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Artigo
Original
Procedimento
artroscópico
de
Bankart:
estudo
comparativo
do
uso
de
âncoras
com
fio
duplo
ou
simples
após
seguimento
de
dois
anos
夽
Glaydson
Gomes
Godinho
∗,
José
Márcio
Alves
Freitas,
Flávio
de
Oliveira
Franc¸a,
Flávio
Márcio
de
Lago
e
Santos,
Alan
Arruda
Aragão
e
Marcos
Knoll
Barros
HospitalOrtopédicoeHospitalLifecenter,BeloHorizonte,MG,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem21denovembro de2013
Aceitoem6dejaneirode2014
On-lineem26dejulhode2014
Palavras-chave:
Instabilidadearticular
Luxac¸ãodoombro/epidemiologia Luxac¸ãodoombro/cirurgia
r
e
s
u
m
o
Objetivo:compararousodeâncorascomcarregamentoduploecomcarregamentosimples defionoprocedimentoartroscópicodeBankartcomfileirasimples.
Métodos:foramsubmetidosàcirurgiaartroscópicadeBankarteavaliadosapósseguimento mínimodedoisanos252pacientes(258ombros).Foramsubmetidosareparocomâncoras comcarregamentosimplesdefiotranc¸adonãoabsorvíveldealtaresistência206ombros (grupoAS)ecomâncorascomcarregamentoduplocomfiosdemesmascaracterísticas52 (grupoAD).OspacientesforamavaliadossegundoasescalasUCLAeCarter-Rowe.Oretorno àatividadeesportivaearecidivatambémforamcomparados.
Resultados:nãohouvediferenc¸asignificanteentreosgruposquantoàtaxadefalhacirúrgica (grupoAS5,8%;grupoAD7,7%;p=0,62).OgrupoASapresentoumelhorCarter-Rowemédio (grupoAS94,4;grupoAD88,6;p<0,05)emaiorretornoaomesmonívelesportivo(grupoAS 79,1;grupoAD72,1;p<0,05).
Conclusão:ousodeâncorascomcarregamentoduplodefiosnãodemonstrouvantagem clínicanoreparoartroscópicodainstabilidadeanteriortraumáticadoombroemrelac¸ãoao usodeâncorassimplesnoseguimentodedoisanos.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Bankart
arthroscopic
procedure:
comparative
study
on
use
of
double
or
single-thread
anchors
after
a
two-year
follow-up
Keywords:
Jointinstability
Shoulderdislocation/epidemiology Shoulderdislocation/surgery
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:tocomparetheuseofanchorswithdoubleandsingle-threadloadinginthe single--rowBankartarthroscopicprocedure.
Methods:252patients(258shoulders)underwentBankartarthroscopicsurgerywith evalua-tionafteraminimumfollow-upoftwoyears.Theyunderwentrepairseitherusinganchors
夽
TrabalhodesenvolvidonoGrupodeOmbrodoHospitalOrtopédicoenoHospitalLifecenter,BeloHorizonte,MG,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:ggodinho@terra.com.br(G.G.Godinho).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.01.020
withsingleloadingofahigh-resistancenon-absorbablebraidedthread(206shoulders;group AS)orusingdoubleloadingofthreadwiththesamecharacteristics(52shoulders;groupAD). ThepatientswereevaluatedusingtheUCLAandCarter-Rowescales.Thepatients’return tosportsactivityandrecurrenceswerealsocompared.
Results:therewasnosignificantdifferencebetweenthegroupsregardingthesurgicalfailure rate(groupAS5.8%;groupAD7.7%;p=0.62).GroupASpresentedabettermeanCarter-Rowe score(groupAS94.4;groupAD88.6;p<0.05)andgreaterreturntothesamesportslevel (groupAS79.1;groupAD72.1;p<0.05).
Conclusion: useofanchorswithdoublethreadloadingdidnotshowanyclinicaladvantage forarthroscopicrepairoftraumaticanteriorshoulderinstability,inrelationtouseof single--threadanchors,overatwo-yearfollow-up.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Aarticulac¸ãoglenoumeraléaquemaissofreinstabilidade nocorpohumano(luxac¸ãoesubluxac¸ão),comincidênciade 17casospor100milhabitantesporano.1Ainstabilidade ante-riorrepresentaaproximadamente85%doscasosdeluxac¸ão traumática.Ahistórianaturaldessapatologia,apósum pri-meiroepisódio,élargamenteestudadaesabe-sedaexistência defatoresimportantesqueinfluenciamastaxasderecidiva, comoidade,envolvimentoemesportesdecontato,magnitude dosdefeitosósseos,frouxidãoligamentardopacienteetempo decorridoentreoprimeiroepisódioeacirurgia.2–4 Robinson etal.5 encontraram55% derecidivaemdois anosem paci-entesabaixode35anos,comprobabilidade de86%paraos pacientescom15anose26%paraospacientescom35anos.
Nopassado,aopc¸ãodeeleic¸ãoparatratamentoda instabi-lidadeanteriortraumáticaeraacirurgiaaberta,mesmoapósa introduc¸ãodatécnicaartroscópica,vistoqueporessemétodo osestudosmostravammaiortaxaderecidiva.6–8Laneetal.6 fizeramcapsulorrafiaartroscópicaeobtiveram33%derecidiva em54pacientes.Nomesmoano,Grana,pormeiodatécnica desuturatrans-óssea,introduzidaporMorganem1987, mos-trouresultadoscom44%derecidiva.7Godinhoetal.,8em1997, tambémpormeiodasuturatrans-óssea,obtiveram13,9%de recidivaem79pacientes.
Estudosmaisrecentesmostrammelhoriadosresultados clínicospelatécnicaartroscópica,principalmentenoquese refereàrecidiva,com taxasde4%a18%,2,9–11 equivalentes àsda técnicaaberta. Isso éfrutodomelhorconhecimento anatômicodapatologia,doganhodeexperiênciaporpartedos cirurgiõesedaevoluc¸ãodomaterialartroscópico, principal-mentecomosurgimentodasâncorasdesutura,introduzidas porWolf.12Odesafiodediminuirasrecidivasfazcomqueo aprimoramentodatécnicasetorneumobjetivo.Estudo bio-mecânicorecentedeKamathetal.13 mostrouqueousode duasâncorasduplamentecarregadastemresistênciaigualou superioraousodetrêsâncorascomumúnicofio.
Para osucesso dotratamento cirúrgico, além doreparo anatômicodalesãodeBankart,éfundamentalaidentificac¸ão defatoresderisco comprovadamenteassociadosàfalência dotratamentoartroscópico,comoonãoreconhecimentode umdefeitoósseoglenoumeral oude umacápsulaanterior
redundante.3,14 Atécnicaabertanoscasosdelesõesósseas extensaséindicada.
O propósito deste estudo é avaliar se o uso de ânco-rasduplamentecarregadasparatratamentodainstabilidade anteriortraumáticadoombromelhoraosresultadosclínicos, principalmentenoquetangeàrecidiva,ecompará-locomos resultadosdousodeâncorascarregadascomumfio.
Materiais
e
métodos
Análise retrospectiva de pacientes que foram tratadosem nossainstituic¸ãode2000a2010parareparoartroscópicode lesãodeBankart.Oscritériosdeinclusãoforam:(1) instabi-lidadeanteriortraumáticarecidivantedoombro;(2)defeitos ósseosdoglenoidee/oulesãodeHill-Sachs<25%;(3)assinar termodeconcordânciapeloConselhodeÉticadoshospitais envolvidos. Pacientes comgrandesdefeitosósseosumerais eglenoides,instabilidadeposterior,lesãoassociadade man-guitorotadorecirurgiaprévianoombroforamexcluídos.Não foramexcluídosaquelescomlesãoSLAPassociada.
Foramsubmetidos59pacientes(61ombros)consecutivos, entredezembrode2007eagostode2010,atratamento artros-cópicodalesãodeBankartcomâncorasmetálicasduplamente carregadascomfiodealtaresistência(grupoAD).Essegrupo foi comparado a um segundo formado de 202 pacientes (206ombros)operadosentrejaneirode2000enovembrode 2005submetidosaomesmoprocedimento,porémcom ânco-rascomcarregamentosimples(grupoAS).Ascaracterísticas dosdoisgrupossãocomparadasnatabela1.Oseguimento mínimofoide24meses.
Tabela1–Perfilepidemiológicocomparativodosgrupos submetidosàcirurgiadeBankart
Características AS(n=206) AD(n=52)
Idade1◦episódio(média) 23,1+/–8,2 22,3+/–7,8
Idadenacirurgia(média) 33,4+/–10,6 27,6+/–7,9 Gênero(masculino/feminino) 181/46 25/04 Ladodominante 121(58,7%) 26(50%) LesãoSLAP 69(33,5%) 11(23,9%)
Figura1–Visãoatravésdoportalanterossuperiordalesão deBankartedoramoanteriordoLGUI.
Todasascirurgiasforamfeitaspordoiscirurgiões(G.G.G. eJ.M.F.)comhabilidadecirúrgicaeexperiênciascomparáveis. Todosospacientesreceberamanestesiageralebloqueio regi-onalde plexobraquial eposicionadosemdecúbito lateral. Foramaplicadastrac¸õeslateraledistalemanteve-seoombro afetadoemabduc¸ãode 30◦, flexãode15◦ einclinac¸ão
dor-saldotroncode30◦.Usamosportaisclássicosartroscópicos,
como artroscópioposicionadonoportal anterossuperior,a instrumentac¸ãofeitapeloportalanteroinferioreairrigac¸ão peloportalposterior.Aarticulac¸ãoglenoumeralfoi inspecio-nadaeapatologia,constatada(fig.1).Procedeu-seentãoao desbridamentodaáreadalesãodeBankart,comdecorticac¸ão dabordaanteriordaglenoideedocolodaescápulaadjacente comumshavermotorizado.Demarcamosospontosdefixac¸ão das âncoras metálicas de 4mm (Revo, ConMed/Linvatec). Asdo grupoAD foram carregadas com dois fiosde sutura tranc¸adosnãoabsorvíveis(Ethibondn◦2).Asâncorasdevem
serposicionadascominclinac¸ãode45◦emrelac¸ãoàsuperfície
daglenoideeavanc¸adasaté3mmdabordaglenoidal medial-mente.Aprimeiraâncoraéintroduzidanaposic¸ãode5horas (ombrodireito)easdemaiscomdistânciamínimade 1cm superiormente.Apósainserc¸ãodecadaâncora,éfeitaa pas-sagemdepenetradorcurvadodepartesmoles(SutureHook) comfiomonofilamentarn◦1,aprimeiraatravésdolábioedo
ramoanteriordoligamentoglenoumeralinferior(LGUI)em umpontosituadoaproximadamentea1cmnosentido cau-dalemrelac¸ão asuarespectivaâncora.O primeirofionão absorvíveléatadoaofiomonofilamentaretransportado atra-vésdotecido.Otecidoétensionadoaoencontroda âncora esãodadoscinconósintercalados(tipo«revo»)parafixac¸ão (fig.2).
No caso dos pacientes do grupo AD, a passagem do segundo fio da âncora foi feita da mesma maneira, com transfixac¸ãodorestantedotecidoaindafrouxo(figs.3e4). Esse reforc¸o aperfeic¸oa o efeito de retensionamento cap-suloligamentar. Procedeu-se então ao posicionamento das
Figura2–RetensionamentodoLGUIapósaprimeira
sutura.
outras âncorasaté o reparocompletoda lesão de Bankart. Usam-se habitualmente três âncoras, com seis pontos de reparolabialanteroinferior(fig.5).Quandopresente,alesão SLAPéreparadadeacordocomcadatipoapresentado.
Ospacientesforamimobilizadosemtempointegralcom tipoiatipoVelpeau(abduc¸ãoneutraerotac¸ãointernade70◦)
eestimuladosafazerflexo-extensãodocotoveloduasvezes pordia.Após trêssemanas,ousodatipoiafoi descontinu-adoeopacienteiniciouprogramadefisioterapiaparaganho passivode amplitude demovimentoemtodas asdirec¸ões. Reforc¸omuscularfoiiniciadoapós12semanaseparticipac¸ão completaematividadeesportivaapósseismeses.
Aavaliac¸ãoclínicaeacoletadosdadosforamfeitasporum médicoespecializando(R4)emcirurgiadeombroeconstavam
Figura3–Passagemdepinc¸atipoHookatravésdoramo
Figura4–AspectodoramoanteriordoLGUIapóstérmino dasegundasuturadaâncoramaisinferior.
dequestionárioeexamefísico.Ospacientesforam pergun-tadosquantoaoprimeiroepisódiodeinstabilidade,aotipo depráticaesportivaeaoretornoaoesporteapóso procedi-mento.Oarcodemovimentofoimensuradocomogoniômetro ecomparadocomoladocontralateral.Osescoresfuncionais usadosforam oUCLAeoCarter-Rowe. Arecidivaoufalha cirúrgicafoidefinidaquandoopacienteapresentavaqualquer evidênciaousintomadeinstabilidade(apreensão,subluxac¸ão ouluxac¸ão).
Paraasanálisesestatísticasdescritivaseostestes apre-sentadosnestetrabalhousamosopacoteestatísticoIBMSPSS versão19.0.0.Afimdetestarseasfrequênciasdeduas variá-veis categóricasapresentam algum grau de independência
Figura5–Reparocompletodocomplexocapsulolabral
anteriorapósseissuturas(trêsâncorascompontosduplos).
usamos o teste qui-quadrado. A magnitude da associac¸ão entreduasvariáveiscategóricasfoimensuradapormeiodo testedecorrelac¸ãodeSpearman.Demodoatestare mensu-rarograudecorrelac¸ãodasrespostasentreduasvariáveisde naturezacontínuausou-seotestedecorrelac¸ãodePearson. Porcausadanecessidadedecomparac¸ãodosdadosobtidos nos dois estudos usamoso teste t de Student para verifi-car asignificância da diferenc¸a entre médiasde amostras diferentes.Noentanto,otestetapresentadiferenc¸acasoas variânciasdosdadosnasduasamostras,sejamiguaisou dife-rentes.Nessecaso,oprimeiropassoétestarahipótesenula deigualdadeentreasvariâncias.ParaissousamosotesteFde Fisher.15
Resultados
Não houve diferenc¸a estatística na incidência de recidiva dogrupo com âncorade carregamento simples(5,83%)em relac¸ãoaogrupocomâncoradeduplocarregamento(7,69%) apósoperíodofinaldeseguimento(tabela2).
Nofimdoestudo(apósseguimentomínimodedoisanos) osdoisgruposapresentaram–segundooscritériosde Carter--Rowe – faixa de resultados bons-excelentes semelhantes, porém surgiu diferenc¸a quandoavaliado o valor médio da classificac¸ão(tabela3).JásegundoaescalafuncionaldaUCLA, nãohouvediferenc¸aentreosgrupos(valormédiodogrupo AS=33,64eAD=34,25; p=0,178). Apresenc¸adelesãoSLAP nãointerferiunafunc¸ãopós-operatória.
OspacientesdogrupoADtiveramperdamédiadarotac¸ão lateralcomobrac¸oaduzidode13,93◦(p<0,001)ecomobrac¸oa
90◦deabduc¸ão,de16,29◦(p<0,001)emrelac¸ãoaoombro
con-tralateral.Nãohouvediferenc¸aemrelac¸ãoàelevac¸ãoanterior eàrotac¸ãomedial.
Houveumatendênciaaummaiorretornoaoesporteno mesmo nível anterior à cirurgia no grupo AS, porém sem significância estatística (tabela 4).Para essa análise, foram excluídos53pacientesdogrupoASesetedogrupoADque eramsedentários.
Tabela2–Diferenc¸adarecidivaapósprocedimento artroscópicodeBankart
Grupo Totalde recidivas
Totalde pacientes
Taxade recidiva(%)
AD 4 52 7,69%a
AS 12 206 5,83%a
a p=0,62.
Tabela3–Resultadofuncionalcomparativosegundo Carter-Rowe
Resultado GrupoAS GrupoAD Significância
Ruim/regular 8,3% 10,7% p=,0,917 Bom/excelente 91,7% 89,3% p=,0,917
Tabela4–Retornoàatividadeesportivaapósreparo deBankart
GrupoAS GrupoAD P
Mesmonível 121(79,1%) 31(72,1%) 0,215 Nívelinferior 10(6,5%) 5(11,6%) 0,278 Nãoretornou 22(14,4%) 7(16,3%) 0,516
Discussão
Ambososgruposestudadosnopresentetrabalhoobtiveram
índicedefalhainferiora10%,oquecorrespondeàtaxade
sucessodeoutrosestudoscom usode âncorascom
segui-mento de dois anos.2,9,16–18 Kimet al.19 foramos únicos a publicarsériedepacientescominstabilidadeanterior trau-máticatratadoscomreparoartroscópicoeusodeâncorascom carregamentoduplodefioseapresentaramumíndicede8,9% derecidiva,resultadobastantesemelhanteaos7,69%do pre-senteestudo.Osucesso,entretanto,nãofoisuperioraogrupo comparativodepacientestratadoscomâncorascom carrega-mentosimples.
Osdoisgruposconseguiramresultadossemelhantesaosda literatura9,19–24quandoavaliadospormeiodaclassificac¸ãode Carter-Rowe,comresultadosbonseexcelentesquegiraram emtornode90%.Domesmomodo,Kim etal.19 obtiveram excelente resultado funcional, com Carter-Rowe médio de 96,8.Entretanto,aocompararmososgruposdonossoestudo, oaumentodonúmerodepontosdesuturanãose correlacio-noucomamelhoriadafunc¸ão,principalmenteaoavaliarmos amédiadoCarter-Rowe,naqualhouveumpiorresultadodo grupocomcarregamentoduplo.
Encontramosumalimitac¸ãoimportantedearcode movi-mentoquandocomparadoaoladocontralateralnospacientes submetidosareparocomâncorascomcarregamentoduplo, particularmente da rotac¸ãolateral emabduc¸ão. Ainda que aperda da rotac¸ãolateral seja praticamente universal nas séries que usaram âncoras com carregamento simples de fio,2,18 obtivemos um resultado expressivamente maior do queacasuísticadeKim(perdade7◦ darotac¸ãoexternaem
abduc¸ão).19 Issopode serocasionado pelo maior tensiona-mento da cápsula anterior. A despeito desse achado, não houvecorrelac¸ãodeperdadarotac¸ãolateralcomrecidivaou pioresescoresfuncionais.
A literatura tem mostrado que os resultados do reparo artroscópicoda lesão de Bankartcom âncoras com umfio sedeterioramcomotranscorrerdotempo.Castagnaetal.20 encontraram 23% de recidiva com seguimento médio de 10,9 anos. Van der Linde et al.21 registraram taxa de 35% derecidivacomoitoa10anosdeseguimento,20%apósdois anos.Acreditamosquecomousodeâncorasduplamente car-regadasastaxasderecidivapodemserevelarinferiorescom odecorrerdoseguimento.Teoricamente,essasuperioridade jáfoi mostradaemrecenteestudobiomecânicodeKamath et al.,13 em queo usode duas âncorascom carregamento duploapresentouresistênciaàfalênciaigualousuperiorao usodetrêsâncorascomfioúnico.Umseguimentomaiortrará melhoresconclusõesarespeitodessahipótese.
Umadaslimitac¸õesdonossotrabalhofoiadiscrepância entreotamanhodacasuísticadecadagrupo,apesardeeles
seremhomogêneosemrelac¸ãoàscaracterísticas epidemioló-gicas.Outraquestãoéofatodeotrabalhonãoserprospectivo erandomizado,oquepodegerarvieses.Apesardisso,nosso trabalhoéoprimeiroestudocomparativodoreparo artros-cópicodainstabilidadeanteriortraumáticacomâncorasde carregamento simpleseduplodefios.Novos trabalhossão necessáriosparaesclarecereaperfeic¸oaratécnicano trata-mentodapatologia.
Conclusão
Até o momento, o tratamento da instabilidade anterior traumática com âncoras com carregamento duplo de fios não apresentavantagem emtermosde recidiva ou melho-ria funcional em relac¸ão a âncoras com carregamento simples.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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e
f
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