Desenvolvimento de fibrilação ventricular por causa de etomidato para indução anestésica: um efeito colateral muito raro, relato de caso.

RevBrasAnestesiol.2014;64(5):365---368

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Desenvolvimento

de

fibrilac

¸ão

ventricular

por

causa

de

etomidato

para

induc

¸ão

anestésica:

um

efeito

colateral

muito

raro,

relato

de

caso

Murat

Karcioglu

,

Isil

Davarci

,

Nuray

Kirecci

,

Adnan

Burak

Akcay

,

Selim

Turhanoglu

_,

_Kasim

_Tuzcu

_,

_Sedat

_Hakimoglu

_,

_Seckin

_Akkucuk

_e

_Akin

_Aydogan

a_{DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,FaculdadedeMedicina,MustafaKemalUniversity,Hatay,Turquia} b_{DepartamentodeCardiologia,FaculdadedeMedicina,MustafaKemalUniversity,Hatay,Turquia}

c_{DepartamentodeCirurgiaGeral,FaculdadedeMedicina,MustafaKemalUniversity,Hatay,Turquia}

Recebidoem28defevereirode2013;aceitoem10dejunhode2013 DisponívelnaInternetem1demarçode2014

PALAVRAS-CHAVE

Etomidato;

Induc¸ãodaanestesia; Fibrilac¸ãoventricular

Resumo

Justificativaeobjetivos: Aocorrênciadefibrilac¸ãoventricularemumpacientepoderesultar em complicac¸õesinesperadas.Nossoobjetivoéapresentarumcasodefibrilac¸ãoventricular queocorreuapósainduc¸ãoanestésicacomadministrac¸ãodeetomidato.

Relatodecaso: Pacientedosexofeminino,56anos,compré-diagnósticodecálculosbiliares, foiadmitidanasaladecirurgiaparacolecistectomialaparoscópica.A anestesiafoiinduzida comaadministrac¸ãodeetomidatocomuma doseembolus de0,3mg/kg.A paciente apre-sentouumagraveerápidaaduc¸ãodosbrac¸oslogoapósainduc¸ão.TaquicardiacomQRSlargo efrequênciaventricularde188bpmforamdetectadasnomonitor.Oritmoconverteu-seem fibrilac¸ão ventricular(FV)duranteapreparac¸ãopara acardioversão.A pacientefoi imedia-tamentesubmetidaadesfibrilac¸ão.Oritmosinusalfoiobtido.Decidimosadiaracirurgiapor causadacondic¸ãodeinstabilidadedapaciente.

Conclusão:Alémdosefeitossecundáriosconhecidosdeetomidato,taquicardiaventriculare fibrilac¸ão,emboramuitoraramente,tambémpodemserobservadas.Atéondesabemos,esse éoprimeirocasonaliteraturadeFVcausadoporetomidato.

©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:muratkarcioglu@hotmail.com(M.Karcioglu).

366 M.Karciogluetal.

KEYWORDS

Etomidate; Inductionof anesthesia; Ventricular fibrillation

Thedevelopmentofventricularfibrillationduetoetomidateforanesthetic induction:averyraresideeffect,casereport

Abstract

Backgroundandobjectives: Ventricularfibrillationoccurring inapatient canresultin unex-pectedcomplications.Here,ouraimistopresentacaseofventricularfibrillationoccurring immediatelyafteranesthesiainductionwithetomidateadministration.

Casereport: Afifty-six-year-oldfemalepatientwithapre-diagnosisofgallstoneswasadmitted totheoperatingroomforlaparoscopiccholecystectomy.Theinductionwasperformedby eto-midatewithabolusdoseof0.3mg/kg.Severeandfastadductionappearedinthepatient’sarms immediatelyafterinduction.AtachycardiawithwideQRSandventricularrate188beat/min wasdetectedonthemonitor.TherhythmturnedtoVFduringthepreparationof cardiover-sion.Immediatelyweperformeddefibrillationtothepatient.Sinusrhythmwas obtained.It wasdecidedtopostponetheoperationduetothepatient’sunstablecondition.

Conclusion:Inadditiontootherknownsideeffectsofetomidate,veryrarely,ventricular tachy-cardiaandfibrillationcanbealso seen.Tothebestofourknowledge,thisisthefirst case regardingetomidatecausingVFintheliterature.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Fibrilac¸ãoventricular(FV)éumapatologiacardíacanaqual oventrículoentraemestadocaóticoenãocontraideforma eficaz.FVpodecausardesfechosmuitograves.Etomidato éumagentehipnóticocomumperfilcardiovascularestável e resultaem efeitos colaterais respiratóriosmínimos. Por essemotivo, esse fármaco é normalmente preferido para ainduc¸ãodaanestesiaem pacienteshemodinamicamente instáveis.1

Osefeitos colateraisrelatadosassociadosaoetomidato sãomioclonia,vômitos,dornolocaldainjec¸ãoesupressão adrenocortical.2

Em casos raros,outros efeitos adversosforam mencio-nados.Nopresenterelato,nossoobjetivofoiapresentaro casodeumpacientesubmetidoacolecistectomia videola-paroscópicaporcausadecálculosbiliaresquedesenvolveu FVduranteainduc¸ãocometomidato.Naliteratura,esteé oprimeirorelatoqueinvestigaessaassociac¸ão.

Relato

de

caso

Paciente dosexo feminino, 56 anos, com pré-diagnóstico decálculos biliares, foi admitida na salade cirurgiapara colecistectomia laparoscópica. Durante a avaliac¸ão pré--anestésica,apacienterelatouhistóriadehipertensãocom usoirregulardemedicamentoanti-hipertensivo.Osexames bioquímicos e hematológicos de rotina estavam normais; ECG estava em ritmo sinusal normal (fig. 1), frequência cardíaca de 74bpm, radiografia posteroanterior do tórax normale estadofísicoclassificadocom ASA II. Apaciente foimonitorada---pressãoarterial(PA)inicial:140/110mmHg; frequênciacardíaca:118bpm;presenc¸adetaquicardia sinu-salesaturac¸ãoperiféricadeoxigênio(SpO2_):98.

Ainduc¸ãofoifeitacometomidato(EtomidatoLipuro®_B.

BraunMelsungenAG,Berlim-Alemanha),comumadoseem

bolusde0,3mg/kg.Umagraveerápidaaduc¸ãodosbrac¸os

dopacientesurgiulogoapósainduc¸ão.Osmovimentos mio-clônicosforamconsideradoscomocausadospeloetomidato eumadosede0,6mg/kgderocurônio(Esmeron®_N.V.

Orga-non Oss, Holanda)foi administrada. Naquele momento, a PAerade150/110mmHg,SpO2de98%eafrequência

car-díaca de 110-130bpm, com aumentogradual. Taquicardia comQRS largo efrequênciaventricularde188bpmforam dectadasnomonitor(fig.2).Observou-sequeapressão arte-rialdiminuiupara90/60mmHg.Oritmoconverteu-seemFV durante a preparac¸ãopara acardioversão. A paciente foi imediatamentesubmetida adesfibrilac¸ão(choquebifásico com200J).Ritmosinusalfoiobtido.Decidimosadministrar amiodaronanapacienteparaevitartaquicardiaventricular (TV)recorrente.

Umdosedecargade150mgdeamiodarona(Cordarone®

Mefar Istanbul, Turquia) foi aplicada por via intravenosa durante 15minutos, seguida por terapia de manutenc¸ão. Decidimos adiara operac¸ãoporcausadacondic¸ãode ins-tabilidadedapaciente.

A anestesia foi mantida com oxigênio, ar, sevoflurano (Sevorane® _{Abbott Laboratories Ltd., Reino Unido) e}

fen-tanil(Fentanyl®_{JanssenN.V.,Bélgica).Apacientecomec¸ou}

arespirarespontaneamente37minutosapósainduc¸ãoda anestesiae aextubac¸ãofoiproposta.Apacientefoi extu-bada e admitida em unidade de terapia intensiva (UTI). Umaconsultaà cardiologiafoifeitana UTI.Ao ecocardio-grama, osdiâmetros doventrículoesquerdo(VE) estavam normais, a func¸ão sistólica eraadequada, a dilatac¸ão do átrio esquerdo (AE)era de 4,1cm, regurgitac¸ãomitral (1 +) e regurgitac¸ão tricúspide (2-3 +), hipertensão pulmo-nar (35-40mmHg) e frac¸ão de ejec¸ão(FE) avaliada como 63%. Ao ECG, taquicardia sinusal (20bpm) e alterac¸ões inespecíficas do segmento ST (fig. 3) foram observadas pelos cardiologistas.Ostestes hematológicos,bioquímicos e de func¸ão da tireoide estavam dentro dos limites nor-mais.

Desenvolvimentodefibrilac¸ãoventricularporcausadeetomidato 367

Figura1 ImagemdoECGpré-anestesia.

Figura2 ImagemdeTV.

368 M.Karciogluetal.

colecistectomia laparoscópica. Foi operada sem qualquer complicac¸ão,comainduc¸ãodetiopental,fentanile rocurô-nio,eenviadaparacasa.

Discussão

DuranteaFV,ascontrac¸õesdosventrículosestãototalmente dessincronizadaseineficazes.Odébitocardíaco(DC)nãoé eficaz,oritmoéirregular,ocomplexoQRSficainvisívelea circulac¸ãonãopodeserobtidaporcausadafaltade eficá-ciadoDC.Areanimac¸ãocardiopulmonar deveseriniciada imediatamente.

Distúrbiosimprevisíveissãocomunsduranteainduc¸ão,a manutenc¸ãoeodespertardaanestesia.Emnossocaso, rela-tamosumprocessodeTVeFVqueocorreuimediatamente apósainduc¸ãodaanestesiacometomidato.Osefeitos cola-teraisconhecidosdeetomidatosãomioclonia,dornolocal dainjec¸ãoesupressãoadrenal.Omecanismodamioclonia nãoestáclaro,emborasejaumaformadeatividade convul-siva.Altasdosesdeetomidatodeprimemaatividadecortical antesdaatividadesubcorticalepesquisadorespropuseram queesseéumfenômenodedesinibic¸ão.3,4_{Osinibidoresdas}

atividadesneuronais subcorticais,como benzodiazepínicos eopiáceos,impedemodesenvolvimentodemioclonia.5

A injec¸ão de etomidato tem efeitos colaterais, como doremioclonia,porqueéformuladacompropilenoglicol.6,7

Porém, existe uma formulac¸ão farmacêutica opcional para reduzir a dor da injec¸ão. Nessa nova formulac¸ão, etomidato é dissolvido em uma emulsão lipídica com-postaportriglicerídeos decadeia médiae longa.8 _{Em um}

estudo,ousodeapenasumadoseem bolusdeetomidato causou disfunc¸ão adrenal em aspecto hipocortisolemia.9

Essa func¸ão prejudicada resulta em um efeito transitório e clinicamente insignificante na glândula adrenal.7,9 _Em

alguns casos, a disfunc¸ão adrenal pode ser muito impor-tante. Portanto, os profissionais de saúde devem estar cientesdessainformac¸ãosobreomedicamento.

Relatos de casos sobre os efeitos adversos renais com etomidato são comuns. No entanto, os efeitos colaterais cardiovascularesassociadosaomedicamentoforam encon-tradosemapenasumrelato.Oetomidatonormalmentenão altera a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco.10

Fideler etal. relataram umcaso de hipertireoidismo que ocorreuapósaaplicac¸ãodeamiodaronaparatratarum paci-entecominsuficiênciacardíacaequeapresentavafibrilac¸ão atrial pela primeira vez. Tireoidectomia foi planejada quando o hipertireoidismo não respondeu ao tratamento médico.A equipeobservoudiminuic¸ãodapressãoarterial após a induc¸ão com etomidato, sufentanil e rocurônio e infusão de norepinefrina foi iniciada antes de o paciente apresentarFVseguidadeparadacardíaca.11_Emnossocaso,

ostestesdefunc¸ãodatireoidedapacienteestavamnormais e nenhuma patologia cardíaca significativafoi detectada, excetopelo desenvolvimentode taquicardia sinusal e um ligeiroaumentodapressãoarterialantesdainduc¸ãonasala decirurgia.Ainjec¸ãodeetomidatofoiconsideradacomoa únicacausaaparenteparaodesenvolvimentodeTVeFV.

Quando etomidato e FV foram investigados, com o uso do Programa de Notificac¸ão de Efeitos Secundários (AdverseEventReportingSystem[Faers]),daFoodandDrug

Administration(FDA),dosEUA,quatroeventosdeFVhaviam sidorelatadosparaetomidato.12

Deacordocomoutrafonte,1.023casosdeefeitos secun-dáriosrelacionadosaoetomidatoforamencontrados.Entre eles,FVfoirelatadaem23pacientes(2,25%).Dessescasos, 72,7%erammulheres,27,3%eramhomens,22,7%estavam na faixa de0-1 ano, 13,6%na de20-29 anos, 4,5% na de 30-39 anos, 27,3% na de 50-59 anose 31,8% acimade 60 anos. Os medicamentos usados nesses pacientes com FV foramsufentanila,propofol,fentanil,brometoderocurônio eamiodaronaHCL.13

Comoresultado,sugere-sequeodesenvolvimentodeFV nestecaso,apósaexclusãodasetiologiasprováveis,pode ter sido por causa da induc¸ão com etomidato. Pelo que sabemos,esteéoprimeirocasona literaturaquerelatao desenvolvimentodeFVcausadoporetomidato.Nosso obje-tivoéinformarque,emcasosraros,FVpodeocorrerapós a induc¸ão com etomidato e que o diagnóstico precoce e a intervenc¸ão imediata com acompanhamentoatento são necessáriosparaobterresultadospositivosnessespacientes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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