Ada pt a çã o psicossocia l de pe ssoa s por t a dor a s de in su ficiê n cia ca r día ca : dia gn óst icos e in t e r v e n çõe s de e n fe r m a ge m1
Psy ch osocia l a dj u st m e n t of pe ople w it h h e a r t fa ilu r e : dia g n osis a n d n u r sin g in t e r v e n t ion s Ada pt á cion psicosocia l de ge n t e por t a dor a de in su fice n cia ca r dia ca :
dia gn óst icos e in t e r v e n cion e s de e n fe r m e r ía
Luciana Alves da RochaI, Lúcia da Fát im a da Silv aI I
1 Ar t igo const r uído a par t ir da disser t ação de m est r ado int it ulada: “ Cuidado clínico de enferm agem a pessoas com insuficiência car díaca: r elação ent re diagnóst icos NANDA, m odos adapt at iv os de Roy e int er v enções da NI C” , apresent ada à Univ ersidade Est adual do Cear á ( UECE) . Pesquisa financiada pela Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvim ent o Cient ífico e Tecnológico ( FUNCAP) .
IEnfer m eir a. Mest r e em Cuidados Clínicos em Saúde pela UECE. E- m ail: cianinhar ocha@bol.com .br. I I
Enfer m eir a. Dout or a em enfer m agem . Docent e da UECE. E- m ail: luciadefat im a.ce@t er r a.com .br.
RESUM O
Est udo cuj o obj et ivo é analisar os diagnóst icos de enfer m agem ( DE) r epr esent at ivos do pr ocesso de adapt ação psicossocial de um gr upo de pessoas por t ador as de insuficiência car díaca ( I C) e int er venções de enfer m agem , com base na t eor ia de adapt ação de Callist a Roy.Tr at a- se de invest igação descr it iva e t r ansver sal, r ealizada com 28 pacient es acom panhados no am bulat ór io de um hospit al público, em For t aleza- CE. As infor m ações for am colet as por ent r evist a no per íodo de m aio a agost o de 2007.Todos os aspect os ét icos e legais for am consider ados. A análise dos r esult ados apont ou a ident ificação dos DE: desem penho de papel ineficaz, com por t am ent o de saúde pr openso a r isco, disfunção sexual, sent im ent o de im pot ência e cont r ole ineficaz do r egim e t er apêut ico. A associação dest es DE com os pr oblem as adapt at ivos de Roy levou à ident ificação de: falha no papel, disfunção sexual e sent im ent o de im pot ência. Tais pr oblem as r elacionavam - se com a I C e as m odificações que ela ocasiona na vida dest as pessoas, ao pr ovocar ansiedade e depr essão, int er fer indo na qualidade de vida. Diant e dos achados, esper a- se suscit ar r eflexões dos enfer m eir os par a, ao desem penhar o cuidado clínico aos por t ador es de I C, consider ar em seus pr oblem as de adapt ação, est im ulando- os par a o alcance à condição cr ônica de saúde.
D e scr it or e s: Diagnóst ico de enfer m agem ; Teor ia de enfer m agem ; I nsuficiência car díaca.
ABSTRACT
St udy w hich obj ect ive is t o analyze t he nur sing diagnoses ( ND) r epr esent ing t he pr ocess of psychosocial adapt at ion of a gr oup of people w it h hear t failur e ( HF) and nur sing int er vent ions, based on t he t heor y of nadapt at ion of Callist a Roy. I t is a descr ipt ive and t r ansver se r esear ch held w it h 28 pat ient s in t he am bulat or y of a public hospit al in For t aleza- CE. Dat a w er e collect ed by int er view s bet w een May and August of 2007. The legal and et hical aspect s w er e consider ed. The r esult s show ed t he ident ificat ion of t he Nur sing Diagnosis: ineffect ive per for m ance of r oles, a sense of pow er lessness, pr one t o behavior al healt h r isk, sexual dysfunct ion and ineffect ive cont r ol of t her apeut ic regim en. The com binat ion of t his Nur sing Diagnosis w it h adapt ive pr oblem s of Roy led t o t he ident ificat ion of: failur e of r ole, sexual dysfunct ion and feeling of pow er lessness. Such pr oblem s w er e r elat ed t o t he HF and t o t he changes t hat it causes in t he lives of t hese people, causing anxiet y and depr ession, int er fer ing w it h t he qualit y of life. Befor e t he findings, it is expect ed t o raise t hought s of nur ses t o per for m t he clinical care of pat ient s w it h HF, consider ing t heir adapt at ion pr oblem s, encour aging t hem t o r each t he chr onic healt h condit ion.
D e scr ipt or s: Nur sing diagnosis; Nur sing t heor ; Hear t failur e.
RESUM EN
El obj et ivo del est udio es analizar los diagnóst icos de enfer m er ía ( DE) r epr esent at ivos del pr oceso de adapt ación psicosocial de un gr upo de gent e por t ador a de I nsuficiencia Car díaca ( I C) y int er venciones de enfer m er ía, con base en la Teor ía de adapt ación de Cast illa Roy. Se t r at a de invest igación descr ipt iva y t ransver sal r ealizada con 28 pacient es acom pañados en el am bulat or io de un hospit al público en For t aleza- CE. Las infor m aciones del m uest r eo han sido a t r avés de una ent r evist a en el per iodo de m ayo hast a agost o de 2007. Los aspect os ét icos y legales han sido consider ados. El análisis de los r esult ados ha m ost r ado la ident ificación de los DE: ej ecución de papel ineficaz, com por t am ient o de salud pr openso a r iesgo, sent im ient o de im pot encia, disfunción sexual y cont r ol ineficaz del r égim en t er apéut ico. La asociación de est os DE con los pr oblem as adapt at ivos de Roy ha llevado a la ident ificación de: falla en el papel, disfunción sexual y sent im ient o de im pot encia. Tales pr oblem as se r elacionaban con la I C y las m odificaciones que ella ocasiona en la vida de est a gent e al pr ovocar ansiedad y depr esión int er fir iendo, de est a m aner a, en la calidad de vida. Fr ent e a los r esult ados, se esper a suscit ar r eflexiones de los enfer m er os par a que al desem peñar el cuidado clínico a los por t ador es de I C, consider en sus pr oblem as de adapt ación, est im ulándolos a logr ar la condición cr ónica de salud.
I N TROD UÇÃO
Ent r e as doenças car diovascular es, a insuficiência car díaca ( I C) é font e de inquiet ação e de r ico apr endizado. Ult im am ent e, a I C t or nou- se um dos m aior es pr oblem as de saúde pública, com a pr evalência de 1 a 2% na população m undial( 1).
Est a doença é a via final m ais com um da m aior ia das car diopat ias, sobr et udo por const it uir um a síndr om e endêm ica em t odo o m undo e um im por t ant e pr oblem a de saúde pública, com pr evalência e incidência crescent es e alt os índices de hospit alizações associadas a elevados índices de m or bim or t alidade, par t icular m ent e quando pr esent es co- m or bidades( 2).
Tr at a- se de um a doença cr ônica par a a qual se exigem adapt ações nos hábit os de vida diár ia. Refer idas m odificações ger alm ent e são conflit ant es, pois int er fer em em vár ios aspect os da vida dessas pessoas.
A par t ir do cont at o com os por t ador es de adoecim ent o cr ônico, em especial ent r e aqueles com I C, pôde- se com pr eender que m uit os pacient es int er nados, em alguns casos por com plicações da doença, t inham ou t iver am dificuldades de adapt ação ao nov o est ilo de v ida im post o pelo adoecim ent o, apesar de dem onst r ar em consciência da necessidade de m udança diant e da sua nova condição de vida.
Na pr át ica sent e- se falt a de um r efer encial t eór ico que dê supor t e às ações de enfer m agem . Ao se analisar , por ém , o Modelo de Adapt ação de Callist a Roy( 3), vislum br a- se nele um r efer encial no desenvolvim ent o do cuidado de pessoas com enfer m idade cr ônica, ent r e elas, por t ador as de I C.
Mencionado r efer encial dispõe de elem ent os adequados ao cuidado de enfer m agem por colabor ar na adapt ação de pacient es com doenças cr ônicas, a exem plo dos por t ador es de I C, pois busca for necer subsídios par a a im plem ent ação de um cuidado clínico qualificado quando auxilia o pacient e na sua t r aj et ór ia de adoecim ent o. Dessa for m a, cont ribui par a a pr om oção de sua adapt ação às novas condições de saúde e doença.
De acor do com os pr essupost os dessa t eor ia, a m et a da enfer m agem é pr om over r espost as hum anas, m ediant e ut ilização dos m odos adapt at ivos fisiológico, de desem penho de papel, de aut oconceit o e de int er dependência, em vist a de ser em est as as r espost as que se r elacionam posit ivam ent e com a saúde( 3). Dos cinco m odos cit ados, os t r ês últ im os
podem ser agr upados em psicossocial.
É im por t ant e salient ar que o uso das t eor ias de enfer m agem or ient a as ações de enfer m agem e essa aplicação da t eor ia à pr át ica é discut ida at r avés do pr ocesso de enfer m agem . Tal pr ocesso é const it uído das seguint es et apas: hist ór ico de enfer m agem , diagnóst icos de enfer m agem , planej am ent o, im plem ent ação e avaliação.
Par a a ut ilização do pr ocesso de enfer m agem é essencial t r abalhar com um sist em a padr onizado de linguagem , t ant o par a diagnóst icos de enfer m agem , com o par a int er venções e r esult ados. Essa padr onização pode ser obt ida com classificações conhecidas int er nacionalm ent e.
Em r elação aos diagnóst icos de enfer m agem , a padr onização m ais conhecida é a Nor t h Am er ican Nur sing Diagnosis ( NANDA)( 4), enquant o par a as int er venções de enfer m agem , a m ais ut ilizada é a Classificação das int er venções de Enfer m agem ( NI C)( 5). Est a é um a t axonom ia abr angent e que engloba int er venções de enfer m agem da pr át ica gener alist a at é as especialidades.
A associação ent r e os diagnóst icos de enfer m agem da NANDA e o m odo de Roy é im por t ant e, pois m ost r a ser possível ut ilizar, ao m esm o t em po a t axonom ia da NANDA e a t eor ia de adapt ação de Roy com vist as a alcançar a adapt ação. Adem ais, a pr opost a de int er venção a par t ir da t axonom ia da NI C favor ece o dir ecionam ent o par a um cuidado clínico de enfer m agem m ais qualificado.
Assim , diant e dos ar gum ent os cit ados, per cebeu- se a necessidade de desenvolver est e est udo com foco nos pr oblem as de adapt ação psicossocial dos pacient es com I C e, a par t ir de ent ão, planej ar as int er venções de enfer m agem par a r esolv er pr oblem as, dim inuir com plicações com r isco de vida, além de m elhor ar a qualidade de vida.
Com fundam ent o nest as consider ações desenvolveu- se um est udo cuj o obj et ivo foi o seguint e: analisar os diagnóst icos de enfer m agem r epr esent at ivos de pr ocesso de adapt ação psicossocial de um gr upo de pessoas por t ador as de I C, assim com o suas int er venções de enfer m agem , t endo com o base a t eor ia de adapt ação de Roy.
M ATERI AL E M ÉTOD OS
Est udo descr it iv o e t r ansver sal, r ealizado em um hospit al público de For t aleza- Cear á/ Br asil, que é cent r o de r efer ência em doenças car diopulm onar es. A população do est udo foi de 28 pacient es com I C em acom panham ent o am bulat or ial e que at ender am aos cr it ér ios de inclusão: diagnóst ico m édico de insuficiência car díaca ex plicit ado no pr ont uár io clínico, não ser t r ansplant ado, nem ser candidat o a t r ansplant e car díaco, est ar or ient ado e est ar sendo acom panhado há pelo m enos seis m eses no r efer ido am bulat ór io.
Quant o à colet a de dados, ocor r eu no per íodo de m aio a agost o de 2007 por m eio da ent r evist a dos pacient es com I C at endidos no am bulat ór io. Par a est a colet a, o inst r um ent o ut ilizado foi elabor ado segundo os dom ínios aut oper cepção, r elacionam ent o de papel, sexualidade, enfr ent am ent o/ t oler ância pr esent es na t axonom ia I I da NANDA( 4). O pr ocesso
Risner( 6): cat egor ização dos dados, ident ificação das lacunas de dados, agr upam ent os dos dados r elevant es em padr ões, com par ação dos agr upam ent os com os padr ões, nor m as e conceit os dos diagnóst icos, ident ificação dos desvios ou pot encialidades de saúde e pr oposições de r elações et iológicas.
De posse dos diagnóst icos de enfer m agem ident ificados, est es for am cor r elacionados com os pr oblem as com uns de adapt ação do m odo de Callist a Roy e agr upados de acor do com os m odos de desem penho de papel e aut oconceit o. Ent r et ant o fez-se necessár io discut ir aspect os fisiológicos int er venient es nos pr oblem as de adapt ação de desem penho de papel e aut oconceit o.
A associação pr ocedida foi discut ida com base na lit er at ur a vigent e par a cada pr oblem a de adapt ação encont r ado e os r espect ivos est ím ulos pr opost os. Consider ou- se com o est ím ulos os fat or es r elacionados e as car act er íst icas definidor as dos diagnóst icos de enfer m agem .
Com o exigido, o pr oj et o foi encam inhado par a o Com it ê de Ét ica em Pesquisa ( CEP) do hospit al e apr ovado sob o pr ot ocolo de no 416/ 2007, com o obj et ivo de at ender aos aspect os cont idos na Resolução 196/ 1996( 7) sobr e a invest igação com
ser es hum anos do Conselho Nacional de Saúde. Ainda com o exigido, o consent im ent o pr évio dos par t icipant es foi solicit ado e a eles for am gar ant idos anonim at o e a liber dade par a par t icipar ou não do est udo sem pr ej uízo no seu t r at am ent o.
AN ÁLI SE E D I SCUSSÃO D OS RESULTAD OS
Segundo m ost r ar am os dados, a idade dos par t icipant es do est udo var iou de 30 a 80 anos e a m aior fr eqüência est ava na faixa de 35 a 60 anos; o sexo m asculino r epr esent ou 21 ( 75% ) da am ost r a
est udada. No r efer ent e ao diagnóst ico m édico ident ificado na am ost r a, em sua gr ande m aioria, foi a m iocar diopat ia dilat ada, 23 ( 82,1% ) par t icipant es.
Confor m e se sabe, as car act er íst icas dos par t icipant es do est udo podem facilit ar ou dificult ar o pr ocesso de adapt ação à condição de por t ador es de I C. Em r elação ao gêner o, t ant o hom ens quant o m ulher es podem apr esent ar dificuldades de adapt ação, ist o é, dificuldade par a enfr ent ar a doença, pois est a pode im possibilit á- los de cont inuar exer cendo o papel at é ent ão ocupado em casa e na sociedade. Tal com o out ros fat or es, a idade t am bém pode afet ar negat ivam ent e a adapt ação, pois nessa faixa et ár ia as pessoas são pr odut iv as e em alguns casos pr ecisam se afast ar do t r abalho. Consequent em ent e, há sent im ent o de im pot ência.
Dos diver sos diagnóst icos de enfer m agem ident ificados nos pacient es com I C, m encionar am - se: desem penho de papel ineficaz, com por t am ent o de saúde pr openso a r isco, disfunção sexual, sent im ent o de im pot ência e cont r ole ineficaz do r egim e t er apêut ico.
Obt idos est es diagnóst icos, pr ocur ou- se est abelecer um a associação ent r e eles e o r ol de indicador es de pr oblem as de adapt ação, consider ando os m odos adapt at ivos de desem penho de papel e aut oconceit o. Dessa for m a, favor eceu- se a ident ificação dos est ím ulos a ser em t r abalhados com o m edida int er vent iva que viabilizasse a adapt ação dest as pessoas à condição de por t ador de I C.
I lust r at iv am ent e, no Quadr o 1, expõe- se a seqüência, a r elação das associações pr ocedidas ent r e os diagnóst icos de enfer m agem pr esent es na população est udada e os pr oblem as com uns de adapt ação segundo a t eor ia de Callist a Roy.
Qu a dr o 1 : Associação ent r e os diagnóst icos de enfer m agem da NANDA ident ificados nas pessoas por t ador as de I C e os pr oblem as com uns de adapt ação de Roy do m odo de desem penho de papel. For t aleza- CE, 2007
D ia gn óst icos de En fe r m a ge m da N AN D A ( 2 0 0 8 ) Pr oble m a s com u n s de a da pt a çã o do m odo de de se m pe n h o de pa pe l de Roy( 3 )
D om ín io Rót u lo D ia g n óst ico Pr oble m a com u m de a da pt a çã o Aut oper cepção Desem penho de papel
ineficaz
Falha no papel Pr om oção da saúde Cont r ole ineficaz do
r egim e t er apêut ico Enfr ent am ent o/ Toler ância ao
est r esse
Com por t am ent o de saúde pr openso a r isco
Ao se analisar o dom ínio aut oper cepção do diagnóst ico de enfer m agem da NANDA, em er giu o diagnóst ico Desem penho de papel ineficaz, o qual apr esent ou com o car act er íst icas definidor as a insat isfação com o papel e a adapt ação inadequada à m udança, am bas r elacionadas a doença. Est e diagnóst ico é definido com o “ padr ões de
com por t am ent o e aut o- expr essão que não com binam com o cont ext o, as norm as e as expect at ivas do am bient e”( 4).
de um pr ogr am a de t r at am ent o de doenças e suas seqüelas que é insat isfat ório para at ingir obj et ivos específicos de saúde”( 4).
Nest e diagnóst ico, a car act er íst ica definidor a foi escolha da vida diária ineficaz par a at ingir os obj et ivos de saúde enquant o os fat or es r elacionados for am com plexidade do r egim e t er apêut ico e dificuldades econôm icas.
No dom ínio enfr ent am ent o/ t oler ância ao est r esse sur giu o diagnóst ico de enfer m agem Com por t am ent o de saúde pr openso a r isco. Esse diagnóst ico é definido com o a “ incapacidade de m odificar est ilo de vida/ com por t am ent os de for m a com pat ível com m udanças no est ado de saúde”( 4). Nele foi ident ificada com o car act er íst ica definidor a o
não alcance de um a com plet a sensação de bem - est ar r elacionada a m últ iplos est r essor es.
Assim , est es diagnóst icos de enfer m agem da NANDA r evelar am est r eit a r elação com o pr oblem a adapt at ivo falha de papel, per t encent e ao m odo de desem penho de papel. Nesse m odo, a necessidade básica é a int egr idade social e o foco é o papel ocupado pelas pessoas na sociedade( 3).
Em cont inuidade à associação ent r e os diagnóst icos de enfer m agem da NANDA e os pr oblem as com uns de adapt ação, no Quadr o 2, a seguir , ser á apr esent ada a associação ent r e os diagnóst icos de enfer m agem da NANDA e o m odo de aut oconceit o de Roy.
Qu a dr o 2 : Associação ent r e os diagnóst icos de enfer m agem da NANDA ident ificados nas pessoas por t ador as de I C e os pr oblem as com uns de adapt ação de Roy do m odo de aut oconceit o. For t aleza- CE, 2007.
D ia gn óst icos de En fe r m a ge m da N AN D A ( 2 0 0 8 )
Pr oble m a s com u n s de a da pt a çã o do M odo de a u t ocon ce it o( 3 )
D om ín io Rót u lo D ia g n óst ico Pr oble m a s com u n s de a da pt a çã o
Sexualidade Disfunção sexual Eu físico
Disfunção sexual
Aut oper cepção Sent im ent o de im pot ência Eu pessoal
I m pot ência
No dom ínio sexualidade da NANDA, encont r ou-se o diagnóst ico de enfer m agem Disfunção ou-sexual, cuj a definição pela NANDA( 4) é “ o est ado em que um indivíduo passa por m udança na função sexual, dur ant e as fases de r espost a sexual de desej o, excit ação e/ ou or gasm o, que é vist a com o insat isfat ór ia, não com pensador a e inadequada” . A car act er íst ica definidor a foi lim it ação per cebida im post a pela doença r elacionada à est r ut ur a cor por al alt er ada- pr ocesso de doença.
Quant o ao dom ínio aut oper cepção da NANDA, nele em er giu o diagnóst ico de enfer m agem Sent im ent o de im pot ência. Tal diagnóst ico de enfer m agem é a “ per cepção de que um a ação pr ópr ia não afet ar á significat iv am ent e um r esult ado; falt a de cont r ole per cebida sobr e um a sit uação at ual ou um acont ecim ent o im ediat o”( 4). A car act er íst ica definidor a foi a expr essão de insat isfação quant o à incapacidade de r ealizar t ar efas/ at iv idades pr év ias r elacionadas à doença.
Os diagnóst icos de enfer m agem expost os no Quadr o 2 m ost r ar am r elação com os pr oblem as de adapt ação const it uint es do m odo de aut oconceit o de Roy. Tal m odo é definido por um com post o de cr enças e sent im ent os que a pessoa t em sobr e si m esm a em um dado m om ent o do t em po( 3). Nest e m odo, os pr oblem as adapt at ivos podem int er fer ir na habilidade da pessoa em fazer o que é necessár io par a m ant er os aspect os de saúde.
Est abelecida a associação ent r e os diagnóst icos de enfer m agem encont r ados no gr upo de pessoas
por t ador as de I C e os pr oblem as com uns de adapt ação de Roy, com o for m a de for t alecer sua exist ência no cot idiano dest as pessoas, desenvolveu-se a análidesenvolveu-se de cada pr oblem a com um de adapt ação e os diver sos est ím ulos que afet am o com por t am ent o.
Após a análise dos est ím ulos que afet am a adapt ação, elabor ou- se um planej am ent o de at ividades de enfer m agem , confor m e a NI C( 5), na t ent at iv a da enfer m eir a, m ediant e seu cuidado clínico, ofer ecer um a cont r ibuição ao pr ocesso adapt at ivo do pacient e, per m it indo- se, com isso, a subst it uição de r espost as ineficazes por r espost as adapt at ivas, com vist as à sua m elhor qualidade de vida.
M odo de de se m pe n h o de pa pe l
No r efer ent e a est e m odo, apenas um pr oblem a de adapt ação foi ident ificado: a falha no papel. Na falha de papel, o indivíduo não quer assum ir o papel. I st o é decisivo, pois o elem ent o- chave desse papel é o desej o individual( 3). Esse pr oblem a t eve com o est ím ulos a doença I C, a com plex idade t er apêut ica dest a e as dificuldades econôm icas decor r ent es de alt er ação na vida pr ovocada por essa doença.
é um a doença que exige m odificações no est ilo de vida. Par a m uit as pessoas, t ais m odificações são difíceis de ser em r ealizadas.
De acor do, com a lit er at ur a, o m odo de desem penho de papel é dividido em papéis prim ários, secundár ios e t er ciár ios( 3).
O papel prim ário det erm ina a m aioria dos com por t am ent os que a pessoa adquir e dur ant e det er m inado per íodo da vida. I sso é definido pela idade, sexo e est ágio desenvolvim ent al( 3). No
pr esent e est udo, o papel pr im ár io foi desem penhado por 21 par t icipant es hom ens e set e m ulher es. Quant o à idade, var iou de 30 a 80 anos.
Já o papel secundár io, segundo a m esm a font e, é aquele que a pessoa assum e par a com plet ar a t ar efa do est ágio desenvolvim ent al do papel pr im ár io( 3). Em r elação a esse t ipo de papel, er a desem penhado pelos par t icipant es hom ens na condição de m ar ido, pai, filhos, t r abalhador es e pr ovedor es de sust ent o da fam ília, enquant o as m ulher es exer ciam o papel de esposa, m ãe, dona de casa e t r abalhador a. Tant o os hom ens quant o as m ulher es at uavam na condição de pessoas com com pr om et im ent o de saúde que necessit avam de m udança no est ilo de vida.
Por ém , em r elação ao papel de t r abalhador e pr ovedor de sust ent o da fam ília, dos 21 par t icipant es hom ens, dezenove t inham com pr om et im ent o nesse papel. Segundo r elat ar am , eles não podem e não exer cem m ais as at ividades de t r abalho desde o sur gim ent o dos sint om as da doença.
Sobr e as par t icipant es, das set e m ulher es, cinco apr esent ar am alt er ação no papel de t r abalhador a e dona de casa e, dessas, duas t inham alt er ação t am bém no papel de m ãe.
Ao se obser v ar os est ím ulos r esponsáveis pela falha no papel de t r abalhador ( nos hom ens e nas m ulher es) e dona de casa, ident ificar am - se a I C e seus sint om as físicos, ist o é, a ocor r ência da I C levou à necessidade de afast am ent o do t r abalho em vir t ude das lim it ações físicas im post as pela doença. Com o as pr incipais m anifest ações da I C são a dispnéia e a fadiga, podem lim it ar a t oler ância ao exer cício( 8).
Confor m e m encionar am , os par t icipant es do est udo apr esent avam dispnéia ao r ealizar at ividades e, por t ant o, não conseguiam exer cer o t r abalho de ant es. Est a sit uação é com pr om et edor a, pois a falha no papel de t r abalhador ocasiona depr essão, ansiedade, sent im ent o de im pot ência.
Os par t icipant es t am bém m anifest ar am falha no papel de pessoas que necessit avam de m udanças no est ilo de vida. Tal falha est ava r elacionada à com plexidade do r egim e t er apêut ico e às dificuldades econôm icas.
Eles t inham dificuldades em seguir a t er apêut ica da I C por ser com plex a e ex igir m udanças no est ilo de vida e t am bém pelas lim it ações econôm icas. Consoant e m encionado, a r enda fam iliar
pr edom inant e nos par t icipant es do est udo est ava ent r e 1 e 3 salár ios m ínim os, logo, insuficient e par a a com pr a de r em édios.
É im por t ant e salient ar que não há cur a par a I C. Assim , a t erapêut ica baseia- se t ant o no r egim e não-far m acólogico com o no não-far m acológico. No pr im eir o caso, cent r a- se a m elhor a dos sint om as e da qualidade de vida, bem com o no pr olongam ent o dessa, enquant o no segundo abr ange as m udanças no est ilo de vida, uso de m edicam ent os e pr ocedim ent os cir úr gicos( 9) .
O r egim e t er apêut ico não- far m acológico da I C r equer inúm er os aj ust es no est ilo de vida, com o ev it ar ex ager os na alim ent ação, lim it ar o apor t e hídr ico e salino, pr at icar at iv idade física, quando possív el, além de abolir álcool e fum o( 9).
Out r a dificuldade no seguim ent o do t r at am ent o da I C foi a econôm ica. Confor m e os par t icipant es, eles não t er iam condições financeir as par a com pr ar t odos os m edicam ent os pr escr it os, cuj a m aior ia não é dist r ibuída gr at uit am ent e, sobr et udo os de m aior cust o econôm ico.
At ualm ent e, a assist ência far m acêut ica é um dos gr andes desafios e pr ior idades do Sist em a Único de Saúde ( SUS) , e o acesso ao m edicam ent o é um dos m aior es pr oblem as dos sist em as de saúde. Segundo o I BGE, 55% das pessoas não podem pagar os m edicam ent os, em especial os de uso cont ínuo, r elacionados às doenças cr ônicas. Par a supr ir est a car ência, o gover no feder al t em gar ant ido o for necim ent o de r em édios par a a r ede pública e a cr iação de Pr ogr am as de Far m ácia Popular( 10) .
Apesar dos esfor ços, nem t odos os m edicam ent os são dist r ibuídos. Est a afir m ação r espalda- se na lit er at ur a em um est udo segundo o qual as pessoas pesquisadas apr esent avam o cont r ole ineficaz do r egim e t er apêut ico em decor r ência da t er apia m edicam ent osa e déficit financeir o( 11).
Em out r a invest igação t am bém se enfocam as dificuldades financeir as. Ent r e as queixas encont r adas dos pacient es com I C, 24% dizia r espeit o a gast os excessivos com a m edicação; 24% à dificuldade financeir a e 11% à quant idade exager ada de r em édio( 12).
De m odo ger al, o cont r ole ineficaz do r egim e t er apêut ico é com um quando as pessoas ou fam ílias acom et idas por pr oblem as de saúde agudos ou cr ônicos enfr ent am pr ogr am as de t r at am ent o que exigem m udanças nos est ilos de vida e nos com por t am ent os que influenciam a saúde.
Par a a equipe de saúde envolvida, a com plexidade do m anej o das pessoas com I C é um desafio. Nest e aspect o, a par t icipação da equipe de saúde é decisiva( 13).
t r at am ent o m edicam ent oso e não- m edicam ent oso, educação par a r epouso e exer cício e diet a.
Par a ser em eficazes, as at iv idades de enfer m agem devem se cent r ar nos est ím ulos ident ificados associados à I C e suas conseqüências, com o a com plexidade t er apêut ica e condições econôm icas, visando m elhor ar as r elações por m eio do esclar ecim ent o e da suplem ent ação de com por t am ent os específicos. Ent r e as at iv idades de enfer m agem segundo a NI C( 5), r essalt am - se:
x Auxiliar o pacient e a ident ificar os vár ios papéis na vida
x Auxiliar o pacient e a ident ificar seu papel usual na fam ília
x Auxiliar o pacient e a ident ificar a ineficiência do papel
x Auxiliar o pacient e a ident ificar as m udanças necessár ias ao papel, devido a doença ou incapacit ação
x Auxiliar o pacient e a ident ificar est r at égias posit ivas par a lidar com as m udanças de papel
x Facilit ar a discussão de adapt ações de papel pela fam ília, de m odo a com pensar as m udanças de papel dos m em br os doent es x Ensinar novos com por t am ent os necessár ios
ao pacient e de m odo a sat isfazer ao papel. x Auxiliar o pacient e a ident ificar est r at égias
posit iv as par a lidar com as lim it ações e adm inist r ar m udanças necessár ias no est ilo de vida e no desem penho de papéis
x Avaliar o at ual nível de conhecim ent o do pacient e no pr ocesso de doença específico x Descr ever o pr ocesso da doença
x Discut ir m udanças nos est ilos de vida que podem ser necessár ias par a pr evenir com plicações fut ur as e cont r olar o processo da doença
x Descr ever as r azões que fundam ent am as r ecom endações sobr e t r at am ent o
Discut idos o papel pr im ár io e o secundár io, passa- se agor a ao papel t er ciár io, o qual est á r elacionado pr im ar iam ent e ao papel secundár io. Est e papel é nor m alm ent e t em por ár io e de liv r e escolha pelo indivíduo e nele podem est ar incluídas at ividades com o clubes e passat em po( 3). Nest e papel, per cebem - se at ividades associadas à t ent at iv a de dist r ação e de adapt ação às lim it ações e m udanças ocasionadas pela doença. Per cebe- se, t am bém , um a espécie de fuga.
Dos par t icipant es, apenas oit o r elat ar am não t er at ividades de lazer ou passat em po, por falt a de disposição. Os out r os cit ar am : passeio e conver sa na casa de am igos, dos filhos, br incadeir a com net os, ida à igr ej a, j ogo de dom inó e bar alho, pr ogr am as de t elevisão, pescar ia, r eunião com a fam ília e cuidar dos passar inhos.
Em bor a som ent e oit o par t icipant es afir m em não t er em at iv idades de lazer e passat em po, esse dado é significat iv o, pois a pior a funcional da I C pode lim it ar at ividades da vida diár ia, a int er ação social, a r ecr eação, diver t im ent o e sat isfação com a vida ger al( 9).
O convívio com um a doença cr ônica const it ui um a t ar efa com plexa por exigir m odificações no est ilo de vida. Tal com o out r as doenças cr ônicas, a I C r equer m udanças e ocasiona m uit as lim it ações físicas. Mas m esm o nessas condições, essas pessoas dev em t er at ividades de lazer , passat em po que as dist r aiam , ocupem seu t em po e aj udem no pr ocesso de adapt ação à doença.
Segundo a NI C( 5), par a pr om over r elaxam ent o e int ensificação das habilidades sociais, as at iv idades de enfer m agem dev em enfocar as at iv idades de lazer e r ecr eação. Com est a finalidade, r ecom endar am - se adot ar as seguint es m edidas:
x Auxiliar na ident ificação das at iv idades r ecr eat ivas favor it as das pessoas
x Monit or ar as capacidades físicas e m ent ais par a a par t icipação de at iv idades r ecr eat ivas x Ofer ecer r efor ço posit ivo par a a par t icipação
nas at ividades.
Acr edit a- se que par a alcançar adapt ação no m odo de desem penho de papel, é necessár io a im plem ent ação das at ividades clínicas de enfer m agem cit adas, e, em especial, a par t icipação e vont ade do pacient e e da fam ília.
M odo de a u t ocon ce it o
Nest e m odo for am ident ificados os seguint es pr oblem as de adapt ação: disfunção sexual e sent im ent o de im pot ência. Confor m e se sabe, t ais pr oblem as de adapt ação est ão r elacionados dir et am ent e com a I C e/ ou com suas conseqüências. Quant o ao est ím ulo desses pr oblem as, foi o m esm o, ist o é, a doença I C que pr ovocou alt er ações no conceit o do indivíduo sobr e si m esm o, dificult ando o pr ocesso de adapt ação à doença e às m udanças necessár ias nos est ilos de vida.
Est e m odo é dividido em eu físico e eu pessoal. O eu físico com põe- se de sensação cor por al e im agem cor por al. Já a im agem cor por al é a visão da pessoa sobr e o eu físico e a apar ência pessoal. Com o sensação cor por al inclui- se sent im ent os e exper iências do eu em r elação ao físico( 3).
Ao se analisar o eu físico, per cebeu- se que houve alt eração apenas na sensação cor por al e ident ificou- se com o pr oblem a de adapt ação a disfunção sexual. Est a disfunção pode t er sido causada por um ou vár ios fat or es associados dir et a ou indir et am ent e à I C.
De m odo ger al, a pr esença de disfunção er ét il em pacient es com I C é com um , e m uit as vezes é difícil det erm inar a et iologia do problem a. Vários fat or es cont r ibuem par a est a disfunção, t ais com o: lim it ação física decor r ent e da I C; t r anst or nos psicológicos ocasionados pela doença; efeit os colat er ais das m edicações ut ilizadas ( bet abloqueador es e diur ét icos) e disfunção or gânica pr ovocada por co- m or bidades, com o HAS e DM( 14).
Há diver sas explicações par a o com pr om et im ent o da at iv idade sexual após pr oblem as car díacos. Ent r e est as, cit am - se o m edo da m or t e, r einfar t o, dispnéia, ansiedade, angina do peit o, im pot ência, alt er ações no desej o sex ual, per da da libido e sensação de culpa( 15).
No est udo or a elabor ado, dos 28 par t icipant es, 24 m encionar am disfunção sexual. Est a r elacionava-se à dispnéia dur ant e o at o, im pot ência, per da da libido e alt er ações no desej o sexual. Por t ant o, est a disfunção sexual pode t er sido m ot ivada pelos fat or es j á cit ados.
A sexualidade hum ana é um pr ocesso com plex o que abr ange dim ensões psicológicas, biológicas e sociais. Desse m odo, um a m udança na função sexual decor r ent e do pr ocesso de doença acar r et ar á m udança na saúde sexual do indivíduo( 15).
Por ser a I C um a doença ger ador a de vár ios sint om as e, ent r e eles, a dispnéia aos esfor ços ou em r epouso, confor m e o est ágio da doença, esses sint om as pr ov ocam lim it ações de at iv idades, incluída a disfunção sex ual.
Dur ant e a at iv idade sexual, a fr eqüência car díaca e a pr essão ar t er ial aum ent am t al com o em qualquer at iv idade aer óbica. Logo, é im por t ant e at ent ar par a o fat o dos r iscos dessa at iv idade( 16).
Com o obser v ado, a disfunção er ét il t em sido um a das queixas m ais fr eqüent es nos consult ór ios e clínicas e o uso de fár m acos par a o t r at am ent o de doenças car diovascular es pode pr oduzir diver sas m udanças no desem penho sexual( 17).
De acor do com o diagnóst ico, os par t icipant es do est udo ut ilizavam diver sas classes de fár m acos, com o ant i- hiper t ensiv os, diur ét icos, bet abloqueador es e digit álicos. Pr at icam ent e t odas as classes de fár m acos usadas no t r at am ent o de doenças car diovascular es podem causar alt er ações nas at ividades sexuais. Dest es, os ant i- hiper t ensiv os e os diur ét icos são os pr incipais e m ot ivam , sobr et udo, a im pot ência e dim inuição da libido( 9).
Sabidam ent e, a HAS é um fat or de r isco par a disfunção sexual e no pr esent e est udo 60,7% dos par t icipant es apr esent av am essa co- m or bidade.
Segundo alguns aut or es afir m am que a HAS possui expr essiva r elação com a disfunção er ét il e é a co-m or bidade co-m ais coco-m uco-m eco-m por t ador es dessa incapacidade, aum ent ando sua incidência e pr evalência( 16).
Tam bém no pr esent e est udo pr ovav elm ent e a disfunção sexual est á r elacionada com pr oblem as psicossociais ocasionados pela I C. Aut or es cor r obor am est a afir m ação, pois, segundo eles, a disfunção er ét il é font e de est r esse m ent al. Além de afet ar int er ações ent r e os fam iliar es e colegas, pr ovoca im pact o negat ivo na vida das pessoas acom et idas( 18).
Em bor a a disfunção sexual sej a um assunt o delicado, o enfer m eir o e t oda a equipe m ult idisciplinar pr ecisam abor dá- la, infor m ando e esclar ecendo dúvidas dos pacient es e fam iliar es. É pr eciso r om per o t abu ainda dom inant e ent r e os pr ofissionais e pacient es com vist as a facilit ar a adapt ação à doença, a adesão ao t r at am ent o, pr oblem as de r elacionam ent o e depr essão.
Det er m inados aut or es r ecom endam um a abor dagem m ult ipr ofissional com ênfase na im por t ância da vida sexual saudável e plena par a o bem - est ar do indivíduo. Por t ant o, o por t ador de I C, de acor do com suas condições, deve m ant er sua vida saudáv el e o t r at am ent o dev e env olv er supor t e psicológico e or ient ação de t écnicas par a r eduzir o esfor ço físico dur ant e o at o sexual( 9).
Adem ais, os enfer m eir os devem se capacit ar par a t r abalhar com a sexualidade hum ana, evidenciando o pr oblem a e at uando de m odo a auxiliar os client es no enfr ent am ent o e adapt ação da sit uação.
Com o ident ificado, a doença é o est ím ulo r esponsável pela disfunção sexual, m as não é possív el elim iná- la. Assim , a enfer m eir a dev e im plem ent ar suas int er venções clínicas com foco na necessidade de fazer adapt ações na pr át ica sexual e t r abalhar o enfr ent am ent o do dist úr bio sexual. Par a ist o, ela pode at uar da seguint e for m a:
x Est abelecer um a r elação t er apêut ica com base na confiança e no r espeit o
x Ofer ecer pr iv acidade e gar ant ir
confidencialidade
x I nfor m ar ao pacient e que a sexualidade é par t e im por t ant e da vida e que doenças, m edicam ent os e est r esse cost um am alt er ar a função sexual
x Ofer ecer infor m ações sobr e a função sexual x Discut ir o efeit o da doença/ sit uação de saúde
sobr e a sexualidade
x Discut ir o efeit o dos m edicam ent os sobr e a sex ualidade
x Encor aj ar o pacient e a ver balizar seus m edos e fazer per gunt as
x Pr ovidenciar encam inham ent os/ consult as com out r os m em br os da equipe, quando necessár io.
No eu pessoal, int egr ant e do m odo de aut oconceit o, houve alt er ação no com ponent e eu consist ência, ou sej a, a for m a com o o eu é vist o na r elação com o desem penho at ual ou em r espost a à sit uação. Manifest ou- se pelo Sent im ent o de im pot ência, cuj o est ím ulo foi a doença I C.
No pr esent e est udo, o Sent im ent o de im pot ência est ava r elacionado ao afast am ent o do t r abalho e das at ividades diár ias decor r ent es dos sint om as pr ovocados pela I C. Diant e dos acont ecim ent os, os par t icipant es do est udo se sent iam incapazes e inválidos por que não conseguiam desenvolver as at ividades ant er ior es.
Esse diagnóst ico t am bém foi ident ificado em um t r abalho desenvolvido sobr e pessoas no pós-oper at ór io de cir ur gia car díaca. No m encionado est udo, 58,7% das pessoas subm et idas a cir ur gia apr esent ar am algum grau de im pot ência. Dessas, 77,3% r elat ar am sent im ent os de insat isfação e fr ust r ação pela inabilidade do desem penho de t ar efas e/ ou at iv idades pessoais. Com o adver t em essas aut or as, est udos desse t ipo são um desafio às enfer m eir as na busca de um cuidar holíst ico( 17).
Ger alm ent e as doenças, t ant o as cr ônicas quant o as agudas, pr ovocam sent im ent os per t ur bador es. Tais sent im ent os est ão r elacionados ao m odo das pessoas at r ibuír em significados ao adoecer e ao t r at am ent o. Por t ant o, elas apr esent am r espost as ao adoecer e est as podem ser or gânicas ou psicossociais.
Logo, a enfer m eir a deve est ar at ent a par a as r espost as psicossociais dos pacient es, pois m uit as vezes o cuidado com as r espost as or gânicas sobr essai e se r est r inge ao biológico. Mas a enfer m eir a não pode esquecer que o ser hum ano é um conj unt o e par a alcançar adapt ação t odas as par t es devem at uar de for m a har m oniosa.
Confor m e m encionado, o est ím ulo que pr ovocou o sent im ent o de im pot ência foi a doença, por ém essa não pode ser elim inada. Cont udo, as seguint es at ividades de enfer m agem de acor do com a NI C( 5) podem ser im plem ent adas:
x Encor aj ar o pacient e a r econhecer e discut ir seus pensam ent os e sent im ent os
x Desper t ar o pacient e par a ident ificar os valor es que cont r ibuem par a o aut oconceit o x Auxiliar o pacient e par a ident ificar sit uações
usuais sobr e si m esm o
x Auxiliar o pacient e a ident ificar o im pact o da doença no aut oconceit o
x Auxiliar o pacient e a aceit ar a dependência dos out r os
x Auxiliar o pacient e a ident ificar at r ibut os posit ivos de si m esm o
x Aj udar o pacient e/ a fam ília a ident ificar r azões par a a m elhor a.
Ao im plem ent ar essas at ividades de enfer m agem , a enfer m eir a t em com o foco o cuidado ao pacient e. For t alecido pelo supor t e pr ofissional, ele poder á com pr eender seus pr ópr ios sent im ent os, m ot ivações e com por t am ent os e assim obt er um a m elhor qualidade de vida.
Nos par t icipant es do est udo, m uit as for am as r eper cussões pr ovocadas pela I C. Ent r et ant o, houve a m anifest ação de m ecanism os de enfr ent am ent o, t al com o a busca de apoio fam iliar e a fé em Deus.
Com o é not ór io, a pr esença de doença em um m em br o fam iliar é font e de est r esse par a t oda a fam ília. E quando há const at ação de um a doença cr ônica, pr incipalm ent e quando at inge adult os que desem penham papéis sociais definit ivos, ger a desequilíbr io no sist em a fam iliar( 17).
Por ém , no est udo em desenv olvim ent o, confor m e ident ificou- se, os pacient es buscar am apoio na fam ília par a super ar os t r anst or nos causados pela doença e, assim , r ecuper ar sua posição no cont ex t o fam iliar e social. Com seus fam iliar es sent em - se bem cuidados e pr ot egidos.
Consider ada um a unidade pr im ária de cuidado, a fam ília const it ui o espaço social onde seus m em br os int er agem , t r ocam inform ações, apóiam - se m ut uam ent e, buscam e m edeiam esfor ços par a am enizar ou solucionar pr oblem as. Todos est es aspect os for m am a cult ur a fam iliar . Essa cult ur a é det er m inada pelo conj unt o de pr incípios im plícit os e ex plícit os que nor t eiam os indiv íduos na sua concepção de m undo, m aneir a de sent ir , exper ienciar e de se com por t ar( 17).
Ao int er agir em , os m em br os da fam ília ident ificam vínculos de apoio social, m ediant e os quais são r espeit ados e am ados. I st o ger a efeit os posit ivos com sensações posit ivas em suas vidas. Por ém , quando se depar am com efeit os negat ivos, de m aneir a ger al, exper ienciam , em gr aus var iados, per das im por t ant es de laços fam iliar es e sociais( 17).
Por ist o, par a ser m ais efet iv o, o cuidado de enfer m agem não deve se r est r ingir ao pacient e. Ele deve se est ender à fam ília e ao cuidador . É inegável a im por t ância do apoio e da par t icipação da fam ília no enfr ent am ent o da doença, das conseqüências dessa, do t r at am ent o e das vár ias m odificações que um a doença cr ônica ocasiona. No int uit o de facilit ar a par t icipação da fam ília no cuidado em ocional e físico do pacient e, algum as at ividades de enfer m agem segundo a NI C( 5) podem ser im plem ent adas, t ais com o:
x Est abelecer um a r elação pessoal com o pacient e e com os m em br os da fam ília que se envolv er ão nos cuidados
x I dent ificar os r ecur sos físicos, em ocionais e educacionais do pr incipal pr ovedor de cuidados
x Ofer ecer aos m em br os da fam ília infor m ações essenciais sobr e o pacient e, de acor do com a pr efer ência dest e
x I dent ificar e r espeit ar os m ecanism os de enfr ent am ent o usados pelos m em br os da fam ília
x I nfor m ar os fam iliar es sobr e os fat or es que podem m elhor ar a condição do pacient e. Nesse pr ocesso cabe a enfer m eir a t ent ar facilit ar a par t icipação da fam ília no cuidado em ocional e físico do pacient e.
Com vist as a alcançar a adapt ação no m odo de aut oconceit o, essas at ividades clínicas de enfer m agem poder ão ser im plem ent adas. Ressalt a-se, no ent ant o, a par t icipação do pacient e no seu cuidado é im pr escindív el, pois os pr oblem as desse m odo est ão r elacionados ao eu do pacient e.
Em cor r obor ação a alguns aut or es, ent ende- se que conhecer o per fil da população é fundam ent al par a o desenv olvim ent o de t r at am ent os dest inados à m elhor ia da qualidade de vida. Adem ais, esses conhecim ent os devem ev oluir par a t r at am ent os com vist as a m elhor a t er apêut ica dos por t ador es de I C( 19).
CON SI D ERAÇÕES FI N AI S
A I C é um a doença ger ador a de pr ofundos t r anst or nos biopsicossociais na vida das pessoas acom et idas por ela. Nest e est udo, ident ificar am - se os seguint es diagnóst icos de enfer m agem r elacionados ao m odo de desem penho de papel e de aut oconceit o: sent im ent o de im pot ência, desem penho de papel ineficaz, disfunção sex ual, cont r ole ineficaz do r egim e t er apêut ico e com por t am ent o de saúde pr openso a r isco. Ao associar est es diagnóst icos com os pr oblem as de adapt ação psicossociais de Roy, dist inguir am - se pr oblem as de adapt ação falha no papel, disfunção sexual e sent im ent o de im pot ência.
A associação est abelecida ent r e os diagnóst icos de enfer m agem e os m odos desem penho de papel e aut oconceit o per m it iu r econhecer os pr oblem as com uns de adapt ação de Callist a Roy na população est udada, assim com o favor eceu a ident ificação dos est ím ulos a ser em t r abalhados com o m edida int er vent iva capaz de viabilizar a adapt ação.
Segundo const at ou- se, os pr oblem as de adapt ação do m odo de desem penho de papel e de aut oconceit o, ist o é, os fat or es psicossociais r elacionavam - se dir et am ent e com I C, ou sej a, com as m odificações que a doença ocasiona ou ocasionou na vida das pessoas. Esses pr oblem as pr ovocar am ansiedade e depr essão, int er fer indo na qualidade de vida dos par t icipant es.
Ainda com o cont at ou- se, em bor a a I C pr ovoque lim it ações físicas pr ópr ias, é indispensável a adapt ação das pessoas à sua condição de por t ador de
I C par a pr evenir com plicações e adquir ir um a m elhor qualidade de vida.
Enfim , os result ados do est udo m ost r ar am a im por t ância de se proceder à consult a de enfer m agem , com levant am ent o dos r eais pr oblem as de adapt ação, planej am ent o e im plem ent ação das int er venções de enfer m agem , além de avaliação per iódica no int uit o de acom panhar a evolução e pr ogr essão das int er venções e as r espost as adapt at ivas.
Com esse est udo esper a- se suscit ar r eflexões dos enfer m eir os par a consider ar em os pr oblem as de adapt ação da sua client ela por t ador a de I C no desem penho do cuidado clínico a ela dispensado, a par t ir da im plem ent ação de int er venções de enfer m agem que se car act er izam com o est ím ulo à sua adapt ação. Assim , o est udo t r az cont r ibuições par a consolidação do uso de t eor ias no pr ocesso de cuidar em enfer m agem .
Em bor a os achados obt idos t enham sido pr om issor es, j ulga- se per t inent e a r ealização de novos est udos com um a m aior am ost r agem , assim com o com im plem ent ação e avaliação dos r esult ados. Mediant e a aplicação do pr ocesso de enfer m agem , com em basam ent o em um r efer encial t eór ico, é possível desenvolver um cuidado clínico de enfer m agem dir ecionado par a os pr oblem as e necessidades das pessoas e com um m elhor alcance dos obj et ivos adapt at ivos.
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Ar t igo r ecebido em 26.08. 08.
![Referências Técnicas para a Atuação de Psicólogas(os) no CAPS - Centro de Atenção Psicossocial [2013] - CREPOP CREPOP](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)