vo l v i-m e n to d a ep id ei-m iolo gia d e u i-m a fo r i-m a gera l , est e p er íod o p od e ter sign ifica d o, n o p ar t i c u -l a r, u m c erto a tra so n a d esco b er ta e evo -l u ç ã o d os ECC, n a m ed id a em q ue este tip o d e estu do tem tam bém ap licação n o cam p o das doen -ç as in fe ct o-c on t agio sa s, se ja n a ava lia -çã o d e d o en ç as a gu d as, seja n a a valia çã o d a q u e las q u e segu em o cam in h o d a cr o n i f i c a ç ã o. Estas ú l t i m a s, p rat icam en t e em n a d a d ifere m d as h o je c h am a d a s d oen ças crô n ic o- d e ge n era t i-va s, d en om in ação corren tem en te u tilizad a p a-ra exp ressar a m aior ia d os a ga-ra vo s d e o ri g e m n ão in fecciosa.
Nos a n os 20 e 30, a ep id em iologia gan h ou i m p o rt an te co n trib u içã o vin d a d a so ciologia, q ue se u tiliza va d e estu d os re t ro s p e c t i vos em su a s in ve s t i g a ç õ e s. Com a d ificu ld ad e p a ra con duzir estud os exp eri m e n t a i s, p ela n aturez a d a d isc ip lin a, os soc ió logos se ap ro f u n d a ra m n a re alizaç ão d e est u d o s ob se r vacion a is com seleção d e gru p o - c o n t ro l e, p areado em fun ção d e fato res (va ri á veis) co n fu n d id ores c on h ec i-d o s. Isto ficou con hec ii-do com o Soc iologia Ex-p e rim en tal (Lilien feld &amEx-p; Lilien feld , 1979). Este p er íod o m arcou a realização d os p ri m e i ros es-tu d os con sid erados com o d e caso-con tro l e.
Em 1919, Bro d e r s, um ciru rgião d a Seção d e Patologia Cirú rgic a d a Clín ica Ma yo, ap re s e n -tou p ara a Acad em ia de Med icin a e Ciru rgia d e
Rich m on d o seu tra b a l h o, q u e p od e ter sid o o p ri m e i ro a d escre ver u m a associação en tre há-b ito de fu m ar e desen volvim en to de carc i n o m a e scam ocelu la r d o láb io. O au t or estu d ou 537 in divídu os com a d oen ça, d os q u ais 98% era m d o sexo m ascu lin o, e 500 h om en s sem cân cer. En t re ou t ro s ac h a d os, ve r ifico u- se q u e a p r o-p orção de u su ários de tab aco en tre os casos foi p raticam en te a m esm a ve rificada p ara os con -t roles: 78,6% e 80,5%, re s p e c -t i va m e n -t e. Um p rob lem a m eto do ló gico id en tificad o p elo au -tor foi qu e a m édia de id ade dos in divíd u os d o g ru p o - c o n t role e ra 19 an o s m en or q u e a d o g ru p o c aso, o q u e p od er ia e m p ar te d ist orc e r os re s u l t a d o s. Porém , qu an do o h áb ito de usar c ach im b o fo i an a lisad o em rela çã o às d em ais f o r m as d e u tilizaçã o do tab aco, en con tra ra m -se 78,5% de casos e 38,0% d e con troles com es-te háb ito. Tra zen d o os da d os d o estud o p a ra a tab ela 2x2 e trad uzin do-os p ara a atual odd s ra -t i o, p odem -se ve rificar os segu in tes re s u l t a d o s : u so d e tab aco em geral OR = 1,12; apen as fu m o O R = 0,94; háb ito ap en as d e m ascar OR = 1,62; h ábito de fum ar em geral e m ascar OR = 2,08; e a p e n as h áb ito d e fu m ar cac h im b o OR = 7,27. Um ou tro d ad o im p ortan te n ão ap on tad o p elo au tor foi a associação en tre o hábito d e m ascar fu m o e o d esen volvim en to de carcin om a esca-m oc elu la r d o láb io, a in d a q u e co esca-m esca-m en or m a gn itud e do q u e a en c on tra da p ar a o h áb i t o d e fu m ar cach im b o.
Em ju lh o d e 1924, Ge o rge Ra n s e y, d o De-p a rtam en to d e Saú de d e Mich igan , in ve s t i g o u u m su rto d e escarlatin a ocorrid o em Flin t, Mi-ch igan . Fo r am ob tida s h istórias d e 100 in d iví-d u o s, iví-d o s 116 c asos n o tifica iví-d o s, q u e for a m c o m p a radas com as h istórias de 117 in divíd uos sem a d oen ça. De n t re as diversas va ri á veis in ve s t i g a d a s, o au tor en c on tro u m aior p erc e n -tu al d e con su m o freq ü en te de sorvete en tre os casos (60,0%) qu e en tre os con troles (23,9%), o q ue teria origin ado um a OR = 5,34. Seguin d o a i n ve s t i g a ç ã o, Ran sey ve r ificou q u e 81,9% d o s c o n s u m i d o res u tiliza ram o so rvete d a fá b ri c a A, en q uan to ap en as 9,8% dos con troles tive ra m tal exp osição (OR = 18,9). Com o visto, este au-tor u tilizou o m étodo caso-con trole p ara in ve s-tigar um surto d e u m a doen ça agu da, n o in ício d este século (Ra m s e y, 1925).
Fon seca & Arm en ian (1991) ap re s e n t a ra m revisão d a litera t u r a sobre a u tilização d e ECC p a ra in ve st igaç ão d e d oe n ça s a gu d a s e d em o n s t ra raem o auem en to da p rop orção d e estu -d o s c om esta m et o-d ologia , -d e 1:519 en t re 1960/ 65 e d e 1:6 en tre 1980/ 85. Eles re f e ri ra m ain d a o estu d o d e Mo rales (1929, a p u dFo n s
u m d os p ri m e i ro s. En t re t a n t o, o p ri m e i ro estu-d o con siestu-d eraestu-d o com o estu-de caso-con trole foi cre-d itacre-d o a Lan e- Clayp on (1926, a p u dBre s l ow &
Da y, 1980), sobre o p apel d os fatores re p ro d u t i-vos n a etiologia do cân cer de m am a, ap esar d a p u blicação d os estud os d e Broders e de Ra n s e y, re f e ridos acim a.
Em re a l i d a d e, os ECC tom a ram efetivo im -p u lso n a d écad a de 50, es-p ecialm en te n o -p ós-g u e r ra. Neste p eríodo, já era evid en te a im p or-tân cia das doen ças crôn ico-degen era t i va s, nota-d am en te as nota-doen ças nota-do coração e o cân cer, qu e n o m un do desen volvido já causavam m ais m or-t es q u e a s d o en ç as in fec cio sa s, e q ue e feor-t iva-m en te não en con tra vaiva-m respostas qu an to à su a etiologia com a realização de estudos de coort e.
Os ep id em iologista s esta va m m a is u m a vez, com o n a era dos m iasm as, dian te d e doen -ç a s fa ta is cu jas o rigen s e ra m com p leta m e n te d e s c o n h e c i d a s. Nascia u m a n ova era n a h istó-ria d a ep id em iologia, a era d a “e p i d e m i o l o g i a d as d o en ç as cr ô n icas”, e com e la, o s ECC. Os n ovos estu d os tin h am com o ob jetivo estab ele-cer a relação en tre as doen ças d e en tão e os su-p ostos fat ore s c au sais, sem n e ce ssar i a m e n t e b u scar exp licações q uan to aos m ecan ism os fi-s i o p a t o l ó g i c o fi-s. Efi-ste tip o d e ab ord agem ju fi- stifi-cou a c ar a c t e rizaçã o d a ep id em iolo gia c om o e m b a sad a n o p a rad igm a d a ca ixa p ret a, cu jo i n t e rior (m ecan ism os fisiop atológicos) é in visí-vel aos olh os d os in ve s t i g a d o res (Su sser & Su s-s e r, 1996a). Citam -s-se s-sobretu do os-s vários-s es-stu- estu-d os q u e b u sc ava m a rela ção en tre o h áb ito estu-d e fu m a r e o d esen volvim e n t o d e câ n c er d e p u lm ão ( W h i t e, 1990). Le vin et al. (1950), p o r in -t e rm éd io d o e s-t u d o d e fre q ü ê n cias re l a -t i va s, d e m o n s t ra ram associação en tre cân cer d e p u l-m ão e d e láb io e utilizaç ão d e ful-m o. O h áb ito d e fu m a r c igarr o au m en to u m ar ca d a m e n t e o risco d e câ n cer d e p u lm ã o, en q u an to o h áb ito d e fum ar cachim bo aum en tava o r isco d o cân -ce r d e láb io, co m o já h avia sid o d em o n stra d o p or Brod ers (1920). No m esm o p eri ó d i c o, Wi n -d er & Gra h am (1950), u tiliza n -d o m eto -d ologia sem elhan te à d e Levin et al. (1950), dem on stra-ram a r elação en tre fum o e c ân ce r d e p u lm ão e n t re 684 c aso s d e c arc in om a b r on cogên ico e 780 c on tr oles h o sp ita lares sem cân cer. Ve ri f i-c a ram q ue 96,5% d os i-casos e 73,7% dos i-con tro-le s e ram fu m an te s, e a o b u sca re m a re l a ç ã o com a qu an tid ad e de fu m o u tilizada, en con tra-ram qu e 51,2% d os casos e 19,1% dos con tro l e s fum avam m oderada ou excessivam en te. A o c o r-rên c ia d o ca rc in o m a d e p u lm ã o e m n ã o fu-m an tes foi con sid erada ufu-m even to ra ro (2,0%). Vale ressaltar q ue Levin teve seu estu do in icial-m en te re jeita d o p e la revista, icial-m as a o icial-m e sicial-m o tem p o ch egou ao editor, o trab alh o de Wi n d e r
& Graham , este últim o ren om ado ciru rgião q ue c e rtam en te n ão teria seu trab alh o re j e i t a d o. O editor re s o l veu en tão p u b lica r os d ois ar t i g o s. Pa ra m e lh o r ap rec iaç ão d e ste fa to ver Arm e-n iae-n & Liliee-n feld (1994).
Os c lássic os estu d os d e Do ll & Hill (1950; 1952) sobre a etiologia do cân cer de p u lm ão fo-r a m d e se n vo lvid o s c om b a se n a se le ç ão d e i n d ivíd u os en t re a b ril d e 1948 e feve re i r o d e 1952. Do s 3.446 p a c ien t es co m c ân cer n este p e r í o d o, os autores estud aram 1.357 h om en s e 108 m ulh ere s com c arcin om a d e p u lm ão, em c o m p a ra çã o c om igu al n ú m ero d e c on tro l e s p a read os p or sexo, id ad e (± 5 an os) e p or h os-p ital on de eram tra t a d o s. Co n c l u í ram os-p ela assoc ia çã o en tre h áb ito d e fu m ar ciga rros e d e -s e n volvim en to d e carcin om a d e p u lm ão en tre h om e n s χ2= 43,99 (p < 0,000001) e en tr e m u -l h e res χ2= 6,73 (p < 0,01).
Ain d a qu e n o in ício d o século já se ten h am d e s e n volvid o m ed id as p ara q u an tificar o gra u d e associaçã o en tre va ri á veis n u m a tab ela d e co n tigên c ia, fo i Co r n ifield (1951) q u em d eu g ran d e co n tr ib uiç ão p ara o refin am en t o d a an álise dos ECC, p rop on d o o uso da od ds ra t i o
com o u m a m edid a d a estim ativa d o r isco re l a-t i vo, usan d o os d ad os dos esa-tu d os de Schrek ea-t al. (1950) e o s d e Levin (1950) sob re a re l a ç ã o e n t re hábito de fum ar e cân cer de p u lm ão, e os dad os de Lan e-Clayp on (1926, a p u dBre s l ow &
Da y, 1980), so b re c ân ce r d e m am a. Este au to r p rop ôs u m m ét od o p ara se e st im ar a ta xa d e in c id ê n cia d a d oen ç a en t re exp osto s e e n tre n ão exp ostos ao fato r sob in ve s t i g a ç ã o, já q u e os estu d os q u e u tilizou eram basead os n o m é-todo com p ara t i vo, valen d o-se d os casos e ve ri-fican d o a p resen ça ou au sência do fator em t e rm o s p e rc e n t u a i s, d e for rm a re t ro s p e c t i va . Se -gun do Co rn ifield , este tip o de desen ho n ão p e m itia o cálcu lo d e u m a taxa de in cid ên cia ve r-d a r-d e i ra, m as apen as u m a freqü ên cia re l a t i va .
Assu m in d o q u e a doen ça estu d ad a seja ra-ra n a p op ulaçã o gera-ral, é p ossível aceitar com o ve rd ad e que as diferen ças en con tradas n as fre-qü ên cias re l a t i vas do fator en tre d oen tes e n ão doen tes ser á d iferen te d e um . Porém , usan d ose a ta xa d e in c id ên cia d a d o en ç a n a p op u la -ção ger al n a fór m ula p rop osta, calcu lam -se as taxas de in cid ên cia d a d oen ça en tre expostos e n ão e xp o st os. Utilizan d o os d a d os d e Sch re k , Co rn ifield (1951) con struiu en tão a razão en tre as d u as ta xa s e con c lu iu q u e a in c id ê n cia d a d oe n ça en t re os e xp o stos er a 2,5 vezes m a io r qu e en tre os n ão exp ostos.
Cad . Saúde Pública, Rio d e Janeiro , 17(4):1017-1024, jul-ag o , 2001
p rop ôs o c álc ulo d os in ter valo s d e con fian ça. Se a taxa d e in cid ên cia d a d oe n ça n a p op u la-ção estiver fora d o in ter va l o, con clu i-se q ue há u m a d ifere n ça sign ifica tiva en t re exp o st os e n ão exp ostos. Aler ta, todavia, q u e p ara se ch e-gar a esta con clu são, tan to o gru p o d e d oen tes q u an to o gr u p o c o n t role devem ser re p re s e n -t a -t i vos d a p op u lação q u e os gerou . Ch am ou a aten ção p rin cip alm en te p ara as d iferen ç as n a d i s t rib u ição etária. O p ressu p osto d a ra ri d a d e d a d o en ç a foi b ast an t e d iscu tid o p o ste r i o r-m e n t e, e ficou cla ro q u e esta n ecessid a d e d e-p en d e do tie-p o de desen h o de estu do qu e se va i co n d u zir (Green lan d & T h o m a s, 1982; Gre e n -lan d et al., 1986; Miettin en , 1976; Pe a rc e, 1993). Ro d rigu es & Ki rkwood (1990) ofe recem ót im a revisão sobre a u tilização de estud os casocon -t role p ara d oen ças n ão ra ra s.
Man tel & Ha e n s zel (1959) estu daram os asp ectos estatísticos da an álise d e dad os de estu -d os re t ro s p e c t i vos c om o ob jetivo p ri m á rio -d e e x t rair deles as m esm as con clusões qu e seri a m ob tid as em u m estu d o p ro s p e c t i vo, caso e st e h o u vesse sido re a l i z a d o. Ava n ç a ram n o sen tido o p o s t o, p ar a m o st ra r q ue em algu m as sit ua -ções p od e ser ú til u m a avaliação re t ro s p e c t i va d e dad os já coletados p ro s p e c t i va m e n t e. Po s s ve lm en te esta foi u m a d as p ri m e i ras p ro p o s içõ es d o q ue h o je se co n h ece com o estu d o ca -s o - c o n t ro le an in h a d o, cu jo d e -sen vo l v i m e n t o o c o r re n o in terior de u m a coor te sob acom p a-n h a m e a-n t o, u tilizaa-n do-se com o casos os ia-n diví-d u os q u e se to rn a ra m diví-d oen t es n o p erío diví-d o, e c om o con t roles os d e m a is (to d os o s in d iví-d u o s, u m a am ost ra , ou in iví-d ivíiví-d u os p are a iví-d o s ) . Di s c u t i ram d a talha d a m en te o s cu id a d o s q u e d e vem ser tom ad os q u an d o d a seleção d os in -d iví-d u o s -d o gru p o - c o n t ro l e, p art i c u l a rm e n t e se este é or i g i n á rio d a p op u la çã o h osp italiza -d a , en fatizan -d o o c ará te r re p re s e n t a t i vo -d os ca sos e d os c on tro les em relaç ão à p o p ulação g e ra l, a ut ilizaçã o d e re s t riç ão e p a re a m e n t o p a ra con trole de va ri á veis con fu n did ora s, b em com o as d ificu ldad es ap resen tad as qu an d o da u t ilizaç ã o d esta téc n ic a. Um a gra n d e co n tr i-b u iç ão d e ste s au tores fo i o d e sen vo l v i m e n t o d o cálcu lo d a od d s ra t i os u m a rizad a (ORM H) e
do qu i-quadrado sum arizad o u tilizado quan do o(s) fator(es) sob in vestigação se ap re s e n t a ( m ) com dois ou m ais n íve i s.
Ou t ro ava n ço n o cam p o an a lít ic o su rg i u n este período com a p roposição de Levin ( 1 9 5 3 ,
a p u dCou gh lin et al., 1994) p ara o cálcu lo d o
risco atri b u í vel. Na década de 70, Ma c Mah on & Pugh (1970) e Cole & Ma c Mah o n (1971) ap re-s e n t a ram m étod o p ara re-se calcu lar o rire-sco atrb u í vel p ercen tu al com atrb a se n u m ECC. Mi e t t i-n ei-n (1976) e Ne u t ra & Drolette (1978) pro p u s
e-ram fo r m a s d e se calc u la r a fraç ão etioló gica n os ECC, o pr i m e i ro para os ECC d e den sid ade d e in cid ên cia, e o segu n d o p ara o s ECC d e in -c id ên -c ia -c u m ulativa e ECC tip o p re va l ê n -c i a , u tilizan d o o teorem a de Ba ye s. Um a revisão so-b re risco atri so-b u í vel, d irigida aos ECC, p ode ser e n c o n t rad a em Cou gh lin et al. (1994).
Nen hu m assu n to a resp eito d os ECC m obi-l i zou m ais os estu d io so s d o q u e a oc or rê n cia d e b i a s. Co rn ifield & Ha e n s ze l (1960) c h am
avam a aten ção p ara os p ossíveis er ros p re s e n -tes em u m estu d o re t ro s p e c t i vo, m as, 14 a n o s a n t e s, Be rkson (1946) já p u blic ara im p ort a n t e t rab alh o cu jo ob jetivo foi m ostrar as lim itações d a a p lica ção d a ta b ela 2x2 q u an d o d a u tiliza-ç ão d e d ad o s origin ad os d e p o p u la tiliza-çã o h osp i-talizad a. De m o n s t rou q u e cad a doen ç a n a p o-p u lação geral tem u m a o-p robab ilid ad e d efin id a d e resu ltar em in tern a ç ã o, e d e q u e estas p ro-b aro-b ilid a d e s se le tiva s at u am d e for m a in d e-p e n d en te e-p ara cad a d oen ça. Be rkson ch egou à con clu são d e q u e a p rob ab ilid ad e d e u m in di-víd u o com m ais de u m a d oen ça ser in tern a d o é c resce n te (d u a s d oe n ça s, d u as veze s; tr ê s d o e n ç a s, três vezes e assim su cessivam en te), o q u e ca ra c t e r iza a p o p u laçã o ho sp ita la r com o n ão re p re s e n t a t i va da p op u lação geral. Este ti-p o d e ti-p rob lem a , ti-p oster i o rm e n te c o n h ecid o com o b i a s, p ara d oxo ou falácia d e Be rkson , foi
a l vo de aten ção e d e in ten so d eb ate.
Fein stein (1973), u m d os m ais in cisivos cr í-ticos do desen h o caso-con tro l e, p u b licou ar t i-go n o q u al list ou tod as a s p ossíveis fra q u ez a s do m étodo, qu ase qu e in viabilizan doo do p o n -to de vista cien tífico. Re f e riu os d ize res de Co r-n ifield (1951) e d e Ma r-n tel & Ha e r-n s zel (1959) qu an to aos cuidados que u m in vestigad or d eve ter ao realizar u m estu d o re t ro s p e c t i vo, com o c it aç õ es q u e m ostra va m a gran d e d e b ilid a d e d o m étod o, q u a n d o n a r e a l i d a d e, p elo q u e se p od e a b st rair d os te xtos, aq u eles a ut ore s t i-n h am com o objetivo b uscar form as d e ap ri m o-rar este tip o de desen h o. Foi m ais adian te e cri-tic ou du ram en te a for m a d e se c alcu lar a estm a t i va d o r isco re l a t i vo p ro p ost a p or Co rn i-field (1951), ao assu m ir o p ressup o sto d a ra ri-d ari-de ri-d a ri-doen ça. No en tan to, este artigo é m ais con hecid o p elo fato de o au tor ter cr iad o o ter-m o “t roh o c”, em c on t ra p o sição a o te rm o “c o -h o rt”, ap ós ter feito exaustiva p esq u isa p ara
ar-ticip ou d a realização de u m ECC q u e avaliou a p r oteç ão d o uso d e estrógen os con tra fra t u ra s d o rádio e d o q uadr il n a m en op au sa (Hu t c h i n -son et al., 1979).
Um d os a r tigo s q u e p od em se r in c lu íd os e n t re os clássicos, re f e ren tes aos ECC foi p ub li-cado p or Miettin e n (1985), n o q ual o au tor dis-cu tiu a essên cia deste tip o de estu d o e p ro p ô s p r in cíp ios b ásic os p a ra a seleç ão d os in d iví-d u o s. Posicion ou-se con tra riam en te ao con cei-to freq ü en tem en te d ivulgad o d e qu e o ECC é o op osto do estu do de coor te e cun hou a exp re s-são falácia do t roh o c, em con trap osição ao p
ro-p osto ro-p o r Fein ste in (1973). Da m esm a fo rm a c on c lu iu q u e o ECC n ão é u m a sim p le s a lter -n a t i va a o estu d o d e co ort e, m a s ao c o-n t r ár i o, c o m p o rta u m a estratégia p róp ria de in ve s t i g a-ção q ue p ar te do cen so e am ostragem (c ase ba-s e) de um a p op u lação p ara a ve rificação dos
fa-tos p or esta exp erim en tad os (st u d y base) . Ho r witz (1987) p rop ôs q u e os ECC segu is-sem o p a ra d igm a d o s estu d os c lín ic os ra n d o-m i z a d o s, já q u e os “estu d os c aso -con trole se-gu e m a d ireç ão in versa d a ló gic a c ie n tífic a”. Ma yes et a l. (1988) fora m ad ian te, leva n t a n d o 56 tóp ic o s co m re su lta d o s co n tr a d i t ó rios e m u m a exten sa lista d e ECC. Esta p u b licaçã o ge-rou u m a resp o st a veem en t e d e Cu m m in g & Kelsey (1988), n a q u al q u estion a r am o ri g o r cien tífico u tilizad o p or aq u eles au tores; leva n -t a ram 10 falh as d aq uela p u b licaç ão e con clu í-ram q ue, q uan d o realizado adeq uadam en te, os E CC sã o u m a fe rra m e n ta p od erosa p ara a in -vestiga ção ep id em iológica. Aq u ela visão fo i tam b ém reb atid a p or Miettin en (1989), q u an d o afir m ou que a p ersp ectiva d o ECC é in com -p a t í vel c om o -p arad igm a d os estu d os clín icos ra n d o m i z a d o s, en fatizan d o ain da a im p ort â n -cia da avaliação n ão ap en as d a exp osição, m as tam b ém da n ão-exp osição. Sacket (1979) apre-se n tou um catálogo de bias q u e p odem ser en -c o n t rad os n o s ECC, m as Wü n s-c h Filh o (1992) a ssin a la, n o en ta n to, q u e d ific ilm e n te este s
b i a sa p a recem em su a form a p u ra. Kop ec & Es-d a ile (1990), ao p ro c e Es-d e re m à exten sa re v i s ã o s o b re b i a s, c on clu ír am q u e e m ótim as co n d
i-ç õ e s, os ECC são tão válid os q uan to os estu dos clín icos ra n d o m i z a d o s.
Cole (1979) lem b ra u m a im p or t an te qu es-tão qu an to ao asp ecto tem p oral d os ECC. Não h á q u e se reb aixar o valor d e ste d ese n h o p or q ue se trata d e u m a olhada p ara trás, da d oen -ça p ar a a exp o siçã o, o cam in h o in ve r s o, a n t i-n a t u ra l. Ao co i-n tr ár i o, d e ve -se le m b ra r q u e e ve n tos d o d ia a d ia são visto s d e st a form a , e n em p or isto são difíceis de serem en ten did os. Ressalte-se qu e estas p eq uen as relações d o co-tid ian o são geralm en te d e c u rta d u ra ç ã o. Po
rt a n rt o, qu an d o se esrtá esrtu d an d o a relaçã o en -t re u m a exp osição e u m a d oen ça, com u m p e-ríod o d e tem p o lon go en tre eles, as vezes com um a fraca associação, u m a ferram en ta esp ecial é o estu do d e caso-con tro l e.
Co m o cre scim en t o e e voluç ã o d o s ECC , m u it as vezes en volto s e m d iscu ssõ es sob re as lim itações in eren tes ao p róp rio m étod o, fora m realizad os im portan tes fóru n s de d eb ate sob re o tem a. Em deze m b ro de 1977, 20 ep ide m iolo-gistas e est at íst ic os p art i c i p a r am d e u m w o rk s h o pp ro m ovid o p ela In t e rn at i on a l Agen cy for Re s e a rch on Ca n c e r( I A RC) com o ob je tivo d e discutir os asp ectos estatísticos d os ECC, o que cu lm in ou co m a p u b lic a çã o, ain d a h oje b a s-ta n te a tu al, d o St at i st ical M et h o ds in Ca n c e r Re s e a rc h, q u e se in c lu i e n tre o s p r in c ip ais li-v ros sob re o assun to (Bre s l ow & Da y, 1980). Em a b ril de 1978 foi realizado n as Be rm u das o Si m -p ósio sob re os Estu dos Ca s o - Co n t ro l e, on d e fo-ram discu tid os a h istória, a evo l u ç ã o, os m éto-dos e estud os ilu stra t i vo s. Este eve n t o, m a rc a-do p ela con fron tação de id éias dive rgen tes so-b re os ECC, con c lu iu q u e est e d e se n h o é d e g ran d e im portân cia p ara a in vestigação ep id e-m iológica e recoe-m en d ou , recon h ec en d o a su a suscep tib ilida de aos b i a s, u m ap r i m o ra m e n t o
da técn ica. Em 1979 foi p u b licad a u m a ed ição esp ecial d oJou rn al of Ch ro n ic Di s e a s e s, in tei-ram en te dedicada às discu ssões tra vad as n este e n c o n t ro. Ba sead o n esta p u b lic aç ão, Ib ra h i m (1979) lan çou o livro Cas e C o n t rol St u d i e s : C o n -sen su s an d Con trove r s y, e Schelleselm an (1982) p u b licou u m livr o exc l u s i va m e n t e d ed ica d o aos ECC, qu e se con stitui ain da h oje em im p or-tan te fon te sobre o tem a.
A cresce n t e u tilizaçã o d os ECC n a d é ca d a de 80 ju stificou a ed ição especial do Ep id em i o -l ogic Re v i ew sco m u m a am p la revisão sob re o
m é t o d o. Nest a ed ição, alé m d a n e ce ssid a d e s e m p re p rese n te d e se ap r i m o rar o m éto d o, ap on t am - se as n ovas p e rsp ectivas d os ECC co m a u t ilizaçã o d o s m a rc a d o res b iológicos, q u e p erm it em um a avaliaç ão m ais p rec isa d a exp osição e da d oen ça. Ressalta- se q u e, n o fu-t u ro, os ECC d evem fu-torn a r-se m a is sen síveis à detec ção d e associações fracas e m od erad a s e qu e os estu dos an in h ad os a u m a coorte ofere-ce r ão u m a b oa alter n a t i va p a ra c on ju gar a s van tagen s de am bos os d esen hos, n otadam en -te q u a n d o se est iver d ia n -te d e ca ro s en sa ios biológicos (Au stin et al., 1994).
C o n c l u s õ e s
o-Cad . Saúde Pública, Rio d e Janeiro , 17(4):1017-1024, jul-ag o , 2001
so p ar a d oxo, em d ecorr ên cia d o seu u so cad a vez m a io r em in vestigaç ões com o s m ar c a d o-res biológicos. Descon he cid os n a era da ep ide-m iologia d as d oe n ça s in fec cio sas, n a scid os p ratic am e n te n a era d a e p id em io lo gia d as doen ças crôn ico-degen era t i va s, sob o p ara d i g-m a d a caixa p reta, cog-m sua sig-m ilitu de ao p ara-digm a dos m iasm as, os ECC são cada vez m ais i m p o rta n tes n as in vestigações ep id em io lógi-c as em n ível m olelógi-cu la r, lógi-c o n tr ib u in d o p a ra a “a b e rt u r a d a c a ixa” e ta lvez p ar a o re s s u rg i-m en to de ui-m a “n ova teoria do geri-m e” (Looi-m is & Win g, 1990). Su sser & Su sser (1996b) re f e re m o m om en to atual com o d e tran sição p ara a era d a e co -ep id e m iolo gia, co m o seu p ara d i g m a das caixas ch in esas, q u e re p resen tam um con
-ju n to d e n íveis h ie ra rqu izad os q u e in ter- re l a-cion a os am b ien tes social e biológico, d esd e o n í vel m ais m acro (físico, am bien tal) até o n íve l m o l e c u l a r. Logo, seja q ual for o rum o d a ep ide-m iolo gia, claro está o p ap el do s estu do s caso-c o n t ro l e, talvez caso-com o o caso-c arro-caso-ch efe d as in ve s-t igaç õe s ep id e m ioló gic as. No d izer d e Arm e-n iae-n & Go rd is (1994), os ECC ch egaram à idad e ad ulta. An os atrás, o m étod o caso- con trole era visto c om o u m m a u n ecessár io e con sid era d o o segu n d o m elh or. Ho j e, n o e n ta n to, os ECC o f e recem co n trib u ição sin gu la r às in ve s t i g a -ç ões etio lógicas e às d e ava l i a -ç ã o, e se con sti-t uem em im p o rsti-ta n sti-te in ssti-t r u m en sti-t o p ara o d e-s e n volvim en to d ae-s açõee-s d e e-saú d e p úb lica.
A g r a d e c i m e n t o s
À Co o rd e n aç ão d e Ap e rfe içoa m en t o d e Pe sso al d e N í vel Su p e ri o r; à Sch ool of Pu blic He a l t h / Un i versity of
No rth Ca rolin a at Ch ap el Hi l l, Estad os Un id os; à Fo
g-a rt y In tern g-at i on g-al Ce n t e r, e a o s Dr s. Nao m a r d e
Al-m e id a Filh o e Rita d e Cá ssia Fra n co Rêgo – In s t i t u t o d e Saú d e Co l e t i va / Un i ver sid ad e Fe d e ra l d a Ba h i a , pelos com en tári o s.
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